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Tuberculosis en la India

paciente con tuberculosis La tuberculosis en la India es un grave problema de salud pública que causa alrededor de 220 000 muertes al año. En 2020, el gobierno indio anunció su ...

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paciente con tuberculosis

La tuberculosis en la India es un grave problema de salud pública que causa alrededor de 220 000 muertes al año. En 2020, el gobierno indio anunció su compromiso de erradicar la tuberculosis del país para 2025 mediante el Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis . Las intervenciones de este programa incluyen una importante inversión en atención médica, la concesión de créditos nutricionales complementarios a través del programa Nikshay Poshan Yojana , la organización de una encuesta epidemiológica nacional sobre la tuberculosis y la organización de una campaña nacional para integrar la infraestructura sanitaria pública y privada de la India con el objetivo de erradicar la enfermedad.

India soporta una carga desproporcionadamente grande de las tasas mundiales de tuberculosis, con estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 2022 que estiman 2,8 millones de nuevas infecciones anuales, lo que representa el 26 % del total mundial. [ 1 ] Se estima que aproximadamente el 40 % de la población de India es portadora de la infección por tuberculosis. [ 2 ]

El costo de esta muerte y enfermedad para la economía india entre 2006 y 2014 fue de aproximadamente US$1.000 millones. [ 3 ]

Epidemiología

Una madre sostiene a un bebé mientras un médico le coloca un estetoscopio en la espalda.
Los niños tienen necesidades especiales tanto en la prevención como en el tratamiento de la tuberculosis.

La tuberculosis es uno de los principales problemas de salud pública de la India. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud ( OMS ), la India tiene la mayor epidemia de tuberculosis del mundo. [ 4 ] En 2020, la India representó el 26% de los casos incidentes de TB en todo el mundo. La India tiene una tasa de incidencia de 192 casos por cada 100 000 habitantes. La India representó el 38% de las muertes mundiales por TB entre personas VIH negativas y el 34% del número total combinado de muertes por TB en personas VIH negativas y VIH positivas. Además, en 2020, la India representó el 24% de la brecha mundial entre la incidencia estimada de TB y el número de personas recién diagnosticadas con TB y notificadas. [ 5 ] Muchos estudios de investigación han investigado los efectos y consecuencias de la TB-TDR, especialmente en la India, donde el desarrollo social y económico aún está en progreso. Un informe de Zarir Udwadia , originado a partir de estudios en el Hospital Hinduja en Mumbai , analiza los efectos y resultados de la resistencia a los medicamentos. [ 6 ] En enero de 2012 se realizó un experimento con cuatro pacientes para evaluar la resistencia y singularidad de la "nueva categoría" de TB-TDR. A estos pacientes se les administraron todos los fármacos de primera y segunda línea que se suelen prescribir para tratar la tuberculosis, y resultaron resistentes a todos. Ante esta situación, el gobierno de la India pareció negar la realidad, mientras que la OMS decidió que, si bien se observaron patrones de resistencia a los fármacos, no existían pruebas suficientes para crear una nueva categoría de TB-TDR a partir de estos resultados. [ 7 ]

En comparación con India, Canadá tiene alrededor de 1600 nuevos casos de tuberculosis cada año. [ 8 ] Citando estudios sobre las ventas de medicamentos para la tuberculosis, el gobierno de India ahora sugiere que el total ha pasado de 2,2 millones a 2,6 millones de personas en todo el país. [ 9 ] El 24 de marzo de 2019, Día de la Tuberculosis, el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar de India notificó que se descubrieron 2,15 millones de nuevos pacientes con tuberculosis solo en 2018. [ 10 ]

En India, la tuberculosis es responsable de la muerte de uno de cada tres pacientes con SIDA. Además, India representa aproximadamente una cuarta parte de la carga mundial de tuberculosis. [ 10 ] El ministerio reiteró su compromiso de eliminar la tuberculosis en el país para 2025. [ 10 ] Como parte de sus esfuerzos para eliminar la tuberculosis, el Gobierno de la Unión cambió el nombre del Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis (RNTCP) a Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (NTEP) el 30 de diciembre de 2019. [ 11 ]

Causas y síntomas

La bacteria que causa la tuberculosis se llama Mycobacterium tuberculosis . Una persona puede adquirir esta bacteria sin saberlo y tenerla latente en su organismo, una condición conocida como tuberculosis inactiva. La tuberculosis activa comienza cuando la bacteria empieza a desarrollarse y los signos y síntomas comienzan a ser visibles. Aunque la bacteria de la tuberculosis puede infectar cualquier órgano (por ejemplo, riñón, ganglios linfáticos, huesos, articulaciones) del cuerpo, la enfermedad suele presentarse en los pulmones. [ 8 ] Alrededor del 80% de todos los casos de tuberculosis están relacionados con la tuberculosis pulmonar.

Los síntomas comunes incluyen: tos (que dura más de 3 semanas con esputo verde, amarillo o sanguinolento ), pérdida de peso , fatiga , fiebre , sudores nocturnos , escalofríos , dolor en el pecho , dificultad para respirar y pérdida del apetito .

Causas adicionales

Micrografía electrónica de barrido de Mycobacterium tuberculosis

La susceptibilidad a la tuberculosis aumenta con un sistema inmunitario débil . Por eso, los bebés, los niños y los adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis. [ 8 ] La bacteria se propaga en los alvéolos y pasa a los pulmones . Toser, estornudar e incluso hablar con alguien puede liberar la micobacteria en el aire, y las probabilidades de que una persona se infecte son mayores en países donde la tuberculosis es común y donde hay una gran proporción de personas sin hogar. [ 8 ] India, que tiene la mayor cantidad de casos de tuberculosis de cualquier país, [ 12 ] claramente entra en esta categoría.

Dimensiones socioeconómicas de la tuberculosis

Las disminuciones locales en la incidencia de tuberculosis en la India se correlacionan más con mejoras en los determinantes sociales y económicos de la salud que con el acceso a un tratamiento de calidad. [ 13 ] En la India, la contaminación está muy extendida por todo el país. La contaminación provoca muchos efectos en el aire que respiran las personas, y dado que la tuberculosis puede transmitirse de persona a persona por el aire, las probabilidades de contraerla siguen siendo altas en muchas partes de la India. [ 14 ]

Falta de infraestructura

Otra causa importante del aumento de la tuberculosis en la India tiene que ver con su condición de país en desarrollo . Un estudio de los barrios marginales de Delhi ha demostrado que los puntajes más bajos en el Índice de Desarrollo Humano y las altas proporciones de viviendas de una sola habitación tienden a correlacionarse con tasas más altas de tuberculosis. [ 15 ] También se ha descubierto que los entornos mal construidos, incluidos los riesgos en el lugar de trabajo, la mala ventilación y el hacinamiento en los hogares, aumentan la exposición a la tuberculosis. [ 13 ]

Falta de acceso al tratamiento

Otra razón importante de la alta incidencia de tuberculosis en la India es que la mayoría de los infectados no pueden costear los medicamentos recetados. "Actualmente, solo los 1,5 millones de pacientes que ya están bajo el cuidado del gobierno indio reciben tratamientos gratuitos para la tuberculosis común. Esto obliga a los pacientes que buscan tratamiento en el creciente sector privado de la India a comprar los medicamentos por su cuenta, y la mayoría tiene dificultades para hacerlo, según funcionarios del gobierno." [ 9 ] Aunque la última fase del programa estatal de erradicación de la tuberculosis, el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis (RNTCP), se ha centrado en aumentar el acceso a la atención de la tuberculosis para las personas pobres, [ 12 ] la mayoría de las personas pobres todavía no pueden acceder a la atención de la tuberculosis por motivos económicos. [ 16 ] "Se estima que solo el 16% de los pacientes con tuberculosis resistente a los medicamentos reciben el tratamiento adecuado" . [ 17 ] Para combatir este enorme problema, la India ha iniciado un nuevo programa para intentar proporcionar medicamentos gratuitos a todos los infectados en el país. [ 9 ]

Aunque el RNTCP ha creado programas para ofrecer atención de la tuberculosis gratuita o subvencionada y de alta calidad, menos del 1 % de los médicos privados se han involucrado plenamente. [ 16 ] Esto se ve agravado por la falta de formación e información básica que poseen los médicos y profesionales para prescribir medicamentos o realizar sesiones de terapia privada . Un estudio realizado en Mumbai por Udwadia, Amale, Ajbani y Rodrigues mostró que solo 5 de 106 médicos privados que ejercían en una zona densamente poblada llamada Dharavi podían prescribir correctamente un medicamento para un paciente hipotético con tuberculosis multirresistente (TB-MDR). [ 18 ] Dado que la mayoría de los casos de tuberculosis son tratados por proveedores privados y que la mayoría de las personas pobres acceden a proveedores informales (privados), los objetivos del RNTCP de acceso universal a la atención de la tuberculosis pueden tener dificultades para alcanzarse. [ 16 ]

Mala salud

La pobreza y la falta de recursos financieros también se asocian con la desnutrición, las malas condiciones de vivienda, el abuso de sustancias y la incidencia del VIH/SIDA. Estos factores suelen contribuir a un sistema inmunitario debilitado y, por consiguiente, se correlacionan con una mayor susceptibilidad a la tuberculosis. [ 13 ] También tienden a tener un mayor impacto en las personas de países con alta incidencia, como la India. [ 19 ] De hecho, abordar estos factores puede tener una correlación más fuerte con la disminución de la incidencia de tuberculosis que eliminar las cargas financieras asociadas con la atención. [ 13 ] Sin embargo, los protocolos de tratamiento del RNTCP no abordan estos determinantes sociales de la salud. [ 13 ]

Tratamiento

Aunque la tuberculosis está en aumento en la India, el tratamiento para esta enfermedad también está en aumento. Para prevenir la propagación de la tuberculosis, es importante obtener ayuda rápidamente y seguir el tratamiento indicado por el médico hasta su finalización. Esto puede detener la transmisión de la bacteria y la aparición de cepas resistentes a los antibióticos . Las infecciones bacterianas como la tuberculosis requieren antibióticos para su tratamiento y prevención; por lo tanto, es común ver que los pacientes diagnosticados con tuberculosis llevan consigo ciertas pastillas y antibióticos. Los antibióticos más utilizados incluyen isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol . El tratamiento bajo el Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (NTEP) en la India consiste en un régimen antituberculoso 2 (HRZE)/4 (HRE) en el que se administran isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses iniciales (fase intensiva), seguidos de cuatro meses de isoniazida, rifampicina y etambutol. Este tratamiento es un régimen de tratamiento diario basado en una combinación de dosis fija. Es crucial que el paciente tome la medicación prescrita por su médico y continúe tomándola durante todo el tratamiento (que puede durar meses o incluso años). Esto ayudará a prevenir los tipos de bacterias de la tuberculosis resistentes a los antibióticos, que tardan más en curarse y son más difíciles de tratar. [ 8 ] En la India, la mayoría de las infecciones son de un tipo resistente al tratamiento antibiótico convencional (TB-MDR, TB-XDR, TB-TDR); por lo tanto, en lugar de uno o dos medicamentos, se prescribe una combinación de diferentes medicamentos durante un período de entre 18 y 24 meses, dependiendo de la gravedad de la infección. Desde la década de 1960, dos fármacos, la isoniazida y la rifampicina , han sido el tratamiento estándar para la tuberculosis. [ 17 ] Además de los antibióticos, existe una vacuna para limitar la propagación de la bacteria tras la infección por tuberculosis. Esta vacuna se utiliza generalmente en países o comunidades donde el riesgo de infección por tuberculosis es superior al 1 % anual, [ 8 ] lo que incluye algunas zonas de la India. [ 17 ] En el pasado, las modalidades de tratamiento en el sector público de la India sí tenían algunos inconvenientes. [ 20 ]Sin embargo, recientemente se ha observado una mejora significativa en los servicios de atención médica para la tuberculosis en el sector público. El Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (PNET) en India ha ampliado su alcance, además de brindar servicios gratuitos de diagnóstico y tratamiento para las formas de tuberculosis sensibles y resistentes a los medicamentos. Actualmente, el programa también se centra en la terapia preventiva de la tuberculosis en la población vulnerable con infección tuberculosa, que presenta un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa.

Alcance de los servicios en el marco del NTEP

El Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (NTEP) proporciona un marco integral para la atención de la tuberculosis en la India. Su alcance incluye el diagnóstico precoz de los pacientes con tuberculosis, el tratamiento oportuno con fármacos y regímenes de calidad garantizada, y la atención sistemática a los pacientes que buscan atención en el sector privado. Las estrategias preventivas, como el rastreo de contactos en poblaciones de alto riesgo, el control de infecciones transmitidas por el aire y una respuesta multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud, son componentes integrales del programa. [ 21 ]

Logros en el marco del NTEP

El programa ha alcanzado hitos significativos en el control de la tuberculosis. India desarrolló un modelo matemático personalizado a nivel nacional para la estimación de la carga de tuberculosis, con el apoyo de la OMS y expertos nacionales, para proporcionar estimaciones de incidencia y mortalidad tanto a nivel nacional como estatal. El *Pradhan Mantri TB Mukt Bharat Abhiyaan* lanzado en 2022 movilizó a más de 1,6 lakh Nikshay Mitras vinculados a más de 11 lakh de pacientes con tuberculosis, con casi 18 lakh de kits de apoyo distribuidos. Las notificaciones de casos han aumentado constantemente, con 25,5 lakh de pacientes con tuberculosis notificados en 2023, incluyendo un aumento de siete veces en las notificaciones del sector privado en los últimos ocho años. La infraestructura de diagnóstico se ha expandido a más de 24 500 centros de microscopía y casi 6500 laboratorios moleculares. Las tasas de éxito del tratamiento se han mantenido consistentemente por encima del 80%, alcanzando el 87,6% en 2023. Los servicios preventivos, el apoyo nutricional a través del *Nikshay Poshan Yojana* y la búsqueda activa de casos en poblaciones vulnerables han fortalecido aún más el control de la tuberculosis. Además, las facultades de medicina, los mecanismos de grupos de trabajo y las iniciativas de certificación subnacionales han mejorado la investigación, la promoción y el seguimiento de los esfuerzos de eliminación de la tuberculosis. [ 21 ]

La terapia directamente observada (TDO) ha sido útil para aumentar la adherencia y reducir la resistencia. En los últimos años, a medida que el uso de teléfonos inteligentes y el acceso a servicios de internet de bajo costo han ganado terreno en la India, se han explorado las percepciones de servicios alternativos como recordatorios por SMS, llamadas de voz y TDO por video (TDOv), demostrando ser aceptables para una variedad de pacientes, lo que permite ahorrar tiempo y dinero. [ 22 ]

Atención diferenciada a la tuberculosis y el papel de las facultades de medicina.

En 2025, el Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (NTEP) publicó la “Guía Nacional sobre Atención Diferenciada de la Tuberculosis”, que proponía un enfoque escalonado y centrado en el paciente para el manejo de la tuberculosis en la India. El marco hacía hincapié en la clasificación sistemática, la estratificación del riesgo, las vías de derivación y la atención especializada para pacientes con tuberculosis de alto riesgo y resistente a los medicamentos. Los hospitales de distrito y las facultades de medicina se identificaron como centros de referencia importantes responsables del diagnóstico avanzado, el manejo de pacientes hospitalizados y el manejo de casos de tuberculosis grave y resistente a los medicamentos. [ 23 ]

En 2023, la Junta de Educación Médica de Pregrado (UGMEB) de la Comisión Médica Nacional (NMC), a través de sus directrices UGMSR 2023, eliminó Medicina Respiratoria de la lista de departamentos obligatorios para las facultades de medicina de pregrado en la India, una medida que generó críticas de representantes de la comunidad médica, incluida la Asociación Médica India (IMA), y fue calificada de retrógrada. [ 24 ] [ 25 ] La Sociedad India de Tórax se opuso a la medida, afirmando que los departamentos de Medicina Respiratoria habían existido en las facultades de medicina indias durante más de cinco décadas y desempeñaban un papel importante en la atención de la tuberculosis, el manejo de la tuberculosis resistente a los medicamentos, la derivación de casos complejos de tuberculosis y la formación de pregrado en enfermedades respiratorias. La sociedad argumentó además que la eliminación podría crear dificultades en la disponibilidad de especialistas en tuberculosis capacitados en los hospitales de las facultades de medicina y afectar negativamente los esfuerzos de la India para la eliminación de la tuberculosis en el marco del Programa Nacional de Eliminación de la Tuberculosis (NTEP). [ 26 ]

Tratamiento no programático de la tuberculosis en la India

En India, se estima que entre el 70 y el 80 % de los pacientes con tuberculosis (TB) buscan atención inicialmente en el sector privado, donde los servicios de diagnóstico y tratamiento suelen ser subóptimos y requieren mejoras. [ 27 ] [ 28 ] La investigación histórica ha destacado de manera constante los desafíos de la atención estandarizada en entornos no programáticos. Un estudio histórico de 1991 realizado por Uplekar et al. encontró que 100 médicos privados en los barrios marginales de Mumbai prescribieron 80 regímenes de tratamiento diferentes, la mayoría de los cuales eran clínicamente inapropiados y costosos. [ 29 ] Un estudio de seguimiento dos décadas después realizado por Udwadia et al. (2010) reveló que la situación permaneció prácticamente sin cambios; entre 106 médicos, se registraron 63 regímenes de medicamentos diferentes, y solo seis encuestados proporcionaron una receta que se ajustaba al estándar de atención establecido. [ 30 ] Más recientemente, el estudio PRAMAN India —el primer metaanálisis de las prácticas de prescripción de antituberculosos en entornos no programáticos en toda la India (1990–2024)— se presentó en la Conferencia Regional Asia-Pacífico (APRC) de la IUTALD de 2026 , confirmando que los regímenes no estandarizados con errores clínicos significativos han persistido en el sector privado durante más de tres décadas. [ 31 ] [ 32 ] El estudio informó que aproximadamente una de cada dos prescripciones de antituberculosos en entornos no programáticos eran inapropiadas, lo que corresponde a un estimado de 2 a 3 millones de prescripciones defectuosas anualmente en la India, o aproximadamente de cuatro a cinco por minuto. [ 33 ]

Historia

La respuesta de la India a la tuberculosis ha cambiado con el tiempo y con la creciente sofisticación de la tecnología. [ 34 ] Las respuestas a la tuberculosis han evolucionado, desde la época preindependentista hasta la postindependentista y el período actual asistido por la OMS. [ 34 ] El primer estudio nacional sobre la tuberculosis fue realizado por Arthur Colborne Lankester en 1914. [ 35 ] [ 36 ]

Tras la Independencia, el gobierno indio estableció varios programas regionales y nacionales de reducción de la tuberculosis. [ 34 ] El Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis ( RNTCP ) del gobierno indio comenzó en la India durante 1997. El programa utilizó la estrategia de Tratamiento Directamente Observado de Curso Corto ( DOTS ) recomendada por la OMS para desarrollar ideas y datos sobre el tratamiento de la tuberculosis. El objetivo inicial de este grupo era lograr y mantener una tasa de éxito del tratamiento de la tuberculosis de al menos el 85 % en la India entre los pacientes nuevos. [ 37 ] "En 2010, el RNTCP tomó una importante decisión política de que cambiaría de enfoque y adoptaría el concepto de Acceso Universal a un diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis de calidad para todos los pacientes con tuberculosis" . [ 38 ] Al hacerlo, ofrecieron una mano amiga a todas las personas diagnosticadas con tuberculosis, al proporcionar servicios de mejor calidad y una mejora en la terapia para estos pacientes.

La respuesta contemporánea a la tuberculosis incluye la participación y el liderazgo de la India en los programas mundiales de reducción y eliminación de la tuberculosis. [ 34 ] Las recomendaciones de tratamiento de Udwadia et al. sugieren que los pacientes con tuberculosis resistente a los fármacos (TB-TDR) solo deben ser tratados "dentro de los límites de los programas DOTS-Plus sancionados por el gobierno para prevenir la aparición de esta forma intratable de tuberculosis" . [ 17 ] Dada esta conclusión de Udawadai et al., se considera seguro, a partir de 2012, que el nuevo programa del gobierno indio insistirá en proporcionar medicamentos gratuitos a los pacientes con tuberculosis de la India, por primera vez en la historia. [ 9 ]

Sociedad y cultura

Organizaciones

La Asociación de Tuberculosis de la India es una organización voluntaria que se creó en febrero de 1939. Está afiliada al gobierno de la India y trabaja con el centro de tuberculosis de Delhi. [ 39 ]

Laboratorios

El Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis (PNTCR) ha establecido una red de laboratorios donde se realizan pruebas de tuberculosis para el diagnóstico y para determinar si una persona padece tuberculosis resistente a los medicamentos. El sistema de laboratorios comprende los Laboratorios Nacionales de Referencia (LNR), los Laboratorios Intermedios de Referencia (LIR) estatales, los laboratorios de cultivo y pruebas de sensibilidad a los medicamentos (C&D) y los Centros de Microscopía Designados (CMD). Algunos laboratorios privados también están acreditados como laboratorios de cultivo y pruebas de sensibilidad a los medicamentos para la tuberculosis (por ejemplo, Microcare Laboratory y Tuberculosis Research Centre, Surat).

Estigma

La falta de empoderamiento y el estigma son frecuentes entre los pacientes con tuberculosis, ya que se encuentran desproporcionadamente empobrecidos o socialmente marginados. [ 40 ] Se cree que el régimen de tratamiento DOTS del RNTCP profundiza este sentimiento, [ 41 ] dado que su estrecha monitorización de los pacientes puede generar estigma. Para contrarrestar la falta de empoderamiento, algunos países han involucrado a los pacientes en el proceso de implementación del DOTS y en la creación de otros regímenes de tratamiento que prestan mayor atención a sus necesidades no clínicas. Este conocimiento puede complementar la atención clínica proporcionada por el DOTS. [ 42 ] Las estrategias a favor de los pobres, que incluyen la compensación salarial por el tiempo perdido debido al tratamiento, el trabajo con organizaciones de la sociedad civil para vincular a los pacientes de bajos ingresos con los servicios sociales, el apoyo nutricional y la oferta de una plataforma a las ONG y comités locales para la participación en el trabajo realizado por los proveedores privados, pueden reducir la carga de la tuberculosis [ 43 ] y conducir a una mayor autonomía del paciente.

Ciencias económicas

Algunos defensores legales han argumentado que los litigios de interés público en la India deben formar parte de la estrategia de respuesta a la tuberculosis para garantizar que los recursos disponibles financien realmente la respuesta sanitaria necesaria. [ 44 ] La India soporta una gran carga de tuberculosis a nivel mundial, con un costo económico estimado de US$100 millones anuales perdidos debido a esta enfermedad. [ 45 ]

poblaciones especiales

La forma en que las tribus catalogadas y otros adivasis afrontan la tuberculosis pone de manifiesto la falta de investigación y comprensión de la salud de este grupo demográfico. [ 46 ] [ 47 ] Existe la creencia de que esta comunidad es más vulnerable y tiene menos acceso al tratamiento, pero faltan detalles sobre cómo la tuberculosis afecta a las comunidades tribales. [ 46 ] [ 47 ]

Referencias

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Consideración adicional

  • División Central de Tuberculosis (marzo de 2020). "Informe sobre la tuberculosis en India 2020" . tbcindia.gov.in . Ministerio de Salud y Bienestar Familiar .
  • Departamento de Lucha contra la Tuberculosis de la OMS (2010). "Breve historia del control de la tuberculosis en la India" . Organización Mundial de la Salud.
  • División Central de Tuberculosis del Gobierno de la India