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Varicocele

Un varicocele es una dilatación anormal del plexo venoso pampiniforme en el escroto . En los hombres, este plexo de venas drena la sangre de los testículos de regreso al corazón...

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Un varicocele es una dilatación anormal del plexo venoso pampiniforme en el escroto . En los hombres, este plexo de venas drena la sangre de los testículos de regreso al corazón. Los vasos se originan en el abdomen y descienden a través del canal inguinal como parte del cordón espermático en su camino hacia el testículo .

Muchos varicoceles son asintomáticos, pero algunos causan un dolor sordo o una sensación de pesadez en el escroto. Los varicoceles son la causa corregible más común de infertilidad masculina , y se encuentran en aproximadamente el 35-44% de los hombres con infertilidad primaria. [ 1 ] También se reconocen cada vez más como una causa de disminución de la función endocrina testicular, incluidos niveles bajos de testosterona (hipogonadismo). [ 2 ] Los varicoceles ocurren en alrededor del 15% de todos los hombres. [ 1 ]

Signos y síntomas

Los varicoceles suelen ser asintomáticos y pueden descubrirse de forma incidental durante un examen físico o una evaluación de infertilidad masculina. [ 3 ] Cuando son palpables, la dilatación de las venas por encima del testículo es más comúnmente del lado izquierdo (80-90% de los casos). También se presentan varicoceles del lado derecho y bilaterales; un varicocele aislado del lado derecho es raro y puede motivar la investigación de una masa abdominal que comprime la vena cava. [ 3 ]

Los síntomas físicos pueden incluir:

  • Un dolor sordo o punzante en el escroto, que suele empeorar tras realizar esfuerzo físico o permanecer de pie durante mucho tiempo.
  • Sensación de pesadez o "arrastre" en el escroto.
  • Venas dilatadas visibles o palpables, a menudo descritas como si se sintieran como una "bolsa de gusanos". [ 3 ]

Fertilidad y función hormonal

El varicocele es la causa más común de infertilidad masculina que se puede corregir. Se presenta en aproximadamente el 35 % al 44 % de los hombres con infertilidad primaria y en el 45 % al 81 % de los hombres con infertilidad secundaria. [ 1 ] Esta afección se asocia con anomalías en el semen, incluyendo disminución del recuento, la motilidad y la morfología de los espermatozoides, que se cree que son consecuencia del estrés oxidativo y la elevación de la temperatura escrotal. [ 1 ]

Esta afección también puede afectar la función de las células de Leydig, lo que conlleva una disminución en la producción de testosterona. Varios metaanálisis han observado niveles séricos de testosterona más bajos en hombres con varicocele en comparación con los controles, y estos niveles suelen mejorar tras la reparación quirúrgica. [ 3 ] [ 4 ]

Atrofia testicular y detención del crecimiento

Los varicoceles son una causa conocida de atrofia testicular (reducción de tamaño) en adultos y de retraso del crecimiento (falta de desarrollo) en adolescentes. El testículo afectado suele ser significativamente más pequeño que el lado sano debido a la pérdida de masa de células germinales y del diámetro de los túbulos seminíferos causada por el estrés térmico y la hipoxia. [ 1 ]

En adolescentes, esta afección se conoce como detención del crecimiento testicular. La medición del volumen testicular es fundamental para el diagnóstico; una discrepancia de tamaño, donde el testículo afectado es entre un 10 % y un 20 % (o >2 mL) más pequeño que el testículo normal, se considera una indicación primaria para el tratamiento. [ 5 ] [ 6 ] Se ha demostrado que el tratamiento produce un "crecimiento compensatorio", en el que el testículo afectado aumenta de volumen y recupera su tamaño en relación con el testículo sano. [ 5 ]

Causa

Diagrama de las venas espermáticas

Existen tres teorías principales sobre la causa anatómica:

  1. Asimetría anatómica: La vena espermática interna izquierda drena en la vena renal izquierda en un ángulo perpendicular (90 grados), lo que crea una mayor resistencia en comparación con el lado derecho, que drena directamente en la vena cava inferior .
  2. Insuficiencia valvular: El fallo de las válvulas unidireccionales de las venas permite que la sangre fluya hacia atrás (reflujo), lo que provoca acumulación y dilatación del plexo pampiniforme .
  3. Efecto Cascanueces: La compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta (conocida como síndrome del Cascanueces ) puede aumentar la presión en la vena espermática. [ 7 ]

Fisiopatología

Fertilidad

La relación entre el varicocele y la infertilidad es compleja. Los mecanismos de daño incluyen:

  • Hipertermia: La acumulación de sangre caliente interrumpe el intercambio de calor a contracorriente, elevando la temperatura escrotal y perjudicando la espermatogénesis .
  • Estrés oxidativo: Los niveles elevados de especies reactivas de oxígeno (ROS) dañan el ADN y las membranas de los espermatozoides. [ 8 ]

Función hormonal

Aunque históricamente se ha vinculado con la infertilidad, datos modernos indican que los varicoceles también afectan la función de las células de Leydig . Una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 encontró que la reparación del varicocele aumenta significativamente los niveles séricos de testosterona total (con una diferencia media de aproximadamente 82–97 ng/dL) en hombres con varicoceles clínicos e hipogonadismo preoperatorio . [ 2 ] El procedimiento se asocia con una disminución de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), lo que sugiere una restauración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal . [ 9 ] [ 10 ]

Diagnóstico

El diagnóstico de varicocele es principalmente clínico, basado en la exploración física ("palpación"), y puede confirmarse mediante pruebas de imagen.

Clasificación clínica

El sistema de clasificación de Dubin y Amelar (1970) es el estándar clínico más utilizado: [ 11 ]

  1. Grado 1 : Palpable solo durante la maniobra de Valsalva .
  2. Grado 2 : Palpable en reposo, pero no visible.
  3. Grado 3 : Visible a través de la piel del escroto ("bolsa de gusanos") sin manipulación.

Los varicoceles que no son palpables pero que se detectan únicamente mediante imágenes se denominan subclínicos . La mayoría de las guías no recomiendan tratamiento para los varicoceles subclínicos a menos que existan indicaciones específicas. [ 1 ]

Clasificación por ultrasonido

Si bien existen varios sistemas de clasificación ecográfica, la clasificación de Sarteschi (1993) es ampliamente reconocida en Europa y está respaldada por la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR). [ 12 ] Esta clasificación categoriza los varicoceles en cinco grados según la ubicación del reflujo y la dilatación vascular:

  1. Grado I : El reflujo se produce únicamente en el canal inguinal durante la maniobra de Valsalva; no hay deformación escrotal.
  2. Grado II : El reflujo alcanza el plexo pampiniforme proximal (superior) durante la maniobra de Valsalva; no hay deformación escrotal.
  3. Grado III : El reflujo llega a los vasos distales (inferiores) durante la maniobra de Valsalva; no hay deformación escrotal.
  4. Grado IV : Se presenta reflujo espontáneo en reposo que aumenta durante la maniobra de Valsalva; deformación escrotal y posible hipotrofia testicular (encogimiento).
  5. Grado V : Reflujo espontáneo en reposo que no aumenta con la maniobra de Valsalva; siempre acompañado de hipotrofia testicular.

Criterios de imagen

La ecografía escrotal es la modalidad estándar para la confirmación. Según las guías de la ESUR (2020), los criterios ampliamente aceptados para el diagnóstico incluyen: [ 12 ]

  • Diámetro venoso ≥ 3,0 mm (en posición supina o de pie).
  • Reflujo venoso (inversión del flujo sanguíneo) que dura más de 2 segundos durante la maniobra de Valsalva.

Tratamiento

Herida tras varicocelectomía microquirúrgica

El tratamiento no siempre es necesario. Muchos hombres son controlados mediante observación (monitoreo) si la afección es asintomática y la fertilidad no representa un problema. Las indicaciones para el tratamiento activo incluyen: varicocele palpable con parámetros seminales anormales; atrofia testicular (especialmente en adolescentes); dolor o molestias; o hipogonadismo documentado.

El tratamiento activo generalmente se divide en dos categorías: ligadura quirúrgica o embolización percutánea.

Cirugía (Varicocelectomía)

La reparación quirúrgica consiste en identificar el cordón espermático y ligar (anudar) todas las ramas internas de la vena espermática mediante suturas o clips quirúrgicos de titanio , forzando así el drenaje de la sangre a través de las venas deferentes.

  • Varicocelectomía inguinal alta microquirúrgica : Se utiliza una incisión inguinal por encima del anillo inguinal externo para identificar y ligar todas las ramas de la vena espermática interna, preservando la arteria testicular y los vasos linfáticos, y dejando así el drenaje venoso a las venas deferentes, que no encuentran contrapresión. La varicocelectomía inguinal alta microquirúrgica puede preferirse al abordaje subinguinal porque, a un nivel superior, las venas aún no se han ramificado extensamente, por lo que el cirujano liga menos venas, pero de mayor tamaño; hay menos "aglomeración venosa" en comparación con el nivel subinguinal, y la arteria testicular puede ser más fácil de aislar antes de que se ramifique. [ 13 ]
  • Varicocelectomía subinguinal microquirúrgica : El cirujano realiza una pequeña incisión cerca de la ingle y utiliza un microscopio quirúrgico de alta potencia para identificar y preservar la arteria testicular y los vasos linfáticos mientras liga las venas. Este enfoque produce las tasas más bajas de recurrencia y complicaciones entre los métodos quirúrgicos. [ 8 ]
  • Varicocelectomía laparoscópica : Se realiza a través del abdomen. Se asocia con tasas más altas de formación de hidrocele en comparación con la microcirugía debido a que los vasos linfáticos son más difíciles de preservar. [ 8 ]
  • Recuperación : Los pacientes suelen retomar actividades no extenuantes en pocos días, pero la recuperación completa y el regreso al levantamiento de pesas o a los deportes generalmente tardan de 1 a 2 semanas. [ 3 ]

Las complicaciones pueden incluir:

  • Hidrocele : Acumulación de líquido alrededor del testículo debido a una obstrucción linfática (el riesgo varía según la técnica).
  • Lesión nerviosa : Puede producirse una lesión del nervio genitofemoral o del nervio ilioinguinal , lo que provoca parestesia (entumecimiento) o dolor crónico. [ 14 ]
  • Atrofia testicular : Rara, resultante de la ligadura accidental de la arteria testicular. [ 15 ]

embolización percutánea

La embolización es un procedimiento mínimamente invasivo realizado por un radiólogo intervencionista . Se inserta un catéter a través de una vena del cuello o la ingle y se guía hasta la vena gonadal bajo fluoroscopia de rayos X.

  • Mecanismo : El radiólogo coloca espirales de platino o inyecta una espuma esclerosante para bloquear físicamente (ocluir) la vena.
  • Eficacia : Los estudios indican que la embolización tiene una eficacia comparable a la ligadura quirúrgica para mejorar los parámetros del semen y las tasas de embarazo. [ 16 ] [ 17 ] Ofrece las ventajas de un tiempo de recuperación más rápido y un menor riesgo de complicaciones como hidrocele y dolor relacionado con la incisión en comparación con la cirugía. [ 16 ] [ 3 ]
  • Recuperación : El procedimiento se realiza normalmente con anestesia local y no requiere hospitalización. La recuperación es rápida y la mayoría de los pacientes retoman sus actividades normales en 24 horas. [ 16 ]

Pronóstico

  • Dolor : Las tasas de éxito para el alivio del dolor son aproximadamente del 80-90% tanto para la microcirugía como para la embolización, sin que ninguna técnica muestre una superioridad clara en los resultados de resolución del dolor. [ 18 ] [ 16 ]
  • Fertilidad : Una revisión Cochrane de 2021 encontró que el tratamiento del varicocele en hombres con subfertilidad puede mejorar las tasas de embarazo, aunque la certeza de la evidencia varía de baja a moderada. [ 19 ]
  • Testosterona : Los metaanálisis han demostrado que la reparación del varicocele se asocia con un aumento estadísticamente significativo en los niveles séricos de testosterona en hombres con hipogonadismo. [ 2 ]

Epidemiología

Alrededor del 15% de todos los hombres adultos tienen varicocele. La prevalencia aumenta al 35-40% en hombres con infertilidad primaria y hasta el 80% en hombres con infertilidad secundaria (aquellos que han tenido hijos anteriormente pero ahora son infértiles). [ 20 ] [ 21 ]

Véase también

  • iconoPortal de medicina

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 Comité de Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva; Sociedad de Reproducción Masculina y Urología (2014). "Informe sobre varicocele e infertilidad: una opinión del comité". Fertility and Sterility . 102 (6): 1556– 1560. doi : 10.1016/j.fertnstert.2014.10.007 . PMID 25458620 . {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  2. 1 2 3 Su L, Wang S, et al. (2024). "Efectos de la reparación del varicocele en la función endocrina testicular: una revisión sistemática y metaanálisis". World J Mens Health . 42 . PMID 39434394 .  
  3. 1 2 3 4 5 6 Leslie, Stephen W.; Sajjad, Hussain; Siref, Larry E. (2023-11-13). Varicocele . StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. PMID 28846314 . 
  4. ↑ Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. (2021). "Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina: Guía AUA/ASRM, parte I". Journal of Urology . 205 (1): 36– 43. doi : 10.1097/JU.0000000000001521 . PMID 33295257 .  
  5. 1 2 "Guías de la EAU: Urología pediátrica" . Asociación Europea de Urología. 2023.
  6. ↑ Chin-Lenn L, Fazlioglu A, Niedzielski J (2017). "Varicoceles en la población pediátrica: diagnóstico, tratamiento y resultados" . Can Urol Assoc J. 11 ( 1–2Suppl1): S33– S39 . PMC 5332232. PMID 28265315 .  
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