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Composite dental

Composites dentales. El espectro de materiales restauradores utilizados en odontología abarca desde el cemento de ionómero de vidrio hasta la resina compuesta . Hacia el extremo...

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Composites dentales.
El espectro de materiales restauradores utilizados en odontología abarca desde el cemento de ionómero de vidrio hasta la resina compuesta . Hacia el extremo del espectro correspondiente al cemento de ionómero de vidrio, se observa una mayor liberación de flúor y un mayor contenido ácido-base; hacia el extremo de la resina compuesta, se observa un mayor porcentaje de fotopolimerización y una mayor resistencia a la flexión.

Las resinas compuestas dentales (también conocidas como " composites a base de resina " o simplemente " resinas rellenas ") son cementos dentales elaborados con resinas sintéticas . Estas resinas se desarrollaron como materiales restauradores debido a su insolubilidad, su buena apariencia similar a la del diente, su resistencia a la deshidratación, su facilidad de manipulación y su bajo costo. Las resinas compuestas suelen estar compuestas de bis-GMA y otros monómeros de dimetacrilato (TEGMA, UDMA, HDDMA), un material de relleno como la sílice y, en la mayoría de las aplicaciones, un fotoiniciador . También se suele añadir dimetilglioxima para lograr ciertas propiedades físicas, como la fluidez. La formulación de concentraciones únicas de cada componente permite una mayor personalización de las propiedades físicas. [ 1 ]

Numerosos estudios han comparado la menor durabilidad de las restauraciones de composite con resina con la de las restauraciones de amalgama de plata y mercurio . Dependiendo de la habilidad del odontólogo, las características del paciente y el tipo y la ubicación del daño, las restauraciones de composite pueden tener una durabilidad similar a la de las restauraciones de amalgama. (Véase Durabilidad y rendimiento clínico ). En comparación con la amalgama, la apariencia de las restauraciones de composite con resina es muy superior.

Los composites a base de resina están en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [ 2 ]

Historial de uso

Tradicionalmente, los composites a base de resina se endurecían mediante una reacción química de polimerización entre dos pastas. Una pasta contenía un activador (no una amina terciaria, ya que estas causan decoloración) y la otra un iniciador ( peróxido de benzoilo ). [ 3 ] Para superar las desventajas de este método, como el corto tiempo de trabajo, se introdujeron los composites de resina fotopolimerizables en la década de 1970. [ 4 ] Las primeras unidades de fotopolimerización utilizaban luz ultravioleta para endurecer el material; sin embargo, este método tenía una profundidad de polimerización limitada y representaba un alto riesgo para pacientes y clínicos. [ 4 ] Por lo tanto, las unidades de fotopolimerización UV fueron posteriormente reemplazadas por sistemas de fotopolimerización con luz visible que empleaban canforquinona como fotoiniciador. [ 4 ]

Período tradicional

A finales de la década de 1960, se introdujeron las resinas compuestas como alternativa a los silicatos y las resinas sin relleno, que eran de uso frecuente entre los clínicos en aquel entonces. Las resinas compuestas presentaban cualidades superiores, ya que tenían mejores propiedades mecánicas que los silicatos y las resinas sin relleno. También se consideraba que las resinas compuestas eran beneficiosas porque se presentaban en forma de pasta y, con una técnica de inserción por presión o en masa, facilitaban su manipulación clínica. Los inconvenientes de las resinas compuestas en ese momento eran su aspecto deficiente, la mala adaptación marginal, las dificultades con el pulido , la dificultad de adhesión a la superficie dental y, ocasionalmente, la pérdida de la forma anatómica. [ 5 ]

Período microllenado

En 1978, se introdujeron en el mercado europeo diversos sistemas microrellenos. [ 6 ] Estas resinas compuestas resultaban atractivas, ya que permitían obtener una superficie extremadamente lisa una vez terminadas. Además, presentaban una mayor estabilidad del color clínico y una mayor resistencia al desgaste que las resinas compuestas convencionales, lo que favorecía su apariencia similar a la del tejido dental, así como su eficacia clínica. Sin embargo, investigaciones posteriores demostraron una debilidad progresiva del material con el tiempo, lo que provocaba microfisuras y una pérdida de material escalonada alrededor del margen de la resina compuesta. En 1981, las resinas compuestas microrellenas mejoraron notablemente en cuanto a retención marginal y adaptación. Tras nuevas investigaciones, se decidió que este tipo de resina compuesta podía utilizarse para la mayoría de las restauraciones, siempre que se empleara la técnica de grabado ácido y se aplicara un agente adhesivo. [ 5 ]

período híbrido

Los composites híbridos se introdujeron en la década de 1980 y se conocen más comúnmente como cementos de ionómero de vidrio modificados con resina (RMGIC). [ 3 ] El material consiste en un polvo que contiene un vidrio de fluoroaluminosilicato radiopaco y un líquido fotoactivo contenido en un frasco o cápsula oscura. [ 3 ] El material se introdujo porque los composites de resina por sí solos no eran adecuados para cavidades de Clase II . [ 5 ] Los RMGIC se pueden usar en su lugar. Esta mezcla de resina e ionómero de vidrio permite que el material fragüe mediante activación por luz (resina), lo que permite un tiempo de trabajo más prolongado. [ 3 ] También tiene el beneficio de que el componente de ionómero de vidrio libera fluoruro y tiene propiedades adhesivas superiores. [ 3 ] Los RMGIC ahora se recomiendan sobre los GIC tradicionales para la base de cavidades. [ 6 ] Hay una gran diferencia entre los composites híbridos antiguos y los nuevos. [ 5 ]

Inicialmente, las restauraciones de composite a base de resina en odontología eran muy propensas a filtraciones y roturas debido a su baja resistencia a la compresión. En las décadas de 1990 y 2000, estos composites mejoraron notablemente y ahora poseen una resistencia a la compresión suficiente para su uso en dientes posteriores .

La estructura química del bis-GMA (bisfenol A-metacrilato de glicidilo), que contiene dos grupos polimerizables, es propensa a formar un polímero reticulado que se utiliza en restauraciones dentales. [ 1 ]

Método y aplicación clínica

Las resinas compuestas actuales presentan una baja contracción de polimerización y bajos coeficientes de contracción térmica, lo que permite su colocación en grandes cantidades manteniendo una buena adaptación a las paredes de la cavidad. La colocación del composite requiere una atención meticulosa al procedimiento, ya que de lo contrario podría fallar prematuramente. El diente debe mantenerse completamente seco durante la colocación, o es probable que la resina no se adhiera correctamente. Los composites se colocan en un estado blando, similar a una pasta, pero al exponerse a la luz de una determinada longitud de onda azul (normalmente 470  nm [ 7 ] ), se polimerizan y endurecen formando el relleno sólido (para más información, véase Resina fotoactivada ). Resulta difícil endurecer todo el composite, ya que la luz a menudo no penetra más de 2-3  mm en él. Si se coloca una cantidad excesiva de composite en el diente, este permanecerá parcialmente blando, y este composite blando sin polimerizar podría provocar la lixiviación de monómeros libres con potencial toxicidad y/o la filtración de la unión, lo que conllevaría patologías dentales recurrentes. El dentista debe colocar el composite en un empaste profundo en varias capas, polimerizando  completamente cada sección de 2-3 mm antes de añadir la siguiente. Además, el clínico debe tener cuidado al ajustar la oclusión del empaste de composite, lo cual puede resultar complicado. Si el empaste queda demasiado alto, incluso ligeramente, podría provocar sensibilidad al masticar en el diente. Un composite bien colocado es cómodo, estético, resistente y duradero, y puede durar 10 años o más. [ 8 ]

La superficie de acabado más deseable para una resina compuesta se puede obtener con discos de óxido de aluminio . Clásicamente, las preparaciones de composite de Clase III requerían que los puntos de retención se colocaran completamente en la dentina. Se utilizaba una jeringa para colocar la resina compuesta porque se minimizaba la posibilidad de atrapar aire en la restauración. Las técnicas modernas varían, pero la opinión generalizada es que, debido al gran aumento de la fuerza de adhesión gracias al uso de imprimadores de dentina a finales de la década de 1990, la retención física no es necesaria excepto en los casos más extremos. Los imprimadores permiten que las fibras de colágeno de la dentina queden "entremezcladas" con la resina, lo que resulta en una unión física y química superior del empaste al diente. De hecho, el uso de composite fue muy controvertido en el campo de la odontología hasta que la tecnología de imprimadores se estandarizó a mediados y finales de la década de 1990. El margen de esmalte de una preparación de resina compuesta debe biselarse para mejorar la apariencia y exponer los extremos de las varillas de esmalte al ataque ácido. La técnica correcta de grabado del esmalte antes de la colocación de una restauración de resina compuesta incluye el grabado con ácido fosfórico al 30%-50% , un enjuague abundante con agua y un secado solo con aire. Al preparar una cavidad para la restauración con resina compuesta combinada con una técnica de grabado ácido, todos los ángulos cavosuperficiales del esmalte deben ser obtusos. Las contraindicaciones para el composite incluyen el barniz y el óxido de zinc- eugenol . Las resinas compuestas para restauraciones de Clase II no estaban indicadas debido al desgaste oclusal excesivo en las décadas de 1980 y principios de 1990. Las técnicas de adhesión modernas y la creciente impopularidad del material de obturación de amalgama han hecho que los composites sean más atractivos para las restauraciones de Clase II. Las opiniones varían, pero se considera que el composite tiene características de longevidad y desgaste adecuadas para ser utilizado en restauraciones permanentes de Clase II. Si los materiales compuestos duran tanto o tienen propiedades de filtración y sensibilidad similares en comparación con las restauraciones de amalgama de Clase II fue descrito como un tema de debate en 2008. [ 9 ]

Composición

Resina compuesta dental.

Al igual que otros materiales compuestos , un composite dental generalmente consta de una matriz de oligómero a base de resina , como un metacrilato de glicidilo de bisfenol A (BISGMA), dimetacrilato de uretano (UDMA) o policerámica semicristalina (PEX), y un relleno inorgánico como el dióxido de silicio ( sílice ). Sin un relleno, la resina se desgasta fácilmente, presenta una alta contracción y es exotérmica. Las composiciones varían ampliamente, con mezclas patentadas de resinas que forman la matriz, así como vidrios y vitrocerámicas de relleno diseñados . El relleno proporciona al composite mayor resistencia, resistencia al desgaste, menor contracción de polimerización, mejor translucidez, fluorescencia y color, y una reacción exotérmica reducida en la polimerización. Sin embargo, también hace que el composite de resina se vuelva más frágil con un módulo elástico aumentado . [ 10 ] Los rellenos de vidrio se encuentran en múltiples composiciones diferentes que permiten una mejora en las propiedades ópticas y mecánicas del material. Los rellenos cerámicos incluyen zirconia-sílice y óxido de circonio.

Se ha demostrado que matrices como BisHPPP y BBP, presentes en el adhesivo universal BiSGMA, aumentan la cariogenicidad de las bacterias, lo que provoca la aparición de caries secundarias en la interfaz composite-dentina. BisHPPP y BBP causan un aumento de la glicosiltransferasa en la bacteria S. mutans, lo que resulta en una mayor producción de glucanos pegajosos que permiten la adhesión de S. mutans al diente. Esto da lugar a biopelículas cariogénicas en la interfaz composite-diente. La actividad cariogénica de las bacterias aumenta con la concentración de los materiales de la matriz. Además, se ha demostrado que BisHPPP regula los genes bacterianos, aumentando la cariogenicidad de las bacterias y, por lo tanto, comprometiendo la longevidad de las restauraciones de composite. Los investigadores están destacando la necesidad de desarrollar nuevos materiales compuestos que eliminen los productos cariogénicos presentes en la resina compuesta y los adhesivos universales. [ 11 ]

Se utiliza un agente de acoplamiento, como el silano, para reforzar la unión entre estos dos componentes. Un iniciador (como la canforquinona (CQ), la fenilpropanodiona (PPD) o la lucirina (TPO)) inicia la reacción de polimerización de las resinas al aplicar luz azul. Diversos aditivos permiten controlar la velocidad de reacción.

Tipos de relleno y tamaño de partícula

Los rellenos de resina pueden estar hechos de vidrio o cerámica. Los rellenos de vidrio suelen estar hechos de sílice cristalina, dióxido de silicio, vidrio de litio/bario-aluminio y vidrio de borosilicato que contiene zinc/estroncio/litio. Los rellenos cerámicos están hechos de sílice-circonia u óxido de circonio. [ 12 ]

Los rellenos se pueden subdividir aún más en función del tamaño y la forma de sus partículas, como por ejemplo:

Relleno macrorelleno

Los rellenos macrorellenos tienen un tamaño de partícula que oscila entre 5 y 10  μm. Poseen buena resistencia mecánica, pero poca resistencia al desgaste. La restauración final es difícil de pulir adecuadamente, dejando superficies rugosas; por lo tanto, este tipo de resina retiene la placa bacteriana. [ 12 ]

Relleno microrelleno

Los rellenos microrellenos están hechos de sílice coloidal con un tamaño de partícula de 0,4  μm. La resina con este tipo de relleno es más fácil de pulir en comparación con la macrorellena. Sin embargo, sus propiedades mecánicas se ven comprometidas, ya que la carga de relleno es menor que en los rellenos convencionales (solo 40-45 % en peso). Por lo tanto, está contraindicado para aplicaciones que soportan carga y tiene una baja resistencia al desgaste. [ 12 ]

Relleno híbrido

El relleno híbrido contiene partículas de diversos tamaños con una carga de relleno del 75-85% en peso. Fue diseñado para obtener los beneficios tanto de los rellenos macrorellenos como de los microrellenos. Las resinas con relleno híbrido presentan una menor expansión térmica y una mayor resistencia mecánica. Sin embargo, tienen una mayor contracción de polimerización debido a un mayor volumen de monómero diluyente que controla la viscosidad de la resina. [ 12 ]

Relleno nanofiller

El composite nanorelleno tiene un tamaño de partícula de relleno de 20-70  nm. Las nanopartículas forman unidades de nanoclústeres y actúan como una sola unidad. [ 13 ] Tienen una alta resistencia mecánica similar a la de los materiales híbridos, alta resistencia al desgaste y son fáciles de pulir. [ 14 ] [ 15 ] Sin embargo, las resinas nanorellenas son difíciles de adaptar a los márgenes de la cavidad debido al alto volumen de relleno. [ 12 ]

Rellenador a granel

El relleno a granel está compuesto por partículas de sílice y circonia no aglomeradas. Contiene nanopartículas híbridas y una carga de relleno del 77 % en peso. Está diseñado para reducir los pasos clínicos, permitiendo el fotopolimerizado a través de incrementos de 4-5 mm de profundidad, y disminuir la tensión en el tejido dental remanente. Desafortunadamente, no es tan resistente a la compresión y tiene menor resistencia al desgaste en comparación con los materiales convencionales. [ 16 ] 

Recientemente, los rellenos nanohíbridos han despertado un gran interés. [ 17 ]

Ventajas

Ventajas de los materiales compuestos:

  • Aspecto: La principal ventaja de un composite dental directo sobre materiales tradicionales como la amalgama es su mejor imitación del tejido dental. Los composites están disponibles en una amplia gama de colores dentales, lo que permite una restauración prácticamente invisible. Los empastes de composite se pueden igualar con precisión al color de los dientes existentes. La estética es especialmente importante en la zona anterior de los dientes; consulte Restauraciones estéticas de composite en dientes anteriores .
  • Adhesión a la estructura dental: Los empastes de composite se adhieren micromecánicamente a la estructura dental. Esto fortalece la estructura del diente y restaura su integridad física original. El descubrimiento del grabado ácido (que produce irregularidades en el esmalte de entre 5 y 30 micrómetros de profundidad) permite una adhesión micromecánica al diente, lo que facilita una buena fijación de la restauración. Se pueden lograr fuerzas de adhesión muy elevadas a la estructura dental, tanto al esmalte como a la dentina, mediante agentes adhesivos para dentina.
  • Preparación que preserva el diente: El hecho de que los empastes de composite se adhieran al diente significa que, a diferencia de los empastes de amalgama, el dentista no necesita crear estructuras de retención que dañen el diente sano. A diferencia de la amalgama, que simplemente rellena un orificio y depende de la geometría de este para retener el empaste, los materiales de composite se adhieren al diente. Para lograr la geometría necesaria para retener un empaste de amalgama, el dentista puede necesitar eliminar una cantidad significativa de tejido dental sano. En el caso de una restauración de composite, la geometría del orificio (o "caja") es menos importante porque el empaste de composite se adhiere al diente. Por lo tanto, se necesita eliminar menos tejido dental sano para una restauración de composite.
  • Una alternativa más económica y conservadora a las coronas dentales : En algunos casos, se puede ofrecer una restauración de composite como una alternativa más económica (aunque posiblemente menos duradera) a una corona dental, cuyo tratamiento puede ser muy costoso. La colocación de una corona dental generalmente requiere la eliminación de una cantidad considerable de tejido dental sano para que la corona se ajuste al diente natural. La restauración de composite conserva una mayor parte del diente natural.
  • Alternativa a la extracción dental: Dado que una restauración de composite se adhiere al diente y puede restaurar la integridad física original de un diente dañado o cariado, en algunos casos puede preservar un diente que no se podría salvar con una restauración de amalgama. Por ejemplo, dependiendo de la ubicación y la extensión de la caries, podría no ser posible crear un espacio vacío (una "caja") con la geometría necesaria para retener un empaste de amalgama.
  • Versatilidad: Los empastes de composite se pueden utilizar para reparar dientes astillados, rotos o desgastados [ 18 ] que no se podrían reparar con empastes de amalgama.
  • Reparabilidad: En muchos casos de daños menores en un empaste de composite, estos se pueden reparar fácilmente añadiendo más composite. Un empaste de amalgama podría requerir un reemplazo completo.
  • Mayor tiempo de trabajo: El composite fotopolimerizable permite un fraguado a demanda y, en cierta medida, un mayor tiempo de trabajo para el operador en comparación con las restauraciones de amalgama.
  • Menor cantidad de mercurio liberado al medio ambiente: Los composites evitan la contaminación ambiental por mercurio asociada a la odontología. Al perforar empastes de amalgama para ajustar su altura, repararlos o reemplazarlos, inevitablemente parte de la amalgama que contiene mercurio se desecha por los desagües. (Véase Controversia sobre la amalgama dental: impacto ambiental ). Cuando los dentistas preparan empastes de amalgama, el material sobrante, si se desecha incorrectamente, puede acabar en vertederos o ser incinerado. La cremación de cuerpos con empastes de amalgama libera mercurio al medio ambiente. (Véase Controversia sobre la amalgama dental: cremación ).
  • Reducción de la exposición al mercurio para los dentistas: La preparación de nuevos empastes de amalgama y la perforación de empastes de amalgama existentes exponen a los dentistas al vapor de mercurio. El uso de empastes de composite evita este riesgo, a menos que el procedimiento también implique la extracción de un empaste de amalgama existente. Un artículo de revisión encontró estudios que indican que el trabajo dental con mercurio puede ser un riesgo laboral con respecto a los procesos reproductivos, el glioblastoma (cáncer cerebral), cambios en la función renal, alergias y efectos inmunotoxicológicos. [ 19 ] (Véase Controversia sobre la amalgama dental: efectos en la salud de los dentistas ).
  • Ausencia de corrosión: Si bien la corrosión ya no es un problema importante con los empastes de amalgama, los composites de resina no se corroen en absoluto. (Las amalgamas con bajo contenido de cobre, predominantes antes de 1963, eran más propensas a la corrosión que las amalgamas modernas con alto contenido de cobre. [ 20 ] )

Desventajas

  • Contracción del composite y caries secundaria: En el pasado, las resinas compuestas sufrían una contracción significativa durante el curado, lo que provocaba una interfaz de adhesión inferior. [ 21 ] La contracción permite la microfiltración, que, si no se detecta a tiempo, puede causar caries secundaria (caries posterior), la desventaja dental más significativa de las restauraciones de composite. En un estudio de 1748 restauraciones, el riesgo de caries secundaria en el grupo de composite fue 3,5 veces mayor que el riesgo de caries secundaria en el grupo de amalgama. [ 22 ] Una buena higiene dental y revisiones periódicas pueden mitigar esta desventaja. La mayoría de los composites microhíbridos y nanohíbridos tienen una contracción de polimerización que oscila entre el 2 % y el 3,5 %. La contracción del composite se puede reducir alterando la composición molecular y global de la resina. [ 23 ] En el campo de los materiales de restauración dental , se ha logrado reducir la contracción del composite con cierto éxito. [ 9 ] Entre los materiales más novedosos, la resina de silorano presenta una menor contracción de polimerización, en comparación con los dimetacrilatos. [ 9 ]
  • Durabilidad: En algunos casos, los empastes de composite pueden no durar tanto como los de amalgama bajo la presión de la masticación, especialmente si se utilizan para cavidades grandes. (Véase Longevidad y rendimiento clínico , más abajo).
  • Desconchado: Los materiales compuestos pueden desprenderse en forma de astillas del diente.
  • Habilidades y capacitación requeridas: Los resultados exitosos en los empastes de composite directo están relacionados con las habilidades del profesional y la técnica de colocación. [ 9 ] Por ejemplo, se considera que el dique de goma es importante para lograr una mayor durabilidad y bajas tasas de fractura similares a las de la amalgama en las cavidades proximales de Clase II más exigentes . [ 24 ]
  • Es necesario mantener la zona de trabajo en la boca completamente seca: El diente preparado debe estar completamente seco (libre de saliva y sangre) cuando se aplica y polimeriza el material de resina. Los dientes posteriores (molares) son difíciles de mantener secos. Mantener el diente preparado completamente seco también puede ser difícil para cualquier trabajo que implique el tratamiento de caries en o debajo de la línea de las encías, [ 25 ] aunque se han descrito técnicas para facilitar esto. [ 26 ]
  • Tiempo y costo: Debido a los procedimientos de aplicación a veces complicados y a la necesidad de mantener el diente preparado completamente seco, las restauraciones de composite pueden tardar hasta 20 minutos más que las restauraciones de amalgama equivalentes. [ 25 ] El mayor tiempo en el sillón dental puede poner a prueba la paciencia de los niños, lo que dificulta el procedimiento para el dentista. Debido al mayor tiempo que implica, el costo que cobra un dentista por una restauración de composite puede ser mayor que el de una restauración de amalgama. [ 18 ]
  • Costos: Los casos de restauración con composite generalmente tienen una cobertura de seguro limitada. Algunos planes de seguro dental solo reembolsan la restauración con composite en los dientes frontales, donde las restauraciones con amalgama serían particularmente objetables por razones estéticas. Por lo tanto, es posible que los pacientes deban pagar el costo total de las restauraciones con composite en los dientes posteriores. Por ejemplo, una aseguradora dental afirma que la mayoría de sus planes solo cubren los empastes de resina (es decir, composite) "en los dientes donde su beneficio estético es fundamental: los seis dientes frontales (incisivos y caninos) y en las superficies faciales (lado de la mejilla) de los dos dientes siguientes (premolares)". [ 25 ] Incluso si los costos son cubiertos por seguros privados o programas gubernamentales, el costo más alto se incorpora a las primas del seguro dental o a las tasas impositivas. En el Reino Unido, el NHS no cubre los composites dentales para la restauración de los dientes posteriores. Por lo tanto, es posible que los pacientes deban pagar el costo total del tratamiento o pagar según la tarifa privada. [ 27 ]

Composites dentales directos

Para curar la resina en la boca del paciente dental, se utiliza una varita manual que emite luz azul primaria (λmax=450-470 nm).

Los composites dentales directos son colocados por el dentista en un entorno clínico. La polimerización se realiza generalmente con una lámpara de fotopolimerización manual que emite longitudes de onda específicas , determinadas por los iniciadores y catalizadores utilizados. Al usar una lámpara de fotopolimerización, esta debe mantenerse lo más cerca posible de la superficie de la resina, y se debe colocar una pantalla entre la punta de la lámpara y los ojos del operador. El tiempo de polimerización debe aumentarse para tonos de resina más oscuros. Las resinas fotopolimerizables proporcionan restauraciones más densas que las resinas autopolimerizables, ya que no requieren mezcla, lo que evita la posible formación de burbujas de aire y porosidad .

Los composites dentales directos se pueden utilizar para:

  • Preparación de cavidades para el relleno
  • Rellenar los espacios ( diastemas ) entre los dientes utilizando una carilla en forma de concha o
  • Remodelación menor de los dientes
  • Coronas parciales en dientes individuales

Mecanismos de fraguado de los composites de resina

Tipos de mecanismos de ajuste:

  • Cura química (autocuración / cura oscura)
  • Fotocuración
  • Curado dual (fijación química y mediante luz)

La resina compuesta de curado químico es un sistema de dos pastas (base y catalizador) que comienza a fraguar cuando se mezclan la base y el catalizador.

Los composites de resina fotopolimerizables contienen un fotoiniciador (por ejemplo, canforquinona) y un acelerador. El activador presente en el composite fotopolimerizable es el metacrilato de dietilaminoetilo (amina) o dicetona. Estos interactúan al exponerse a la luz con una longitud de onda de 400-500  nm, es decir, la región azul del espectro de luz visible. El composite fragua al exponerse a la energía lumínica con una longitud de onda determinada. Los composites de resina fotopolimerizables también son sensibles a la luz ambiental, por lo que la polimerización puede comenzar antes de que se utilice la lámpara de fotopolimerización.

La resina compuesta de polimerización dual contiene tanto fotoiniciadores como aceleradores químicos, lo que permite que el material fragüe incluso en lugares donde la exposición a la luz es insuficiente para la fotopolimerización.

Se añaden inhibidores de la polimerización química (por ejemplo, éter monometílico de hidroquinona) al composite de resina para evitar la polimerización del material durante el almacenamiento, aumentando así su vida útil.

El uso de composite fluido en casos de caries incipiente en molares inferiores.

Clasificación de los composites de resina según sus características de manipulación.

Esta clasificación divide los composites de resina en tres grandes categorías según sus características de manipulación:

  • Universal: recomendado para uso general, el subtipo más antiguo de resina compuesta.
  • Fluido: consistencia fluida, utilizado para restauraciones muy pequeñas.
  • Compactable: material más rígido y viscoso utilizado exclusivamente para las partes posteriores de la boca.

Los fabricantes manipulan las características de manejo alterando los componentes del material. Generalmente, los materiales más rígidos (empaquetables) presentan un mayor contenido de relleno, mientras que los materiales fluidos (fluidos) presentan una menor carga de relleno. Universal: Esta es la presentación tradicional de los composites de resina y funciona bien en muchas situaciones. Sin embargo, su uso es limitado en la práctica especializada donde se realizan tratamientos estéticos más complejos. Las indicaciones incluyen: la restauración de clase I, II, III y IV donde la estética no es primordial, y la reparación de lesiones de pérdida de superficie dental no cariosa (NCTSL). Las contraindicaciones incluyen: la restauración de cavidades ultraconservadoras, en áreas donde la estética es crítica y donde no hay suficiente esmalte disponible para el grabado. Fluido: Los composites fluidos representan un subconjunto relativamente nuevo de material compuesto a base de resina, que data de mediados de la década de 1990. En comparación con el composite universal, los fluidos tienen un contenido de relleno reducido (37-53%), lo que exhibe facilidad de manejo, menor viscosidad, resistencia a la compresión, resistencia al desgaste y mayor contracción de polimerización. Debido a sus propiedades mecánicas inferiores, los composites fluidos deben usarse con precaución en áreas sometidas a alta tensión. Sin embargo, gracias a sus propiedades humectantes favorables, pueden adaptarse íntimamente a las superficies del esmalte y la dentina. Las indicaciones incluyen: restauración de pequeñas cavidades de clase I, restauraciones preventivas de resina (PRR), selladores de fisuras, recubrimientos de cavidades, reparación de márgenes de amalgama deficientes y lesiones de clase V (abfracción) causadas por NCTSL. Las contraindicaciones incluyen: en áreas sometidas a alta tensión, restauración de grandes cavidades multisuperficie y si no se puede lograr un control efectivo de la humedad.

Composite condensable colocado en la parte inferior derecha 6 (Clase 1 simple). Observe la anatomía oclusal que imita el diente natural.
Composite compactado colocado en la fosa palatina superior derecha 2 (clase 1)

Recubrimientos condensables: Los composites condensables se desarrollaron para su uso en zonas posteriores. A diferencia de los composites fluidos, presentan una mayor viscosidad, lo que requiere una mayor fuerza al aplicarlos para compactar el material en la cavidad preparada. Su manejo es similar al de la amalgama dental, ya que se necesita mayor fuerza para condensar el material en la cavidad. Por lo tanto, se pueden considerar como una amalgama del color del diente. La mayor viscosidad se logra mediante un mayor contenido de relleno (>60% en volumen), lo que hace que el material sea más rígido y resistente a la fractura, dos propiedades ideales para materiales utilizados en la región posterior de la boca. La desventaja del mayor contenido de relleno es el riesgo potencial de introducir huecos en las paredes de la cavidad y entre cada capa de material. Para sellar cualquier deficiencia marginal, se recomienda el uso de una sola capa de composite fluido en la base de la cavidad al realizar restauraciones de composite posteriores de Clase II con composite condensable.

Composites dentales indirectos

El composite indirecto se polimeriza fuera de la boca, en una unidad de procesamiento capaz de proporcionar mayores intensidades y niveles de energía que las lámparas portátiles. Los composites indirectos pueden tener mayores niveles de relleno, se polimerizan durante más tiempo y la contracción por polimerización se puede controlar mejor. Como resultado, son menos propensos a la tensión por contracción y a las brechas marginales [ 28 ] y tienen mayores niveles y profundidades de polimerización que los composites directos. Por ejemplo, una corona completa se puede polimerizar en un solo ciclo de proceso en una unidad de polimerización extraoral, en comparación con una capa de un milímetro de un empaste.

Como resultado, con estos sistemas se pueden fabricar coronas completas e incluso puentes (para reemplazar varios dientes).

Los composites dentales indirectos se pueden utilizar para:

  • Rellenar las caries dentales mediante empastes, incrustaciones y/o recubrimientos.
  • Rellenar los espacios (diastemas) entre los dientes utilizando una carilla en forma de concha o
  • Remodelación de los dientes
  • Coronas completas o parciales en dientes individuales
  • Puentes que abarcan 2-3 dientes

En principio, se espera un producto más resistente, robusto y duradero. Sin embargo, en el caso de las incrustaciones, no todos los estudios clínicos a largo plazo detectan esta ventaja en la práctica clínica (véase más abajo).

Longevidad y rendimiento clínico

Compuesto directo versus amalgama

La supervivencia clínica de las restauraciones de composite colocadas en dientes posteriores se sitúa en el rango de las restauraciones de amalgama, aunque algunos estudios muestran un tiempo de supervivencia ligeramente inferior [ 29 ] o ligeramente superior [ 30 ] en comparación con las restauraciones de amalgama. Las mejoras en la tecnología y la técnica de aplicación de los composites los convierten en una muy buena alternativa a la amalgama, si bien su uso en restauraciones grandes y en situaciones de recubrimiento de cúspides sigue siendo objeto de debate. [ 9 ]

Según un artículo de revisión de 2012 de Demarco et al. que abarca 34 estudios clínicos relevantes, "el 90% de los estudios indicaron que se pueden lograr tasas de fracaso anuales entre el 1% y el 3% con restauraciones de composite posteriores [dientes posteriores] de Clase I y II dependiendo de la definición de fracaso y de varios factores como el tipo y la ubicación del diente, el operador [dentista] y elementos socioeconómicos, demográficos y conductuales". [ 31 ] Esto se compara con una tasa de fracaso anual promedio del 3% reportada en un artículo de revisión de 2004 de Manhart et al. para restauraciones de amalgama en cavidades posteriores sometidas a carga. [ 32 ] [ 33 ]

La revisión de Demarco encontró que las principales razones citadas para el fracaso de las restauraciones de composite posteriores son la caries secundaria (es decir, las cavidades que se desarrollan después de la restauración), la fractura y el comportamiento del paciente, especialmente el bruxismo (rechinar/apretar los dientes). Las causas de fracaso de las restauraciones de amalgama reportadas en la revisión de Manhart et al. también incluyen caries secundaria, fractura (de la amalgama y/o del diente), así como el voladizo cervical y el surco marginal. [ 33 ] La revisión de Demarco et al. de estudios de restauración de composite señaló que los factores del paciente afectan la longevidad de las restauraciones: en comparación con los pacientes con buena salud dental en general, los pacientes con peor salud dental (posiblemente debido a una higiene dental deficiente, dieta, genética, frecuencia de revisiones dentales, etc.) experimentan tasas más altas de fracaso de las restauraciones de composite debido a la caries posterior. [ 31 ] Los factores socioeconómicos también juegan un papel: "Las personas que siempre habían vivido en el estrato más pobre [ sic ][estrato?] de la población tuvieron más fracasos de restauración que aquellos que vivían en la capa más rica". [ 31 ]

La definición de fracaso aplicada en los estudios clínicos puede afectar las estadísticas reportadas. Demarco et al. señalan: "Las restauraciones fallidas o las restauraciones que presentan pequeños defectos son tratadas rutinariamente mediante reemplazo por la mayoría de los clínicos. Debido a esto, durante muchos años, el reemplazo de restauraciones defectuosas se ha reportado como el tratamiento más común en la práctica dental general..." [ 31 ] Demarco et al. observan que cuando tanto las restauraciones reparadas como las reemplazadas se clasificaron como fracasos en un estudio, la Tasa Anual de Fracaso fue del 1,9%. Sin embargo, cuando las restauraciones reparadas se reclasificaron como éxitos en lugar de fracasos, la TAF disminuyó al 0,7%. Reclasificar los defectos menores reparables como éxitos en lugar de fracasos es justificable: "Cuando se reemplaza una restauración, se elimina una cantidad significativa de estructura dental sana y la preparación [es decir, el agujero] se agranda". [ 34 ] [ 35 ] Aplicar la definición más estricta de fracaso mejoraría la longevidad reportada de las restauraciones de composite: Las restauraciones de composite a menudo se pueden reparar o extender fácilmente sin perforar y reemplazar todo el empaste. Los composites de resina se adhieren al diente y al material de composite previo intacto. En cambio, los empastes de amalgama se mantienen en su lugar gracias a la forma del espacio que se rellena, en lugar de por adhesión. Esto significa que a menudo es necesario perforar y reemplazar una restauración de amalgama completa en lugar de añadir material a la amalgama restante.

Compuestos directos frente a compuestos indirectos

Cabría esperar que la técnica indirecta, más costosa, condujera a un mejor desempeño clínico; sin embargo, esto no se observa en todos los estudios. Un estudio realizado durante 11 años reporta tasas de fracaso similares para los empastes de composite directos y las incrustaciones de composite indirectas. [ 28 ] Otro estudio concluye que, si bien existe una menor tasa de fracaso de las incrustaciones de composite, esta sería insignificante y, en cualquier caso, demasiado pequeña para justificar el esfuerzo adicional de la técnica indirecta. [ 36 ] Asimismo, en el caso de las incrustaciones de cerámica, no se detecta una tasa de supervivencia significativamente mayor en comparación con los empastes de composite directos. [ 37 ]

En general, la literatura revisada (hasta 2013) no pudo establecer una clara superioridad de las incrustaciones del color del diente sobre los empastes directos de composite. [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]

Véase también

Referencias

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