isquemia crónica que amenaza la extremidad

El dolor en reposo es un dolor urente continuo en la parte inferior de la pierna o los pies . Comienza o se agrava al reclinarse o elevar la extremidad y se alivia al sentarse o ponerse de pie. Es más intenso que la claudicación intermitente , que también es un dolor en las piernas causado por insuficiencia arterial . ^{[ 1 ]}

La pérdida de tejido es el desarrollo de úlceras por insuficiencia arterial o gangrena debido a enfermedad arterial periférica . ^{[ 1 ]}

La enfermedad arterial periférica afecta comúnmente a la aorta abdominal, las arterias ilíacas y femorales, y suele ser consecuencia de la aterosclerosis. Esta afección surge de interacciones complejas entre el colesterol y las células vasculares. La placa se acumula gradualmente en el interior de las arterias y, si bien inicialmente se ensanchan para mantener el flujo sanguíneo, este mecanismo finalmente falla, lo que provoca el estrechamiento del vaso. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 6 ]}

A medida que este estrechamiento empeora o las arterias se bloquean, se forman vasos más pequeños para redirigir el flujo sanguíneo. Si bien estos vasos colaterales ayudan a mantener cierta circulación, no pueden igualar la capacidad de la arteria original. Como resultado, cuando los músculos requieren más oxígeno durante actividades como caminar, el suministro limitado de sangre no puede satisfacer la demanda. Esto causa dolor muscular, calambres o fatiga, que disminuyen una vez que la persona deja de moverse y la demanda de oxígeno se reduce. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 6 ]}

La mayoría de las personas experimentan síntomas solo durante el esfuerzo físico, pero en casos graves, el flujo sanguíneo puede ser insuficiente incluso en reposo. Esto puede provocar ardor persistente en los pies, heridas de cicatrización lenta o úlceras. En casos extremos, puede producirse necrosis tisular , lo que provoca que partes del pie o los dedos se ennegrezcan y desarrollen gangrena . ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 6 ]}

Las úlceras en los pies se desarrollan debido a una combinación de factores, que incluyen mala circulación (enfermedad vascular), daño nervioso (neuropatía), deformidades estructurales del pie y cambios en los tejidos blandos. Los problemas vasculares afectan tanto a los vasos grandes (macrovasculares) como a los pequeños (microvasculares), y afecciones como la enfermedad arterial periférica aumentan el riesgo. La enfermedad arterial periférica provoca el estrechamiento de las arterias, lo que reduce el flujo sanguíneo y dificulta la cicatrización de las úlceras. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

La diabetes contribuye a este problema al aumentar la coagulación sanguínea y restringir los vasos sanguíneos, lo que limita el oxígeno y los nutrientes necesarios para la curación. También daña los vasos sanguíneos pequeños, reduciendo su capacidad para regular el flujo sanguíneo. Un aspecto clave es la pérdida de óxido nítrico, que ayuda a mantener los vasos abiertos; sin él, los vasos se contraen, empeorando la circulación. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

La neuropatía, o daño nervioso, provoca pérdida de sensibilidad, lo que dificulta que los pacientes detecten lesiones. También causa desequilibrio muscular, lo que genera presión excesiva en ciertas áreas del pie y aumenta el riesgo de daño tisular. El daño a los nervios autónomos reduce el riego sanguíneo a la piel, lo que dificulta la cicatrización. Las deformidades del pie, como los juanetes, los dedos en martillo o el pie de Charcot, pueden crear puntos de presión, lo que contribuye aún más a la formación de úlceras. Además, la pérdida de tejido blando en el pie hace que la piel sea más vulnerable a los daños. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

Otros enfoques diagnósticos para la isquemia crítica de las extremidades en desarrollo o que se han introducido recientemente incluyen diferentes técnicas angiográficas y de imagen, así como el uso de biosensores . ^{[ 10 ]}

La imagen de perfusión 2D es un paquete de análisis de software que se puede incorporar a una angiografía estándar , que permite medir parámetros de administración de contraste a una región de interés en el pie. ^{[ 11 ]}

La angiografía por fluorescencia permite visualizar el flujo sanguíneo regional mediante una cámara de carga acoplada. Un estudio de 2016 determinó que "es una herramienta valiosa para visualizar los resultados de los procedimientos en tiempo real y proporciona información adicional útil sobre la perfusión tisular regional". ^{[ 5 ]}

Se han desarrollado biosensores que miden los niveles de oxígeno subcutáneamente en los pies de pacientes con isquemia crítica de las extremidades. Los estudios iniciales muestran que estos sensores pueden ser útiles para predecir la cicatrización de heridas. ^{[ 12 ]} Uno de estos sistemas de detección, conocido como Lumee Oxygen, fabricado por Profusa Inc., obtuvo la aprobación regulatoria europea en 2020. ^{[ 4 ]}

1. Tabaquismo: Los pacientes deben trabajar con un médico para utilizar asesoramiento, farmacoterapia y/o terapia conductual para reducir o dejar de fumar. Existe evidencia sólida que respalda la recomendación de que los médicos pregunten a los pacientes que fumaban anteriormente sobre su estado de fumador en las consultas posteriores. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 6 ]}
2. Terapia con estatinas: Se ha demostrado que las estatinas reducen el riesgo de complicaciones cardíacas, mejoran la supervivencia general y disminuyen la necesidad de procedimientos para restablecer el flujo sanguíneo. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 6 ]}
3. Control del azúcar en sangre: objetivo estricto de hemoglobina A1C <7% ^{[ 2 ] [ 6 ] [ 13 ]}
4. Hipertensión arterial: Si bien no se basa en evidencia científica, generalmente se considera el objetivo para pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad. Los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos son fármacos de primera línea comunes para alcanzar este objetivo de presión arterial. ^{[ 1 ] [ 3 ] [ 6 ]}
5. Terapia antiplaquetaria: El clopidogrel es un anticoagulante relativamente económico y potente, con consenso de expertos como tratamiento para la isquemia crónica que amenaza la extremidad. Ha demostrado reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte vascular en pacientes con enfermedad arterial periférica. En pacientes sometidos a revascularización, se suele utilizar la terapia antiplaquetaria dual. ^{[ 1 ] [ 6 ]}

Si los síntomas de un paciente son graves y no mejoran con cambios en el estilo de vida, ejercicio o medicamentos, es posible que necesite un procedimiento para restablecer el flujo sanguíneo. Esto se puede realizar mediante técnicas mínimamente invasivas, cirugía o una combinación de ambas. Se recomienda el tratamiento para quienes tienen dolor en las piernas que dificulta las actividades diarias o que presentan problemas circulatorios graves, como dolor constante, heridas abiertas o necrosis tisular (gangrena). ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 6 ] [ 7 ]}

La elección entre cirugía y un procedimiento menos invasivo depende de varios factores, como el estado de salud general del paciente, la gravedad y la ubicación de las obstrucciones, la experiencia del médico y las preferencias del paciente. Un equipo de especialistas, que incluya un médico de atención primaria, un especialista en intervencionismo y un cirujano vascular, debe trabajar en conjunto para crear el mejor plan de tratamiento para cada paciente. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 6 ] [ 7 ]}