Lesión renal aguda

Las causas prerrenales de IRA ("azoemia prerrenal") son aquellas que disminuyen el flujo sanguíneo efectivo al riñón y provocan una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) . Es necesario que ambos riñones estén afectados, ya que un solo riñón es más que suficiente para una función renal normal. Entre las causas más destacadas de IRA prerrenal se incluyen el bajo volumen sanguíneo (p. ej., deshidratación), la hipotensión , la insuficiencia cardíaca (que conduce al síndrome cardiorrenal ), el síndrome hepatorrenal en el contexto de la cirrosis hepática y las alteraciones locales de los vasos sanguíneos que irrigan el riñón (p. ej., vasoconstricción de la arteriola aferente inducida por AINE). Estas últimas incluyen la estenosis de la arteria renal , o estrechamiento de la arteria renal que irriga el riñón, y la trombosis de la vena renal , que es la formación de un coágulo de sangre en la vena renal que drena la sangre del riñón. ^{[ 10 ] : 26-27}

La IRA intrínseca se refiere a procesos patológicos que dañan directamente el riñón. La IRA intrínseca puede deberse a una o más estructuras renales, como los glomérulos , los túbulos renales o el intersticio . Las causas comunes son la glomerulonefritis , la necrosis tubular aguda (NTA) y la nefritis intersticial aguda (NIA), respectivamente. Otras causas de IRA intrínseca son la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral . ^{[ 11 ]} Ciertas clases de medicamentos, como los antibióticos (p. ej. , amoxicilina/ácido clavulánico ) y los inhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimus ), también pueden dañar directamente las células tubulares del riñón y provocar una forma de IRA intrínseca. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

La IRA posrenal se refiere a la lesión renal aguda causada por enfermedades que afectan a los riñones y, con mayor frecuencia, ocurre como consecuencia de una obstrucción del tracto urinario . Esto puede estar relacionado con: ^{[ 14 ]}

• Hiperplasia prostática benigna
• Cálculos renales
• Catéter urinario obstruido
• Cálculos en la vejiga
• Cáncer de vejiga , uréteres o próstata
• Daños en los nervios que controlan el flujo de orina y la función de la vejiga.

Introducidos por la KDIGO en 2012, ^{[ 15 ]} existen criterios específicos para el diagnóstico de IRA.

La IRA se puede diagnosticar si se presenta alguno de los siguientes síntomas:

• Aumento de la creatinina sérica en ≥0,3  mg/dl (≥26,5 μmol/L) en 48 horas; o
• Aumento de la creatinina sérica a ≥1,5 veces el valor basal, que se haya producido en los 7 días previos; o
• Volumen de orina < 0,5 mL/kg/h durante 6 horas.

Los criterios RIFLE , propuestos por el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), ayudan a evaluar la gravedad de la lesión renal aguda de una persona. El acrónimo RIFLE se utiliza para definir el espectro de lesión renal progresiva que se observa en la IRA: ^{[ 16 ] [ 17 ]}

• Riesgo: aumento de 1,5 veces en la creatinina sérica, o una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) del 25 por ciento, o una producción de orina inferior a 0,5 ml/kg por hora durante seis horas.
• Lesión: Aumento al doble de la creatinina sérica, o disminución de la TFG en un 50 por ciento, o producción de orina <0,5 ml/kg por hora durante 12 horas.
• Fracaso: Aumento de tres veces en la creatinina sérica, o disminución del TFG en un 75 por ciento, o producción de orina inferior a 0,3 ml/kg por hora durante 24 horas, o ausencia de producción de orina (anuria) durante 12 horas.
• Pérdida: Pérdida total de la función renal (por ejemplo, necesidad de terapia de reemplazo renal) durante más de cuatro semanas.
• Enfermedad renal terminal : Pérdida total de la función renal (por ejemplo, necesidad de terapia de reemplazo renal) durante más de tres meses.

Una disminución medible en la producción de orina puede indicar un deterioro de la función renal. A menudo, se diagnostica mediante análisis de sangre para detectar sustancias que normalmente eliminan los riñones: urea y creatinina . Además, la relación entre el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina se utiliza para evaluar la lesión renal. Ambas pruebas tienen sus desventajas. Por ejemplo, el nivel de creatinina tarda aproximadamente 24 horas en aumentar, incluso si ambos riñones han dejado de funcionar. Se han propuesto varios marcadores alternativos (como NGAL , HAVCR1 , IL18 y cistatina C ), pero ninguno está suficientemente establecido a fecha de 2018 como para reemplazar la creatinina como marcador de la función renal. ^{[ 18 ]}

Estos pueden incluir análisis de sedimento urinario, ecografía renal y/o biopsia renal . Las indicaciones para la biopsia renal en el contexto de IRA incluyen las siguientes: ^{[ 19 ]}

1. Insuficiencia renal aguda de origen desconocido en un paciente con dos riñones de tamaño normal y sin obstrucciones.
2. Insuficiencia renal aguda en presencia de síndrome nefrítico .
3. Enfermedad sistémica asociada a la lesión renal aguda.
4. Disfunción del trasplante renal.

En diagnóstico por imagen , los cambios agudos en el riñón se examinan frecuentemente con ecografía renal como método de primera línea, mientras que la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se utilizan para el seguimiento y cuando la ecografía no muestra anomalías. En la evaluación de los cambios agudos en el riñón, se observan la ecogenicidad de las estructuras renales, la delimitación del riñón, la vascularización renal, el tamaño del riñón y las anomalías focales. ^{[ 20 ]} La TC es la técnica de elección en traumatismos renales, pero la ecografía se utiliza para el seguimiento, especialmente en pacientes con sospecha de formación de urinomas . Una TC abdominal también mostrará distensión vesical o hidronefrosis. ^{[ 21 ]}

• 
  Ecografía renal de pielonefritis aguda con aumento de la ecogenicidad cortical y delineación borrosa del polo superior ^{[ 20 ].}
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  Ecografía renal en insuficiencia renal después de cirugía con aumento de la ecogenicidad cortical y del tamaño del riñón. La biopsia mostró necrosis tubular aguda. ^{[ 20 ]}
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  Ecografía renal en traumatismo renal con laceración del polo inferior y acumulación de líquido subcapsular debajo del riñón ^{[ 20 ]}

La lesión renal aguda se diagnostica basándose en la historia clínica y los datos de laboratorio. El diagnóstico se establece cuando hay una reducción rápida de la función renal , medida mediante la creatinina sérica , o en función de una reducción rápida de la producción de orina, denominada oliguria (menos de 0,5 mL/kg/h durante al menos 6 horas). ^{[ 22 ]}

La IRA puede ser causada por enfermedades sistémicas, por ejemplo, afecciones autoinmunes, como la nefritis lúpica , así como por otras afecciones, como lesiones por aplastamiento , agentes de contraste , algunos antibióticos, entre otras. La IRA suele deberse a múltiples factores. ^{[ 10 ] : 31-32}

Las causas de la lesión renal aguda se suelen clasificar en prerrenales , intrínsecas y posrenales .

La lesión renal aguda ocurre hasta en el 30% de los pacientes después de una cirugía cardíaca. ^{[ 24 ]} La mortalidad aumenta entre un 60 y un 80% en pacientes después de una derivación cardiopulmonar que requieren terapia de reemplazo renal. La creatinina preoperatoria mayor de 1,2  mg/dL, los procedimientos combinados de válvula y derivación, la cirugía de emergencia y la bomba de balón intraaórtico preoperatoria son factores de riesgo que se correlacionan más fuertemente con la lesión renal aguda después de la derivación cardiopulmonar. Otros factores de riesgo menores bien conocidos incluyen el sexo femenino, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes que requiere insulina y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida. ^{[ 24 ]} Se ha demostrado que los agentes anestésicos volátiles aumentan la actividad del nervio simpático renal (RSNA), lo que causa retención de sales y agua, disminución del flujo sanguíneo renal (RBF) y un aumento en los niveles séricos de renina, pero no en la hormona antidiurética (ADH). ^{[ 25 ]}

La lesión renal aguda posoperatoria se define como una IRA según los criterios KDIGO que ocurre dentro de los 7 días posteriores a una intervención quirúrgica. ^{[ 26 ]}

La IRA pediátrica se define utilizando la definición de KDIGO y los criterios KDIGO neonatales modificados para neonatos. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

En la IRA prerrenal sin sobrecarga de líquidos , la administración de líquidos intravenosos suele ser el primer paso para mejorar la función renal. El estado de volumen puede controlarse mediante un catéter venoso central para evitar la sobreexposición o la subexposición de líquidos. ^{[ 10 ] : 29}

Si la hipotensión persiste a pesar de administrar cantidades adecuadas de líquidos intravenosos, se pueden administrar medicamentos que aumentan la presión arterial ( vasopresores ), como la norepinefrina , y, en ciertas circunstancias, medicamentos que mejoran la capacidad de bombeo del corazón (conocidos como inotrópicos ), como la dobutamina , para mejorar el flujo sanguíneo a los riñones. Si bien la dopamina es un vasopresor útil, no hay evidencia que sugiera que tenga algún beneficio específico y, de hecho, podría ser perjudicial. ^{[ 30 ]}

Las múltiples causas de la IRA intrínseca requieren terapias específicas. Por ejemplo, la IRA intrínseca debida a vasculitis o glomerulonefritis puede responder a la administración de esteroides , ciclofosfamida y (en algunos casos) plasmaféresis . La IRA prerrenal inducida por toxinas suele responder a la interrupción del agente causante, como los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los ARA II, los aminoglucósidos , las penicilinas , los AINE o el paracetamol . ^{[ 9 ]}

El uso de diuréticos como la furosemida está muy extendido y a veces resulta conveniente para mejorar la sobrecarga de líquidos. No se asocia con una mayor mortalidad (riesgo de muerte) ^{[ 31 ]} , ni con una reducción de la mortalidad ni de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital ^{[ 32 ] .}

Si la causa es una obstrucción del tracto urinario, puede ser necesario aliviar la obstrucción (con una nefrostomía o un catéter urinario ). ^{[ 10 ]}

La terapia de reemplazo renal , como la hemodiálisis , puede instaurarse en algunos casos de IRA. La terapia de reemplazo renal puede aplicarse de forma intermitente (IRRT) y continua (CRRT). Los resultados de los estudios sobre las diferencias en los resultados entre IRRT y CRRT son inconsistentes. Una revisión sistemática de la literatura en 2008 no demostró diferencias en los resultados entre el uso de hemodiálisis intermitente y hemofiltración venovenosa continua (CVVH) (un tipo de hemodiálisis continua). ^{[ 33 ]} Entre los pacientes en estado crítico, la terapia de reemplazo renal intensiva con CVVH no parece mejorar los resultados en comparación con la hemodiálisis intermitente menos intensiva. ^{[ 29 ] [ 34 ]} Sin embargo, otros estudios clínicos y de economía de la salud demostraron que el inicio de CRRT se asocia con una menor probabilidad de diálisis crónica y fue rentable en comparación con IRRT en pacientes con lesión renal aguda. ^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}

La acidosis metabólica , la hiperpotasemia y el edema pulmonar pueden requerir tratamiento médico con bicarbonato de sodio , medidas antihiperpotasémicas y diuréticos. ^{[ 38 ]}

La falta de mejoría con la reanimación con líquidos , la hiperpotasemia resistente al tratamiento, la acidosis metabólica o la sobrecarga de líquidos pueden requerir soporte artificial en forma de diálisis o hemofiltración . ^{[ 7 ]} Sin embargo, la oliguria durante la anestesia puede predecir la IRA, ^{[ 39 ] [ 40 ]} pero el efecto de una carga de líquidos es muy variable. Es inútil intentar alcanzar un objetivo predefinido de producción de orina para prevenir la IRA. ^{[ 25 ] [ 41 ] [ 42 ]}

La recuperación de la IRA se puede clasificar en tres etapas (1-3) según el inverso de los criterios de creatinina sérica de la KDIGO para la IRA . ^{[ 43 ]}

La mortalidad tras una lesión renal aguda (LRA) sigue siendo elevada. La LRA tiene una tasa de mortalidad de hasta el 20 %, que puede llegar al 50 % en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Cada año, alrededor de dos millones de personas mueren a causa de una LRA en todo el mundo. ^{[ 44 ]}

La IRA se desarrolla en el 5 % al 30 % de los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica, según la definición utilizada para la IRA. ^{[ 45 ]} Si la IRA se desarrolla después de una cirugía abdominal mayor (13,4 % de todas las personas que se han sometido a una cirugía abdominal mayor), el riesgo de muerte aumenta notablemente (más de 12 veces). ^{[ 46 ]}

Según la causa, una proporción de pacientes (5-10%) nunca recuperará la función renal completa, entrando así en insuficiencia renal terminal y requiriendo diálisis de por vida o un trasplante de riñón . Los pacientes con IRA tienen más probabilidades de morir prematuramente después de ser dados de alta del hospital, incluso si su función renal se ha recuperado. ^{[ 2 ]}

El riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica aumenta (8,8 veces). ^{[ 47 ]}