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encefalitis viral

La encefalitis viral es una inflamación del parénquima cerebral , denominada encefalitis , causada por un virus . Las diferentes formas de encefalitis viral se denominan encefal...

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La encefalitis viral es una inflamación del parénquima cerebral , denominada encefalitis , causada por un virus . Las diferentes formas de encefalitis viral se denominan encefalitis virales. Es el tipo más común de encefalitis y suele presentarse junto con la meningitis viral. Los virus encefalíticos causan inicialmente la infección y se replican fuera del sistema nervioso central (SNC), llegando la mayoría al SNC a través del sistema circulatorio y una minoría desde las terminaciones nerviosas hacia el SNC. Una vez en el cerebro, el virus y la respuesta inflamatoria del huésped alteran la función neuronal, lo que provoca enfermedad y complicaciones, muchas de las cuales son frecuentemente de naturaleza neurológica, como deterioro de las habilidades motoras y alteración del comportamiento.

La encefalitis viral se puede diagnosticar según los síntomas del paciente, su historial personal (como el historial de viajes) y diversas pruebas clínicas, como histología , imágenes médicas y punciones lumbares . También se puede realizar un diagnóstico diferencial para descartar otras causas de encefalitis. Muchos virus encefalíticos suelen presentar síntomas característicos de infección, lo que facilita el diagnóstico. El tratamiento suele ser de apoyo, además de proporcionar terapia antiviral. La principal excepción es la encefalitis por herpes simple, que se trata con aciclovir . El pronóstico es bueno para la mayoría de las personas infectadas por un virus encefalítico, pero es malo para quienes desarrollan síntomas graves, incluida la encefalitis viral. Las complicaciones a largo plazo de la encefalitis viral suelen estar relacionadas con daño neurológico, como convulsiones , pérdida de memoria y deterioro intelectual.

Los virus encefalíticos se transmiten típicamente de persona a persona o son virus transmitidos por artrópodos , llamados arbovirus . Los niños y los ancianos son los que corren mayor riesgo de contraer encefalitis viral. Muchos casos de encefalitis viral no se diagnostican debido a la falta de pruebas o a la levedad de la enfermedad, y los estudios serológicos indican que las infecciones asintomáticas son comunes. Existen diversas formas de prevenir la encefalitis viral, como las vacunas incluidas en los programas de vacunación estándar o recomendadas para quienes viven o visitan ciertas regiones, y diversas medidas para prevenir las picaduras de mosquitos, flebótomos y garrapatas con el fin de prevenir la infección por arbovirus.

Etiología

Muchos virus son capaces de causar encefalitis durante la infección, entre ellos: [ 1 ]

Transmisión

Los virus encefalíticos varían en su modo de transmisión. Algunos se transmiten de persona a persona, mientras que otros se transmiten por animales, especialmente por picaduras de artrópodos como mosquitos, flebótomos y garrapatas; estos virus se denominan arbovirus . [ 12 ] Un ejemplo de transmisión de persona a persona es el virus del herpes simple, que se transmite por contacto físico íntimo. [ 13 ] Un ejemplo de transmisión arboviral es el virus del Nilo Occidental, que generalmente se transmite incidentalmente a las personas por picaduras de mosquitos Culex , especialmente Culex pipiens . [ 14 ]

Patogenesia

Los virus que causan encefalitis viral primero infectan el cuerpo y se replican fuera del sistema nervioso central (SNC). Posteriormente, la mayoría llega a la médula espinal y al cerebro a través del sistema circulatorio. Las excepciones a esto incluyen los herpesvirus y el virus de la rabia, que viajan desde las terminaciones nerviosas hasta el SNC. Una vez en el cerebro, el virus y la respuesta inflamatoria del huésped alteran la función de las células neuronales, lo que incluye la acumulación de líquido en el cerebro , congestión vascular y hemorragia . La presencia generalizada de glóbulos blancos y microglía en el SNC es común como respuesta a la infección del SNC. En algunas formas de encefalitis viral, como la encefalitis equina del este y la encefalitis japonesa , puede haber una cantidad significativa de necrosis de células nerviosas. Después de la encefalitis causada por arbovirus, puede ocurrir calcificación en el SNC, especialmente en niños. La encefalitis por herpes simple tiende a producir lesiones necróticas en el SNC. [ 1 ]

Diagnóstico

Examen

Si se sospecha encefalitis viral, se pueden hacer preguntas sobre la historia clínica del individuo y realizar un examen físico. Aspectos importantes de la historia clínica incluyen el estado inmunológico, la exposición a animales, incluidos los insectos, el historial de viajes, el historial de vacunación, la geografía y la época del año. Los síntomas suelen aparecer de forma aguda, [ 4 ] y los síntomas más comunes de la infección son fiebre, dolor de cabeza, alteración del estado mental, sensibilidad a la luz , rigidez de cuello y espalda, vómitos, confusión y, en casos graves, convulsiones , parálisis y coma. Son frecuentes las características neuropsiquiátricas como cambios de comportamiento, alucinaciones o deterioro cognitivo. Los síntomas graves son más comunes entre los lactantes y los ancianos. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, es decir, no presentan síntomas, mientras que la mayoría de los casos sintomáticos son enfermedades leves. [ 1 ] [ 12 ]

También pueden existir síntomas específicos del virus o las pruebas pueden indicar un virus. Algunos ejemplos específicos incluyen: [ 1 ]

Histología

La histología cerebral de la encefalitis viral muestra neuronas muertas con disolución nuclear y un recuento elevado de eosinófilos , denominado hipereosinofilia , en el citoplasma celular, al observarse con un microscopio óptico . Dado que la encefalitis es una respuesta inflamatoria, se observan células inflamatorias situadas cerca de los vasos sanguíneos, como la microglía , los macrófagos y los linfocitos . Los viriones dentro de las neuronas son visibles mediante microscopios electrónicos . [ 1 ]

Evaluación clínica

Las neuroimágenes y la punción lumbar (PL) son métodos esenciales para diagnosticar la encefalitis viral. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) ayudan a identificar el aumento de la presión intracraneal y el riesgo de herniación uncal antes de realizar una PL. El líquido cefalorraquídeo (LCR), si se analiza, debe analizarse para determinar la presión de apertura, el recuento celular, la glucosa, las proteínas y los anticuerpos IgG e IgM . El análisis del LCR también debe incluir la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para los virus del herpes simple tipo 1 y 2 y los enterovirus. Aproximadamente el 10 % de los pacientes presentan resultados normales en el LCR. También se pueden realizar pruebas adicionales, como serología para diversos arbovirus y pruebas de VIH, según los antecedentes y síntomas del paciente. La biopsia cerebral y los cultivos de muestras de fluidos corporales, así como la PCR, también pueden ser útiles en algunos casos. El electroencefalograma (EEG) es anormal en más del 80 % de los casos de encefalitis viral, incluidos aquellos que presentan convulsiones, y puede requerir monitorización continua para identificar el estado no convulsivo. La falta de recursos para realizar pruebas puede impedir un diagnóstico preciso. [ 1 ] [ 4 ]

Los resultados de las pruebas específicas para ciertos virus incluyen: [ 1 ]

  • En la encefalitis por virus del herpes simple, una tomografía computarizada puede mostrar lesiones de baja densidad en el lóbulo temporal. Estas lesiones suelen aparecer entre 3 y 5 días después del inicio de la infección.
  • La encefalitis japonesa suele presentar patrones electroencefalográficos distintivos, que incluyen actividad delta difusa con espigas, actividad delta continua difusa y actividad de coma alfa.

Diagnóstico diferencial

Se puede realizar un diagnóstico diferencial amplio que considere muchas causas potenciales de encefalitis, infecciosas y no infecciosas. Las alternativas potenciales a la encefalitis viral incluyen neoplasias malignas , enfermedades autoinmunes o paraneoplásicas como la encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA , un absceso cerebral , tuberculosis o delirio inducido por fármacos , exposición a ciertos fármacos o toxinas , neurosífilis , enfermedad vascular, enfermedad metabólica o encefalitis por infección causada por una bacteria, hongo, protozoo o gusano parásito. [ 1 ] [ 6 ] [ 13 ] En niños, el diagnóstico diferencial puede no ser capaz de distinguir entre encefalitis viral y enfermedades inflamatorias del SNC mediadas por el sistema inmunitario, como la encefalomielitis diseminada aguda , así como la encefalitis mediada por el sistema inmunitario, por lo que puede ser necesario utilizar otros métodos de diagnóstico. [ 4 ]

Tratamiento

El tratamiento de la encefalitis viral es principalmente de soporte con terapia antiviral intravenosa, ya que no existe un tratamiento médico específico para la mayoría de las infecciones virales que afectan el sistema nervioso central. Los pacientes pueden requerir cuidados intensivos para exámenes neurológicos frecuentes o soporte respiratorio, y tratamiento para alteraciones electrolíticas , disfunción autonómica y disfunción renal y hepática, así como para convulsiones y estado epiléptico no compulsivo . [ 1 ] [ 4 ]

Una excepción muy específica es la encefalitis por virus del herpes simple (VHS), que puede tratarse con aciclovir durante 2 a 3 semanas si se administra lo suficientemente pronto. El aciclovir reduce significativamente la morbilidad y la mortalidad de la encefalitis por VHS y limita las alteraciones conductuales y cognitivas a largo plazo que se producen con la enfermedad. Por ello, y dado que el VHS es la causa más común de encefalitis viral, el aciclovir se administra a menudo lo antes posible a todos los pacientes con sospecha de encefalitis viral, incluso si aún se desconoce el origen viral exacto. La resistencia viral al aciclovir es poco frecuente, principalmente entre los inmunocomprometidos, en cuyo caso debe utilizarse foscarnet . Aunque no son tan eficaces, los análogos de nucleósidos también se utilizan para otros herpesvirus, como el aciclovir, con posibles corticosteroides adyuvantes para individuos inmunocompetentes, para la encefalitis por virus varicela-zóster y una combinación de ganciclovir y foscarnet para la encefalitis por citomegalovirus. [ 1 ] [ 13 ]

Es importante monitorizar la presión intracraneal (PIC) de forma seriada, ya que una PIC elevada se asocia con un mal pronóstico. La PIC elevada puede aliviarse con esteroides y manitol , aunque existen datos limitados sobre la eficacia de este tratamiento en relación con la encefalitis viral. Las convulsiones pueden controlarse con ácido valproico o fenitoína . El estado epiléptico puede requerir benzodiazepinas . Si se presentan alteraciones del comportamiento, pueden ser necesarios antipsicóticos durante un breve periodo de tiempo. Dada la posibilidad de que se desarrollen complicaciones derivadas de la encefalitis viral, es importante contar con un equipo interdisciplinario compuesto por médicos, terapeutas, especialistas en rehabilitación y logopedas para ayudar a los pacientes. [ 1 ]

Pronóstico

Si se trata, la mayoría de las personas se recuperan de la encefalitis viral sin problemas a largo plazo relacionados con la enfermedad. Las tasas de mortalidad varían para quienes no reciben tratamiento, por ejemplo, son de alrededor del 70% para la encefalitis herpética [ 13 ] pero bajas para el virus La Crosse. Las personas que permanecen sintomáticas después de la infección inicial pueden tener dificultad para concentrarse, trastornos del comportamiento o del habla, o pérdida de memoria. Raramente, las personas pueden permanecer en un estado vegetativo persistente . La complicación a largo plazo más común de la encefalitis viral son las convulsiones que pueden ocurrir en el 10% al 20% de los pacientes durante varias décadas. Estas convulsiones son resistentes a la terapia médica. Sin embargo, las personas que tienen convulsiones unilaterales del lóbulo temporal mesial después de una encefalitis viral tienen buenos resultados después de la neurocirugía . Los pronósticos relacionados con virus específicos incluyen: [ 1 ]

  • En el caso de la encefalitis equina del este, algunos niños pueden sufrir convulsiones, discapacidad intelectual grave y diversas formas de parálisis.
  • En el caso de la encefalitis japonesa, pueden persistir síntomas extrapiramidales relacionados con la función motora.
  • En el caso de la encefalitis de San Luis, se observa un nivel bajo de sodio en sangre y una liberación excesiva e incontrolable de hormona antidiurética.
  • En el caso de la encefalitis equina occidental, algunos niños pueden experimentar convulsiones y cambios de comportamiento.
  • En mujeres embarazadas infectadas con el virus Zika, el recién nacido puede presentar microcefalia.

Otras posibles complicaciones posteriores a la encefalitis viral incluyen: [ 1 ]

Epidemiología

Aunque se desconoce la etiología de muchos casos de encefalitis, los virus representan alrededor del 70 % de los casos confirmados, siendo el virus del herpes simple la causa más común en aproximadamente el 50 % de los casos. [ 13 ] La incidencia de encefalitis viral es de aproximadamente 3,5 a 7,5 por cada 100 000 personas, con la mayor incidencia entre los jóvenes y los ancianos. La encefalitis viral causada por algunos virus, como el virus del sarampión y el virus de las paperas, se ha vuelto menos común debido a la vacunación generalizada. Para otros, como el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus, la incidencia ha aumentado debido a la mayor prevalencia del SIDA , los trasplantes de órganos y la quimioterapia , que han aumentado el número de personas inmunocomprometidas con sistemas inmunitarios debilitados o susceptibles a infecciones oportunistas . La época del año, la geografía y la exposición a animales, incluidos los insectos, también son importantes. Por ejemplo, las infecciones por arbovirus son estacionales y causan encefalitis viral con mayor frecuencia durante el verano y principios del otoño, cuando los mosquitos están más activos. De manera similar, quienes viven en climas cálidos y húmedos con mayor presencia de mosquitos tienen más probabilidades de padecer encefalitis viral. [ 1 ] [ 6 ]

Prevención

Dado que muchos virus encefalíticos se transmiten por mosquitos, gran parte de las medidas de prevención se centran en evitar las picaduras de mosquitos. En zonas donde estos arbovirus son frecuentes, se recomienda usar ropa protectora y dormir bajo un mosquitero. Eliminar los recipientes con agua estancada y rociar insecticidas puede ser beneficioso. Se deben evitar las actividades que aumentan la probabilidad de picaduras de garrapatas. Existen vacunas contra algunos arbovirus que causan encefalitis viral, como las de la encefalitis equina del este, la encefalitis equina del oeste y la encefalitis equina venezolana. Si bien estas vacunas no son completamente efectivas, se recomiendan para las personas que viven o viajan a zonas de alto riesgo. [ 1 ] [ 6 ] Algunas vacunas incluidas en los programas de vacunación estándar, como la vacuna MMR , que previene el sarampión, las paperas y la rubéola, también pueden prevenir la encefalitis viral. [ 15 ]

Véase también

Referencias

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