Hiperglucemia por estrés

La hiperglucemia por estrés (también llamada diabetes por estrés o diabetes postraumática ) es un término médico que se refiere a la elevación transitoria de la glucosa en sangre debido al estrés causado por una enfermedad. Generalmente se resuelve espontáneamente, pero debe distinguirse de diversas formas de diabetes mellitus .

A menudo se descubre cuando las mediciones rutinarias de química sanguínea en un paciente enfermo revelan una glucosa en sangre elevada. La glucosa en sangre se puede evaluar mediante un glucómetro capilar o mediante la medición de la glucosa plasmática en un laboratorio (siendo esta última más eficaz). Un estudio de cohorte retrospectivo de la Clínica Mayo sostuvo que la glucemia capilar era una estimación fiable de la glucosa plasmática con una diferencia media de 7,9  mg/dL, aunque puede no coincidir en todos los individuos. ^{[ 1 ]} La glucosa suele estar en el rango de 140–300  mg/dl (7,8–16,7 mM), pero ocasionalmente puede superar los 500  mg/dl (28 mM), especialmente si se ve aumentada por fármacos o glucosa intravenosa. La glucosa en sangre generalmente vuelve a la normalidad en cuestión de horas, a menos que se continúen los fármacos predisponentes y la glucosa intravenosa.

La hiperglucemia por estrés es especialmente frecuente en pacientes con deshidratación hipertónica y en aquellos con niveles elevados de catecolaminas (por ejemplo, tras el tratamiento de asma aguda con epinefrina en urgencias ). La diabetes inducida por esteroides es una forma específica y prolongada de hiperglucemia por estrés.

Las personas que han experimentado hiperglucemia por estrés durante una enfermedad grave tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar diabetes en los años posteriores, y puede ser apropiado realizar pruebas de detección de diabetes en los supervivientes de enfermedades críticas. ^{[ 2 ]}

El diagnóstico del paciente puede ser complejo, ya que no existen guías que definan específicamente la hiperglucemia por estrés. ^{[ 3 ]}

Uno de los cambios más significativos en la atención de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la atención posquirúrgica en los últimos años es la tendencia hacia un tratamiento más agresivo de la hiperglucemia inducida por estrés. ^{[ 4 ]} Las guías de 2008 de la Campaña para la Supervivencia a la Sepsis recomiendan la terapia con insulina en pacientes en estado crítico. ^{[ 5 ]}

Varios estudios de investigación han demostrado que incluso niveles de glucosa en sangre ligeramente elevados (110  mg/dL o 6,1  mmol/L) en una unidad de cuidados intensivos (UCI) hospitalaria pueden aumentar de forma medible la morbilidad y la mortalidad de dichos pacientes. Según un ensayo controlado aleatorizado de más de 1500 pacientes de UCI quirúrgica, el control de la glucosa en sangre de los pacientes por debajo de 110  mg/dL o 6,1  mmol/L redujo significativamente la mortalidad del 8% con el tratamiento convencional al 4,6%, y también redujo la morbilidad por infecciones del torrente sanguíneo en un 46%, insuficiencia renal aguda que requiere diálisis o hemofiltración y polineuropatía del paciente crítico (Van den Berghe, 2001). ^{[ 6 ]} Un ensayo controlado aleatorizado posterior de 1200 pacientes de UCI médica encontró que la terapia intensiva con insulina redujo significativamente la morbilidad pero no la mortalidad entre todos los pacientes en la UCI médica. ^{[ 7 ]} Por otro lado, varios estudios no lograron mostrar beneficios o demostraron efectos nocivos (principalmente por hipoglucemia ) de la terapia intensiva con insulina en pacientes en estado crítico. ^{[ 8 ]} Un metaanálisis de estudios sobre este tema no pudo demostrar una ventaja del control glucémico estricto, mientras que hubo un aumento de la hipoglucemia. ^{[ 9 ]} Esto pone en tela de juicio la validez de las guías actuales.

Más recientemente, el ensayo controlado aleatorizado más grande hasta la fecha (con 6104 pacientes inscritos) que comparó los efectos del control intensivo de la glucosa versus el control convencional de la glucosa en pacientes de la UCI encontró que el control estricto de la glucosa aumentó significativamente la mortalidad a los 90 días después del ingreso a la UCI en comparación con el control convencional de la glucosa (aumento del 2,6% en el riesgo absoluto de muerte). ^{[ 10 ]} En este ensayo (el estudio NICE-SUGAR), los pacientes aleatorizados al grupo de control intensivo de la glucosa tenían un rango objetivo de glucosa en sangre de 4,5 a 6,0  mmol/L, mientras que aquellos ubicados en el grupo de control convencional de la glucosa tenían un rango objetivo de glucosa en sangre de 8,0 a 10,0  mmol/L (en comparación con 10,0 a 11,1  mmol/L en Van den Berghe, 2001). Los pacientes fueron inscritos de salas mixtas de UCI (en comparación con una UCI quirúrgica en Van den Berghe, 2001). El ensayo NICE-SUGAR bien podría cambiar nuestro enfoque para el manejo de la hiperglucemia inducida por estrés en la UCI.