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Escrupulosidad

Quienes padecen escrupulosidad luchan contra intensos sentimientos de culpa , lo que a veces los lleva a participar excesivamente en ritos religiosos como la confesión . ( La co...

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Un sacerdote con sotana blanca y estola púrpura escucha la confesión de una mujer con blusa negra y falda color cobre.
Quienes padecen escrupulosidad luchan contra intensos sentimientos de culpa , lo que a veces los lleva a participar excesivamente en ritos religiosos como la confesión . ( La confesión, de Giuseppe Molteni , 1838)

La escrupulosidad , también conocida como trastorno obsesivo-compulsivo religioso o trastorno escrupuloso-compulsivo ( TEC ), es un trastorno mental caracterizado por pensamientos intrusivos sobre ideas morales o religiosas, sentimientos patológicos de culpa y compulsiones que intentan mitigar dichos pensamientos. Se considera un subtipo del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

Las obsesiones más comunes incluyen el temor a tener pensamientos blasfemos , a cometer actos inmorales sin darse cuenta, a ser condenado al infierno o a incumplir las obligaciones religiosas. Las compulsiones suelen manifestarse como oraciones excesivas, estudio obsesivo de la doctrina religiosa o evitación de obligaciones y objetos religiosos. Quienes padecen escrupulosidad a menudo muestran una duda paralizante sobre si comprenden plenamente sus principios morales, lo que los lleva a la rumiación . Suelen tener dificultades para reconocer que sus pensamientos y comportamientos están motivados por razones irracionales y pueden tener dificultades para interpretar el lenguaje exagerado en contextos religiosos.

La escrupulosidad generalmente se trata con psicoterapia ; la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la exposición con prevención de respuesta (EPR) son enfoques comunes en el tratamiento. Se pueden prescribir tratamientos psicofarmacológicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), si los síntomas son lo suficientemente graves. Los clínicos suelen colaborar con el clero pertinente para fortalecer la confianza del paciente en el proceso, reforzar su comprensión de que sus pensamientos son desordenados y preparar al clero para apoyar el tratamiento en entornos eclesiásticos. El clero también ayuda a los clínicos a distinguir las prácticas religiosas normativas de las desordenadas.

El pronóstico de la escrupulosidad suele ser peor que el de otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo , ya que presenta mayor resistencia al tratamiento. El gasto energético mental que implican las obsesiones y compulsiones puede aumentar la comorbilidad , especialmente con la depresión y otros trastornos de ansiedad . Las personas con escrupulosidad tienen mayor riesgo de sufrir depresión , baja autoestima , autolesiones y suicidio .

Etimología

Un grabado en madera que muestra a un boticario mezclando ingredientes en una mesa; fuera de su ventana, se puede ver el humo de un incendio voraz en la ladera.
El significado de escrupulosidad en su sentido moderno se remonta en parte a la jerga de los boticarios medievales .

La palabra escrupulosidad deriva de la palabra escrúpulo . [ 1 ] Esta última deriva del término latino escrupulum ('piedra pequeña, guijarro'), como el tipo de piedrecita que uno se metía en el zapato al caminar y que posteriormente conllevaba una sensación de inquietud mental. [ 2 ] [ 3 ] Un cambio semántico posterior en la jerga utilizada por los boticarios llevó a que escrupulo significara ' una veinticuatroava parte de una onza ', una medida que solo se notaría en balanzas extremadamente sensibles . [ 2 ] [ 4 ] Este sentido se desarrolló paralelamente en el inglés vernáculo para significar una interpretación moral intrascendente que solo podía molestar a una mente hipersensible. [ 2 ]

Clasificación

Tradicionalmente, la escrupulosidad se ha tratado como un subtipo del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y esta categorización sigue siendo la opinión mayoritaria. [ 5 ] Según un modelo de cuatro componentes del TOC, se clasifica como un subtipo que se manifiesta como obsesiones de pensamientos inaceptables que buscan compulsiones basadas en la tranquilidad. [ 6 ] En un modelo de cinco componentes basado en el análisis factorial , pertenece a una categoría de "obsesiones religiosas, sexuales y agresivas" sin un modelo de compulsión explícito. [ 7 ] Ciertas obsesiones, como la creencia de que uno puede no haber cumplido adecuadamente con las obligaciones religiosas o las relativas a la propia condenación , también pueden considerarse parte de la categoría de "daño a uno mismo o a otros". [ 8 ]

Algunos clínicos han abogado por que la escrupulosidad tenga un diagnóstico distinto al del TOC desde al menos principios de la década de 1990. [ 7 ] [ 9 ] Según esta perspectiva, los pacientes con escrupulosidad presentan síntomas similares a los de quienes padecen TOC, pero suelen tener "menor introspección , mayor fijación de creencias, mayor aberración perceptiva y una ideación mágica más grave ". [ 7 ] [ 10 ] Los pensamientos obsesivos de quienes padecen escrupulosidad difieren de las directrices diagnósticas, ya que las obsesiones se refieren a problemas relevantes de la vida real. [ 11 ] De manera similar, las compulsiones que se encuentran en el TOC suelen ser irracionales y tienen como objetivo minimizar la ansiedad, mientras que muchos comportamientos compulsivos asociados con la escrupulosidad son igualmente excesivos, pero lógicamente fundamentados y con la intención de resolver el problema de una vez por todas. [ 12 ]

Los críticos de esta visión argumentan que la evidencia funcional demuestra claramente una similitud abrumadora con el TOC, incluso si existen algunas diferencias topográficas notables. [ 13 ] Otros tipos de TOC que se manifiestan como pensamientos inaceptables muestran estrategias de neutralización casi idénticas y siguen patrones cíclicos similares. [ 13 ] La coexistencia con otras formas de TOC, especialmente con obsesiones sobre sexo y violencia, también es un argumento común para categorizar la escrupulosidad como una forma de TOC. [ 13 ] De manera similar, se sabe que las obsesiones cambian temáticamente a lo largo de la vida de un paciente; no es raro, por ejemplo, que una persona tenga obsesiones de escrupulosidad en la infancia, pero otro tipo de categoría de "pensamientos inaceptables" en la edad adulta. [ 14 ]

Signos y síntomas

La escrupulosidad es un trastorno psicológico en el que un individuo experimenta obsesiones angustiantes y desadaptativas con respecto a cuestiones morales o religiosas y realiza conductas compulsivas que intentan mitigar la angustia causada por dichas obsesiones. [ 15 ] Quienes padecen escrupulosidad exhiben múltiples líneas de pensamiento disfuncionales, incluyendo un énfasis indebido en el papel de sus pensamientos, una necesidad excesiva de control, un sentido de responsabilidad exacerbado y una capacidad deteriorada para evaluar amenazas. [ 16 ] Aunque se asocia principalmente con la religión, la escrupulosidad se ha encontrado en personas no religiosas, donde se manifiesta como temor a ser inmoral o malo. [ 17 ]

El trastorno se caracteriza por dos arquetipos principales: obsesiones de maldad con compulsiones que buscan tranquilidad y obsesiones de castigo con compulsiones de evitación y arrepentimiento . [ 18 ] [ 19 ] En la mayoría de los individuos, se presenta alguna combinación de ambos arquetipos. [ 20 ] Los correligionarios, incluido el clero , a menudo consideran que los comportamientos que causan estas obsesiones o evitaciones son inocentes, fácilmente perdonables o, en general, sin importancia, pero causan una angustia significativa en los pacientes. [ 19 ] La gran mayoría de quienes padecen escrupulosidad sienten que sus síntomas interfieren con su relación con Dios. [ 21 ]

Al igual que otras formas de TOC, la escrupulosidad es extremadamente idiosincrásica y heterogénea , lo que significa que sus manifestaciones varían ampliamente de una persona a otra y pueden derivarse de diversas etiologías u orígenes. Por ejemplo, una persona con escrupulosidad puede buscar iconos religiosos para encontrar consuelo, mientras que otra puede evitarlos por temor a desencadenar obsesiones religiosas. [ 19 ]

Obsesiones

Un cuadro de cuerpos desnudos retorciéndose de agonía en un pequeño valle mientras el fuego y el humo oscurecen el cielo; en la cima de una colina rocosa, una cruz se alza bajo un cielo azul con un ángel que mira hacia otro lado.
Muchas personas con escrupulosidad experimentan obsesiones con ser condenadas al infierno .

Las personas con escrupulosidad tienen un "estado mental habitual" en el que predominan patrones de pensamiento moral o religioso disfuncionales, y los sentimientos de culpa y responsabilidad personal se amplifican desproporcionadamente. [ 2 ] Estas obsesiones religiosas a veces se conocen como escrúpulos . [ 7 ] Al tener un miedo irracional a pecar , creen que su propio comportamiento lícito es pecaminoso o que su comportamiento pecaminoso es más transgresor de lo que realmente es. [ 2 ] Se informan comúnmente pensamientos intrusivos sobre cometer blasfemia , inmoralidad sexual y otras acciones inmorales en el pasado o en el futuro, así como pensamientos de que un deber religioso se ha realizado de manera incorrecta o que el individuo será castigado divinamente . [ 22 ] Otros temas comunes incluyen que uno está cometiendo un pecado sin darse cuenta, sentimientos de que uno puede perder el control y volverse inmoral, dudas sobre la fe, temores de que su culto no sea aceptado por Dios y temores de ir al infierno . [ 23 ] [ 24 ] Los pacientes a menudo sienten que no son adecuadamente penitentes o que no están seguros de si sus pensamientos intrusivos son deseados o no. [ 25 ] Exhiben ideas más negativas sobre Dios, imaginando a la deidad como "castigadora, temible, celosa, aterradora, enojada y vengativa", lo cual aumenta con la gravedad del trastorno. [ 26 ] La manifestación de las obsesiones varía según la religión y el contexto cultural. [ 27 ] [ 28 ] Las obsesiones generalmente se dividen en cuatro categorías, que a menudo se superponen: [ 19 ]

  1. Pensamientos intrusivos blasfemos ( egodistónicos ; por ejemplo, un cristiano con pensamientos intrusivos de Jesús en la cruz con una erección ).
  2. Preocupaciones sobre la ortodoxia ( egosintónico ; por ejemplo, un católico que no puede conciliar sus pensamientos intelectuales sobre el aborto con su convicción religiosa y pregunta repetidamente a su sacerdote si todavía está en buena posición dentro de la Iglesia).
  3. Pensamientos intrusivos generales vistos a través de una lente religiosa (generalmente egodistónicos, típicamente resueltos con compulsiones de temática religiosa; por ejemplo, un hombre que tiene pensamientos intrusivos incestuosos sobre su hermana, culpa al Diablo y reza en exceso).
  4. Dudas sobre la fidelidad o sobre si se han cumplido adecuadamente las obligaciones religiosas (por ejemplo, una mujer mormona que se preocupa de que al limpiarse después de usar el baño, se esté masturbando y, por lo tanto, no esté cumpliendo adecuadamente con su código religioso).

Irónicamente, estas obsesiones son tan rígidas, estrechas y excesivas que a menudo hacen que la persona descuide aspectos más importantes de su fe. [ 19 ] [ 29 ] En un caso de ejemplo, una mujer estaba tan preocupada por su miedo a tener pensamientos intrusivos blasfemos durante un servicio religioso que los evitaba por completo. [ 19 ] En general, los pacientes con escrupulosidad presentan más pensamientos obsesivos que otros pacientes con TOC. [ 30 ]

La escrupulosidad se asocia con la fusión pensamiento-acción moral , un patrón desordenado de pensamiento que equipara pensamientos con acciones, independientemente de si los pensamientos son deseados o no. [ 31 ] Por ejemplo, un pensamiento intrusivo sobre tener relaciones sexuales ilícitas puede obligar a una persona con escrupulosidad a confesar ese pensamiento —a veces repetidamente— como si realmente hubiera cometido el acto sexual, aunque el pensamiento no fue generado voluntariamente por el individuo y este nunca participó físicamente en tal acto. [ 2 ] [ 32 ] Las prohibiciones religiosas contra ciertos tipos de deseo pueden promover la aparición de la fusión pensamiento-acción en personas con escrupulosidad, como el Décimo Mandamiento que prohíbe la codicia y la advertencia de Jesús en el Sermón de la Montaña de que un hombre que mira a una mujer con lujuria ya ha cometido adulterio en su corazón. [ 33 ] La fusión pensamiento-acción es más común en pacientes cristianos que en pacientes de otras religiones. [ 34 ]

Intolerancia a la incertidumbre

Los pensamientos intrusivos, incluidos los relacionados con temas religiosos, no son en sí mismos un trastorno; las personas sanas experimentan intermitentemente pensamientos intrusivos perturbadores, los reconocen como absurdos y los descartan. [ 35 ] La escrupulosidad no se manifiesta en la mayoría de las personas religiosas porque reconocen que los pensamientos deben ser generados voluntariamente o consentidos por una mente consciente para ser pecaminosos. La fusión pensamiento-acción que experimentan quienes padecen escrupulosidad dificulta la diferenciación y, aun cuando un paciente reconoce que un pensamiento puede no ser pecaminoso, no puede convencerse de que ciertamente no lo es. [ 36 ]

Esta disparidad entre la capacidad de aceptar conceptos basados ​​en la fe o la inferencia se conoce como intolerancia a la incertidumbre . Si bien se ha constatado en otros trastornos mentales, se considera más prominente en pacientes con TOC, particularmente en el subtipo de "pensamientos inaceptables", del cual la escrupulosidad suele considerarse parte. [ 37 ] [ 38 ] Como resultado de dicha intolerancia, las personas con escrupulosidad sienten que es posible y necesario determinar con absoluta certeza las soluciones a sus obsesiones y se angustian enormemente cuando descubren que tal certeza no puede existir. [ 39 ] En combinación con otros síntomas, esta intolerancia lleva a los pacientes a "practicar su propia religión" al desarrollar creencias negativas rígidas y a menudo heterodoxas sobre Dios, lo que provoca angustia emocional. [ 40 ]

Duda excesiva

Los pacientes presentan "períodos de confusión o duda inusuales e incapacitantes" en torno a su comprensión de los principios morales y si una acción ha violado dichos principios. [ 41 ] Estos suelen desencadenarse al experimentar un dilema moral menor o en situaciones que les recuerdan otros períodos de duda, lo que lleva a una serie concatenada de pensamientos que perjudica el pensamiento racional. [ 42 ] Estos sentimientos de duda a menudo conducen a períodos de rumiación , donde, en un intento por resolver racionalmente la sensación de ansiedad, un individuo puede interrogar meticulosamente fallas morales pasadas percibidas y meditar obsesivamente sobre análisis filosóficos o teológicos. [ 42 ] La centralidad de este síntoma ha llevado a que el trastorno sea conocido como la "enfermedad de la duda". [ 42 ] [ a ]

Distorsión cognitiva y sobrecarga

En general, las personas con escrupulosidad tienen poca introspección , lo que significa que no pueden reconocer completamente que su comportamiento está motivado irracionalmente. [ 44 ] Los pacientes tienen dificultad para interpretar los marcos morales normales y pueden asociar acciones no relacionadas con comportamientos morales basándose en presentimientos . [ 42 ] Esta falta de conciencia puede estar asociada con una sobrecarga en el gasto de energía mental, lo que causa una falta de imágenes mentales claras que impide una interpretación fácil. Esto a su vez lleva a una incapacidad para procesar una gran afluencia de pensamientos y conduce a la preocupación crónica. [ 45 ] El pensamiento mágico también es más prominente entre las personas con escrupulosidad que en otras formas de TOC. [ 46 ]

Los pacientes también interpretan los preceptos morales con una severidad excepcional, incluso cuando el lenguaje religioso se exagera intencionalmente para lograr un efecto. [ 42 ] La falta de alineación entre la intención y la interpretación del paciente conduce a una mayor desorientación. [ 42 ] En otros casos, las personas con escrupulosidad pueden atribuir valor moral a acciones contrarias a las creencias normativas ; en otras palabras, una persona podría atribuir una acción que sus correligionarios consideran típicamente moral como inmoral, o una acción inmoral como moral. [ 47 ] De manera similar, pueden describir su propia acción en algún caso como inmoral, pero un comportamiento idéntico de otra persona en circunstancias idénticas como moralmente aceptable. [ 47 ]

Si bien prácticamente ninguna religión exige la perfección de sus seguidores, las personas con escrupulosidad sienten una necesidad excesiva de perfeccionismo , incluso fuera de sus síntomas religiosos. [ 48 ] Los individuos a menudo experimentan la vida a través de un "filtro" mental adicional que inserta una interpretación moral en situaciones que de otro modo serían inocuas, lo que provoca que la persona gaste tanta energía mental que la relajación e incluso otras funciones cognitivas se ven gravemente afectadas. [ 42 ] [ 49 ] Esta erosión de la energía mental se asocia con una mayor comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y depresión . [ 42 ]

Compulsiones

Un cuadro de una joven rezando el Rosario; la habitación está completamente desordenada, con papeles esparcidos y la alfombra torcida, pero ella está absorta en sus oraciones.
La oración excesiva es una compulsión común entre las personas escrupulosas.

Para mitigar los sentimientos de culpa y ansiedad asociados , las personas se involucran compulsivamente en comportamientos religiosos excesivos y ritualistas. Estos pueden incluir oraciones persistentes, lectura y relectura de textos religiosos , visitas a la confesión, búsqueda de consuelo, supresión de pensamientos o disculpas. [ 50 ] La instrucción o absolución proporcionada por líderes religiosos puede brindar un alivio temporal antes de que las obsesiones reaparezcan, pero los casos graves pueden no verse afectados. [ 51 ] Los familiares y amigos también pueden intentar ayudar adaptándose a los síntomas del trastorno, como brindar consuelo, dar interpretaciones doctrinales, ayudar en la oración o encubrir comportamientos de evitación. [ 52 ] Sin embargo, se considera que estas medidas dificultan la mejora de los resultados en los pacientes, ya que impiden que el paciente comprenda que las obsesiones carecen de fundamento en la realidad y que un mayor nivel de adaptación familiar está relacionado con síntomas más graves en pacientes con TOC. [ 52 ]

Las personas con escrupulosidad a veces pueden evitar lugares y contextos que creen que iniciarán un ciclo de duda. [ 7 ] [ 23 ] También pueden posponer la asistencia a servicios religiosos o al culto, o evitarlos por completo. [ 53 ] Ciertos textos religiosos también pueden ser evitados. [ 54 ] [ 55 ] Las conductas de evitación pueden extenderse a otras facetas de la vida. Por ejemplo, una persona con escrupulosidad puede sentir que podría hacer o decir algo inmoral en compañía y, por lo tanto, evitar reuniones sociales. [ 56 ]

Estos comportamientos compulsivos refuerzan las obsesiones del individuo, creando un ciclo. [ 57 ] Contrariamente a lo que podría pensarse, tanto la evitación como los comportamientos compulsivos —incluida la supresión de pensamientos y la distracción— aumentan la frecuencia de las obsesiones, lo que conduce a la preocupación obsesiva. [ 39 ] Se cree que estos comportamientos sirven como señales de recuperación para los pensamientos obsesivos que los originaron. Esto amplifica los sentimientos de duda, lo que a su vez aumenta la necesidad de comportamientos neutralizadores. [ 39 ] Por ejemplo, una persona ansiosa e insegura sobre si irá al infierno puede buscar obsesivamente interpretaciones de la doctrina infernológica de su fe para aliviar sus miedos, cuya complejidad solo profundiza los sentimientos de duda. [ 39 ]

Tampoco se desconocen las relaciones con otros tipos de compulsiones. En un estudio realizado entre pacientes occidentales cristianos con TOC, aquellos con alta religiosidad mostraron mayores niveles de lavado de manos que otros pacientes y pusieron mayor énfasis en controlar sus pensamientos, lo que los investigadores relacionaron con el Sermón de la Montaña y pasajes similares de la Biblia que equiparan el pensamiento con la acción. [ 58 ] Por el contrario, el lavado de manos entre pacientes judíos y musulmanes se identifica fácilmente con el lavado ritual asociado a la oración y otras costumbres, tanto en el judaísmo como en el islam . [ 59 ] [ 28 ]

Procesos de racionalización

Las fuentes racionalizadoras de la escrupulosidad parecen ser dos procesos que se refuerzan mutuamente: la ansiedad impulsada por el juicio y los juicios impulsados ​​por la ansiedad. El primero comienza con un juicio moral sobre el mundo, que se agrava por la mayor ansiedad general del paciente. [ 60 ] La ansiedad natural proporciona a una persona la concentración necesaria para comprender tareas importantes y prepararse para realizarlas; una persona puede sentir ansiedad ante un examen y, por lo tanto, se ve obligada a prepararse para él. Por el contrario, un individuo con escrupulosidad puede derivar la ansiedad de la falta de perfección. Si no logra alcanzar esa perfección, esto solo reforzará los sentimientos de ansiedad. [ 61 ]

En los juicios impulsados ​​por la ansiedad, un individuo con escrupulosidad desarrolla sentimientos de ansiedad y busca un juicio de valor que aplicar a dicha ansiedad en un intento de racionalizarla. Por ejemplo, una mujer con escrupulosidad puede caminar por el jardín de una amiga, sentir ansiedad y darse cuenta de que sus zapatos están cubiertos de hierba; atribuye su ansiedad del momento anterior a la sensación de que de alguna manera está "robando" la hierba, aplicando así un juicio moral a la ansiedad preexistente e inconexa. [ 62 ]

Estos refuerzos reducen el alcance de la atención, disminuyen la respuesta a la tranquilidad y bloquean la capacidad de respuesta a la evidencia en contra. [ 63 ] Ambos impulsores se refuerzan mutuamente: la ansiedad lleva al individuo a emitir un juicio, ese juicio se ve reforzado por la ansiedad cuando se presenta a continuación, y la ansiedad parece confirmar al individuo que el juicio fue apropiado. [ 62 ] En lugar de buscar juicios morales reales, los pacientes buscan principalmente conductas que reduzcan la ansiedad a costa de buscar respuestas morales reales, incluso si el individuo en cuestión tiene un deseo sincero de comportarse moralmente. [ 62 ]

Neuropsicología

El TOC parece tener una base biológica medible. [ 64 ] Los cerebros de los pacientes con TOC muestran cambios en la actividad de los circuitos fronto-subcorticales . La actividad es menor en el tálamo anterior y los ganglios basales , particularmente en el núcleo caudado y el globo pálido , mientras que las cortezas orbitales y el giro cingulado parecen tener mayor actividad. [ 64 ] En conjunto, esto conduce a una "mala transmisión de información y una menor capacidad para filtrar datos sensoriales insignificantes [...], problemas para integrar pensamientos y emociones, dificultad para cambiar la atención de una información a otra y una señalización de amenaza excesiva en caso de intentos fallidos de evitar amenazas imaginarias". [ 64 ]

De manera similar, varios estudios del TOC que se manifiesta a través de pensamientos inaceptables y a través de compulsiones de verificación muestran niveles más bajos de materia gris en los lóbulos temporales , la amígdala , la corteza insular y el putamen , así como tanto la corteza orbitofrontal izquierda como el cerebelo derecho . [ 65 ] Se informan niveles más altos de actividad en el hipocampo cuando se provocan síntomas y en entornos de aprendizaje espacial basados ​​en recompensas, mientras que se encuentra una mayor actividad en el estriado durante tareas que requieren interacción continua o procesamiento de conflictos. [ 66 ] La corteza cingulada anterior , la amígdala y la corteza premotora mostraron aumentos marcados en la actividad al ver rostros temerosos durante una tarea de emparejamiento de rostros emocionales. [ 66 ] De manera similar, se informa una mayor actividad en la corteza paralímbica , la corteza prefrontal ventrolateral y la amígdala derecha durante tareas de dilema moral, que se correlaciona positivamente con la gravedad de los síntomas. [ 67 ] Los pacientes con obsesiones sexuales y religiosas en particular muestran niveles más altos de conexión neuronal entre el estriado ventral, el giro frontal inferior derecho , la ínsula y el giro temporal superior izquierdo . [ 68 ] La mayor activación de la amígdala se asocia con una respuesta de disgusto moral más fuerte y sentimientos de vergüenza. [ 69 ]

Causas

Se desconoce qué causa la escrupulosidad en contraposición a otras manifestaciones del TOC. La teoría de la gestión del terror (TMT) considera que la religión desempeña un papel de afrontamiento ante la inevitabilidad de la muerte ; bajo este marco, la escrupulosidad emerge como una forma disfuncional. [ 70 ] [ 71 ] Las personas con escrupulosidad pueden sentir que Dios está presente y tiene el control, pero que están totalmente separadas de la conexión divina, lo que perjudica su capacidad para afrontar la finalidad de la muerte. [ 71 ] Otra sugerencia es que la escrupulosidad actúa como una forma de buscar seguridad en ámbitos donde uno no puede facilitar la confirmación del éxito, como ocurre con la confirmación de que los pecados han sido borrados o que la relación con Dios es positiva. [ 70 ] La intolerancia a la incertidumbre, un síntoma típico del TOC, puede distinguir las expresiones típicas de religiosidad de la escrupulosidad disfuncional. [ 72 ] Si bien la religiosidad no está correlacionada con el desarrollo de la escrupulosidad, el trauma infantil y las "estrategias de inducción de culpa desadaptativas utilizadas por los padres" sí lo están. [ 73 ]

Diagnóstico

Al igual que en otras formas de TOC, las herramientas de diagnóstico tradicionales para el TOC, como la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) y el Inventario de Ansiedad de Beck , se emplean con frecuencia y se combinan con las observaciones del clínico sobre las características religiosas de las obsesiones y compulsiones. [ 74 ] La Y-BOCS ha sido criticada en su uso para pacientes con escrupulosidad, ya que solo incluye una pregunta sobre temores religiosos. [ 75 ] Por ello, los clínicos pueden formular preguntas más profundas sobre las manifestaciones religiosas de los síntomas típicos del TOC, como si presentan pensamientos intrusivos blasfemos o si se preocupan excesivamente por el castigo divino. [ 75 ] Las preguntas específicas pertinentes a la religión del paciente también pueden facilitar el diagnóstico. [ 75 ]

A partir de 2024, existen cuatro herramientas que miden la escrupulosidad sin medir otros síntomas del TOC: el Inventario de Escrupulosidad de Penn (PIOS), [ b ] el Inventario de Escrupulosidad de Penn revisado (PIOS-R), el Cuestionario de Pensamientos y Comportamientos Escrupulosos (STBQ) y el Inventario de Escrupulosidad (SI). [ 77 ] El PIOS-R utiliza una serie de diecinueve afirmaciones, como «Me preocupa el cielo y el infierno», «Me preocupa que Dios esté enfadado conmigo» y «Me vienen pensamientos inmorales a la cabeza y no puedo deshacerme de ellos», y pide a los pacientes que califiquen la frecuencia con la que experimentan dichos pensamientos en una escala de cero (nunca) a cuatro (constantemente). [ 78 ] El PIOS y el PIOS-R son las escalas más utilizadas, aunque el PIOS ha sido criticado por su ineficacia para identificar la escrupulosidad en personas no cristianas. [ 79 ]

La escrupulosidad a menudo se diagnostica erróneamente y a veces puede ser difícil determinar cuándo una acción pasa de la práctica religiosa normativa a la escrupulosidad. [ 80 ] Ambas pueden diferenciarse de otros rituales religiosos normativos y de la evitación formulando varias preguntas: [ 81 ]

  1. ¿Es el comportamiento más extremo de lo que los compañeros del paciente interpretan la obligación religiosa?
  2. ¿El comportamiento es excesivamente limitado o trivial?
  3. ¿Este comportamiento está afectando negativamente a las funciones religiosas, familiares y profesionales habituales?
  4. ¿La conducta resulta excesivamente angustiante para el paciente o limita su capacidad para practicar su religión?

Dada la probabilidad de que los pacientes con TOC religioso presenten síntomas escrupulosos y la escasez general de introspección en los casos de escrupulosidad, se recomienda que dichos pacientes sean evaluados para detectar escrupulosidad. [ 82 ]

Tratamiento

Un hombre recostado en un diván habla con gestos expresivos; en una silla a su lado, otro hombre con traje toma notas en un pequeño cuaderno.
La psicoterapia es un tratamiento común para pacientes con escrupulosidad.

El tratamiento de la escrupulosidad incluye enfoques tanto psicoterapéuticos como psicofarmacológicos , y los mejores resultados parecen obtenerse con una combinación de ambos. [ 83 ] La psicoterapia busca confrontar las creencias irracionales del individuo, fortalecer su capacidad para afrontar la incertidumbre y manejar sus compulsiones. [ 70 ] Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan generalmente como tratamiento farmacológico si los síntomas son lo suficientemente graves. [ 83 ] Sin embargo, el tratamiento en general sigue estando poco estudiado. [ 84 ]

La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la exposición y prevención de respuesta (EPR) han demostrado éxito en el tratamiento del TOC, pero han tenido un éxito más limitado en pacientes con escrupulosidad. [ 85 ] [ 86 ] En particular, las formas estándar de EPR han tenido un éxito limitado debido a la percepción de que incluso la mera exposición sería moralmente transgresora y los miedos morales son difíciles de refutar. [ 85 ] [ 87 ] Además, el enfoque de la TCC se centra en eliminar el significado de los pensamientos intrusivos, lo que a veces se considera incompatible con la creencia legítima de que los pensamientos tienen valor moral. [ 88 ] La dificultad para probar ciertos pensamientos desordenados también es un desafío, ya que un paciente no puede ser convencido definitivamente de que no está condenado al infierno, por ejemplo, mientras que otros pueden creer que la EPR es contraria a sus obligaciones religiosas. [ 86 ] [ 89 ] Los pacientes también pueden tener poca confianza en la atención psicológica y a menudo prefieren el tratamiento en entornos religiosos. [ 89 ] Aun así, la TCC en combinación con la ERP sigue siendo popular y demuestra una eficacia sustancial en el tratamiento de la escupulosidad. [ 89 ]

Aunque la terapia cognitivo-conductual (TCC) se considera generalmente para tratar la mayoría de los tipos de TOC, incluida la escrupulosidad, en niños y adolescentes, se debe tener especial cuidado para evitar el "desafío del pensamiento", que a menudo utilizan los menores como una compulsión para combatir los pensamientos intrusivos. [ 90 ] También se debe tener cuidado en la TCC al externalizar la escrupulosidad, ya que los pacientes pueden no aceptar que sus problemas sean necesariamente desordenados o distintos de las expectativas normativas del sufrimiento religioso. [ 91 ] A menudo se advierte a los clínicos que no involucren a los pacientes en debates teológicos , ya que los pacientes suelen estar obsesivamente involucrados en el estudio de las escrituras o dogmas y pueden estar más informados que el clínico en estos ámbitos. [ 91 ]

Además de la TCC estándar y la ERP, la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y otros modelos adaptados de TCC se han utilizado para tratar la escrupulosidad, aunque la TCC sigue siendo la más común. [ 92 ] Sin embargo, la ERP sigue gozando de gran prestigio, y algunos defensores citan estudios que demuestran mejores resultados e informes de pacientes sobre efectos duraderos después de que las sesiones hayan finalizado. [ 93 ]

Colaboración con el clero

Un hombre con turbante y ropa clerical holgada conversa con un hombre con camisa abotonada que escucha atentamente.
El clero y los médicos suelen colaborar para mejorar los resultados de los pacientes.

Aunque existen variaciones de la terapia de exposición y prevención de respuesta (ERP), estas pueden estar en conflicto con las instrucciones eclesiásticas dadas a los pacientes. En consecuencia, para facilitar mejores resultados positivos, los clínicos deben distinguir la práctica religiosa legítima de la compulsión desordenada, lo que a menudo requiere la colaboración con el clero pertinente . [ 94 ] Los pacientes pueden abandonar la terapia por completo si creen que el trastorno no se está diferenciando con precisión de la devoción. [ 88 ] [ 89 ] En algunos casos, los clínicos pueden sentir que la religión está desempeñando un papel perjudicial, pero esta visión ahora se desaconseja. En cambio, se aconseja a los clínicos que se adapten a las sensibilidades religiosas del paciente para desarrollar una buena relación con los pacientes y el clero y así diferenciar mejor las actividades religiosas normativas de las conductas desordenadas. [ 28 ] [ 89 ] En otros casos, el clínico simplemente puede desconocer la religión del paciente y necesitar orientación. [ 89 ]

La integración del clero en los esfuerzos terapéuticos puede fortalecer la comprensión del paciente de que su condición es un trastorno. [ 95 ] Se desaconseja solicitar al clero que otorgue dispensas para ciertas obligaciones religiosas, incluso en casos en que el paciente pueda aceptarlas, porque brinda la seguridad de que el paciente podría estar buscando de manera poco saludable y podría ser una vía de escape para conductas de evitación . [ 96 ] En otros casos, puede causar en los pacientes sentimientos de inferioridad en relación con personas de la misma fe. [ 97 ] [ 98 ]

Aunque los datos son limitados, los estudios muestran que muchos clérigos entienden la escrupulosidad como algo distinto de la espiritualidad, si bien reconocen que no están capacitados para abordarla personalmente. [ 99 ] Sin embargo, los clérigos menos conscientes pueden, sin darse cuenta, brindar consejos contrarios a la práctica clínica aceptada o atribuir la escrupulosidad del paciente a una piedad insuficiente. [ 99 ] La colaboración entre terapeutas y clérigos puede ayudar a mitigar las conductas de tranquilización en los pacientes, al ayudar a los clérigos a reconocer dicha conducta. [ 98 ]

Aunque ampliamente recomendada por especialistas, un estudio de 2026 encontró que solo alrededor de la mitad de los médicos informaron colaborar con el clero, y alrededor de un tercio informó colaborar con el clero cuando el médico y el paciente no compartían la misma religión. [ 100 ] Sin embargo, de aquellos que sí colaboraron con el clero, casi todos respondieron que la colaboración o consulta fue útil de alguna manera; solo un médico indicó que la colaboración fue "algo perjudicial". [ 101 ] [ c ]

Pronóstico

El pronóstico de la escrupulosidad suele ser peor que el de otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo . [ 7 ] Es relativamente resistente al tratamiento, respondiendo con menos éxito en general a la terapia conductual y a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ambos tratamientos tradicionalmente de primera línea para el TOC. [ 102 ] Tanto los altos niveles de escrupulosidad como la baja introspección en pacientes con TOC se asocian con una mala respuesta al tratamiento. [ 103 ] La dificultad para abordar la escrupulosidad en el tratamiento es múltiple, ya que un paciente puede no creer en cosas que se consideran ortodoxas entre otros correligionarios, y la diferencia entre trastorno y lucha espiritual legítima a menudo no está clara. [ 90 ] [ 86 ]

Algunos estudios han encontrado que los pensamientos inaceptables en el TOC fueron, en general, más receptivos a los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), mientras que el uso de la TCC se correlacionó con peores resultados. [ 104 ] Parte de esto puede explicarse por la temeridad del clínico, especialmente por la preocupación de traspasar los límites religiosos con los pacientes; la posibilidad de que los clínicos pasen por alto compulsiones mentales menores o conductas de evitación que mantienen las conductas; y que los pacientes no expresen sus obsesiones por vergüenza o temor al estigma. [ 104 ] Los pacientes también son más propensos a retrasar el tratamiento o a oponerse a él por completo como resultado de esta vergüenza. [ 105 ] Sin embargo, los estudios de tratamientos que tienen en cuenta estos escollos sugieren que las personas con escrupulosidad no necesariamente tendrán peores resultados con la TCC. [ 106 ]

Los casos graves a largo plazo a veces conducen a la "rendición", donde el paciente cede al "impulso de cometer el pecado"; esto se considera una señal de angustia extrema. [ 51 ] Quienes tienen escrupulosidad tienen una mayor incidencia de depresión , baja autoestima , autolesiones y suicidio . [ 107 ] [ 51 ] Las formas más graves de TOC no están más asociadas con la escrupulosidad en general, pero la escrupulosidad sí indica un mayor riesgo de síntomas depresivos y otros síntomas de ansiedad, así como signos de trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC). [ 19 ] Los síntomas pueden empeorar con el estrés. [ 108 ] [ 109 ]

Epidemiología

Dos hombres vestidos con atuendos judíos ortodoxos caminan por un callejón alejándose de la cámara.
Los israelíes y otras comunidades judías tienden a tener altos índices de escrupulosidad.

La escrupulosidad se considera generalmente un subtipo bastante común del TOC. [ 19 ] Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo solo representa entre el 1,1 % y el 1,8 % de la población general, los casos de escrupulosidad pueden constituir un subconjunto importante de ese grupo, con estimaciones entre el 5 % y el 33 % de los pacientes con TOC que presentan signos. [ 110 ] Otro estudio situó el número en una escala del 0 % al 93 % dependiendo del lugar estudiado, lo que sugiere que las diferencias en la prominencia de la religión culturalmente pueden afectar las tasas. [ 107 ] Un estudio de Arabia Saudita y Egipto, por ejemplo, encontró tasas del 50 % y el 60 % de síntomas basados ​​en la religión en sus poblaciones con TOC, respectivamente. [ 111 ] [ 19 ] Estudios en culturas occidentales han sugerido que, si bien entre el 10 % y el 33 % de las personas con TOC tienen síntomas religiosos, entre el 5 % y el 6 % exhiben principalmente síntomas de escrupulosidad, lo que la convierte en la quinta clase más común de síntomas del TOC. [ 112 ] Tanto la escrupulosidad como la falta de introspección son mucho más comunes en casos de TOC de inicio en la infancia, especialmente en niños muy pequeños. [ 113 ] Sin embargo, la cuantificación precisa de la población afectada es difícil, ya que las personas con el trastorno a menudo buscan orientación espiritual en lugar de atención de salud mental. [ 114 ] En general, alrededor del 18 % de aquellos con escrupulosidad se identifican como no tener afiliación religiosa. [ 27 ] Si bien no hay evidencia de que las personas religiosas tengan más probabilidades de tener TOC que el público general, aquellos que son religiosos tienen más probabilidades de experimentar escrupulosidad en comparación con otros subtipos de TOC. [ 9 ]

Los intentos de relacionar la afiliación religiosa con la escrupulosidad han tenido resultados mixtos. [ 2 ] Varios estudios sugieren que los protestantes en contextos culturales altamente religiosos tienen las tasas más altas de escrupulosidad, mientras que un estudio de 2019 sitúa a los católicos con la mayor incidencia. [ 115 ] Otros sugieren que las comunidades judías tienden a tener una tasa más alta de escrupulosidad que otros grupos. [ 116 ] Un análisis de 2010 encontró que la prevalencia de síntomas religiosos en aquellos con TOC varía drásticamente entre diferentes países, desde tan solo un 2% en el Reino Unido hasta un 62% en Israel. [ 84 ] Estudios de poblaciones judías ortodoxas y no ortodoxas encontraron que los judíos ortodoxos eran más capaces de identificar la escrupulosidad y más propensos a recomendar tratamiento clínico que sus contrapartes no ortodoxas. [ 116 ]

Es posible que las religiones que ponen especial énfasis en la adhesión a un código de conducta influyan en la categorización de las obsesiones como basadas en la contaminación en lugar de en la religión. Por ejemplo, los judíos que siguen dietas kosher y los musulmanes que siguen dietas halal pueden tener obsesiones relacionadas con la contaminación de los alimentos por una base religiosa en lugar de una médica, que normalmente se clasificaría como TOC de contaminación. [ 117 ] De manera similar, las personas católicas con escrupulosidad muestran un énfasis marcado en el perfeccionismo en comparación con otros pacientes cristianos. [ 118 ]

Estudios que involucran antecedentes étnicos y origen nacional sugieren que las consideraciones culturales son relevantes para la manifestación de los síntomas. Por ejemplo, un estudio de 2011 encontró que las preocupaciones por la contaminación entre los musulmanes turcos eran mayores que entre sus pares nacidos en Bulgaria , lo que puede atribuirse a la mayor relevancia del Islam en la vida cotidiana en Turquía. [ 119 ] En India, los pacientes varones con TOC informan niveles más altos de síntomas religiosos. [ 120 ] Estudios de poblaciones de Asia Oriental sugieren que los pacientes chinos con TOC exhiben tasas más altas de escrupulosidad que los pacientes japoneses. [ 121 ]

Las personas LGBTQ+ tienen tasas más altas de síntomas de escrupulosidad, lo que coincide con su mayor representación general entre los subtipos de TOC de "pensamientos inaceptables". [ 122 ] En general, los pacientes cuyas familias no aceptan su orientación sexual o identidad de género tienen más probabilidades de desarrollar síntomas de escrupulosidad. [ 123 ]

Historia

Antiguo

Un busto algo desfigurado de un hombre barbudo.
Plutarco diferenció la escrupulosidad de otras afecciones similares durante el siglo I d.C.

La escrupulosidad podría ser una de las enfermedades mentales identificadas más tempranamente. [ 111 ] El texto más antiguo que se cree que contiene una descripción del TOC proviene de un texto budista que se estima tiene alrededor de 2500 años. [ 124 ] Describe a un monje que estaba obsesionado con barrer el suelo hasta el punto de descuidar sus deberes monásticos. [ 125 ]

El antiguo filósofo griego Teofrasto ( c. 371 a. C. – c. 287 a. C. ) parece haber descrito el TOC en su conjunto en su libro Caracteres , un esbozo de arquetipos morales, bajo el título del Deisidaimon ( griego antiguo : Δεισιδαίμων ), aunque este personaje se considera generalmente satírico . [ 126 ] Durante el siglo I d. C., los griegos describieron un estado mental similar a la escrupulosidad que llamaron deisidaimonia ( δεισιδαιμονία , lit. ' temor a los dioses ' ). Durante este período, Plutarco ( fl. c. 100 d. C. ), él mismo sacerdote en el Templo de Apolo en Delfos , describió la condición como una "angustia mental soportada innecesariamente" y se refirió a quienes la padecían como "víctimas". [ 127 ] Plutarco distinguió esta condición de otras formas de superstición y ateísmo, describiéndola más parecida a una fobia . [ 128 ] Describió a una persona con esta condición de la siguiente manera: 

[Él] palidece bajo su corona de flores, se aterroriza al sacrificar, reza con voz temblorosa, esparce incienso con manos temblorosas y, en definitiva, demuestra cuán equivocada estaba la afirmación de Pitágoras de que estamos en nuestro mejor momento al acercarnos a los dioses. Pues ese es el momento en que los supersticiosos son más miserables y afligidos . [ 129 ]

Medieval

A principios de la Edad Media , los términos latinos obsessio , compulsio e impulsio comenzaron a usarse como descriptores de conductas obsesivo-compulsivas. [ 130 ] El monje y santo italiano Benito de Nursia avaló ciertos tipos de oraciones breves sobre las más largas en algunos casos para alejarse de la conpunctione ('tormentas de duda'). [ 130 ] Alrededor del mismo período, Juan Climacus , un ermitaño griego , fue descrito por un compañero monje que escribió su biografía como poseedor de "una gracia extraordinaria para curar los trastornos espirituales de las almas". El libro de Juan Climacus , La escalera del ascenso divino ( griego koiné : Κλῖμαξ , Klimax ), un tratado de treinta partes sobre el monacato ascético, aborda el combate a las obsesiones, a menudo de maneras compatibles con la práctica psiquiátrica moderna. En la parte 23, describe el intento de combatir tales pensamientos como "tratar de encerrar el viento" y la vergüenza de tales pensamientos al ser llevados a confesión: [ 131 ]

Este engañador y corruptor de almas ha llevado a muchos a la locura. Ningún otro pensamiento es tan difícil de confesar como este. Por eso, a menudo acompaña a muchos hasta el final de sus vidas. Pues nada otorga tanto poder a los demonios y a los malos pensamientos como alimentarlos y ocultarlos en nuestro corazón sin confesarlos.

El Talmud , texto central del judaísmo rabínico compilado alrededor del año 500  d. C., parece contener ejemplos de este desorden. Para el siglo XI, los textos religiosos judíos contienen «casos bastante claros». [ 129 ] En el siglo XIII, el rabino catalán Najmánides abordó la preocupación de si un roedor invisible podría haber introducido sin saberlo pan fermentado en la casa durante la celebración de la Pascua , contaminando así potencialmente el hogar anfitrión . Prohíbe tales pensamientos escribiendo que «no es bueno que una persona sea demasiado estricta, buscando en las dudas la invalida». [ 129 ]

Durante la Baja Edad Media , la escrupulosidad cobró relevancia entre teólogos y eruditos religiosos, como Antonino de Florencia y Jean Gerson , quienes consideraban su papel social como el de "guardianes de la conciencia". [ 132 ] Al igual que Juan Clímaco, las expresiones de Antonino sobre la aceptación de la duda y el rechazo a las obsesiones se consideran precursoras de los enfoques cognitivo-conductuales modernos. [ 133 ] El erudito religioso estadounidense James Aho describe "una epidemia de escrupulosidad" que se extendió por la Baja Edad Media, exacerbada por las plagas , los conflictos militares y las crisis económicas relativamente frecuentes de la época . [ 132 ] Los registros de comportamientos asociados con la escrupulosidad proliferaron durante este período, ya que los afectados llevaban constancia de sus frecuentes visitas diarias al confesionario "en un esfuerzo cada vez más frenético por escapar de la censura divina". [ 132 ]

Se cree que varias figuras religiosas notables durante la Reforma , como Martín Lutero e Ignacio de Loyola, padecieron escrupulosidad. [ 134 ] [ d ] Ignacio, sacerdote católico español y fundador de la Compañía de Jesús , expresa en sus memorias sentimientos sobre la sensación de haber confesado de forma incompleta o ineficaz, a pesar de haber escrito lo que debía. Esto le causó tal angustia que su secretario, Juan Alfonso de Polanco, informó que su confesor le exigía «no confesar nada del pasado, a menos que fuera completamente claro», aunque la prohibición no mejoró la situación. [ 135 ] [ 136 ] De Polanco escribió que «estaba en constante ansiedad», rezando de rodillas durante siete horas y autoflagelándose tres veces al día. [ 136 ] La psiquiatra estadounidense Judith Rapoport atribuye a Ignacio de Loyola el haber proporcionado a la Iglesia Católica su primera definición práctica de escrupulosidad. [ 136 ] En cartas a otros, subraya que el exceso de devoción puede ser contrario a la virtud. En una de esas cartas, compara dos barcos en un mar embravecido: la falta de devoción es un barco sin lastre , lo que provoca que sea zarandeado, mientras que el «celo excesivo» es un barco con demasiado lastre, lo que provoca que se hunda. [ 137 ]

Moderno

Un cuadro de un hombre de mediana edad con vestimenta clerical y mangas extremadamente abullonadas.
A finales del siglo XVII, John Moore describió la escrupulosidad como una " melancolía religiosa".

En la época moderna temprana , se aborda con mayor profundidad la escrupulosidad. En 1660, el clérigo inglés Jeremy Taylor observó a personas que se privaban de comer por temor a cometer el pecado de la gula . Describió a estas personas como aquellas que, aunque casadas, sentían una culpa extrema al tener relaciones sexuales con su cónyuge porque les preocupaba que fuera "secretamente una indulgencia de la carne", pero que finalmente cedían porque era su deber divinamente asignado. [ 3 ] En 1691, el obispo anglicano inglés John Moore pronunció un discurso sobre lo que llamó " melancolía religiosa ", que fue un importante reconocimiento público de la escrupulosidad como una enfermedad mental. [ 111 ] Moore, en particular, sentía gran compasión por los afligidos, escribiendo que "son en su mayoría buenas personas" que "temen que lo que hacen sea tan defectuoso e indigno de ser presentado a Dios, que Él no lo acepte". [ 138 ] Durante este mismo período, también se cree que el obispo católico Alfonso de Ligorio padecía escrupulosidad. [ 111 ] Hoy en día, Scrupulous Anonymous , un boletín redentorista que brinda apoyo a quienes padecen escrupulosidad, es publicado por una organización que lleva el nombre de Ligorio. [ 111 ] [ 139 ]

Se sabe que la monja y santa francesa Teresa de Lisieux (1873-1897) padecía una escrupulosidad tan extrema que sufría fuertes dolores de cabeza. Comparaba este trastorno con un doloroso martirio . [ 140 ]

En 1994, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría diferenció oficialmente los síntomas religiosos de otras formas de TOC en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). [ 141 ] Las siguientes publicaciones —DSM-IV-TR y DSM-V— incluyen el comportamiento escrupuloso como criterio tanto para el TOC como para el TOC de personalidad. [ 142 ]

Véase también

Referencias

Notas

  1. ↑ Históricamente, el término "enfermedad de la duda" también se ha aplicado al TOC en general. [ 43 ]
  2. ↑ Se pronuncia / p aɪ ə s / PY -əs , como en pious . [ 76 ]
  3. ↑ Dos respondieron que la colaboración "no fue ni útil ni perjudicial", pero ninguno respondió que fue "muy perjudicial". [ 101 ]
  4. ↑ Existe desacuerdo sobre si Ignacio experimentó escrupulosidad propiamente dicha . Thomas Santa , sacerdote católico y experto en escrupulosidad, ha caracterizado los síntomas de Ignacio como propios de una conciencia sensible , un proceso espiritual normal —aunque doloroso—, más que como escrupulosidad. [ 3 ]

Citas

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  • Breve historia del TOC