Trabeculectomía

La trabeculectomía es un procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento del glaucoma para aliviar la presión intraocular mediante la extirpación de parte de la malla trabecular del ojo y las estructuras adyacentes. Es la cirugía de glaucoma más común y permite el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo hacia debajo de la conjuntiva, donde se absorbe. Este procedimiento ambulatorio se realizaba con mayor frecuencia bajo anestesia monitorizada mediante un bloqueo retrobulbar o peribulbar , o una combinación de anestesia tópica y subtenoniana ( cápsula de Tenon ). Debido a los mayores riesgos asociados con los bloqueos bulbares, la analgesia tópica con sedación leve es cada vez más común. Raramente se utiliza anestesia general, en pacientes que no pueden cooperar durante la cirugía.

Se crea un bolsillo inicial debajo de la conjuntiva y la cápsula de Tenon y el lecho de la herida se trata durante varios segundos a minutos con esponjas empapadas en mitomicina C (MMC, 0,5–0,2  mg/ml) o 5-fluorouracilo (5-FU, 50  mg/ml). Estos quimioterápicos ayudan a prevenir el fracaso de la ampolla de filtración por cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Alternativamente, se pueden implementar adyuvantes no quimioterápicos para prevenir la hipercicatrización mediante la modulación de la herida, como el implante de matriz de colágeno Ologen. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Algunos cirujanos prefieren las incisiones conjuntivales "basadas en el fórnix" mientras que otros utilizan la construcción "basada en el limbo" en la unión corneoescleral que puede permitir un acceso más fácil en ojos con surcos profundos. Tras una cuidadosa cauterización de la esclera, se crea un colgajo de espesor parcial con base en la unión corneoescleral. Se realiza una incisión bajo el colgajo con un punzón de Kelly para extraer una porción de la esclera , el canal de Schlemm y la malla trabecular , accediendo así a la cámara anterior . Debido a la salida de líquido, el iris prolapsa parcialmente a través de la esclerostomía, por lo que generalmente se sujeta para realizar una escisión denominada iridectomía . Esta iridectomía previene futuras obstrucciones de la esclerostomía. A continuación, el colgajo escleral se sutura de forma laxa con varias suturas. Finalmente, se cierra la conjuntiva herméticamente.

La presión intraocular puede disminuirse permitiendo el drenaje del humor acuoso desde dentro del ojo a las siguientes rutas: (1) filtración a través de la esclerotomía alrededor de los márgenes del colgajo escleral hacia la ampolla de filtración que se forma debajo de la conjuntiva, (2) filtración a través de canales de salida en el colgajo escleral hacia debajo de la conjuntiva, (3) filtración a través del tejido conectivo del colgajo escleral hacia debajo de la conjuntiva. Hacia los extremos cortados del canal de Schlemm. (4) flujo acuoso hacia los extremos cortados del canal de Schlemm hacia los canales colectores y las venas epiesclerales (5) hacia una hendidura de ciclodialisis entre el cuerpo ciliar y la esclera si el tejido se diseca posterior al espolón escleral.

Generalmente, se suspenden los medicamentos para el glaucoma para mejorar el flujo del humor acuoso hacia la ampolla de filtración. El tratamiento tópico suele consistir en gotas antibióticas cuatro veces al día y terapia antiinflamatoria, por ejemplo, con gotas de prednisolona cada dos horas. Se coloca un protector ocular hasta que desaparece el efecto de la anestesia (que también anestesia el nervio óptico) y se recupera la visión.

Se indica a los pacientes que llamen inmediatamente si experimentan dolor que no se pueda controlar con analgésicos de venta libre o si su visión disminuye, que no se froten el ojo y que usen el protector ocular por la noche durante varios días después de la cirugía.

Si se utilizó 5-FU durante la cirugía o si no se aplicó ningún agente antifibrótico,  se pueden inyectar 5 mg de 5-FU diariamente durante los días 7 a 14 posteriores a la cirugía. En los días o semanas siguientes, las suturas que mantienen el colgajo escleral en su lugar se pueden cortar mediante lisis de sutura láser para reducir la presión intraocular mejorando el drenaje. En la lisis de sutura láser se utiliza un láser de luz roja y una lente de contacto para penetrar de forma no invasiva la conjuntiva suprayacente y cortar la sutura de nailon negro. Algunos cirujanos prefieren suturas de colgajo ajustables durante la trabeculectomía, que se pueden aflojar posteriormente con pinzas en un procedimiento de consulta con lámpara de hendidura.

• Ampolla plana: fracasará si no se forma en los primeros días postoperatorios; si la causa es la cicatrización temprana, las inyecciones subconjuntivales de 5-FU o la modulación de la herida con matriz de colágeno Ologen pueden evitar que la conjuntiva se adhiera al lecho de la herida.
• Fuga de la ampolla: puede causar que la ampolla se aplane; las ampollas con fugas se pueden corregir con el uso de una matriz de colágeno Ologen o una lente de contacto terapéutica durante varios días, seguida de la reparación de la fuga si es necesario.
• Cámara anterior plana: reforma para prevenir la descompensación corneal; a menudo se puede realizar en el consultorio con la lámpara de hendidura utilizando viscoelásticos empleados en la cirugía de cataratas.
• Blebitis: si es infecciosa, puede progresar a una endoftalmitis devastadora.
• Hemorragia supracoroidea: ruptura de la arteria ciliar posterior larga por estiramiento progresivo con desprendimiento seroso coroideo progresivo; generalmente ocurre varios días después de la trabeculectomía con dolor agudo, a menudo al hacer esfuerzo.
• Hipotonía – revisión de heridas ^{[ 6 ]}
• Formación de cataratas: cirugía de cataratas si tiene repercusiones visuales significativas.
• Ampolla encapsulada pequeña: la inyección subconjuntival de MMC y lidocaína puede inflar la conjuntiva adyacente, seguida de una incisión con aguja en el lado de la ampolla y su extensión; alternativamente o en combinación, se puede implementar el uso de un espaciador biodegradable o un implante de matriz de colágeno Ologen. ^{[ 7 ]}

La trabeculectomía ha sufrido numerosas modificaciones, como la trepanotrabeculectomía filtrante (TTE), una modificación de la operación realizada por J. Fronimopoulos. Se crea un colgajo escleral triangular de aproximadamente la mitad del grosor de la esclera. La trepanación se realiza con un  trépano de 2 mm. El borde escleral de la abertura de la trepanación se cauteriza con calor. ^{[ 8 ]}

También se puede realizar una disección escleral profunda adicional en el lecho escleral con trabeculectomía, introducida por primera vez por T. Dada et al.; ^{[ 9 ]} la escisión escleral profunda se realiza en cirugías de filtración no penetrantes, pero no tradicionalmente en la trabeculectomía. Se propone que el espacio creado por la disección escleral profunda se utilice para alojar ciertos espaciadores o dispositivos biocompatibles con el fin de prevenir la fibrosis subescleral y mantener buenos resultados de filtración en esta operación modificada.

Se han utilizado varios dispositivos con técnicas de trabeculectomía con el objetivo de mejorar la seguridad del procedimiento, mantener el drenaje del humor acuoso y mantener la permeabilidad de la ampolla. ^{[ 10 ]} Ejemplos de dispositivos modificadores de la trabeculectomía son Ex-PRESS, Gelfilm, stent de gel XEN, materiales antifibróticos (por ejemplo, Ologen), membrana de ePTFE ( politetrafluoroetileno expandido ) y PreserFlo MicroShunt. Es necesario comparar cada uno de estos dispositivos en cuanto a eficacia y seguridad. ^{[ 10 ]} Existe alguna evidencia de baja calidad de que el uso del implante Ex-PRESS, una derivación miniatura de acero inoxidable y membrana amniótica humana como complementos con la trabeculectomía se han asociado con una presión intraocular reducida en pacientes después de un seguimiento de un año, en comparación con la trabeculectomía estándar. ^{[ 10 ]} Además, el PreserFlo MicroShunt puede ayudar a prevenir complicaciones como hipotonía posoperatoria o fuga de la ampolla; Sin embargo, esta técnica puede tener una menor eficacia para reducir la presión intraocular en comparación con los procedimientos de trabeculectomía estándar. ^{[ 10 ]}

Se necesitan más investigaciones para comparar la efectividad de las técnicas de trabeculectomía. No está claro si un abordaje quirúrgico basado en el fórnix tiene una clasificación de seguridad, una tasa de complicaciones, una tasa de fracaso quirúrgico o una efectividad diferentes en comparación con una técnica de colgajos conjuntivales basados ​​en el limbo. ^{[ 11 ]}

Actualmente, no existen ensayos publicados que comparen la eficacia y seguridad de la trabeculectomía ab interno con Trabectome con otros procedimientos para el tratamiento del glaucoma. ^{[ 12 ]} El primer ensayo que lo hizo fue el ensayo controlado aleatorizado TAGS, que investigó si las gotas oftálmicas o la trabeculectomía son más efectivas en el tratamiento del glaucoma primario avanzado de ángulo abierto. Después de dos años, los investigadores encontraron que la visión y la calidad de vida son similares en ambos tratamientos. Al mismo tiempo, la presión intraocular fue menor en las personas que se sometieron a cirugía y, a largo plazo, la cirugía es más rentable. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

Peter Gordon Watson y John Cairns desarrollaron el procedimiento de trabeculectomía en la década de 1970. ^{[ 15 ]}

• Cirugía ocular
• Lista de cirugías por tipo

• Enciclopedia de Cirugía: Trabeculectomía