Terapia de vigilia

Un metaanálisis de más de 1700 pacientes deprimidos sin medicación que se sometieron a privación del sueño encontró que el 83 % recayó en sus síntomas después de una noche de sueño reparador. ^{[ 9 ]} Solo entre el 5 y el 10  % de los pacientes que responden inicialmente a la privación del sueño muestran remisión sostenida. ^{[ 4 ]} Sin embargo, cuando la privación del sueño se combina con tratamientos farmacológicos , el número de pacientes que muestran remisión sostenida es mucho mayor, con tasas de hasta la mitad de los pacientes que experimentan remisión sostenida. ^{[ 4 ]} En comparación con una tasa de recaída del 83 % para los pacientes sin medicación, los pacientes que tomaron antidepresivos simultáneamente solo experimentaron una tasa de recaída del 59 % después de una noche de sueño reparador. ^{[ 9 ]}

El efecto de la privación del sueño en el estado de ánimo depende del estado psiquiátrico de cada individuo. Las personas sanas sin antecedentes de trastornos del estado de ánimo que se someten a privación del sueño a menudo no muestran cambios o incluso experimentan un empeoramiento de su estado de ánimo tras la privación. ^{[ 4 ]} Además de un estado de ánimo constante o que empeora, también muestran un aumento del cansancio, la agitación y la inquietud. ^{[ 8 ]} De manera similar, las personas con trastornos psiquiátricos como el trastorno obsesivo-compulsivo o quienes sufren ataques de pánico no muestran mejoras significativas en su estado de ánimo. ^{[ 4 ]}

Los estudios muestran que el aumento de BDNF es adaptativo a la lesión neuronal y que después de 3 horas de pérdida de sueño por noche se vuelve desadaptativo y ocurre apoptosis . ^{[ 17 ]} Los estudios en ratones muestran que las muertes neuronales ocurren solo después de 2 días de privación de sueño REM. Sin embargo, los ratones no modelan bien los efectos en humanos porque duermen un tercio de la cantidad de sueño REM que duermen los humanos y la caspasa-3 , que puede usarse como un sustituto de la apoptosis neuronal , mata 3 veces más en humanos que en ratones. ^{[ 18 ]} Algo que tampoco se tiene en cuenta en casi todos los estudios es que la privación aguda de sueño REM induce apoptosis neuronal duradera (> 20 días) en ratones. ^{[ 19 ]}

Por razones éticas , no se pueden realizar estudios histológicos en humanos, pero estudios a largo plazo muestran que la calidad del sueño está más relacionada con la reducción del volumen de materia gris ^{[ 20 ]} que la edad ^{[ 21 ]} . Es preferible considerar alternativas, ya que, a diferencia de muchas afecciones psiquiátricas, la pérdida neuronal y sus efectos son permanentes y actualmente no tienen tratamiento.

Aunque estudios individuales han demostrado un efecto positivo de la terapia combinada de antidepresivos y privación del sueño, actualmente no existe un consenso ampliamente aceptado sobre si el tratamiento combinado es superior a la intervención farmacológica sola para personas con depresión unipolar. ^{[ 22 ]} Un metaanálisis (2020) de más de 368 pacientes encontró que la privación del sueño combinada con el tratamiento estándar no redujo los síntomas depresivos en comparación con el tratamiento estándar solo. ^{[ 22 ]}

A diferencia de la depresión unipolar , existe una amplia evidencia de que la privación del sueño puede ser útil en el tratamiento de la depresión bipolar. Un metaanálisis de 90 artículos encontró que la combinación de privación total del sueño e intervención farmacológica aumentó significativamente los efectos antidepresivos en pacientes con depresión bipolar en comparación con la intervención farmacológica sola. ^{[ 23 ]} La métrica que los estudios utilizaron para evaluar el éxito de las intervenciones fue una escala de síntomas de depresión llamada Escala de Depresión de Montgomery-Asberge ^{[ 13 ]} o la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton , ^{[ 11 ]} ambas utilizadas para medir el estado de ánimo de una persona. Múltiples estudios han demostrado que agregar un medicamento estabilizador del estado de ánimo (litio, amineptina o pindolol ) a la privación total del sueño puede inducir una disminución significativa en los síntomas de depresión que se mantiene al menos 10 días después del tratamiento. ^{[ 23 ]} Al considerar los efectos a largo plazo de la intervención farmacológica combinada de privación total del sueño, parece que la terapia combinada también puede mejorar el mantenimiento del efecto antidepresivo para personas con trastornos bipolares del estado de ánimo. Estos resultados sugieren que agregar la privación total del sueño al tratamiento farmacológico de la depresión bipolar puede resultar en una respuesta de tratamiento aumentada. ^{[ 23 ]}

La privación total del sueño puede no ser necesaria para lograr el efecto beneficioso de la terapia combinada de privación del sueño y antidepresivos; la privación parcial del sueño puede ser suficiente. El cumplimiento en estos estudios se suele medir mediante actigrafía para registrar los movimientos y el tiempo en la cama.

El mecanismo por el cual la privación del sueño potencia el efecto de la intervención farmacológica antidepresiva aún está en investigación. Una hipótesis plantea que la privación del sueño podría potenciar los efectos de los antidepresivos o acortar el tiempo de aparición de sus efectos, que puede ser de hasta varios meses dependiendo del fármaco. ^{[ 24 ]}

Una hipótesis sobre el mecanismo de la privación del sueño es que induce un rápido aumento en el nivel de una proteína neurotrófica llamada factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que imita los efectos a largo plazo de algunos fármacos antidepresivos. ^{[ 25 ]} Los pacientes con depresión que no han recibido tratamiento farmacológico suelen mostrar niveles más bajos de BDNF que los controles de la misma edad y sexo. ^{[ 26 ]} En varios estudios se ha informado de un aumento del BDNF en pacientes con depresión que toman una clase de fármacos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el cual aumenta después de 8 semanas. ^{[ 26 ]} De manera similar, también se observa un aumento en el nivel sérico de BDNF en pacientes que se someten a una sola noche de privación total o REM del sueño; sin embargo, el efecto se observa de inmediato en lugar de después de un período prolongado. ^{[ 25 ]} Se hipotetiza que este aumento es el resultado de un mecanismo compensatorio en el cerebro que produce BDNF para preservar funciones cognitivas como la memoria de trabajo y la atención. ^{[ 25 ]}

Otra hipótesis sobre el mecanismo de la privación del sueño es que puede afectar al sistema serotoninérgico , incluyendo un receptor llamado receptor 5-HT1A . [ ^{8 ] Modelos} animales de privación del sueño sugieren que la privación del sueño aumenta la neurotransmisión de serotonina de varias maneras, incluyendo 1) aumentando la serotonina extracelular, 2) aumentando el recambio de serotonina, 3) reduciendo la sensibilidad de los autorreceptores inhibidores de la serotonina y 4) aumentando la respuesta conductual a los precursores de la serotonina. ^{[ 27 ]} Estudios en humanos que miden los niveles de serotonina antes de la privación del sueño con tomografía computarizada por emisión de fotón único han proporcionado evidencia de que los respondedores a la privación del sueño pueden tener un déficit específico en los sistemas serotoninérgicos. ^{[ 28 ]}

Actualmente se cree que las fluctuaciones del estado de ánimo dependen de los procesos circadianos . Un individuo sano típico, sin un trastorno del estado de ánimo, muestra fluctuaciones del estado de ánimo sincronizadas con el ritmo circadiano, con un estado de ánimo positivo que comienza justo después de despertarse por la mañana y disminuye a medida que avanza el día durante la vigilia prolongada. Un individuo típico con depresión mostrará el ciclo de fluctuación del estado de ánimo opuesto, con un estado de ánimo bajo justo después de despertarse por la mañana, que gradualmente se vuelve más positivo con la vigilia prolongada. Estos cambios sincronizados con el ritmo circadiano a lo largo del día se denominan variaciones " diurnas" del estado de ánimo. La evidencia de muchos estudios sobre la privación del sueño sugiere que las fluctuaciones diurnas del estado de ánimo de un individuo pueden usarse para predecir si responderá a la terapia de privación del sueño. ^{[ 30 ]} Los individuos con depresión que muestran el típico estado de ánimo bajo matutino que aumenta a lo largo del día tienen más probabilidades de responder positivamente a la privación del sueño que los individuos que muestran fluctuaciones del estado de ánimo que se desvían del patrón típico. ^{[ 30 ]} Una salvedad a estos hallazgos es que un mismo individuo puede mostrar fluctuaciones diurnas que varían de un día a otro, mostrando cambios diurnos típicos un día y sin mostrar ningún cambio (estado de ánimo constante) al día siguiente. Esta complejidad se abordó en estudios que siguieron a individuos individuales y les administraron privación de sueño repetida en días en que el individuo mostraba diferentes fluctuaciones del estado de ánimo. Los estudios mostraron que la capacidad de un individuo para mostrar las fluctuaciones típicas del estado de ánimo era un mejor predictor de si respondería al tratamiento de privación de sueño que el estado de ánimo del individuo en el día particular en que se sometió a la privación de sueño. ^{[ 30 ]}

Actualmente se cree que la respuesta a la privación del sueño también depende de un patrón observable en el ciclo de sueño regular de una persona, como la rapidez con la que entra en la fase de sueño denominada sueño REM ( movimiento ocular rápido ). ^{[ 31 ]} Las personas con depresión suelen presentar inicios de sueño REM anormalmente cortos , lo que significa que entran en la fase de sueño REM antes durante la noche que los controles sanos de características similares. Las personas con depresión que presentan un sueño REM de latencia corta suelen responder a la terapia de privación del sueño con mayor frecuencia que las personas con depresión que no presentan el patrón típico de sueño REM de latencia corta. ^{[ 31 ]}