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Reconstrucción mamaria

La reconstrucción mamaria es el proceso quirúrgico para restaurar la forma y el aspecto de un seno , generalmente en mujeres que se han sometido a cirugía para tratar el cáncer ...

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La reconstrucción mamaria es el proceso quirúrgico para restaurar la forma y el aspecto de un seno , generalmente en mujeres que se han sometido a cirugía para tratar el cáncer de mama. Consiste en utilizar tejido autólogo , implantes protésicos o una combinación de ambos, con el objetivo de reconstruir un seno de aspecto natural. Este proceso suele incluir también la reconstrucción del pezón y la areola , conocida como reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP) , como una de las etapas finales.

Generalmente, la apariencia estética es aceptable para la mujer, pero la zona reconstruida suele quedar completamente insensible después, lo que provoca la pérdida de la función sexual, así como la incapacidad de percibir el dolor causado por quemaduras y otras lesiones. [ 1 ]

Momento

La reconstrucción mamaria puede realizarse inmediatamente después de la mastectomía o como un procedimiento posterior, conocidos como reconstrucción inmediata y reconstrucción diferida, respectivamente. La decisión sobre cuándo se realizará la reconstrucción mamaria depende de cada paciente y de diversos factores. La reconstrucción mamaria es un procedimiento complejo que generalmente requiere varias intervenciones quirúrgicas. Estas cirugías posteriores pueden espaciarse a lo largo de semanas o meses.

Reconstrucción inmediata

La reconstrucción mamaria se denomina "inmediata" cuando se realiza durante el mismo procedimiento que la mastectomía. En Estados Unidos, aproximadamente el 35% de las mujeres que se han sometido a una mastectomía total por cáncer de mama optan por la reconstrucción mamaria inmediata. [ 2 ] Una de las ventajas inherentes de la reconstrucción inmediata es la posibilidad de un procedimiento en una sola etapa. Esto también significa que el costo de la reconstrucción inmediata suele ser mucho menor para la paciente. También puede reducir los costos hospitalarios al requerir menos procedimientos y una estancia hospitalaria más corta. [ 2 ] Además, la reconstrucción inmediata suele tener un mejor resultado estético debido a la preservación de los puntos de referencia anatómicos y la piel. [ 3 ] Con respecto a los resultados psicosociales, las opiniones sobre el momento oportuno han cambiado a favor de la reconstrucción inmediata. Originalmente, se creía que la reconstrucción diferida proporcionaba a las pacientes tiempo para adaptarse psicológicamente a la mastectomía y sus efectos en la imagen corporal. Sin embargo, esta opinión ya no es ampliamente aceptada. [ 3 ] En comparación con los procedimientos diferidos, la reconstrucción inmediata puede tener un impacto psicológico más positivo en las pacientes y su autoestima, muy probablemente debido a que la mama postoperatoria se asemeja más a la mama natural en comparación con el defecto que deja la mastectomía sola. [ 2 ]

Reconstrucción tardía

La reconstrucción mamaria diferida se considera más compleja que la reconstrucción inmediata. Con frecuencia, no solo es necesario restaurar el volumen mamario, sino también la superficie cutánea. Muchas pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria diferida han recibido previamente radioterapia o han tenido un fracaso en la reconstrucción mamaria inmediata. En casi todos los casos de reconstrucción mamaria diferida, se debe tomar tejido de otra parte del cuerpo para crear la nueva mama. [ 4 ] Las pacientes que se espera que reciban radioterapia como parte de su tratamiento adyuvante también suelen ser candidatas a la reconstrucción autóloga diferida debido a las tasas de complicaciones significativamente más altas con las técnicas de implantes de expansores tisulares en estas pacientes. [ 2 ] Si bien esperar para comenzar la reconstrucción mamaria hasta varios meses después de la radioterapia puede disminuir el riesgo de complicaciones, este riesgo siempre será mayor en pacientes que han recibido radioterapia. [ 2 ] Al igual que con muchas otras cirugías, las pacientes con comorbilidades médicas significativas (p. ej., hipertensión arterial , obesidad , diabetes ) y las fumadoras son candidatas de mayor riesgo. [ 2 ] Los cirujanos pueden optar por realizar una reconstrucción diferida para disminuir este riesgo.

Técnicas

Existen varias técnicas para la reconstrucción mamaria. Estas opciones se clasifican generalmente en dos grupos diferentes:

Reconstrucción mamaria mediante un expansor tisular, que posteriormente se reemplaza por un implante protésico permanente.

Reconstrucción basada en implantes

Esta es la técnica más común a nivel mundial. La reconstrucción con implantes es una opción para pacientes que, tras una mastectomía, conservan suficiente piel para cubrir una prótesis y lograr una forma natural. En mujeres sometidas a mastectomías bilaterales, los implantes ofrecen la mejor oportunidad para conseguir una forma y un efecto lifting simétricos. Además, estos procedimientos suelen ser mucho más rápidos que la reconstrucción con colgajos, ya que no es necesario extraer tejido de otra parte del cuerpo de la paciente. [ 3 ]

La reconstrucción con implantes puede realizarse en una o dos etapas. [ 5 ] En la reconstrucción en una etapa, se inserta un implante permanente al momento de la mastectomía. Durante la reconstrucción en dos etapas, el cirujano insertará un expansor tisular debajo del músculo pectoral mayor de la pared torácica al momento de la mastectomía. [ 6 ] [ 7 ] Este implante temporal de silicona se utiliza para mantener la tensión en los colgajos de la mastectomía. De esta manera, el expansor tisular evita que el tejido mamario se contraiga y permite el uso posterior de un implante de mayor tamaño que el que sería seguro al momento de la mastectomía. [ 3 ] Después de este procedimiento inicial, la paciente debe regresar a la clínica en varias ocasiones para que se le inyecte solución salina en un tubo dentro del expansor tisular. Al hacerlo lentamente durante varias semanas, el espacio debajo del músculo pectoral mayor se expande de forma segura a un tamaño adecuado sin causar demasiada tensión en el tejido mamario. Luego es necesario un segundo procedimiento para retirar el expansor tisular y reemplazarlo con el implante protésico definitivo y permanente. [ 8 ]

Con el tiempo, un implante protésico permanente reemplaza al expansor de tejido.

Aunque en el pasado los implantes protésicos se colocaban directamente debajo de la piel, este método ha caído en desuso debido al mayor riesgo de complicaciones, incluyendo ondulación visible del implante y contractura capsular. [ 3 ] La técnica subpectoral descrita anteriormente es ahora la preferida porque proporciona una capa muscular adicional entre la piel y el implante, disminuyendo el riesgo de deformidad visible. [ 3 ] Sin embargo, a menudo, el músculo pectoral mayor no es lo suficientemente grande como para cubrir la porción inferior del implante protésico. Si este es el caso, una opción es usar una matriz dérmica acelular para cubrir la porción expuesta del implante protésico, mejorando tanto los resultados funcionales como estéticos. [ 9 ] [ 10 ] Sin embargo, este espacio prepectoral ha vuelto a la práctica recientemente, con tasas comparables de complicaciones postoperatorias y pérdida de implante a la colocación submuscular. [ 11 ] [ 12 ] Tanto la reconstrucción diferida como la directa al implante en este plano han demostrado ser favorables. [ 13 ]

Cabe destacar que una revisión Cochrane publicada en 2016 concluyó que los implantes para cirugía reconstructiva mamaria no se han estudiado adecuadamente en ensayos clínicos de buena calidad. «Hoy en día, incluso después de que millones de mujeres se hayan sometido a una reconstrucción mamaria, los cirujanos no pueden informar a las mujeres sobre los riesgos y las complicaciones de las diferentes opciones de reconstrucción mamaria con implantes basándose en los resultados de ensayos controlados aleatorizados ». [ 14 ] [ 15 ]

Reconstrucción basada en colgajos

La reconstrucción con colgajos utiliza tejido de otras partes del cuerpo del paciente (es decir, tejido autólogo), como la espalda , los glúteos , el muslo o el abdomen . [ 16 ] En cirugía, un "colgajo" es cualquier tipo de tejido que se extrae de un sitio donante y se traslada a un sitio receptor utilizando su propio suministro sanguíneo. Generalmente, el suministro sanguíneo es un vaso con nombre. La reconstrucción con colgajos puede realizarse dejando el tejido donante conectado al sitio original (también conocido como colgajo pediculado) para conservar su suministro sanguíneo (donde los vasos se tunelizan bajo la superficie de la piel hasta el nuevo sitio) o cortando los vasos del tejido donante y reconectándolos quirúrgicamente a un nuevo suministro sanguíneo en el sitio receptor (también conocido como colgajo libre o transferencia de tejido libre). [ 17 ] El dorsal ancho es un ejemplo destacado de este tipo de colgajo, ya que puede permanecer unido a su fuente sanguínea primaria, lo que preserva la función de la piel y se asocia con mejores resultados en comparación con otros sitios donantes de músculo y piel.   [ 18 ]

Colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso (TRAM)

Una opción para la reconstrucción mamaria consiste en utilizar el músculo dorsal ancho como tejido donante. [ 16 ] Como músculo de la espalda, el dorsal ancho es grande y plano, y puede utilizarse sin una pérdida significativa de función. Puede trasladarse al defecto mamario manteniendo su irrigación sanguínea bajo la axila. Un colgajo de dorsal ancho se utiliza a menudo para obtener cobertura de tejido blando sobre un implante subyacente; sin embargo, si el colgajo proporciona suficiente volumen, ocasionalmente se utiliza para reconstruir mamas pequeñas sin necesidad de implante. El colgajo de dorsal ancho tiene varias ventajas, pero a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, sigue siendo vulnerable a la dehiscencia o necrosis de la piel en la zona donante (en la espalda). [ 3 ] El colgajo de Mannu es una forma de colgajo de dorsal ancho que evita esta complicación al preservar una generosa capa de grasa subcutánea en el sitio donante y ha demostrado ser una forma segura, simple y eficaz de evitar la dehiscencia de la herida en el sitio donante después de la reconstrucción con colgajo de dorsal ancho extendido. [ 19 ]

Estado postoperatorio tras la reconstrucción con colgajo miocutáneo del músculo recto abdominal transverso (TRAM).

Otro posible sitio donante para la reconstrucción mamaria es el abdomen. [ 16 ] El colgajo TRAM (miocutáneo del recto abdominal transverso) o sus variantes técnicamente distintas de colgajos microvasculares perforantes como los colgajos DIEP/SIEA son de uso común. En un procedimiento TRAM, se toma una porción del tejido abdominal, que incluye piel, grasa subcutánea, músculos menores y tejido conectivo, del abdomen de la paciente y se trasplanta al sitio mamario. Tanto TRAM como DIEP/SIEA utilizan el tejido abdominal entre el ombligo y el pubis. El colgajo DIEP y el colgajo TRAM libre requieren una técnica microquirúrgica avanzada y, por lo tanto, son menos comunes. Ambos pueden proporcionar suficiente tejido para reconstruir mamas grandes y son una buena opción para pacientes que prefieren mantener su volumen mamario preoperatorio. Estos procedimientos son preferidos por algunas pacientes con cáncer de mama porque la extracción del tejido del sitio donante resulta en una abdominoplastia (cirugía de abdomen) y permite reconstruir la mama con los propios tejidos de la paciente en lugar de un implante protésico que utiliza material extraño. Dicho esto, los procedimientos con colgajo TRAM pueden debilitar potencialmente la pared abdominal y la fuerza del torso, pero generalmente son bien tolerados por la mayoría de las pacientes. [ 3 ] Las técnicas perforantes como el colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo) y el colgajo SIEA (arteria epigástrica inferior superficial) requieren una disección precisa de pequeños vasos perforantes a través del músculo recto abdominal y, por lo tanto, no requieren la extracción del músculo abdominal. Debido a esto, estos colgajos tienen la ventaja de mantener la mayor parte de la fuerza de la pared abdominal.

Otros sitios donantes para la reconstrucción mamaria autóloga incluyen los glúteos, que proporcionan tejido para los colgajos SGAP e IGAP (perforantes de la arteria glútea superior e inferior, respectivamente). [ 20 ] El propósito de los colgajos perforantes (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) es proporcionar suficiente piel y grasa para una reconstrucción estética, minimizando al mismo tiempo las complicaciones postoperatorias derivadas de la extracción de los músculos subyacentes. La reconstrucción DIEP generalmente produce el mejor resultado para la mayoría de las mujeres. [ 21 ] Consulte la reconstrucción mamaria con colgajo libre para obtener más información.

La reconstrucción asistida por moldes es un proceso complementario potencial para ayudar en la reconstrucción con colgajos. Mediante el uso de un láser y una impresora 3D, se puede utilizar un molde de silicona específico para cada paciente como ayuda durante la cirugía, sirviendo como guía para orientar y dar forma al colgajo, mejorando así la precisión y la simetría. [ 22 ]

Procedimientos complementarios

Para restaurar la apariencia del seno preoperatorio, existen algunas opciones con respecto al complejo areola-pezón (CAP):

  • Una prótesis de pezón puede utilizarse para restaurar la apariencia de la mama reconstruida. Se pueden tomar impresiones y utilizar fotografías para reemplazar con precisión el pezón perdido en algunos tipos de mastectomías. Esto puede ser fundamental para restaurar el bienestar psicológico de la superviviente de cáncer de mama. El mismo proceso puede utilizarse para replicar el pezón restante en casos de una sola mastectomía. Idealmente, la prótesis se fabrica en el momento de la mastectomía y puede utilizarse pocas semanas después de la cirugía. [ 23 ]
  • La reconstrucción del complejo areola-pezón también puede realizarse quirúrgicamente. Durante el primer año posterior a la reconstrucción mamaria, los colgajos pueden sufrir contracción y disminuir de tamaño hasta en un 50 %. [ 3 ] Aunque los colgajos se hacen inicialmente más grandes por esta razón, es difícil predecir con precisión el volumen mamario final. [ 3 ] Debido a esto, la reconstrucción del complejo areola-pezón se considera la última etapa de la reconstrucción mamaria, posponiéndose hasta después de que se complete la reconstrucción del montículo mamario (incluidos procedimientos adicionales como el injerto de grasa o la eliminación del exceso de tejido) para que el posicionamiento del complejo areola-pezón pueda planificarse con precisión. [ 3 ] Existen varios métodos para reconstruir el complejo areola-pezón:
    • Injerto de pezón (compartición de pezón): Si una paciente se somete a una mastectomía unilateral con reconstrucción y se conserva la mama contralateral, una opción es extraer parte del pezón conservado y transferirlo a la mama reconstruida. Esto también requiere que la paciente tenga suficiente tejido areolar-pezón para extraer, ya que el injerto de pezón disminuirá la proyección del pezón nativo en aproximadamente un 50 %. [ 24 ] Una de las ventajas de este procedimiento es que el color y la textura del complejo areola-pezón son idénticos a los de la mama contralateral. [ 24 ]
    • Colgajos de tejido local: Para pacientes que se han sometido a mastectomías bilaterales (así como para pacientes que reciben una mastectomía unilateral y no desean un injerto de pezón), se puede crear un pezón elevando un pequeño colgajo local en el área objetivo y produciendo una elevación de piel muy similar en forma a un pezón. Para crear una areola, se puede realizar una incisión circular alrededor del nuevo pezón y suturarla. Si bien esta opción produce la forma y el contorno del complejo areola-pezón (CAP), no afecta el color de la piel. Para lograr una apariencia más natural, el pezón y la región areolar se pueden tatuar para producir un color de piel más oscuro, similar al de un pezón y una areola naturales. [ 2 ]
    • Colgajos de tejido local con injerto de dermis acelular : Como se describió anteriormente, se puede crear un pezón elevando un pequeño colgajo en la zona objetivo y formando un montículo de piel. Posteriormente, se puede insertar un injerto de dermis acelular (como material derivado de cadáver) en el núcleo del nuevo pezón, el cual actúa como soporte y puede ayudar a mantener la proyección del pezón durante más tiempo. [ 25 ]
  • El pezón y la región areolar pueden tatuarse posteriormente. [ 25 ] Sin embargo, existen algunos aspectos importantes relacionados con el tatuaje del complejo areola-pezón que deben considerarse antes de optar por este procedimiento, como la elección de los pigmentos y el equipo utilizado. [ 26 ]

Al analizar todo el proceso de reconstrucción mamaria, las pacientes suelen reportar que la reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP) es el paso menos satisfactorio. [ 3 ] En comparación con un pezón normal, el pezón reconstruido a menudo tiene menos proyección (cuánto se extiende el pezón más allá del montículo mamario) y carece de sensibilidad. [ 3 ] En mujeres que se han sometido a una mastectomía simple con reconstrucción, otro desafío es lograr una coincidencia estética entre el CAP reconstruido y la mama nativa. [ 3 ]

Resultados

El resultado típico de la cirugía de reconstrucción mamaria es un montículo mamario con una forma estética agradable, con una textura similar a la de un seno natural, pero que la mujer siente total o casi totalmente insensible. [ 1 ] Esta pérdida de sensibilidad, llamada pérdida somatosensorial o la incapacidad de percibir el tacto, el calor, el frío y el dolor, a veces provoca que las mujeres se quemen o se lesionen sin darse cuenta, o que no se den cuenta de que su ropa se ha movido dejando al descubierto sus senos. [ 1 ] "Ni siquiera puedo sentirlo cuando mis hijos me abrazan", dijo una madre que se sometió a una reconstrucción mamaria con preservación del pezón después de una mastectomía bilateral. [ 1 ] La pérdida de sensibilidad tiene consecuencias médicas a largo plazo, ya que hace que las mujeres afectadas sean incapaces de sentir picazón en erupciones, llagas infectadas, cortes, moretones o situaciones que conllevan riesgo de quemaduras solares o congelación en las zonas afectadas.

Más de la mitad de las mujeres tratadas por cáncer de mama desarrollan disfunción en el cuadrante superior, incluyendo limitaciones en su movilidad, dolor en la mama, el hombro o el brazo, linfedema , pérdida de sensibilidad y disminución de la fuerza. [ 27 ] El riesgo de disfunción es mayor entre las mujeres que se someten a cirugía de reconstrucción mamaria. [ 27 ] Una de cada tres presenta complicaciones, una de cada cinco necesita cirugía adicional y el procedimiento fracasa en el 5%. [ 28 ]

Algunos métodos presentan efectos secundarios específicos. El método del colgajo miocutáneo del recto abdominal transverso (TRAM) produce debilidad y pérdida de flexibilidad en la pared abdominal. [ 29 ] La reconstrucción con implantes conlleva un mayor riesgo de dolor a largo plazo. [ 27 ]

La investigación basada en resultados sobre mejoras en la calidad de vida y beneficios psicosociales asociados con la reconstrucción mamaria [ 30 ] [ 31 ] sirvió de estímulo en Estados Unidos para la Ley de Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de 1998 , que exigió que las aseguradoras de salud cubrieran la reconstrucción mamaria y del pezón, los procedimientos contralaterales para lograr simetría y el tratamiento de las secuelas de la mastectomía. [ 32 ] A esto le siguió en 2001 una legislación adicional que imponía sanciones a las aseguradoras que no cumplieran. En la mayoría de los países del mundo existen disposiciones similares para la cobertura a través de los programas nacionales de atención médica.

Véase también

Referencias

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  • Ley de Derechos de la Mujer en Materia de Salud y Cáncer de 1998. Departamento de Trabajo de los Estados Unidos . Archivado del original el 30 de marzo de 2015.
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