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Temblor

Un temblor es una contracción y relajación muscular involuntaria, [ 1 ] algo rítmica, que implica oscilaciones o movimientos espasmódicos de una o más partes del cuerpo. Es el m...

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Un temblor es una contracción y relajación muscular involuntaria, [ 1 ] algo rítmica, que implica oscilaciones o movimientos espasmódicos de una o más partes del cuerpo. Es el más común de todos los movimientos involuntarios y puede afectar las manos, los brazos, los ojos, la cara, la cabeza, las cuerdas vocales , el tronco y las piernas. La mayoría de los temblores ocurren en las manos. En algunas personas, un temblor es un síntoma de otro trastorno neurológico .

Tipos

El temblor se clasifica generalmente según sus características clínicas y su causa u origen. Algunas de las formas más conocidas de temblor, junto con sus síntomas, incluyen las siguientes:

  • El temblor cerebeloso (también conocido como temblor intencional ) es un temblor lento y amplio de las extremidades que se produce al final de un movimiento intencional, como intentar presionar un botón o tocarse la punta de la nariz con un dedo. En el temblor cerebeloso clásico, una lesión en un lado del cerebro produce un temblor en ese mismo lado del cuerpo que empeora con el movimiento dirigido. El daño cerebeloso también puede producir un tipo de temblor de "aleteo" llamado temblor rubral o de Holmes,  una combinación de temblores de reposo, de acción y posturales. El temblor suele ser más prominente cuando la persona afectada está activa o mantiene una postura particular. El temblor cerebeloso puede ir acompañado de otras manifestaciones de ataxia , como disartria (problemas del habla), nistagmo (movimiento ocular rápido e involuntario), problemas de la marcha y temblor postural del tronco y el cuello. La titubación es un temblor de la cabeza, las manos y el torso, y es de origen cerebeloso.
  • El temblor distónico se presenta en personas de todas las edades que padecen distonía , un trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares involuntarias y sostenidas que provocan movimientos repetitivos y de torsión, o posturas o posiciones dolorosas y anormales. El temblor distónico puede afectar cualquier músculo del cuerpo y se observa con mayor frecuencia cuando el paciente se encuentra en una posición determinada o realiza ciertos movimientos. El patrón del temblor distónico puede diferir del del temblor esencial. Los temblores distónicos ocurren de forma irregular y a menudo se alivian con el reposo absoluto. Tocar la parte del cuerpo o el músculo afectado puede reducir la intensidad del temblor ( gesto antagonista ). El temblor puede ser el signo inicial de distonía localizada en una parte específica del cuerpo. El temblor distónico suele tener una frecuencia de aproximadamente 7 Hz . [ 2 ] 
  • El temblor esencial (a veces llamado erróneamente temblor esencial benigno ) es el más común de los más de 20 tipos de temblor. Si bien en algunas personas el temblor puede ser leve y no progresivo, en otras es de progresión lenta, comenzando en un lado del cuerpo pero afectando ambos lados en un plazo de 3 años. Las manos son las más afectadas, pero también pueden verse involucradas la cabeza, la voz, la lengua, las piernas y el tronco. El temblor de cabeza puede manifestarse como un movimiento vertical u horizontal. El temblor esencial puede ir acompañado de una leve alteración de la marcha. La frecuencia del temblor puede disminuir con la edad, pero la gravedad puede aumentar, afectando la capacidad de la persona para realizar ciertas tareas o actividades de la vida diaria. Las emociones intensas, el estrés, la fiebre, el agotamiento físico o la hipoglucemia pueden desencadenar temblores o aumentar su gravedad. Su aparición es más común después de los 40 años, aunque los síntomas pueden aparecer a cualquier edad. Puede presentarse en más de un miembro de la familia. Los hijos de un progenitor con temblor esencial tienen un 50 % de probabilidades de heredar la afección. El temblor esencial no está asociado con ninguna patología conocida. Su frecuencia está entre 4 y 8  Hz. [ 2 ]
  • El temblor ortostático se caracteriza por  contracciones musculares rítmicas rápidas (>12 Hz) que se producen en las piernas y el tronco inmediatamente después de ponerse de pie. Se experimentan calambres en los muslos y las piernas, y el paciente puede temblar incontrolablemente al permanecer de pie en un mismo lugar. No se presentan otros signos ni síntomas clínicos, y el temblor cesa al sentarse o al levantar al paciente del suelo. La alta frecuencia del temblor suele dar la impresión de que los músculos de las piernas se mueven al estar de pie. El temblor ortostático también puede presentarse en pacientes con temblor esencial, y podría existir una superposición entre estas categorías de temblor.
  • Análisis del temblor mediante electromiografía de superficie en la enfermedad de Parkinson, frecuencia de 6,5 Hz, temblor de los músculos antagonistas.
    El temblor parkinsoniano se produce por daños en las estructuras cerebrales que controlan el movimiento. Este temblor en reposo, que puede presentarse como síntoma aislado o en otros trastornos, suele ser un precursor de la enfermedad de Parkinson (casi un tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan temblor de acción asociado [ 3 ] ). Un síntoma clásico es un temblor fino característico en las manos, que tradicionalmente se describe como un movimiento de " rodamiento de píldoras " [ 4 ] , pero el temblor parkinsoniano también puede afectar los brazos, la barbilla, los labios, las piernas y el tronco, y puede aumentar notablemente con el estrés o las emociones. Generalmente, su inicio se produce después de los 60 años. El movimiento comienza en una extremidad o en un lado del cuerpo y suele progresar hasta afectar al otro lado. La frecuencia del temblor oscila entre 4 y 6  Hz [ 2 ] .
  • El temblor fisiológico se presenta en todas las personas sanas y carece de relevancia clínica. Raramente es visible y puede intensificarse por emociones fuertes (como ansiedad [ 5 ] o miedo), agotamiento físico, hipoglucemia , hipertiroidismo , intoxicación por metales pesados, estimulantes, abstinencia de alcohol o fiebre . Puede observarse en todos los grupos musculares voluntarios y detectarse extendiendo los brazos y colocando un trozo de papel sobre las manos. El temblor fisiológico intensificado es un fortalecimiento del temblor fisiológico hasta niveles más visibles. Generalmente no se debe a una enfermedad neurológica, sino a una reacción a ciertos fármacos, la abstinencia de alcohol o afecciones médicas como el hipertiroidismo y la hipoglucemia. Suele ser reversible una vez corregida la causa. Este temblor tiene clásicamente una frecuencia de aproximadamente 10  Hz. [ 6 ]
  • El temblor psicógeno (también llamado temblor histérico o temblor funcional ) puede presentarse en reposo o durante movimientos posturales o cinéticos. Sus características varían, pero generalmente incluyen un inicio y remisión repentinos, mayor incidencia con el estrés, cambios en la dirección del temblor o en la parte del cuerpo afectada, y una disminución o desaparición significativa de la actividad temblorosa cuando el paciente se distrae. Muchos pacientes con temblor psicógeno presentan un trastorno de conversión (véase Trastorno de estrés postraumático ) u otra enfermedad psiquiátrica.
  • El temblor rubral se caracteriza por un temblor grueso y lento que se presenta en reposo, al adoptar posturas y al realizar movimientos intencionados. Este temblor se asocia con afecciones que afectan al núcleo rojo del mesencéfalo, generalmente accidentes cerebrovasculares.
  • El temblor neuropático puede presentarse en pacientes con neuropatías periféricas , cuando los nervios que inervan los músculos del cuerpo se traumatizan por lesiones, enfermedades, anomalías en el sistema nervioso central o como resultado de enfermedades sistémicas. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con neuropatía paraproteinémica por inmunoglobulina M (IgMNP), pero también en pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). El temblor se manifiesta predominantemente como un temblor de acción o postural con una frecuencia de 3 a 10  Hz. [ 7 ] La neuropatía periférica puede afectar todo el cuerpo o ciertas áreas, como las manos, y puede ser progresiva. La pérdida sensorial resultante puede observarse como temblor o ataxia (incapacidad para coordinar el movimiento muscular voluntario) de las extremidades afectadas y problemas con la marcha y el equilibrio. Las características clínicas pueden ser similares a las observadas en pacientes con temblor esencial.
  • El temblor neurogénico es un temblor autoinducido que se activa en los seres humanos. El mecanismo de activación se produce en posición supina pasiva , elevando las rodillas y separándolas. Este temblor es similar al mecanismo natural de sacudida de los mamíferos para liberar el estrés y el trauma. [ 8 ] Este tipo de temblor también se conoce como "temblor terapéutico autoinducido". [ 9 ] Se considera una especie de "movimiento espontáneo". [ 10 ]

El temblor también puede ser consecuencia de otras afecciones:

  • El alcoholismo , el consumo excesivo de alcohol o la abstinencia alcohólica pueden destruir ciertas células nerviosas, lo que provoca un temblor conocido como asterixis . Por el contrario, pequeñas cantidades de alcohol pueden ayudar a disminuir el temblor familiar y esencial, pero se desconoce el mecanismo subyacente. El alcohol potencia la transmisión GABAérgica y podría actuar a nivel de la oliva inferior .
  • Los síntomas de abstinencia de tabaco incluyen temblores.
  • La mayoría de los síntomas también pueden aparecer de forma aleatoria cuando se entra en pánico .

Causas

El temblor puede ser un síntoma asociado con trastornos en aquellas partes del cerebro que controlan los músculos en todo el cuerpo o en áreas particulares, como las manos. Los trastornos o afecciones neurológicas que pueden producir temblor incluyen esclerosis múltiple , accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , enfermedad renal crónica y una serie de enfermedades neurodegenerativas que dañan o destruyen partes del tronco encefálico o el cerebelo , siendo la enfermedad de Parkinson la que más frecuentemente se asocia con temblor. Las lesiones del triángulo de Guillain-Mollaret (también llamado triángulo mioclónico o vía dento-rubro-olivar) alteran las predicciones realizadas por el cerebelo , causando descargas musculares repetitivas al desencadenar actividad oscilatoria en el sistema nervioso central. [ 11 ] Otras causas incluyen el uso de drogas (como anfetaminas , cocaína , cafeína , corticosteroides , ISRS ) o alcohol, intoxicación por mercurio o la abstinencia de drogas como alcohol o benzodiazepinas . También se pueden observar temblores en bebés con fenilcetonuria (PKU), hipertiroidismo o insuficiencia hepática . Los temblores pueden ser un indicio de hipoglucemia , junto con palpitaciones, sudoración y ansiedad. El temblor también puede ser causado por falta de sueño , deficiencia de vitaminas o aumento del estrés . [ 12 ] [ 13 ] Se sabe que las deficiencias de magnesio y tiamina [ 14 ] también causan temblores o sacudidas, que se resuelven cuando se corrige la deficiencia. [ 15 ] Los temblores en animales también pueden ser causados ​​por algunas picaduras de arañas, por ejemplo, la araña viuda negra de Australia. [ 16 ]

Diagnóstico

Análisis del temblor en la enfermedad de Parkinson

Durante un examen físico, el médico puede determinar si el temblor se produce principalmente durante la actividad o en reposo. También evaluará la simetría del temblor, cualquier pérdida sensorial, debilidad o atrofia muscular, o disminución de los reflejos. Un historial familiar detallado puede indicar si el temblor es hereditario. Los análisis de sangre u orina pueden detectar disfunción tiroidea, otras causas metabólicas y niveles anormales de ciertas sustancias químicas que pueden provocar temblor. Estas pruebas también pueden ayudar a identificar causas contribuyentes, como interacciones farmacológicas, alcoholismo crónico u otra afección o enfermedad. Las pruebas de imagen diagnóstica mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) pueden ayudar a determinar si el temblor es el resultado de un defecto estructural o degeneración cerebral. [ 17 ]

El médico realizará un examen neurológico para evaluar la función nerviosa y las habilidades motoras y sensoriales. Las pruebas están diseñadas para determinar cualquier limitación funcional, como dificultad para escribir o para sostener un utensilio o una taza. Se le puede pedir al paciente que coloque un dedo en la punta de la nariz, dibuje una espiral o realice otras tareas o ejercicios. [ 18 ]

El médico puede solicitar un electromiograma para diagnosticar problemas musculares o nerviosos. Esta prueba mide la actividad muscular involuntaria y la respuesta muscular a la estimulación nerviosa. La selección de los sensores utilizados es importante. Además de los estudios de la actividad muscular, el temblor se puede evaluar con precisión mediante acelerómetros. [ 19 ]

Categorías

Los temblores se evalúan según su amplitud, frecuencia, partes del cuerpo afectadas y la posición o actividad en la que se manifiestan. [ 20 ] La combinación de estos cuatro factores indica posibles diagnósticos. Por ejemplo, la enfermedad de Parkinson en etapa temprana tiende a manifestarse primero como un temblor lento en una mano en reposo y desaparece durante los movimientos intencionados, mientras que el temblor esencial aparece simétricamente, durante los movimientos intencionados y desaparece en reposo. [ 20 ]

  • Amplitud : Un temblor fino es un movimiento muy pequeño o apenas perceptible; un temblor grueso es un movimiento amplio. Los temblores intermedios se pueden describir como de amplitud media.
  • Frecuencia : Un temblor lento produce un movimiento unas pocas veces por segundo. Un temblor rápido o veloz tiene una frecuencia de alrededor de 12 Hz o más. [ 20 ] [ 21 ] Los temblores que se encuentran entre estas dos velocidades pueden describirse como de velocidad intermedia.
  • Partes del cuerpo afectadas: Por ejemplo, la mano izquierda, ambas piernas o la voz.

El grado de temblor debe evaluarse en cuatro posiciones. El temblor puede entonces clasificarse según la posición que más lo acentúe: [ 22 ]

Tratamiento

No existe cura para la mayoría de los temblores. El tratamiento adecuado depende de un diagnóstico preciso de la causa. Algunos temblores responden al tratamiento de la afección subyacente. Por ejemplo, en algunos casos de temblor psicógeno, tratar el problema psicológico subyacente del paciente puede hacer que el temblor desaparezca. Algunos medicamentos pueden ayudar a aliviar los síntomas temporalmente. [ 23 ]

Medicamentos

Los medicamentos siguen siendo la base del tratamiento en muchos casos. Existe terapia farmacológica sintomática para varias formas de temblor: [ 24 ]

  • El tratamiento farmacológico del temblor parkinsoniano incluye L-DOPA o fármacos dopaminérgicos como la pergolida , la bromocriptina y el ropinirol ; sin embargo, pueden ser peligrosos, ya que pueden causar síntomas como discinesia tardía , acatisia , clonus y, en raras ocasiones, psicosis tardía (de aparición tardía). Otros fármacos utilizados para disminuir el temblor parkinsoniano incluyen la amantadina y fármacos anticolinérgicos como la benztropina.
  • El temblor esencial puede tratarse con betabloqueantes (como propranolol y nadolol ) o primidona , un anticonvulsivo.
  • Los síntomas del temblor cerebeloso pueden disminuir con la administración de alcohol (etanol) o benzodiacepinas, aunque ambos conllevan cierto riesgo de dependencia o adicción.
  • Los pacientes con temblor rubral pueden experimentar cierto alivio con L-DOPA o fármacos anticolinérgicos . La cirugía puede ser útil.
  • El temblor distónico puede responder al diazepam , a los fármacos anticolinérgicos y a las inyecciones intramusculares de toxina botulínica . La toxina botulínica también se prescribe para tratar temblores de voz y cabeza y varios trastornos del movimiento.
  • El temblor ortostático primario a veces se trata con una combinación de diazepam y primidona . La gabapentina proporciona alivio en algunos casos.
  • El temblor fisiológico aumentado suele ser reversible una vez corregida la causa. Si se necesita tratamiento sintomático, se pueden utilizar betabloqueantes.

Estilo de vida

A menudo se recomienda eliminar de la dieta los desencadenantes del temblor, incluidos estimulantes como la cafeína . [ 25 ] El temblor esencial puede beneficiarse de pequeñas dosis de etanol , pero deben tenerse en cuenta las posibles consecuencias negativas de la ingesta regular de etanol. Debido a los riesgos, se prefieren alternativas como los fármacos GABAérgicos como el oxibato de sodio y los NAS, los bloqueadores de los canales de Ca2+ LVA como la zonisamida, los antagonistas de los receptores de glutamato como el perampanel y los alcoholes de cadena larga como el 1-octanol. [ 26 ] [ 27 ] Los betabloqueantes se han utilizado como alternativa al alcohol en deportes como el juego competitivo de dardos y tienen un menor potencial de adicción. [ 28 ]

La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a reducir el temblor y mejorar la coordinación y el control muscular en algunos pacientes. Un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional evaluará al paciente en cuanto a la postura durante el temblor, el control muscular, la fuerza muscular y las habilidades funcionales. Enseñar al paciente a estabilizar la extremidad afectada durante el temblor o a mantener el brazo afectado cerca del cuerpo a veces resulta útil para mejorar el control del movimiento. Los ejercicios de coordinación y equilibrio pueden ayudar a algunos pacientes. Algunos terapeutas ocupacionales recomiendan el uso de pesas, férulas, otros equipos de adaptación y platos y utensilios especiales para comer. [ 29 ]

Cirugía

La intervención quirúrgica, como la talamotomía y la estimulación cerebral profunda, puede aliviar ciertos temblores. Estas cirugías generalmente se realizan solo cuando el temblor es grave y no responde a los medicamentos, y se requiere más evidencia para determinar el mejor curso de tratamiento para cada paciente. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] La respuesta a las cirugías puede ser excelente, reduciendo algunos síntomas como temblores, rigidez, lentitud y discinesias en pacientes con enfermedad de Parkinson. [ 33 ]

La talamotomía , que consiste en la creación de lesiones en la región cerebral denominada tálamo, es muy eficaz para tratar a pacientes con temblor esencial, cerebeloso o parkinsoniano. Este procedimiento, que se realiza en el hospital, se efectúa bajo anestesia local, con el paciente despierto. Tras fijar la cabeza del paciente en un marco metálico, el cirujano realiza un mapeo cerebral para localizar el tálamo. Se perfora un pequeño orificio en el cráneo y se inserta un electrodo con control de temperatura en el tálamo. Se aplica una corriente de baja frecuencia al electrodo para activar el temblor y confirmar su correcta colocación. Una vez confirmada la ubicación, se calienta el electrodo para crear una lesión temporal. Se realizan pruebas para evaluar el habla, el lenguaje, la coordinación y la posible activación del temblor. Si no se presentan problemas, se vuelve a calentar la sonda para crear una lesión permanente de 3 mm. Una vez que la sonda se enfría a la temperatura corporal, se retira y se cubre el orificio del cráneo. La lesión provoca la desaparición permanente del temblor sin afectar el control sensorial ni motor.

La estimulación cerebral profunda (ECP) utiliza electrodos implantables para enviar señales eléctricas de alta frecuencia al tálamo. Los electrodos se implantan como se describió anteriormente. El paciente utiliza un imán manual para encender y apagar un generador de impulsos implantado quirúrgicamente bajo la piel. La estimulación eléctrica desactiva temporalmente el temblor y puede revertirse, si es necesario, apagando el electrodo implantado. Las baterías del generador duran aproximadamente 5 años y pueden reemplazarse quirúrgicamente. La ECP se utiliza actualmente para tratar el temblor parkinsoniano y el temblor esencial. También se aplica con éxito para otras causas raras de temblor.

Los efectos secundarios más comunes de la cirugía del temblor incluyen disartria (problemas con el control motor del habla), deterioro cognitivo temporal o permanente (incluidas dificultades visuales y de aprendizaje) y problemas de equilibrio. [ 34 ]

Carga biomecánica

Además de la medicación, los programas de rehabilitación y las intervenciones quirúrgicas, se ha demostrado que la aplicación de carga biomecánica sobre el movimiento del temblor es una técnica capaz de suprimir sus efectos en el cuerpo humano. Se ha establecido en la literatura [ 35 ] que la mayoría de los diferentes tipos de temblor responden a la carga biomecánica. En particular, se ha comprobado clínicamente que el aumento de la amortiguación o inercia en la extremidad superior conduce a una reducción del movimiento tembloroso. La carga biomecánica se basa en un dispositivo externo que actúa mecánicamente, de forma pasiva o activa, en paralelo a la extremidad superior para contrarrestar el movimiento del temblor. Este fenómeno da lugar a la posibilidad de un tratamiento ortésico del temblor. [ 36 ]

Partiendo de este principio, el desarrollo de exoesqueletos robóticos ambulatorios no invasivos para las extremidades superiores se presenta como una solución prometedora para pacientes que no se benefician de la medicación para suprimir el temblor. En este ámbito, han surgido exoesqueletos robóticos, en forma de ortesis , para proporcionar asistencia motora y compensación funcional a personas con discapacidad. Una ortesis es un dispositivo portátil que actúa en paralelo a la extremidad afectada. En el caso del tratamiento del temblor, la ortesis debe aplicar una carga de amortiguación o inercial a un conjunto seleccionado de articulaciones de la extremidad.

Recientemente, algunos estudios demostraron que los exoesqueletos podrían lograr una reducción constante del 40 % en la intensidad del temblor para todos los usuarios, alcanzando una reducción del orden del 80 % en articulaciones específicas de usuarios con temblor severo. [ 37 ] Además, los usuarios informaron que el exoesqueleto no afectó su movimiento voluntario. Estos resultados indican la viabilidad de la supresión del temblor mediante carga biomecánica.

Los principales inconvenientes de este tratamiento mecánico del temblor son: (1) las soluciones voluminosas resultantes, (2) la ineficiencia en la transmisión de cargas del exoesqueleto al sistema musculoesquelético humano y (3) las limitaciones tecnológicas en cuanto a las tecnologías de actuadores. En este sentido, las tendencias actuales en este campo se centran en la evaluación del concepto de carga biomecánica del temblor mediante estimulación eléctrica funcional (FES) selectiva, basada en la detección de la actividad motora involuntaria (temblor) mediante una interfaz cerebro-computadora (BCI). [ 38 ]

Véase también

Referencias

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