Vuelo 261 de Alaska Airlines

La aeronave involucrada en el accidente fue un McDonnell Douglas MD-83, número de serie 53077, y registrado con el número de cola N963AS. ^{[ 2 ]} El MD-83 era una versión de mayor alcance del MD-80 original (que a su vez era una versión mejorada del DC-9 ), con mayor capacidad de carga, mayor capacidad de combustible y motores Pratt & Whitney JT8D-219 más potentes . La aeronave había registrado 26.584 horas de vuelo y 14.315 ciclos desde su entrega en 1992. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

Los pilotos del vuelo 261 eran ambos pilotos altamente experimentados. ^{[ 5 ]} El capitán Ted Thompson, de 53 años, había acumulado 17.750 horas de vuelo y tenía más de 4.000 horas de experiencia como piloto al mando en MD-80. ^{[ 6 ] : 10–11} El primer oficial William "Bill" Tansky, de 57 años, había acumulado 8.060 horas como primer oficial en el MD-80. ^{[ 6 ] : 11} Thompson había volado para Alaska Airlines durante dieciocho años (desde 1981) y Tansky durante quince (desde 1984); ninguno de los pilotos había estado involucrado en un accidente o incidente antes del accidente. ^{[ 6 ]} Ambos pilotos vivían en el área metropolitana de Los Ángeles y tenían experiencia militar previa: Thompson en la Fuerza Aérea de los Estados Unidos y Tansky en la Armada de los Estados Unidos . ^{[ 7 ]} Tres auxiliares de vuelo con base en Seattle : Kristin Mills (26), Craig Pulanco (30) y Allison Shanks (33), también estaban a bordo, completando la tripulación de cinco personas. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

Los cinco miembros de la tripulación y 47 de los pasajeros a bordo del avión se dirigían a Seattle. ^{[ 10 ]} De los pasajeros restantes, 30 viajaban a San Francisco ; tres se dirigían a Eugene, Oregón ; y tres pasajeros se dirigían a Fairbanks, Alaska . ^{[ 11 ]} De los pasajeros, uno era mexicano y uno británico, siendo todos los demás ciudadanos estadounidenses. ^{[ 12 ]}

Al menos 35 ocupantes del vuelo 261 tenían alguna relación con Alaska Airlines o su aerolínea hermana, Horizon Air , incluyendo 12 personas empleadas directamente por la compañía, que viajaban con boletos gratuitos o con descuento para empleados. ^{[ 13 ] [ 14 ]} Como es práctica común entre las aerolíneas, los empleados fuera de servicio pueden sentarse en asientos que de otro modo habrían quedado vacíos. Los empleados también pueden otorgar el mismo privilegio a sus familiares o amigos. Ramos de flores comenzaron a llegar a la sede de la compañía en SeaTac, Washington , al día siguiente del accidente. ^{[ 15 ]}

El buque de transporte anfibio de la clase Austin , USS Cleveland (LPD-7), prestó asistencia en las operaciones de recuperación. ^{[ 23 ]}

Utilizando sonar de barrido lateral , vehículos operados remotamente y un arrastrero de pesca comercial, los trabajadores recuperaron aproximadamente el 85% del fuselaje (incluida la sección de cola) y la mayoría de los componentes del ala. ^{[ 24 ]} Además, se recuperaron ambos motores, así como el registrador de datos de vuelo y el registrador de voz de cabina. Todos los restos recuperados del lugar del accidente fueron descargados en el Centro del Batallón de Construcción Naval de los Seabees en Port Hueneme , California, para su examen y documentación por parte de los investigadores de la NTSB. Se encontraron tanto el tornillo de ajuste del sistema de compensación del estabilizador horizontal (también conocido como " tornillo acme ") como la tuerca acme correspondiente, a través de la cual gira el tornillo de ajuste. El tornillo de ajuste estaba construido de acero cementado y tiene 22 pulgadas (56 cm) de largo y 1,5 pulgadas (3,8 cm) de diámetro. La tuerca acme estaba construida de una aleación de cobre más blanda que contenía aluminio , níquel y bronce . A medida que el tornillo de ajuste gira, se mueve hacia arriba o hacia abajo a través de la tuerca Acme (fija), y este movimiento lineal mueve el estabilizador horizontal del sistema de ajuste. Tras un examen posterior, se descubrió que el tornillo de ajuste tenía filamentos metálicos enrollados a su alrededor, que posteriormente se determinó que eran los restos de la rosca de la tuerca Acme. ^{[ 6 ] [ 25 ]}    

Análisis posteriores determinaron que aproximadamente el 90 % de la rosca de la tuerca Acme ya se había desgastado antes del vuelo y que finalmente se rompió mientras la aeronave se dirigía a San Francisco. Una vez que fallaron las roscas, el conjunto del estabilizador horizontal quedó expuesto a fuerzas aerodinámicas que superaban sus límites de diseño, lo que provocó su fallo total. Basándose en el intervalo desde la última inspección del conjunto del tornillo de ajuste, la NTSB concluyó que las roscas de la tuerca Acme se habían desgastado a una tasa de 0,012 pulgadas (0,30 mm) por cada 1000 horas de vuelo, significativamente superior a la tasa esperada de 0,001 pulgadas (0,025 mm) por cada 1000 horas de vuelo. Durante la investigación, la NTSB examinó varias posibles causas de este desgaste excesivo, incluida la sustitución por parte de Alaska Airlines —aprobada por el fabricante, McDonnell Douglas— de la grasa Mobilgrease 28 especificada previamente por AeroShell 33. Sin embargo, finalmente se determinó que el uso de AeroShell 33 no contribuyó al accidente. ^{[ 6 ]} La lubricación insuficiente de los componentes también se consideró una causa del desgaste. El examen del tornillo de ajuste y la tuerca Acme reveló que no había lubricación efectiva en estos componentes en el momento del accidente. ^{[ 26 ]} En última instancia, se determinó que la falta de lubricación de la rosca de la tuerca Acme y el consiguiente desgaste excesivo fueron las causas directas del accidente. Ambas circunstancias fueron consecuencia de los intentos de Alaska Airlines por reducir costos. ^{[ 6 ]}

Debido a la extrema fuerza del impacto, solo se encontraron unos pocos cuerpos intactos, ^{[ 5 ]} y ninguno fue identificable visualmente. Todos los pasajeros fueron identificados mediante huellas dactilares, registros dentales, tatuajes, objetos personales y examen antropológico . ^{[ 27 ]}

La investigación buscaba determinar por qué el mantenimiento programado no había lubricado adecuadamente el conjunto del husillo. En entrevistas con el mecánico de Alaska Airlines que realizó la última lubricación en SFO, se demostró que la tarea tomaba aproximadamente una hora, mientras que el fabricante de la aeronave estimó que debería tomar cuatro horas. Esta y otras evidencias sugirieron a la NTSB que "el mecánico de SFO responsable de lubricar el conjunto del husillo en septiembre de 1999 no realizó la tarea adecuadamente". Las pruebas de laboratorio indicaron que el desgaste excesivo del conjunto del husillo no pudo haberse acumulado en tan solo cuatro meses entre el mantenimiento de septiembre de 1999 y el vuelo del accidente. Por lo tanto, la NTSB concluyó que "no solo se omitió o se realizó de forma inadecuada la última lubricación". ^{[ 6 ]}

Se utilizaba una inspección de mantenimiento periódica denominada " comprobación de juego axial " para controlar el desgaste del conjunto del husillo de elevación. La NTSB examinó por qué la última comprobación de juego axial realizada en la aeronave accidentada en septiembre de 1997 no reveló un desgaste excesivo. La investigación determinó que Alaska Airlines había fabricado herramientas para la comprobación de juego axial que no cumplían con los requisitos del fabricante. Las pruebas revelaron que las herramientas no estándar ("dispositivos de sujeción") utilizadas por Alaska Airlines podían dar lugar a mediciones inexactas, y que, de haberse obtenido mediciones precisas en el momento de la última inspección, estas posiblemente habrían indicado el desgaste excesivo y la necesidad de reemplazar los componentes afectados. ^{[ 6 ]}

Entre 1985 y 1996, Alaska Airlines aumentó progresivamente el intervalo entre las revisiones de lubricación del husillo y de juego axial, con la aprobación de la Administración Federal de Aviación (FAA). Dado que cada revisión de lubricación o de juego axial que no se realizó posteriormente representó una oportunidad para lubricar adecuadamente el husillo o detectar un desgaste excesivo, la NTSB examinó la justificación de estas extensiones. En el caso de los intervalos de lubricación extendidos, la investigación no pudo determinar qué información, si la hubo, presentó Alaska Airlines a la FAA antes de 1996. El testimonio de un inspector de la FAA sobre una extensión otorgada en 1996 indicó que Alaska Airlines presentó documentación de McDonnell Douglas como justificación de dicha extensión. ^{[ 6 ]}

Las comprobaciones de juego axial se realizaban durante un proceso periódico de revisión integral de la estructura del avión denominado C-check . El testimonio del director de programas de fiabilidad y mantenimiento de Alaska Airlines indicó que se presentó a la FAA un paquete de análisis de datos basado en el historial de mantenimiento de cinco aeronaves de muestra para justificar la extensión del período entre las C-checks. Las tareas de mantenimiento individuales (como la comprobación de juego axial) no se consideraron por separado en esta extensión. La NTSB concluyó: «La extensión del intervalo de comprobación de juego axial de Alaska Airlines debería haber estado respaldada, pero no lo estuvo, por datos técnicos suficientes para demostrar que la extensión no presentaría un peligro potencial». ^{[ 6 ]}

Una inspección especial realizada por la NTSB en abril de 2000 a Alaska Airlines reveló deficiencias significativas generalizadas que "la FAA debería haber detectado antes". La investigación concluyó que "la supervisión de la FAA sobre Alaska Airlines había sido deficiente durante al menos varios años". La NTSB señaló que, en julio de 2001, un panel de la FAA determinó que Alaska Airlines había corregido las deficiencias previamente identificadas. Sin embargo, varios factores llevaron a la junta a cuestionar "la profundidad y la eficacia de las medidas correctivas de Alaska Airlines" y "la idoneidad general del programa de mantenimiento de Alaska Airlines". ^{[ 6 ]}

La investigación sobre la supervisión de los programas de mantenimiento por parte de la FAA identificó problemas sistémicos, entre ellos: la dotación de personal insuficiente, su proceso de aprobación de las extensiones de los intervalos de mantenimiento y los requisitos de certificación de las aeronaves. ^{[ 6 ]}

El conjunto del tornillo de ajuste se diseñó con dos roscas independientes, cada una lo suficientemente resistente para soportar las fuerzas a las que estaba sometido. ^{[ 6 ]} Los procedimientos de mantenimiento, como la lubricación y las comprobaciones de juego axial, tenían como objetivo detectar cualquier desgaste excesivo antes de que progresara hasta provocar la falla del sistema. Los diseñadores de la aeronave asumieron que siempre habría al menos un juego de roscas presente para soportar las cargas a las que estaba sometido; por lo tanto, no se consideraron los efectos de una falla catastrófica de este sistema y no se requirieron disposiciones de " seguridad intrínseca ". ^{[ 6 ] : 162–165}

Para que este componente de diseño fuera aprobado (" certificado ") por la FAA sin ninguna disposición a prueba de fallos, un fallo debía considerarse "extremadamente improbable". Esto se definió como "tener una probabilidad del orden de 1 × 10⁻⁹ o menos por hora de vuelo". ^{[ 6 ] El accidente demostró que ciertos mecanismos de desgaste podían afectar a ambos conjuntos de roscas y que el desgaste podría no detectarse. La NTSB determinó que el diseño del "conjunto del tornillo de ajuste del} estabilizador horizontal no tuvo en cuenta la pérdida de las roscas de la tuerca acme como un modo de fallo catastrófico de un solo punto". ^{[ 6 ]}

En 2001, la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio ( NASA ) reconoció el riesgo para su hardware (como el Transbordador Espacial ) que dependía del uso de tornillos de ajuste similares. Una solución de ingeniería desarrollada por ingenieros de la NASA y la Alianza Espacial Unida prometía facilitar la identificación de fallas progresivas mediante múltiples métodos, incluyendo inspecciones visuales, el uso de herramientas de medición de profundidad y monitores de desgaste electrónicos o mecánicos. Además, el concepto rediseñado de tornillo de ajuste "a prueba de fallas" "requería la incorporación de una tuerca seguidora redundante que asumiría la carga axial del tornillo de ajuste en caso de falla de la tuerca principal". Las modificaciones del tornillo de ajuste "a prueba de fallas" permitirían un mantenimiento y monitoreo más accesibles de los tornillos de ajuste, reduciendo así la probabilidad de fallas completas de un tornillo de ajuste. ^{[ 28 ]}

En 1998, un mecánico de Alaska Airlines llamado John Liotine, que trabajaba en el centro de mantenimiento de Alaska Airlines en Oakland, California , informó a la FAA que los supervisores estaban aprobando registros de mantenimiento que no tenían permitido aprobar o que indicaban que el trabajo se había completado cuando, de hecho, no era así. Liotine comenzó a colaborar con los investigadores federales grabando en secreto las conversaciones de sus supervisores. El 22 de diciembre de 1998, las autoridades federales allanaron una propiedad de Alaska Airlines y confiscaron los registros de mantenimiento. En agosto de 1999, Alaska Airlines puso a Liotine en licencia remunerada, ^{[ 29 ]} y en 2000, Liotine presentó una demanda por difamación contra la aerolínea. El accidente del AS261 se convirtió en parte de la investigación federal contra Alaska Airlines, porque, en 1997, Liotine había recomendado que se reemplazaran el tornillo de ajuste y la tuerca de cardán del avión accidentado, pero otro supervisor lo había desautorizado. ^{[ 30 ]} En diciembre de 2001, los fiscales federales declararon que no iban a presentar cargos penales contra Alaska Airlines. Por esa época, Alaska Airlines acordó resolver la demanda por difamación pagando unos 500.000 dólares; como parte del acuerdo, Liotine renunció. ^{[ 29 ]}

Tanto Boeing (que había adquirido McDonnell Douglas mediante una fusión en 1997) como Alaska Airlines finalmente aceptaron la responsabilidad del accidente, y todas las demandas presentadas por los familiares sobrevivientes, excepto una, se resolvieron extrajudicialmente antes de llegar a juicio. ^{[ 34 ]} Si bien los términos financieros de los acuerdos no se divulgaron oficialmente, The Seattle Times informó que el monto total superaba los US$300 millones, cubierto en su totalidad por el seguro. ^{[ 35 ]} Según otras fuentes, los acuerdos individuales oscilaban entre un par de millones de dólares y 20 millones de dólares, supuestamente "entre los más grandes jamás otorgados en un desastre aéreo". ^{[ 36 ]} Candy Hatcher del Seattle Post-Intelligencer escribió: "Muchos perdieron la fe en Alaska Airlines, una compañía local que se enorgullecía de su historial de seguridad y se presentaba como una aerolínea familiar". ^{[ 13 ]}

El capitán Thompson y el primer oficial Tansky recibieron póstumamente la Medalla de Oro al Heroísmo de la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas , en reconocimiento a sus acciones durante la emergencia. ^{[ 37 ]} El Fondo de Becas Ted Thompson/Bill Tansky fue nombrado en memoria de los dos pilotos. ^{[ 38 ]}

Las familias de las víctimas aprobaron la construcción de un reloj de sol conmemorativo , diseñado por el artista de Santa Bárbara James "Bud" Bottoms, que se colocó en Port Hueneme, en la costa de California, cerca del lugar del accidente. ^{[ 39 ]} Los nombres de cada una de las víctimas están grabados en placas de bronce individuales montadas en el perímetro del reloj. ^{[ 40 ]} El reloj de sol proyecta una sombra sobre una placa conmemorativa a las 16:22 cada 31 de enero. ^{[ 41 ] [ 42 ]}

Muchos residentes de Seattle se vieron profundamente afectados por el desastre. ^{[ 43 ]} Como parte de una vigilia conmemorativa en 2000, se proyectó una columna de luz desde la cima de la Space Needle . ^{[ 44 ]} Estudiantes y profesores de la Escuela Primaria John Hay en Queen Anne, Seattle , realizaron un homenaje a cuatro estudiantes de Hay que murieron en el accidente. ^{[ 45 ]} En abril de 2001, la Escuela Primaria John Hay dedicó el "Jardín del Sendero John Hay" como un monumento permanente a los estudiantes y sus familias que murieron en el vuelo 261. ^{[ 46 ]} El parque público Soundview Terrace de la ciudad de Seattle fue renovado en honor a los cuatro miembros de la familia Pearson y los seis de la familia Clemetson que murieron a bordo del vuelo 261 desde el mismo barrio de Queen Anne en Seattle. El área de juegos del parque fue nombrada "Rachel's Playground" en memoria de Rachel Pearson, de seis años, ^{[ 18 ]} a quien se veía a menudo jugando en el parque. ^{[ 47 ]}

Dos víctimas fueron falsamente nombradas en demandas de paternidad como padres de niños en Guatemala en un intento por obtener dinero del seguro y de la indemnización. Pruebas de ADN posteriores demostraron que estas afirmaciones eran falsas. ^{[ 48 ]}

El accidente ha aparecido en varias estafas por correo electrónico de pago por adelantado (también conocidas como estafas "419" o "del príncipe nigeriano"), en las que un estafador usa el nombre de alguien que murió en el accidente, afirmando ser abogado o representante de la herencia del fallecido para atraer a víctimas desprevenidas y que le envíen dinero, alegando que la víctima dejó grandes cantidades de fondos no reclamados en una cuenta bancaria extranjera. Los nombres de Morris Thompson y Ronald y Joyce Lake se usaron en esquemas de esta naturaleza en los años posteriores al accidente. ^{[ 49 ] [ 50 ]}