Trabectoma

El Trabectome es un dispositivo quirúrgico que se puede utilizar para la trabeculotomía ab interno, una cirugía de glaucoma mínimamente invasiva para el tratamiento quirúrgico del glaucoma en adultos, niños y adolescentes . La malla trabecular es un sitio importante de resistencia a la salida del humor acuoso. Dado que las cirugías del ángulo iridocorneal, como la realizada con Trabectome, siguen la vía de salida fisiológica, el riesgo de complicaciones es significativamente menor que en las cirugías de filtración. La hipotonía con daño a la mácula ( maculopatía hipotónica ) puede ocurrir con presiones inferiores a 5 mmHg, por ejemplo, después de una trabeculectomía tradicional , debido al límite de presión venosa epiescleral. La pieza de mano del Trabectome se inserta en la cámara anterior, su punta se coloca en el canal de Schlemm y se avanza hacia la izquierda y hacia la derecha. A diferencia de la cauterización, la punta genera plasma para molecularizar la malla trabecular y eliminarla sin fricción y con un mínimo efecto térmico. La irrigación activa del sistema quirúrgico Trabectome ayuda a mantener la cámara anterior formada durante el procedimiento y evita la necesidad de dispositivos viscoelásticos oftálmicos. Los dispositivos viscoelásticos tienden a atrapar residuos o burbujas de gas y disminuyen la visualización. El Trabectome reduce la presión intraocular generalmente a un rango de entre 15 y 19 mmHg y disminuye la necesidad del paciente de tomar gotas y medicamentos para el glaucoma (véanse las referencias). La presión teórica más baja que se puede alcanzar es de 8 mmHg en las venas epiesclerales. Este procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión y puede llevarse a cabo de forma ambulatoria. ^{[ 1 ]}

Cuando la trabeculectomía abdomino-interna se combina con la cirugía de cataratas , se realiza inicialmente para una visualización óptima del ángulo. La transparencia corneal suele dañarse durante la cirugía de cataratas, y este daño puede ser perceptible únicamente durante la gonioscopia, cuando el recorrido de la luz a través de la córnea es mayor.  Se realiza una incisión corneal transparente iris-lanar de 1,8 mm de ancho aproximadamente 2  mm por delante del limbo quirúrgico. La cirugía de cataratas utiliza un queratomo más grande que requiere el cierre de la incisión para reducir la fuga de líquido. No se utiliza viscoelástico, ya que puede provocar la carbonización de los electrodos bipolares durante la incisión. A continuación, se gira la cabeza del paciente aproximadamente 40 grados alejándola del cirujano, y el microscopio se gira en la misma medida en la dirección opuesta.

La visualización óptima de la malla trabecular mediante gonioscopia requiere un ángulo de aproximadamente 70 a 80 grados entre el microscopio y el ojo del paciente. Se realiza una incisión ligeramente abierta. Esta apertura favorece la hipotonía y permite identificar fácilmente el canal de Schlemm a partir de la sangre refluida. También se puede utilizar azul de tripano para teñir la malla trabecular [18].

Se inserta la pieza de mano del trabectomo con la irrigación activada. Si la cámara anterior es demasiado superficial para insertarla completamente, los puertos de irrigación en la funda metálica pueden formar la cámara anterior apoyándose contra los bordes externos de la incisión, con la punta ya dentro del ojo. A los cirujanos diestros les resulta más fácil realizar primero la extracción en sentido antihorario. El trabectomo se engancha en la malla trabecular. Esto se hace con la punta angulada 45 grados hacia arriba, justo delante del espolón escleral . Este ángulo ofrece una entrada puntiaguda a la malla. A continuación, el trabectomo se mueve de forma estrictamente paralela, sin moverse hacia la pared del canal. La pieza de mano se gira 180 grados, completando la extracción en sentido horario. Se pueden ver las estructuras del ángulo superior e inferior, y se extraen casi 180 grados de malla inclinando la lente de gonioscopia hacia la ceja del paciente y luego hacia su mejilla. Esto se puede hacer a la inversa, dependiendo del ojo que se opere.

Una vez completado, el trabectomo se retira cuidadosamente del ojo. Se inyecta viscoelástico en el ojo para presurizarlo y taponar el reflujo de sangre . Si posteriormente se realizará una cirugía de cataratas, el microscopio y la cabeza del paciente se vuelven a colocar en sus posiciones iniciales. Se utiliza el punto de acceso existente y se emplea un queratomo de mayor tamaño para crear una incisión más grande, con una herida biplanar autosellante [2].

La cirugía de glaucoma por microincisión [3, 4] se realiza en un espacio aproximadamente 200 veces menor que el utilizado para implantar dispositivos de drenaje epibulbar para el glaucoma [5]. Por lo tanto, este tipo de cirugía es particularmente difícil de aprender. El plexo venoso profundo distal a la pared externa del canal de Schlemm, la raíz del iris, la banda del cuerpo ciliar y el espacio supracoroideo corren el riesgo de dañarse durante la cirugía. Este daño puede causar secuelas variables [6, 7].

Para dominar esta cirugía, es fundamental poder visualizar el ángulo, identificar el objetivo correcto, evitar traumatismos y maximizar la extirpación de la malla. La cirugía de glaucoma mediante microincisiones aún no cuenta con simuladores o modelos sintéticos específicos, como los que se utilizan en los laboratorios de cirugía de cataratas. Por lo tanto, la mayoría de los aspirantes a cirujanos en este campo practican con pacientes con glaucoma. Esto ocurre a pesar de que las complicaciones reportadas son casi diez veces más frecuentes hacia el final de la formación [8].

Recientemente se ha creado un entorno de entrenamiento seguro y económico utilizando ojos de cerdo montados en una cabeza de modelo. Esto permite a los cirujanos en formación realizar un seguimiento objetivo de su progreso. Los ojos de cerdo se infunden con fluoresceína diluida para rastrear el flujo de salida. La fluoresceína puede difundirse a través de la malla trabecular, lo que permite estimar la velocidad del flujo en las partes no tratadas del ojo. Una desventaja de este método es que, con el tiempo, la difusión también se produce a través del endotelio vascular intacto, tiñendo el espacio extravascular. Como alternativa, se pueden utilizar microesferas fluorescentes, adecuadas para estudios de ablación menos urgentes y más accesibles para principiantes. Sin embargo, a diferencia de la fluoresceína, este método no tiene en cuenta la velocidad del flujo ni las estimaciones de volumen.

Existen varios pasos quirúrgicos que se pueden simular y practicar para los procedimientos de cataratas. Estos incluyen el posicionamiento de la cabeza del paciente, la configuración del microscopio, la visualización gonioscópica del ángulo y la identificación del canal de Schlemm. Para que la cirugía se realice correctamente, el reposacabezas del paciente debe estar lo suficientemente cerca del soporte del microscopio para permitir la visión inclinada, y a una distancia mayor de este. Los residentes pueden indicarle al paciente que desean observar brevemente el ángulo del ojo. El cirujano debe estar sentado en posición temporal, con la cabeza del paciente inclinada 30 grados hacia afuera. El microscopio debe configurarse centrando su cabezal y confirmando que la perilla de inclinación esté cubierta por una manija. Luego, el equipo se inclina 30 grados hacia el cirujano. El microscopio debe bajarse manualmente, enfocando el limbo.

Para practicar la visualización gonioscópica del ángulo, se debe confirmar la correcta orientación del gonioprisma de Swan Jacob modificado. Esto se realiza colocándolo sobre el ojo y moviendo el enfoque del microscopio hacia abajo, en dirección al ángulo nasal. A través del microscopio se pueden observar la raíz del iris, la banda del cuerpo ciliar y la malla trabecular. Es importante distinguirlas de la línea de Schwalbe y la línea de Sampaolesi. El canal de Schlemm se identifica golpeando suavemente el labio posterior de la incisión primaria de la catarata con una pinza de 0,12 mm, lo que provoca un reflujo sanguíneo. Tras unos segundos, se debe recolocar la lente gonioscópica sobre la córnea para visualizar un canal de Schlemm parcialmente venoso y lleno de sangre.

Al eliminar la resistencia primaria (la malla trabecular), el humor acuoso puede pasar más libremente a los canales colectores y las venas acuosas. La ecuación de Goldmann establece que la presión intraocular = [Formación/Salida de humor acuoso] + Presión venosa epiescleral. Esta ecuación indica que el humor acuoso que fluye libremente debería provocar que la presión intraocular descienda al mismo nivel que en las venas epiesclerales [26]. Sin embargo, esto es poco frecuente, y la presión intraocular posoperatoria promedio es de alrededor de 16 mmHg [27]. La tomografía de coherencia óptica de dominio espectral puede utilizarse para visualizar cambios en el diámetro, colapso o permeabilidad de los canales colectores.

Al igual que los ojos humanos, los ojos de cerdo tienen mayor flujo de salida a lo largo del sistema de drenaje nasal que en el ángulo temporal. La eliminación de la malla trabecular nasal puede aumentar el flujo de salida más allá de los niveles fisiológicos. También puede provocar que la fluoresceína fluya circunferencialmente, a través de pequeñas conexiones entre segmentos similares al canal de Schlemm, típicos del plexo acuoso angular del cerdo [3-5]. La reconstrucción de los tractos de salida mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral ha confirmado una correlación entre los espacios acuosos y los colectores donde se observó flujo. Sin embargo, estos estudios también han confirmado la existencia de estructuras vasculares no perfundidas que podrían ser parte del sistema vascular arterial o venoso, o canales colectores con perfusión deficiente.

Descubrimientos recientes han mostrado estructuras similares a válvulas que parecen proteger los orificios de los canales colectores y las venas acuosas colapsables 9, 10. Estos hallazgos contradicen la visión de que las aberturas de los canales colectores son redondas y no están obstruidas. Los datos estructurales han mostrado que los colgajos están suspendidos por fijaciones similares a filamentos. Esta investigación sugiere que estas fijaciones deben mantenerse durante la cirugía, o que los colgajos en la abertura de los canales colectores deben eliminarse. Las imágenes de microscopía electrónica de la pared externa sugieren que la mayoría se eliminan durante los procedimientos de trabectomía, junto con sus fijaciones y la malla trabecular [30].

El trabectomo es muy seguro, especialmente en comparación con la cirugía de glaucoma incisional. Investigaciones recientes han demostrado que las complicaciones más comunes incluyen hifema, sinequias anteriores periféricas, lesión corneal y picos transitorios de presión intraocular. Las complicaciones menos comunes incluyen hipotonía transitoria de menos de 3 meses de duración, lesión del iris, edema macular quístico y progresión de cataratas. Existen informes de casos de algunas complicaciones raras, como hendidura ciclodialítica, desviación del humor acuoso, hemorragia coroidea y endoftalmitis [18].

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• Sitio web oficial de Trabectome