Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius

En nombre del estado de Florida , la fiscal general de Florida, Pam Bondi ^{[ 13 ]} , demandó al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , impugnando la constitucionalidad de la ley . El 31 de enero de 2011, el juez Roger Vinson dictaminó que el mandato individual de seguro médico obligatorio —la disposición de la sección 5000A del Código de Rentas Internas que impone una "sanción por responsabilidad compartida" a casi todos los estadounidenses que no contratan un seguro médico— estaba fuera de las competencias del Congreso . Vinson también sostuvo que el mandato no podía separarse del resto de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y anuló la ley en su totalidad. ^{[ 14 ]}

El Departamento de Salud y Servicios Humanos apeló ante el Tribunal de Apelaciones del Undécimo Circuito . Un panel de tres jueces emitió un fallo de 2-1 que confirmó parcialmente las conclusiones de Vinson y las revocó parcialmente. ^{[ 15 ]} El tribunal confirmó la decisión del Tribunal de Distrito de que el mandato individual era inconstitucional, pero, contrariamente a la opinión del Tribunal de Distrito, sostuvo que el mandato individual podía separarse, dejando intacto el resto de la ley. ^{[ 16 ]} El gobierno decidió no solicitar una revisión en pleno del Circuito completo y, en su lugar, solicitó a la Corte Suprema de los Estados Unidos que revisara los fallos del Undécimo Circuito. ^{[ 17 ]}

Otros tribunales federales conocieron casos relacionados con la Ley de Cuidado de Salud Asequible que no fueron revisados ​​directamente por la Corte Suprema, pero que generaron controversia respecto a la constitucionalidad de la ley. Dos jueces federales designados por el presidente Bill Clinton confirmaron el mandato individual en 2010. El juez Jeffrey Sutton , miembro del Tribunal de Apelaciones del Sexto Circuito designado por George W. Bush , fue el primer juez designado por un republicano en dictaminar que la ley es constitucional en junio de 2011, como parte de un panel dividido de tres jueces que la confirmó. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

El Tribunal anunció en diciembre de 2011 que escucharía aproximadamente seis horas de argumentación oral durante un período de tres días, del 26 al 28 de marzo de 2012, abarcando los diversos aspectos que cuestionaban las partes principales involucradas en este y otros casos relacionados con la ACA. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

El tribunal escuchó primero los argumentos sobre si la Ley Anti-Injunction, que limita las demandas "con el propósito de restringir la evaluación o el cobro de cualquier impuesto", ^{[ 24 ]} impedía una decisión antes de que la ACA entrara plenamente en vigor en 2014. ^{[ 25 ]} Dado que ni el gobierno, representado por el Procurador General Donald Verrilli , ni los estados, representados ese día por Gregory G. Katsas del bufete de abogados Jones Day , estaban dispuestos a defender esa posición (que había sido aceptada por tres de los 12 jueces del tribunal de apelaciones que escucharon los casos), ^{[ 26 ]} el Tribunal designó a Robert Long del bufete de abogados Covington & Burling como amicus curiae para defender esa posición.

En el segundo día, el tribunal escuchó los argumentos sobre si el "mandato individual" de la ACA estaba bajo las facultades constitucionales del Congreso. Los estados (Florida y otros) estuvieron representados durante las audiencias por el ex procurador general de la administración Bush, Paul Clement, mientras que el gobierno estuvo representado por el actual procurador general, Donald Verrilli . ^{[ 27 ]} Tom Goldstein , de SCOTUSblog , si bien reconoció que Verrilli tuvo un tropiezo inicial, calificó su desempeño de "tremendo", pero también dijo que el desempeño de Clement fue "el mejor argumento que jamás haya escuchado". ^{[ 28 ]}

En la mañana del tercer día, el Tribunal consideró la cuestión de la divisibilidad : si la ACA podría sobrevivir si el Tribunal anulaba el mandato individual. ^{[ 29 ]} Paul Clement, el Procurador General Adjunto Edwin Kneedler y el amicus curiae designado por el Tribunal, H. Bartow Farr, III, del bufete de abogados Farr & Taranto, argumentaron sus respectivas posiciones ante el Tribunal. ^{[ 30 ]}

En la tarde del tercer día, el Tribunal consideró si la expansión de Medicaid instituida por la ACA era coercitiva. Tanto Clement como Verrilli volvieron a presentar sus argumentos ante el Tribunal. El Presidente del Tribunal Supremo, Roberts, extendió el límite de tiempo para ambas partes en 15 minutos durante los argumentos. ^{[ 31 ]}

La actuación de Verrilli durante las audiencias fue ampliamente criticada por los analistas. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

Roberts redactó una opinión, de la cual tres partes obtuvieron el respaldo de cinco magistrados (Roberts, Ginsburg, Breyer, Sotomayor y Kagan) y se convirtieron en la opinión del Tribunal, y una parte obtuvo el respaldo de la mayoría (Roberts, Breyer y Kagan) y se convirtió en parte del fallo. Las partes de la opinión de Roberts que obtuvieron el respaldo de cinco magistrados fueron las Partes I, II y III-C. La Parte I relataba los hechos y el historial procesal de los casos. La Parte II se refería a la aplicabilidad de la Ley Anti-Injunction a la multa por incumplimiento del mandato individual. La Parte III-C sostenía que, a efectos constitucionales, la multa por incumplimiento del mandato individual era un ejercicio válido del poder tributario del Congreso.

Como se indicó anteriormente, siete magistrados coincidieron en el fallo a favor de los estados contra el Departamento de Salud y Servicios Humanos en el tema de la expansión de Medicaid, pero ninguna opinión obtuvo el consenso de cinco magistrados. El asunto en cuestión eran las enmiendas a la Ley de Seguridad Social contenidas en el Título X de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Estas enmiendas, al expandir la cobertura de Medicaid, modificaron los requisitos que los estados deben cumplir en sus planes de Medicaid. Las enmiendas de 1965 a la Ley de Seguridad Social que crearon Medicaid autorizaron al Secretario de Salud y Servicios Humanos a retener los pagos federales a los planes estatales de Medicaid que no cumplieran con los requisitos legales.

Los siete magistrados coincidieron en que la capacidad existente del Secretario para retener todos los fondos de los planes que no cumplían con los requisitos, junto con los cambios sustanciales en la cobertura promulgados por las enmiendas del Título X, equivalía a un uso inconstitucionalmente coercitivo del poder de gasto del Congreso, dado que el Congreso no iba a cubrir el costo total de la expansión de Medicaid después de 2016. La discrepancia entre los magistrados radicó en cuál consideraban que era la solución adecuada.

Cuatro (Scalia, Kennedy, Thomas y Alito) creían que las enmiendas del Título X debían ser anuladas debido a su naturaleza inadmisiblemente coercitiva. Los tres restantes (Roberts, Breyer y Kagan) optaron en cambio por ejercer la cláusula de divisibilidad existente (codificada en 42 USC §1303) en la Ley de Seguridad Social, en su versión enmendada, sosteniendo que la facultad otorgada al Secretario por ley para retener pagos federales no podía aplicarse a las enmiendas del Título X para aquellos estados que se negaran a participar en la expansión de Medicaid. ^{[ 45 ]}

Dado que esta última opinión coincidió con el fallo en el fundamento más limitado ( es decir , separando solo una parte de la aplicación de la ley en lugar de anular todas las enmiendas), la mayoría de tres magistrados se convirtió en la opinión determinante según la regla establecida por Marks v. United States (1977).

Escribiendo solo para sí mismo, Roberts sostendría que la penalización del mandato individual excedía tanto el poder comercial del Congreso como su poder de la Cláusula Necesaria y Apropiada. ^{[ 46 ]} En la parte III-A de su opinión, argumentó que la autoridad del Congreso bajo la Cláusula de Comercio necesariamente presupone que la actividad ya existe para que el Congreso la regule, ^{[ 47 ]} pero el mandato individual busca obligar a la actividad para luego regularla. ^{[ 48 ]} Tal coacción representa un "dominio nuevo y potencialmente vasto para la autoridad del Congreso" ^{[ 48 ]} mucho más allá incluso del alcance "más amplio" de autoridad permitido bajo el precedente de Wickard v. Filburn . ^{[ 48 ]} En la opinión de Roberts, tal visión del poder comercial cambiaría fundamentalmente la relación entre el gobierno federal y el individuo; ^{[ 49 ]} si bien el Congreso puede anticipar los efectos de la actividad en el comercio, nunca se le ha permitido anticipar la actividad económica de aquellos que no participan en actos comerciales. "La Cláusula de Comercio no es una licencia general para regular a un individuo desde la cuna hasta la tumba, simplemente porque previsiblemente participará en determinadas transacciones." ^{[ 50 ]}

En opinión de Roberts, la Cláusula de lo Necesario y Apropiado tampoco podía justificar la penalización del mandato individual. Si bien autoriza al Congreso a promulgar leyes incidentales a las facultades enumeradas en la Constitución, su autoridad no constituye una concesión de ningún poder sustantivo e independiente. ^{[ 51 ]} La penalización del mandato individual representaba un intento del Congreso de alcanzar e involucrar a individuos que se encontraban fuera del alcance de su autoridad; si bien la penalización puede ser necesaria para los fines del Congreso, no es un medio apropiado para alcanzarlos. ^{[ 52 ]}

En la parte III-B de su opinión, Roberts argumentó que el hecho de no haber confirmado la multa por incumplimiento del mandato individual en virtud de esas dos cláusulas no ponía fin a la investigación. ^{[ 53 ]} Se refirió a los cánones de interpretación judicial, en particular al canon de interpretación beneficiosa: cuando una ley "tiene dos posibles significados, uno de los cuales viola la Constitución, los tribunales deben adoptar el significado que no la viola". ^{[ 54 ]} Por lo tanto, si el pago de la multa por incumplimiento del mandato individual puede interpretarse como un impuesto, entonces podría estar dentro de la facultad impositiva del Congreso. ^{[ 37 ]}

La jueza Ginsburg concurrió en parte con el fallo y disintió en parte. Junto con Breyer, Sotomayor y Kagan, habría respaldado el mandato individual bajo la Cláusula de Comercio y la Cláusula Necesaria y Apropiada: ^{[ 55 ]}

El Congreso tenía fundamentos racionales para concluir que las personas sin seguro médico, como colectivo, afectan sustancialmente el comercio interestatal. Quienes carecen de seguro consumen miles de millones de dólares en productos y servicios de salud cada año. Estos bienes son producidos, vendidos y distribuidos principalmente por empresas nacionales y regionales que habitualmente realizan transacciones comerciales entre estados. Las personas sin seguro también cruzan las fronteras estatales para recibir atención médica.

Además, con el único apoyo de Sotomayor, disintió sobre la anulación de la penalización por expansión de Medicaid, argumentando que estaba dentro del poder del Congreso según la Cláusula de Gasto: ^{[ 56 ]}

En esencia, la postura de mis colegas es que la dependencia de los estados de los fondos federales limita la autoridad del Congreso para modificar sus programas de gasto. Esto es un error: el Congreso, no los estados, es el encargado de gastar el dinero federal en beneficio del bienestar general. Y cada Congreso sucesivo tiene la facultad de asignar fondos según lo considere conveniente. Cuando el 110.º Congreso llegó a una conclusión sobre los fondos de Medicaid que difería de la de sus predecesores, no vulneró el derecho de ningún estado a los fondos "existentes" o "preexistentes". ... Porque, de hecho, no existen tales fondos. Solo existe el dinero que los estados esperan recibir de futuros Congresos.

La disidencia de Ginsburg continuó destacando las implicaciones de la conclusión de la mayoría de que la amenaza del gobierno federal de retirar los fondos existentes a los estados que no estuvieran dispuestos a implementar la expansión de Medicaid no dejaba a los estados ninguna "opción legítima".

Cuando lleguen futuras impugnaciones a la Cláusula de Gasto, como probablemente ocurrirá tras la decisión de hoy, ¿cómo evaluarán los litigantes y los jueces si "un Estado tiene la opción legítima de aceptar o no las condiciones federales a cambio de fondos federales"? ¿Deben los tribunales medir la cantidad de dólares que el Gobierno Federal podría retener por incumplimiento? ¿La porción del presupuesto estatal en juego? ¿Y qué presupuesto estatal —o estatales— es determinante: el del demandante principal, el de todos los Estados que impugnan (26 en este caso, muchos con situaciones fiscales muy diferentes) o una mediana nacional? ^{[ 57 ]}

Los jueces Scalia, Kennedy, Thomas y Alito se unieron a una disidencia no firmada que argumentaba que el mandato individual era inconstitucional porque representaba un intento del Congreso de regular más allá de su poder bajo la Cláusula de Comercio. ^{[ 58 ]} Además, argumentaron que reclasificar el mandato individual como un impuesto en lugar de una multa para sostener su constitucionalidad no era interpretar el estatuto sino reescribirlo, lo que consideraron un ejercicio problemático del poder judicial: ^{[ 59 ]}

Al responder a esa pregunta [si el mandato individual está autorizado independientemente por la potestad tributaria del Congreso], debemos, si es "razonablemente posible", Crowell v. Benson , 285 US 22, 62 (1932), interpretar la disposición como un impuesto en lugar de un mandato con sanción, puesto que eso la haría constitucional en lugar de inconstitucional ( ut res magis valeat quam pereat ). Pero no podemos reescribir la ley para que sea lo que no es. " [A]unque este Tribunal a menudo se esfuerza por interpretar la legislación de manera que la salve de un ataque constitucional, no debe ni llevará esto al punto de pervertir el propósito de una ley... ni de reescribirla judicialmente." Commodity Futures Trading Comm'n v. Schor , 478 US 833, 841 (1986) (citando a Aptheker v. Secretary of State , 378 US 500, 515 (1964), que a su vez cita a Scales v. United States , 367 US 203, 211 (1961)). En este caso, simplemente no hay manera, "sin hacer violencia al significado justo de las palabras usadas", Grenada County Supervisors v. Brogden , 112 US 261, 269 (1884), de escapar a lo que el Congreso promulgó: un mandato de que los individuos mantengan una cobertura esencial mínima, aplicada mediante una multa.

La disidencia también cuestionó la afirmación de Ginsburg de que la opinión del tribunal no "explicó por qué el mandato individual amenaza nuestro orden constitucional": ^{[ 60 ]}

[El mandato individual] amenaza ese orden porque otorga un significado tan expansivo a la Cláusula de Comercio que toda conducta privada (incluida la omisión) queda sujeta al control federal, destruyendo de hecho la división de poderes gubernamentales establecida en la Constitución. Por lo tanto, la disidencia, en las teorías propuestas para la validez del Mandato, alteraría la relación constitucional aceptada entre el individuo y el Gobierno Nacional. La disidencia protesta porque se ha sostenido que la Cláusula Necesaria y Apropiada incluye "el poder de promulgar leyes penales, ... el poder de encarcelar, ... y el poder de crear un banco nacional", supra, págs. 34-35. ¿Acaso el poder de obligar a la compra de un seguro médico no es mucho menor? No, no si (a diferencia de esas otras disposiciones) su aplicación se basa en la teoría de que todo está bajo control federal simplemente porque existe.

Finalmente, la disidencia conjunta argumentó que, dado que la ACA excedió sus poderes constitucionales al obligar a la compra de un seguro médico y al negar la financiación de Medicaid a los estados que no dieron su consentimiento, toda la ley debería haberse considerado inoperante porque las dos partes eran fundamentales para su diseño y funcionamiento. ^{[ 61 ]} La disidencia conjunta mencionó que "la Constitución exige que los aumentos de impuestos se originen en la Cámara de Representantes" según la Cláusula de Originación , ^{[ 62 ]} aunque esa cuestión no fue abordada por la opinión mayoritaria. ^{[ 63 ]}

En una disidencia de un párrafo, el juez Thomas enfatizó su convicción de larga data de que los precedentes de la Corte Suprema han ampliado los poderes del Congreso bajo la Cláusula de Comercio de una manera "incompatible con la comprensión original de los poderes del Congreso y con los primeros casos de esta Corte sobre la Cláusula de Comercio". Thomas escribió que estaba de acuerdo con la interpretación de Roberts de los precedentes que permiten al Congreso usar la Cláusula de Comercio para regular "los canales del comercio interestatal" y las "personas o cosas en el comercio interestatal" y que prohíben la regulación de la inactividad comercial. Pero discrepó con el tercer criterio de la corte, el de los "efectos sustanciales", establecido por Wickard v. Filburn , articulado en United States v. Morrison y reforzado por Gonzales v. Raich .

El Tribunal se reunió la mañana del 28 de junio de 2012 para anunciar sus decisiones sobre la ACA y otros dos casos; anunció su fallo sobre la ACA poco después de las 10:00 a. m. EDT . CNN y Fox News informaron inicialmente que el mandato individual había sido declarado inconstitucional, pero se corrigieron en cuestión de minutos. ^{[ 64 ]} El presidente Obama escuchó inicialmente de CNN y Fox News que el mandato había sido declarado inconstitucional, pero luego escuchó la información correcta poco después. ^{[ 65 ]}

Inmediatamente después de la decisión, se especuló con que el voto disidente conjunto era la opinión mayoritaria interna original, y que el voto de Roberts cambió en algún momento entre marzo y la publicación de la decisión. ^{[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]}

El 1 de julio de 2012, CBS News, citando fuentes anónimas dentro del Tribunal, dijo que durante el transcurso de las deliberaciones internas Roberts cambió su posición de anular el mandato a mantenerlo. ^{[ 69 ]} El artículo, de la periodista Jan Crawford , informó que durante la conferencia privada del Tribunal inmediatamente después de los argumentos orales, Roberts se inclinó a anular el mandato pero, en desacuerdo con los otros cuatro jueces conservadores, no estaba seguro de que esto requiriera anular la ley en su totalidad. ^{[ 70 ]} Artículos de noticias en mayo de 2012 que advertían sobre el posible "daño al tribunal —y a la reputación de Roberts— si el tribunal anulara el mandato" supuestamente aumentaron la presión externa sobre Roberts, quien "es muy consciente de su papel de liderazgo en el tribunal [y] es sensible a cómo el público percibe al tribunal", y presta más atención a la cobertura mediática del Tribunal que algunos de sus colegas. ^{[ 71 ]} Fue alrededor de este momento que Roberts decidió mantener la ley. Según se informa, uno de los jueces conservadores presionó a Roberts para que explicara por qué había cambiado de opinión sobre el mandato, pero no quedó satisfecho con la respuesta.

El 2 de julio, Adam Liptak de The New York Times insinuó que la filtración podría haber provenido del juez Thomas, ya que Liptak señaló que Crawford había mantenido una larga relación con Thomas, quien le había concedido raras entrevistas y la había destacado como su reportera favorita, diciendo: "Hay gente maravillosa aquí que hace un buen trabajo, un trabajo fantástico, como Jan [Crawford]". ^{[ 72 ]}

Some observers have suggested Roberts's philosophy of judicial restraint^[73] or the lack of Supreme Court precedents available "to say the individual mandate crossed a constitutional line" played a part in his decision.^[74] The article reported that after Roberts "withstood a month-long, desperate campaign to bring him back to his original position", with Kennedy, who was typically the swing vote in 5–4 decisions, leading the effort, the conservatives essentially told him, "You're on your own."^[75] The conservative dissent was unsigned and did not, despite efforts by Roberts to convince them to do so, make any attempt to join the Court's opinion, an unusual situation in which the four justices "deliberately ignored Roberts' decision, the sources said, as if they were no longer even willing to engage with him in debate".^[76]

In 2019 it was reported that Roberts had originally voted to invalidate the individual mandate and uphold the Medicaid expansion requirement. He believed that the Constitution's commerce clause never was intended to cover inactivity, such as the refusal to buy insurance. But he was uneasy with the political division in the vote tally and also did not want to invalidate the entire law because he thought the individual mandate was only inseverable from "community rating" and "guarantee issue" provisions of the law. Due to this impasse he explored the argument that the individual mandate could be upheld as a tax and invalidating the Medicaid expansion. Breyer and Kagan had previously voted to uphold the Medicaid expansion, but decided to switch and join Roberts's opinion on that section.^[77]

President Obama praised the decision in a series of remarks,^[78] while discussing the benefits of the legislation in a statement shortly after the decision. House Minority Leader Nancy Pelosi, who as Speaker of the House had been instrumental in the passage of the ACA, said that Senator Edward Kennedy of Massachusetts, a longtime proponent of health care reform who died before the bill became law, could now "rest."^[79]

El fallo se convirtió rápidamente en un grito de guerra para los republicanos, quienes criticaron el razonamiento de la Corte y prometieron derogar la ACA. Aunque ya lo habían intentado repetidamente desde enero de 2011, no lograron promulgar una derogación. Los conservadores rápidamente aprovecharon el hecho de que Obama y los defensores del proyecto de ley insistieron repetidamente durante el prolongado debate político de 2009 y 2010 en que el mandato no era un impuesto, pero la Corte lo confirmó basándose en que sí lo era. ^{[ 79 ]} El candidato presidencial republicano Mitt Romney dijo que derogaría la ley, ^{[ 79 ]} al igual que el presidente de la Cámara de Representantes John Boehner ^{[ 80 ]} y el líder de la minoría del Senado Mitch McConnell . ^{[ 81 ] [ 79 ]} Varios fiscales generales estatales que impugnaron la ley dijeron estar decepcionados con la decisión de la Corte pero contentos de que al hacerlo, la Corte limitara los poderes del Congreso bajo la cláusula de comercio. ^{[ 82 ] [ 83 ]} Varios funcionarios republicanos estatales indicaron su deseo de tomar la opción que el Tribunal les otorgó de no ampliar aún más Medicaid. ^{[ 84 ]}

La Asociación Médica Estadounidense, la Alianza Nacional de Médicos, la Academia Estadounidense de Pediatría y la Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses afirmaron que el fallo fue una victoria. ^{[ 85 ]}

El New York Times informó que el fallo "podría asegurar el lugar de Obama en la historia". ^{[ 86 ]}

El New York Times informó que el fallo de la Corte fue la decisión más significativa sobre federalismo desde el New Deal . En este sentido, informó sobre los nuevos límites que la sentencia impuso a la regulación federal del comercio y sobre las condiciones que el gobierno federal puede imponer sobre los fondos que otorga a los estados. Con respecto a la Cláusula de Comercio , la Corte dictaminó que el gobierno federal no tenía autorización para obligar a las personas que no participan en actividades comerciales a comprar servicios que no desean. ^{[ 7 ]} Con respecto a la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la Corte Suprema sostuvo que el requisito de la ACA de que los estados extendieran rápidamente la cobertura a nuevos beneficiarios o perdieran los pagos federales existentes era indebidamente coercitivo. ^{[ 8 ]} La ley de atención médica debía permitir a los estados elegir entre participar en la expansión y recibir pagos adicionales, o renunciar a la expansión y conservar los pagos existentes. ^{[ 7 ]} El Fiscal General de Virginia, Ken Cuccinelli, el primero en impugnar la ACA ante un tribunal federal, elogió los límites que la Corte impuso a la regulación federal del comercio y a las condiciones que el gobierno federal podía imponer sobre los fondos que otorga a los estados. ^{[ 83 ]}

El profesor de Derecho de Georgetown, Randy Barnett, dijo que al invalidar la retención de fondos existentes de Medicaid por considerarla inconstitucionalmente coercitiva, ^{[ 87 ]} el Tribunal encontró un límite ejecutable al poder de gasto del gobierno federal. ^{[ 88 ]}

Esta limitación al poder de gasto forma parte del análisis de la sentencia realizado por Neal Katyal, profesor de derecho de la Universidad de Georgetown . Katyal, quien se desempeñó como procurador general interino de los Estados Unidos y defendió los casos de atención médica en la instancia de apelación, argumentó que la sentencia podría cambiar la relación entre el gobierno federal y los estados debido a "la existencia de una limitación extraconstitucional" ^{[ 89 ]} al poder del gobierno federal en virtud de la Cláusula de Gasto . Afirmó que hasta ahora se había entendido que cuando el gobierno federal otorgaba dinero a un estado a cambio de que este realizara alguna acción, el gobierno federal era libre de hacerlo siempre que existiera una relación razonable entre los fondos federales y la acción que el gobierno federal deseaba que el estado llevara a cabo.

Luego se refirió a la decisión del Tribunal que dictaminó que el requisito de la ACA de que los estados extendieran rápidamente la cobertura de Medicaid a nuevos beneficiarios o perdieran los pagos federales existentes era indebidamente coercitivo, señalando que el tribunal determinó que "tal amenaza es coercitiva y que los estados no pueden ser penalizados por no ampliar su cobertura de Medicaid después de recibir fondos. Y lo hace en el contexto de Medicaid, que el Congreso creó y puede modificar, enmendar o abolir en cualquier momento. ... Esta fue la primera pérdida significativa para el poder adquisitivo del gobierno federal en décadas. La compleja estrategia que empleó el tribunal para considerar la ley como coercitiva podría volverse en su contra en casos posteriores para atormentar al gobierno federal. Muchos programas se basan en el poder adquisitivo del gobierno, y la existencia de un límite extraconstitucional a ese poder es un hecho preocupante". ^{[ 89 ]}

Katyal también mencionó que el gobierno federal le dijo al tribunal que leyes de larga data contienen cláusulas que condicionan la entrega de fondos al desempeño estatal de ciertas actividades. "La decisión deja abierta la cuestión de si esas leyes, y muchas otras (como la Ley de Aire Limpio), son ahora también inconstitucionales". ^{[ 89 ]} Posteriormente, Reuters informó que Katyal había revocado su opinión y declaró que no preveía ningún litigio derivado del fallo de la Corte Suprema a corto plazo. ^{[ 90 ]}

Kevin Russell, profesor de litigios ante la Corte Suprema en las facultades de derecho de Harvard y Stanford, y ex asistente legal del juez William Norris del Noveno Circuito y del juez Breyer, coincidió con Katyal. Según él, varias leyes importantes de derechos civiles, promulgadas en virtud de la Cláusula de Gasto del Congreso, corren el riesgo de ser declaradas inconstitucionales, ya que la Corte dictaminó que el Congreso excedió su autoridad en virtud de la Cláusula de Gasto al obligar a los estados a tomar una decisión de todo o nada, amenazando con revocarles toda su financiación de Medicaid si no participaban en la expansión de este programa. Russell recuerda que hace una década varios estados impugnaron importantes leyes de derechos civiles que condicionan la recepción de fondos federales al compromiso del estado de respetar los principios de no discriminación en los programas financiados con fondos federales. "Estos estatutos incluyen el Título IX (discriminación sexual en programas educativos financiados con fondos federales), el Título IV (discriminación racial en cualquier programa financiado con fondos federales) y la Ley de Rehabilitación (discriminación por discapacidad en programas financiados con fondos federales). Los estados argumentaron que, al amenazar con retirar todos los fondos de un programa si los estados no accedían a cumplir con estos estatutos, el Congreso estaba ejerciendo una coerción inconstitucional." ^{[ 91 ]}

David B. Kopel, profesor adjunto de derecho constitucional en la Universidad de Denver , afirmó que el fallo fue el más importante de la Corte en cuanto a la definición de los límites del poder del Congreso bajo la Cláusula de Gasto , ya que esta cláusula, al igual que los demás poderes del Congreso , debe ajustarse a los principios de soberanía estatal consagrados en la Constitución, la Décima y la Undécima Enmienda . Según él, esto tiene un impacto enorme en los presupuestos estatales: «Hoy (¡y de ahora en adelante!), los estados no necesitan proporcionar Medicaid a adultos sanos sin hijos. Asimismo, los estados tienen discreción para decidir si proporcionan Medicaid a padres de clase media. Sin duda, algunos estados optarán por participar en la expansión masiva de la asistencia médica que ofrece la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), pero los estados fiscalmente responsables ahora tienen la opción de no hacerlo». ^{[ 92 ]}

El profesor de derecho de la Universidad de Michigan, Samuel Bagenstos, declaró a The Atlantic que la decisión del Tribunal sobre la expansión de Medicaid podría ser un hito en la jurisprudencia federalista , si el tema de Medicaid no se tratara en el mismo caso que el mandato individual. Consideró que era "un asunto de gran importancia" ^{[ 93 ]} que el Tribunal hubiera anulado por primera vez una condición al gasto federal por considerarla una coacción a los estados. En su opinión, esto significa que varias leyes federales que antes no habían sido objeto de una impugnación legal efectiva ahora podrían ser impugnadas por los estados. ^{[ 93 ]}

PublicMind de la Universidad Fairleigh Dickinson realizó una investigación sobre la perspectiva constitucional del público preguntando a los votantes registrados sobre cuestiones legales clave planteadas por el litigio de la ACA a través de dos encuestas basadas en un muestreo aleatorio de la población. Los autores, Bruce G. Peabody y Peter J. Woolley sostienen que, a través de la respuesta pública en este caso, a pesar de las afirmaciones de un público ignorante y desinformado, las masas pueden ser seguras, tener un conflicto adecuado y actuar con principios al considerar las principales controversias y dilemas. ^{[ 94 ]} En lugar de encuestar al público sobre la opinión personal pura, el estudio indagó sobre el juicio legal de votantes aleatorios sobre la constitucionalidad de la ACA. Por ejemplo, el 56% de los estadounidenses (a febrero de 2012) consideró que el Congreso no tiene el derecho legal de exigir que todos tengan seguro médico, mientras que el 34% creía que tal mandato era legalmente permisible.