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Rectopexia ventral

La rectopexia ventral es un procedimiento quirúrgico para el prolapso rectal externo , el prolapso rectal interno (intususcepción rectal) y, a veces, otras afecciones como el re...

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La rectopexia ventral es un procedimiento quirúrgico para el prolapso rectal externo , el prolapso rectal interno (intususcepción rectal) y, a veces, otras afecciones como el rectocele , el síndrome de defecación obstruida o el síndrome de úlcera rectal solitaria . El recto se fija en la posición deseada, generalmente utilizando una malla biológica o sintética que se adhiere al promontorio sacro . El efecto del procedimiento es la corrección de la posición descendida anormal del compartimento posterior de la pelvis (es decir, el recto), el refuerzo de la superficie anterior (frontal) del recto y la elevación del suelo pélvico . [3] En las mujeres, se refuerza el tabique rectal-vaginal y existe la oportunidad de corregir simultáneamente cualquier prolapso del compartimento medio (es decir, el útero ). [4] En tales casos, la rectopexia ventral puede combinarse con la sacrocolpopexia . [5] [3] La cirugía generalmente se realiza por vía laparoscópica (a través de pequeñas aberturas hechas en el abdomen).

Fondo

Existen más de 300 variaciones diferentes de procedimientos quirúrgicos descritos para el prolapso rectal, y esta área ha experimentado un rápido desarrollo. [3] Sin embargo, no existe un consenso claro sobre el mejor método. [6] El tratamiento quirúrgico para el prolapso rectal puede ser a través del abordaje perineal o abdominal (transabdominal / peritoneal). [5] [6] En términos generales, los procedimientos perineales tienen menos complicaciones pero mayores tasas de recurrencia en comparación con los procedimientos abdominales. [7] La ​​rectopexia ventral cae dentro de la categoría de procedimientos abdominales y puede considerarse como un tipo de rectopexia abdominal.

La rectopexia abdominal comprende varios procedimientos que implican la movilización y fijación del recto, con o sin resección, a través de un abordaje abdominal. Algunos tipos de rectopexia abdominal ahora rara vez o nunca se realizan. Por ejemplo, la rectopexia de Ripstein (fijación anterior de malla debajo del promontorio sacro) y el procedimiento de Wells (que implica el desprendimiento de los ligamentos laterales del recto) han sido abandonados. [8] En general, los procedimientos de rectopexia abdominal se han asociado con problemas posoperatorios con la defecación, como estreñimiento nuevo o empeorado, defecación obstruida o incontinencia fecal. [9] [2] Esto no parece ser un problema significativo con la rectopexia ventral, [2] que representa el desarrollo más reciente de la rectopexia abdominal. En los hombres, la movilización del recto puede poner en riesgo el desarrollo de disfunción eréctil . [9]

Otra forma de categorizar la cirugía para el prolapso de los órganos pélvicos es suspensiva o resectiva (que implica la eliminación de secciones de la pared intestinal). La rectopexia ventral sola es una cirugía de tipo sispensivo, una categoría que también incluye la colposacropexia . [10] La rectopexia de resección también implica la eliminación de una sección del colon sigmoide ( sigmoidectomía ). Se cree que ha disminuido los problemas posoperatorios de estreñimiento, porque se elimina el colon redundante y, por lo tanto, no puede "doblarse". Sin embargo, no hay evidencia de que esto mejore los resultados, y la creación necesaria de una anastomosis (unión creada quirúrgicamente entre dos extremos del intestino cuando se elimina una sección del intestino) aumenta el riesgo de complicaciones graves. [8]

Procedimiento de Orr-Loygue (rectopexia con malla lateral)

La rectopexia ventral con un injerto autólogo ( fascia lata ), [9] y luego con una malla sintética para el prolapso rectal externo se informó por primera vez en 1971. [11] El procedimiento de Orr-Loygue (rectopexia lateral con malla) se describió en 1984. [12] [5] El procedimiento de Orr-Loygue implicó la movilización anterior y posterior del recto hasta el nivel del músculo elevador del ano y la eliminación del saco de Douglas. La malla se suturó a las superficies laterales (lados) del recto. [1]

Rectopexia ventral

El procedimiento de Orr-Loygue fue modificado por D'Hoore en 2004. [13] En la rectopexia ventral, no hay disección posterior ni movilización del recto, salvo para exponer el promontorio sacro. Al no haber disección posterior (dorsal) ni lateral, se minimiza el daño a los nervios autónomos. Como resultado, hay menos problemas de estreñimiento posoperatorio. No hay escisión del fondo de saco de Douglas y la malla se coloca directamente sobre la superficie anterior (ventral) del recto. Este procedimiento tiene como objetivo suspender las secciones media e inferior del recto. Este procedimiento modificado ahora se conoce como rectopexia anterior o rectopexia ventral. [1] D'Hoore también utilizó un abordaje laparoscópico (rectopexia ventral laparoscópica con malla, LVMR). [14]

Después de 2002, el abordaje transanal mínimamente invasivo conocido como resección rectal transanal con grapas (STARR, por sus siglas en inglés) se volvió popular para tratar el síndrome de defecación obstruida . Sin embargo, con el tiempo, ha habido una tendencia general a abandonar la STARR y optar por la rectopexia abdominal para el tratamiento quirúrgico del síndrome de defecación obstruida. [15]

La rectopexia ventral con malla se ha convertido en una de las opciones más populares para el prolapso rectal. [16] [7] La ​​rectopexia ventral también brinda la oportunidad de corregir simultáneamente cualquier prolapso del compartimento medio de la pelvis, [4] y a veces se combina con sacrocolpopexia . [5]

Polémica sobre el uso de mallas

Ha habido cierta controversia relacionada con la colocación transvaginal de malla en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo . Esto se debe a que existe un riesgo de erosión (ruptura del tejido alrededor de la malla) y sepsis (infección). [4] En 2008 y 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. publicó una guía sobre las posibles complicaciones graves causadas por dichas mallas y actualizó su clasificación de riesgo de dichas mallas de Clase II (riesgo moderado) a Clase III (alto riesgo). Desde entonces, los procedimientos que involucran mallas transvaginales han disminuido entre un 40 y un 60 % en los EE. UU. [14] En 2011, los fabricantes de mallas transvaginales permanentes retiraron los productos del mercado. [17] En Europa, el Comité Científico de Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados (SCENIHR) declaró en 2015 que la implantación de cualquier malla por vía vaginal solo debe realizarse en casos complicados en los que haya fallado una reparación primaria. [14] Una revisión Cochrane de 2016 afirmó que los riesgos eran mayores con dichas mallas en comparación con la reparación con tejido nativo (utilizando los propios tejidos del paciente en lugar de malla). [17] Las mallas transvaginales tienen un mayor riesgo de cirugía repetida, lesión de la vejiga e incontinencia urinaria de esfuerzo que aparece después de la cirugía. [17] Concluyeron que las mallas transvaginales tienen un beneficio limitado en el tratamiento quirúrgico primario del prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo. [17] [ necesita actualización ] La revisión se actualizó en 2024 con las mismas conclusiones pero en base a la evidencia recientemente disponible. [18]

En respuesta a la controversia relacionada con las mallas transvaginales, la Sociedad del Suelo Pélvico en nombre de la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda emitió una declaración de posición con respecto al uso de mallas en la rectopexia ventral en 2020. Afirmaron que las mallas en la rectopexia ventral no son lo mismo porque la malla se inserta entre el recto y la vagina y no directamente en la vagina como con las mallas transvaginales. [14] También afirmaron que, según la evidencia actual, la rectopexia ventral con malla es el mejor tratamiento disponible para restaurar la función rectal normal, y que el riesgo general estimado de complicaciones es de aproximadamente el 2,5 % según el peor escenario posible. [14]

Indicaciones

La indicación definitiva para la rectopexia ventral es:

  • Prolapso rectal externo en un paciente que está lo suficientemente en forma para la anestesia general. [4] En esta categoría de pacientes, se ha recomendado que la edad y el género no sean razones válidas para no realizar el procedimiento. [4] El prolapso rectal externo puede dar síntomas de síndrome de defecación obstruida , incontinencia fecal o ambos, [16] [6] Otros síntomas son secreción rectal sanguinolenta o mucosa . [6]

Las indicaciones relativas son:

  • Prolapso rectal interno (intususcepción rectal), si causa síntomas. [19]
  • Rectocele anterior , si es grande y produce síntomas. [5] A veces se presenta en combinación con prolapso rectal interno.
  • Enterocele, si presenta síntomas. [8]
  • Prolapso de la mucosa. [5]
  • Síndrome de defecación obstruida (que puede ser causado por prolapso rectal externo o interno, pero también por otras afecciones como rectocele, enterocele, prolapso de la cúpula vaginal y cistocele). [20]
  • Prolapso de la bóveda vaginal . [21]

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son:

  • Embarazo. [4]
  • No se detecta ningún problema anatómico pélvico. [4]
  • Adherencias severas en el abdomen. [4]
  • Anismo (defecación disinérgica) resistente al tratamiento convencional. [4]
  • Colitis activa . [5]
  • Otras lesiones colónicas. [5]
  • Inestabilidad psicológica. [4]

Las contraindicaciones relativas son:

  • Sexo masculino. El prolapso rectal interno es poco común en los hombres. El procedimiento es más difícil en los hombres y puede haber mayores riesgos para este grupo. [4]
  • Obesidad mórbida (índice de masa corporal superior a 40 kg/m2 ) . La disección pélvica es más difícil en estos pacientes. También puede haber un mayor riesgo de recurrencia. [4]
  • Endometriosis de alto grado . [4]
  • Radioterapia pélvica previa dirigida a la pelvis. [4]
  • Peridiverticulitis sigmoidea previa. [4]
  • Solo se puede detectar disfunción intestinal mínimamente sintomática, incluso si se detecta un prolapso rectal interno de alto grado. [4] Cuando se realiza una defecografía en voluntarios sanos, se detecta prolapso rectal interno (intususcepción rectal) en aproximadamente el 50-60% de los casos. [22] Por lo tanto, la gravedad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida del individuo son factores más importantes para los cirujanos cuando consideran este tipo de cirugía. [4]

Procedimiento

Acercarse

Existen 3 opciones para el abordaje quirúrgico: cirugía abdominal abierta, abordaje laparoscópico o cirugía robótica . El abordaje laparoscópico es más seguro que la cirugía abierta, [4] y hay menos riesgo de complicaciones después del procedimiento. [23] También hay menos pérdida de sangre, menos dolor después del procedimiento, una duración promedio de la estadía en el hospital más corta y una recuperación más rápida. [8] [23] En raras ocasiones, el procedimiento debe convertirse en una cirugía abdominal abierta. [7]

El procedimiento todavía se lleva a cabo casi siempre mediante un abordaje laparoscópico. [14] Sin embargo, cada vez más algunos cirujanos utilizan cirugía robótica para realizar el procedimiento. [5] Algunos cirujanos afirman que el uso de cirugía robótica hace que la rectopexia ventral sea menos exigente técnicamente, porque requiere una disección cuidadosa y la colocación de suturas en un espacio estrecho y reducido. [1] Esto es especialmente cierto en pacientes con una pelvis estrecha. [16] La rectopexia ventral laparoscópica también es difícil en pacientes obesos. [8]

El abordaje robótico tiene el beneficio de la visualización tridimensional, la disección precisa y la posibilidad de movimientos articulados refinados adecuados para un espacio cónico estrecho como la pelvis. [16] Hay menos trauma a los tejidos y menos pérdida de sangre en comparación con la laparoscopia convencional. [8] En el caso de la rectopexia ventral, que se considera un procedimiento difícil que requiere mucho entrenamiento (100 casos), se informa que la cirugía robótica acelera la curva de aprendizaje para los cirujanos (20 casos). [8] Por lo general, se informan tiempos de operación más largos con la cirugía robótica, pero el tiempo de operación es menor con cirujanos que tienen experiencia en el uso de la técnica robótica. [8] El abordaje laparoscópico es más económico que la cirugía robótica, [16] pero al considerar la estadía hospitalaria reducida, la cirugía robótica puede ser más barata en general. [8]

Malla

La elección del material sintético utilizado para realizar la rectopexia también puede variar y puede incluir nailon, teflón, Marlex, Ivalon, Gore-Tex, Vicryl o Dexon. Existe un debate sobre cuál es el mejor material de malla y si una malla biológica o sintética es superior. Una revisión sistemática no encontró diferencias significativas entre la malla biológica o sintética con respecto a las tasas de erosión de la malla o recurrencia del prolapso. [21] Sin embargo, una revisión sistemática posterior informó una tasa menor de erosión de la malla para la malla biológica (0,22 %) en comparación con la malla sintética (1,87 %). [23]

Generalmente se coloca una tira de malla, pero a veces se utilizan dos. [7] Las mallas tienen 15, 17 o 20 cm de largo. [7] Se utilizan grapas (Protack), grapas de titanio o suturas (absorbibles o no absorbibles) para fijar la malla al promontorio sacro. [7] Se utilizan suturas absorbibles o no absorbibles (Ethibond, polipropileno) o grapas de titanio de 4 mm para fijar la malla a la pared rectal anterior. [7]

Instrucciones postoperatorias

Después del procedimiento, se aconseja a los pacientes evitar las relaciones sexuales y levantar objetos pesados, y utilizar laxantes durante 6 semanas. [5] Continuar con la fisioterapia del suelo pélvico puede ser beneficioso en aquellos casos en los que las personas presentaban síntomas de defecación obstruida o incontinencia antes del procedimiento. [5]

Complicaciones

Según una publicación, el riesgo de que se produzca una complicación es del 14 %. [5] Otra revisión sistemática informó una tasa media de complicaciones del 4,8 %. [7] Las complicaciones que afectan al tracto urinario son las más comunes y las complicaciones relacionadas con la malla son menos comunes. [5]

Reaparición

La recurrencia del prolapso después de la rectopexia ventral es posible. Las tasas de recurrencia se informan entre 1,4 y 9,7% de los casos. La recurrencia ocurre antes y la tasa general es mayor cuando la rectopexia ventral se realiza en un prolapso que ya ha recurrido en el pasado (25% de los casos después de 5 años). Los factores de riesgo de recurrencia después de la rectopexia ventral incluyen la vejez, el sexo masculino, un índice de masa corporal más alto , una puntuación de incontinencia más alta de la Clínica Cleveland, una latencia motora terminal del nervio pudendo prolongada , un suelo pélvico débil, [5] [7] síndrome de hipermovilidad articular benigna , [4] y un descenso perineal excesivo asociado con un esfuerzo crónico. [4] La malla de 20 cm de longitud tiene un menor riesgo de recurrencia que la malla de 15-17 cm. [5] La recurrencia puede ocurrir como prolapso de espesor total o prolapso de la mucosa. [7]

Puede producirse una recurrencia si la malla se desliza del promontorio sacro. Esto puede suceder debido a una fijación y adherencia inadecuadas de la malla a la pared rectal anterior o al promontorio sacro, o a grapas colocadas incorrectamente en el sacro superior. [5] [7] Otra razón técnica para la recidiva es la disección inadecuada en el aspecto anterior del recto. [7] La ​​recurrencia puede ser una situación desafiante para los cirujanos, [7] y en este caso el paciente es reevaluado durante 6 meses para identificar la razón de la recurrencia. [5] Puede ser necesario un procedimiento quirúrgico adicional para volver a fijar la malla. [5]

El riesgo general de complicaciones asociadas con la malla se ha informado como del 2,5 %. [14] Dichas complicaciones incluyen el desprendimiento y la migración de la malla. Esta complicación se informa a una tasa del 4,6 % de los casos. [5] La malla puede erosionarse hacia la vagina (1,3 % de los casos) o hacia el recto. El riesgo de complicaciones de la malla parece ser bajo independientemente del material de malla que se utilice. [21] Sin embargo, la malla biológica puede tener un menor riesgo de complicaciones en comparación con la malla sintética. [23] Al suturar la malla sintética al recto, el uso de suturas absorbibles conduce a un menor riesgo de complicaciones en comparación con las suturas no reabsorbibles. [5] Cuando se produce erosión de la malla hacia la vagina, se requiere un procedimiento quirúrgico adicional para eliminar el tejido de la malla y cerrar la pared vaginal sobre el defecto. [5] La mayoría de las complicaciones relacionadas con la malla se pueden tratar con éxito. [5]

Otro

En el lugar donde se coloca la malla (región lumbosacra), puede producirse discitis vertebral . Se trata de una complicación poco frecuente pero grave. En un caso, la discitis puede haber sido causada por el uso de tornillos de titanio. Los signos y síntomas de la discitis incluyen dolor de espalda crónico e infección. La discitis se trata con antibióticos intravenosos y, en caso necesario, con la extracción de la malla. [5]

Las complicaciones relacionadas con la orina incluyen infección del tracto urinario , retención urinaria y daño a estructuras como el uréter , la vejiga o el conducto deferente . [5]

Otras posibles complicaciones son infección o hernia en el sitio del puerto, íleo y lesión del intestino delgado. [7]

Eficacia

Se informa que la mejoría promedio en la incontinencia fecal es de 62,5 [7] a 79,3%, [5] y la mejoría promedio en el estreñimiento de 76,6% [7] a 71%. [5] Sin embargo, estas afecciones pueden no resolverse por completo después del procedimiento. [5] La rectopexia ventral puede ser más efectiva como una reparación quirúrgica inicial de un prolapso en lugar de un tratamiento para un prolapso recurrente que fue operado previamente. [5]

Abordaje robótico versus abordaje laparoscópico

Una revisión sistemática que comparó la rectopexia ventral con malla laparoscópica y la rectopexia ventral con malla robótica concluyó que el abordaje robótico resultó en un tiempo de operación más largo. [16] Sin embargo, esto puede estar relacionado con la falta de experiencia del operador con la plataforma robótica, y se ha sugerido que un cirujano con experiencia con el abordaje robótico puede realizar la operación tan rápido o más rápido que un cirujano con experiencia con el abordaje laparoscópico. El abordaje robótico resultó en una estadía más corta en el hospital para los pacientes, lo que compensó el aumento del costo de la cirugía robótica en sí. Esto puede deberse a que la cirugía robótica es más precisa y produce menos sangrado y dolor después del procedimiento. Un estudio mostró puntajes más bajos para la defecación obstruida después del abordaje robótico. En general, ambos abordajes mostraron una mejora en la función y la calidad de vida, pero algunos estudios informaron que el abordaje robótico dio un poco más de mejora en la calidad de vida. Ambos abordajes resultaron en resultados a largo plazo y tasas de recurrencia similares. Los autores de la revisión concluyeron que la rectopexia ventral con malla robótica es segura y produce al menos los mismos resultados que el abordaje laparoscópico. [16]

Malla sintética versus malla biológica

El material más utilizado para las mallas sintéticas es el polipropileno. Este material tiene un menor riesgo de exposición a la malla en comparación con el poliéster. [19] Los dos productos de malla biológica más comunes son Permacol, que es colágeno reticulado, y Biodesign, que no es reticulado. No se sabe si un tipo de malla biológica es mejor. [19]

En 2020, otra revisión sistemática comparó el uso de malla sintética y malla biológica en la rectopexia con malla ventral para el prolapso rectal externo o el prolapso rectal interno sintomático. [19] La revisión incluyó 32 estudios que contenían un total de 4001 casos en los que se utilizó malla sintética y 762 en los que se utilizó malla biológica. La tasa de complicaciones relacionadas con la malla osciló entre el 0 y el 2,4 % para la malla sintética, con una tasa de incidencia agrupada del 1 %. La tasa de complicaciones relacionadas con la malla osciló entre el 0 y el 0,7 % para la malla biológica. La tasa de recurrencia osciló entre el 1,1 y el 18,8 % para la malla sintética. La tasa de recurrencia osciló entre el 0 y el 15,4 % para la malla biológica. Los revisores afirmaron que el riesgo de complicaciones relacionadas con la malla es bajo tanto para la malla sintética como para la biológica, y puede haber una pequeña reducción de las complicaciones relacionadas con la malla con la malla biológica. Sin embargo, debido a la falta de suficientes datos de alta calidad para la malla biológica, no pudieron sacar conclusiones definitivas. [19]

Rectopexia con sutura versus rectopexia con malla

Una revisión sistemática comparó la rectopexia con sutura laparoscópica con la rectopexia con malla laparoscópica en el tratamiento del prolapso rectal de espesor total (prolapso rectal externo, prolapso rectal completo). En comparación con la rectopexia con sutura, la rectopexia con malla tuvo una tasa de recurrencia menor y un tiempo de operación más prolongado. No hubo diferencias en el grado de mejoría del estreñimiento, la incontinencia, el sangrado durante la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria y la tasa general de complicaciones después de la cirugía. [24]

Véase también

  • colpoplejía

Referencias

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