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Hematoma subdural

Un hematoma subdural ( HSD ) es un tipo de hemorragia en la que se acumula sangre —generalmente, aunque no siempre, asociada a un traumatismo craneoencefálico— entre la capa int...

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Un hematoma subdural ( HSD ) es un tipo de hemorragia en la que se acumula sangre —generalmente, aunque no siempre, asociada a un traumatismo craneoencefálico— entre la capa interna de la duramadre y la aracnoides de las meninges que rodean el cerebro . Suele producirse por desgarros en las venas puente que atraviesan el espacio subdural .

Los hematomas subdurales pueden provocar un aumento de la presión intracraneal , lo que a su vez puede comprimir y dañar el delicado tejido cerebral. Los hematomas subdurales agudos suelen ser potencialmente mortales. Los hematomas subdurales crónicos tienen un mejor pronóstico si se tratan adecuadamente.

En cambio, los hematomas epidurales suelen ser causados ​​por desgarros en las arterias , lo que provoca una acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo . El tercer tipo de hemorragia cerebral, conocida como hemorragia subaracnoidea (HSA), causa sangrado en el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre . Las HSA se observan con frecuencia en casos de traumatismos o tras la rotura de aneurismas intracraneales.

Signos y síntomas

Los síntomas de un hematoma subdural tienen un inicio más lento que los de los hematomas epidurales porque las venas afectadas, al tener menor presión, sangran más lentamente que las arterias. Los signos y síntomas de los hematomas agudos pueden aparecer en minutos, si no de inmediato, [ 5 ] pero también pueden retrasarse hasta dos semanas. [ 6 ] Los síntomas de los hematomas subdurales crónicos suelen retrasarse más de tres semanas después de la lesión. [ 1 ]

Si las hemorragias son lo suficientemente grandes como para ejercer presión sobre el cerebro, se presentarán signos de aumento de la presión intracraneal o daño cerebral. [ 3 ] Otros síntomas del hematoma subdural pueden incluir cualquier combinación de los siguientes: [ 7 ]

Causas

Los hematomas subdurales suelen ser causados ​​por traumatismos craneoencefálicos , en los que los cambios rápidos de velocidad dentro del cráneo pueden estirar y desgarrar pequeñas venas puente . Mucho más comunes que las hemorragias epidurales , las hemorragias subdurales generalmente resultan de lesiones por cizallamiento debidas a diversas fuerzas rotacionales o lineales. [ 3 ] [ 2 ] Existen afirmaciones de que pueden ocurrir en casos de síndrome del bebé sacudido , aunque no hay evidencia científica que lo respalde. [ 8 ]

También se observan comúnmente en ancianos y en personas con trastorno por consumo de alcohol que presentan evidencia de atrofia cerebral . [ 1 ] La atrofia cerebral aumenta la longitud que las venas puente deben recorrer entre las dos capas meníngeas, lo que incrementa la probabilidad de que las fuerzas de cizallamiento provoquen un desgarro. [ 9 ] También es más común en pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios , como warfarina y aspirina , respectivamente. [ 1 ] Las personas que toman estos medicamentos pueden tener un hematoma subdural después de un evento traumático relativamente leve. Otra causa puede ser una reducción en la presión del líquido cefalorraquídeo , lo que puede disminuir la presión en el espacio subaracnoideo, separando la aracnoides de la duramadre y provocando la ruptura de los vasos sanguíneos. [ 10 ]

Factores de riesgo

Entre los factores que aumentan el riesgo de un hematoma subdural se incluyen la edad muy temprana o muy avanzada . A medida que el cerebro se encoge con la edad, el espacio subdural se agranda y las venas que lo atraviesan deben cubrir una mayor distancia, lo que las hace más vulnerables a las rupturas. Las personas mayores también tienen venas más frágiles, lo que hace que las hemorragias subdurales crónicas sean más comunes. [ 11 ] Los bebés también tienen espacios subdurales más grandes y están más predispuestos a las hemorragias subdurales que los adultos jóvenes. [ 3 ] A menudo se afirma que el hematoma subdural es un hallazgo común en el síndrome del bebé sacudido, aunque no hay evidencia científica que lo respalde. [ 8 ] En los niños, un quiste aracnoideo es un factor de riesgo para el hematoma subdural. [ 12 ]

Otros factores de riesgo incluyen el uso de anticoagulantes, el consumo excesivo de alcohol a largo plazo , la demencia y las fugas de líquido cefalorraquídeo . [ 4 ]

Fisiopatología

Agudo

El hematoma subdural agudo suele ser causado por un traumatismo externo que genera tensión en la pared de una vena comunicante al pasar entre las capas aracnoidea y dural de la membrana que recubre el cerebro, es decir, el espacio subdural. La disposición circunferencial del colágeno que rodea la vena la hace susceptible a este tipo de desgarro.

La hemorragia intracerebral y la rotura de vasos corticales (vasos sanguíneos en la superficie del cerebro) también pueden causar hematoma subdural. En estos casos, la sangre suele acumularse entre las dos capas de la duramadre. Esto puede provocar daño cerebral isquémico mediante dos mecanismos: primero, la presión sobre los vasos sanguíneos corticales [ 13 ] y segundo, la vasoconstricción debida a las sustancias liberadas por el hematoma, que causa mayor isquemia al restringir el flujo sanguíneo al cerebro [ 14 ] . Cuando el cerebro no recibe un flujo sanguíneo adecuado, se desencadena una cascada bioquímica conocida como cascada isquémica , que puede conducir finalmente a la muerte de las células cerebrales [ 15 ] .

Los hematomas subdurales crecen continuamente debido a la presión que ejercen sobre el cerebro: a medida que aumenta la presión intracraneal , la sangre se comprime en los senos venosos durales , elevando la presión venosa dural y provocando un mayor sangrado por la ruptura de las venas puente. Dejan de crecer únicamente cuando la presión del hematoma se iguala con la presión intracraneal, al reducirse el espacio para su expansión. [ 13 ]

Crónico

Micrografía de un hematoma subdural crónico, evidenciado por finas hebras de colágeno y neovascularización. Tinción HPS.

En los hematomas subdurales crónicos, la sangre se acumula en el espacio dural como resultado del daño a las células del borde dural. [ 16 ] La inflamación resultante conduce a la formación de nuevas membranas a través de la fibrosis y produce vasos sanguíneos frágiles y permeables a través de la angiogénesis , lo que permite la fuga de glóbulos rojos , glóbulos blancos y plasma hacia la cavidad del hematoma. El desgarro traumático de la aracnoides también causa la fuga de líquido cefalorraquídeo hacia la cavidad del hematoma, aumentando el tamaño del hematoma con el tiempo. La fibrinólisis excesiva también causa sangrado continuo.

Entre los mediadores proinflamatorios activos en el proceso de expansión del hematoma se encuentran la interleucina 1α ( IL1A ), la interleucina 6 y la interleucina 8 , mientras que el mediador antiinflamatorio es la interleucina 10. Los mediadores que promueven la angiogénesis son la angiopoyetina y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La prostaglandina E2 promueve la expresión del VEGF. Las metaloproteinasas de matriz eliminan el colágeno circundante, proporcionando espacio para el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. [ 16 ]

La craneotomía para aneurisma intracraneal no roto es otro factor de riesgo para el desarrollo de hematoma subdural crónico. La incisión en la membrana aracnoidea durante la operación provoca la fuga de líquido cefalorraquídeo al espacio subdural, lo que produce inflamación. Esta complicación suele resolverse espontáneamente. [ 17 ]

Diagnóstico

Un hematoma subdural demostrado mediante tomografía computarizada
Subdural crónico después del tratamiento con trepanación

Tras cualquier traumatismo craneoencefálico, es necesario que la persona sea evaluada médicamente, incluyendo un examen neurológico completo. Generalmente, una tomografía computarizada o una resonancia magnética permiten detectar hematomas subdurales significativos.

Los hematomas subdurales ocurren con mayor frecuencia alrededor de la parte superior y los lados de los lóbulos frontal y parietal . [ 3 ] [ 2 ] También ocurren en la fosa craneal posterior y cerca de la hoz del cerebro y el tentorio del cerebelo . [ 3 ] A diferencia de los hematomas epidurales, que no pueden expandirse más allá de las suturas del cráneo , los hematomas subdurales pueden expandirse a lo largo del interior del cráneo, creando una forma cóncava que sigue la curva del cerebro, deteniéndose solo en las reflexiones durales como el tentorio del cerebelo y la hoz del cerebro.

En una tomografía computarizada, los hematomas subdurales tienen clásicamente forma de media luna, con una superficie cóncava alejada del cráneo. Sin embargo, pueden tener una apariencia convexa, especialmente en las primeras etapas de la hemorragia. Esto puede dificultar la distinción entre hemorragias subdurales y epidurales. Un indicador más fiable de hemorragia subdural es su afectación de una porción mayor del hemisferio cerebral . La sangre subdural también puede observarse como una densidad estratificada a lo largo del tentorio del cerebelo. Este puede ser un proceso crónico y estable, ya que el sistema de irrigación es de baja presión. En tales casos, pueden observarse signos sutiles de hemorragia, como el borramiento de los surcos o el desplazamiento medial de la unión entre la sustancia gris y la sustancia blanca .

El sangrado subdural reciente es hiperdenso , pero se vuelve más hipodenso con el tiempo debido a la disolución de los elementos celulares. Después de 3 a 14 días, el sangrado se vuelve isodensa con el tejido cerebral y, por lo tanto, puede pasar desapercibido. [ 20 ] Posteriormente, se volverá más hipodenso que el tejido cerebral. [ 21 ]

Clasificación

Los hematomas subdurales se clasifican como agudos , subagudos o crónicos , dependiendo de la rapidez de su aparición. [ 22 ]

Las hemorragias agudas suelen desarrollarse tras lesiones por aceleración o desaceleración a alta velocidad. Son más graves si se asocian a contusiones cerebrales . [ 3 ] Aunque mucho más rápidas que las hemorragias subdurales crónicas, las hemorragias subdurales agudas suelen ser venosas y, por lo tanto, más lentas que la hemorragia arterial de una hemorragia epidural. Los hematomas subdurales agudos debidos a traumatismos son las lesiones craneales más letales y presentan una alta tasa de mortalidad si no se tratan rápidamente con descompresión quirúrgica. [ 23 ] La tasa de mortalidad es mayor que la de los hematomas epidurales y las lesiones cerebrales difusas porque la fuerza necesaria para causar hematomas subdurales tiende a provocar también otras lesiones graves. [ 24 ]

Las hemorragias subdurales crónicas se desarrollan en días o semanas, a menudo después de un traumatismo craneoencefálico leve, aunque en el 50% de los pacientes no se identifica la causa. [ 11 ] Es posible que no se descubran hasta que se presenten clínicamente meses o años después de una lesión craneal. [ 25 ] El sangrado de un hematoma crónico es lento y generalmente se detiene por sí solo. [ 2 ] [ 26 ] Debido a que estos hematomas progresan lentamente, con mayor frecuencia se pueden detener antes de que causen daños significativos, especialmente si tienen menos de un centímetro de ancho. En un estudio, solo el 22% de los pacientes con hemorragias subdurales crónicas tuvieron resultados peores que "buenos" o "recuperación completa". [ 3 ] Los hematomas subdurales crónicos son comunes en los ancianos. [ 25 ]

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

El tratamiento de un hematoma subdural depende de su tamaño y velocidad de crecimiento. Algunos hematomas subdurales pequeños pueden controlarse mediante una monitorización cuidadosa, ya que el coágulo sanguíneo se reabsorbe de forma natural. Otros pueden tratarse insertando un pequeño catéter a través de un orificio perforado en el cráneo para aspirar el hematoma.

Los hematomas grandes o sintomáticos requieren una craneotomía . El cirujano abre el cráneo y luego la duramadre; extrae el coágulo mediante succión o irrigación; e identifica y controla los sitios de sangrado. [ 28 ] [ 29 ] Los vasos lesionados deben repararse. Las complicaciones postoperatorias pueden incluir aumento de la presión intracraneal , edema cerebral , sangrado nuevo o recurrente, infección y convulsiones . En pacientes con un hematoma subdural crónico pero sin antecedentes de convulsiones, no está claro si los anticonvulsivos son perjudiciales o beneficiosos. [ 30 ]

Los pacientes con hematoma subdural crónico (HSDC) con pocos o ningún síntoma o con alto riesgo de complicaciones durante la cirugía pueden ser tratados de forma conservadora con medicamentos como atorvastatina, dexametasona [ 31 ] y manitol , aunque el apoyo al tratamiento conservador aún es débil. [ 32 ] Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, como la atorvastatina, pueden reducir el volumen del hematoma y mejorar la función neurológica en ocho semanas. [ 33 ] Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa también pueden reducir el riesgo de recurrencias en el HSDC. [ 34 ] La dexametasona, cuando se usa junto con el drenaje quirúrgico, puede reducir la tasa de recurrencia del hematoma subdural. [ 35 ] Incluso con la evacuación quirúrgica del hematoma subdural crónico, la tasa de recurrencia es alta, oscilando entre el 7 y el 20%. [ 32 ]

Pronóstico

Los hematomas subdurales agudos tienen una de las tasas de mortalidad más altas de todas las lesiones craneales, con un 50 a 90 por ciento de los casos que resultan en muerte, dependiendo de la lesión cerebral subyacente. Alrededor del 20 a 30 por ciento de los pacientes recuperan la función cerebral. [ 36 ] Una puntuación más alta en la Escala de Coma de Glasgow , la edad más joven y las pupilas reactivas se asocian con mejores resultados en los hematomas subdurales agudos, mientras que el tiempo entre la lesión y la evacuación quirúrgica, o el tipo de cirugía, no tienen un impacto estadísticamente significativo en los resultados. [ 37 ] Además, los hematomas subdurales crónicos (HSDC) tienen una tasa de mortalidad relativamente alta (hasta 16,7% en pacientes mayores de 65 años); sin embargo, tienen una tasa de recurrencia aún mayor (como se mencionó en la sección anterior). [ 38 ] Por las razones antes mencionadas, los investigadores han desarrollado escalas de clasificación predictivas para identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia de HSDC, una de las cuales es la Escala de Recurrencia de Puerto Rico desarrollada por Mignucci-Jiménez et al. [ 38 ]

Véase también

Referencias

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  • Hematoma subdural en eMedicine
  • Imágenes y mecanismo del hematoma subdural – MedPix