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Tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos

La tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos ( TB-XDR ) es una forma de tuberculosis causada por bacterias resistentes a algunos de los fármacos antituberculosos...

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La tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos ( TB-XDR ) es una forma de tuberculosis causada por bacterias resistentes a algunos de los fármacos antituberculosos más eficaces . Las cepas de TB-XDR han surgido tras el mal manejo de personas con tuberculosis multirresistente (TB-MDR).

Casi una de cada cuatro personas en el mundo está infectada con la bacteria de la tuberculosis. [ 1 ] Solo cuando la bacteria se activa, las personas enferman de tuberculosis. La bacteria se activa como resultado de cualquier cosa que pueda reducir la inmunidad de la persona , como el VIH, la edad avanzada o algunas afecciones médicas. La tuberculosis generalmente se puede tratar con un ciclo de cuatro medicamentos antituberculosos estándar o de primera línea (es decir, isoniazida , rifampicina y cualquier fluoroquinolona ). Si estos medicamentos se usan o administran incorrectamente, puede desarrollarse tuberculosis multirresistente (TB-MDR). La TB-MDR requiere más tiempo para tratarse con medicamentos de segunda línea (es decir, amikacina , kanamicina o capreomicina ), que son más caros y tienen más efectos secundarios. La TB extremadamente resistente (TB-XDR) puede desarrollarse cuando estos medicamentos de segunda línea también se usan o administran incorrectamente y se vuelven ineficaces. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la TB-XDR como la TB-MDR que es resistente al menos a una fluoroquinolona y a un fármaco inyectable de segunda línea (amikacina, capreomicina o kanamicina). [ 2 ]

La tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) suscita preocupación ante la posibilidad de una futura epidemia de tuberculosis con opciones de tratamiento limitadas, y pone en peligro los importantes avances logrados en el control de la tuberculosis y el progreso en la reducción de la mortalidad por tuberculosis entre las personas que viven con el VIH/SIDA . Por lo tanto, es fundamental gestionar adecuadamente el control de la tuberculosis y desarrollar nuevas herramientas para prevenir, tratar y diagnosticar la enfermedad.

Se desconoce la verdadera magnitud de la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR), ya que muchos países carecen del equipo y la capacidad necesarios para diagnosticarla con precisión. En junio de 2008, 49 países habían confirmado casos de TB-XDR. [ 3 ] A finales de 2017, 127 Estados Miembros de la OMS notificaron un total de 10 800 casos de TB-XDR, y se estimó que el 8,5 % de los casos de tuberculosis multirresistente (TB-MDR) en 2017 correspondían a TB-XDR. [ 2 ]

En agosto de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de pretomanid en combinación con bedaquilina y linezolid para el tratamiento de una población limitada y específica de pacientes adultos con tuberculosis pulmonar multirresistente extensamente resistente a los medicamentos, intolerante al tratamiento o que no responde a él. [ 4 ]

Síntomas y signos

Los síntomas de la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) no difieren de los de la tuberculosis común o sensible a los medicamentos: tos con mucosidad espesa y turbia (o esputo), a veces con sangre, durante más de dos semanas; fiebre, escalofríos y sudoración nocturna; fatiga y debilidad muscular; pérdida de peso; y, en algunos casos, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Una persona con estos síntomas no necesariamente tiene TB-XDR, pero debe consultar a un médico para obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento. Los pacientes con tuberculosis cuyos síntomas no mejoran después de algunas semanas de tratamiento deben informar a su médico o enfermero. [ 5 ]

Tuberculosis ultrarresistente y VIH/SIDA

La tuberculosis (TB) es una de las infecciones más comunes en personas que viven con VIH/SIDA . [ 6 ] En lugares donde la TB ultrarresistente (TB-XDR) es más común, las personas que viven con VIH tienen un mayor riesgo de infectarse con TB-XDR, en comparación con las personas sin VIH, debido a su sistema inmunitario debilitado. Si hay muchas personas infectadas por VIH en estos lugares, entonces habrá una fuerte relación entre la TB-XDR y el VIH. Afortunadamente, en la mayoría de los lugares con altas tasas de VIH, la TB-XDR aún no está muy extendida. Por esta razón, la mayoría de las personas con VIH que desarrollan TB tendrán TB sensible a los medicamentos o TB común, y pueden ser tratadas con los medicamentos antituberculosos estándar de primera línea. Para las personas con infección por VIH, el tratamiento con medicamentos antirretrovirales probablemente reducirá el riesgo de infectarse con TB-XDR, al igual que lo hace con la TB común.

Un estudio de investigación titulado "Encuesta sobre la prevalencia de la tuberculosis y evaluación del acceso a la atención de la tuberculosis en pacientes con tuberculosis infectados y no infectados por el VIH en Asembo y Gem, Kenia occidental", afirma que el VIH/SIDA está impulsando grandes aumentos en la incidencia de la tuberculosis en África, y que una gran proporción de casos no se diagnostican.

Transmisión

Al igual que otras formas de TB, la TB-XDR se transmite por el aire. Cuando una persona con TB infecciosa tose, estornuda, habla o escupe, expulsa los bacilos de la TB al aire. La TB-XDR no se transmite por besos, compartir comida o bebida, ni estrechar la mano de alguien. La bacteria puede permanecer en el aire durante varias horas. [ 7 ] Basta con inhalar una pequeña cantidad de estos bacilos para infectarse. Las personas infectadas con bacilos de la TB no necesariamente desarrollan la enfermedad. El sistema inmunitario aísla los bacilos de la TB, que, protegidos por una gruesa capa cerosa, pueden permanecer latentes durante años.

La propagación de la bacteria de la tuberculosis depende de factores como el número y la concentración de personas infectadas en un lugar determinado, así como de la presencia de personas con mayor riesgo de infección (como las personas con VIH/SIDA ). El riesgo de infección aumenta cuanto más tiempo permanezca una persona no infectada en la misma habitación que un caso infectado. El riesgo de propagación se incrementa en entornos con alta concentración de la bacteria de la tuberculosis, como puede ocurrir en espacios cerrados como viviendas superpobladas, hospitales o prisiones. El riesgo aumenta aún más si la ventilación es deficiente, pero se reduce con el uso de filtros mecánicos . El riesgo de propagación se reduce y, finalmente, se elimina si los pacientes infectados reciben el tratamiento adecuado.

Diagnóstico

El diagnóstico exitoso de la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) depende del acceso del paciente a servicios de salud de calidad. Si se encuentran bacterias de la tuberculosis en el esputo , el diagnóstico puede realizarse en uno o dos días, pero este hallazgo no permite distinguir entre tuberculosis sensible y resistente a los medicamentos. Para evaluar la sensibilidad a los medicamentos, es necesario cultivar las bacterias y analizarlas en un laboratorio adecuado. El diagnóstico definitivo de la tuberculosis, y especialmente de la TB-XDR, mediante este método puede tardar de 6 a 16 semanas. [ 5 ]

El método original utilizado para detectar la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) fue la prueba de sensibilidad a los fármacos (PSF). La PSF permite determinar la eficacia de cuatro fármacos antituberculosos primarios para inhibir el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis . Estos cuatro fármacos son isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. [ 8 ] La prueba de sensibilidad a los fármacos se realiza preparando una placa con medio de Lowenstein-Jensen y sembrando las bacterias en ella. [ 9 ] Se añaden discos que contienen uno de los cuatro fármacos primarios a la placa. Tras varias semanas de crecimiento bacteriano, se comprueba la placa para detectar zonas claras alrededor del disco. Si hay una zona clara, el fármaco ha eliminado las bacterias y, probablemente, estas no son resistentes a dicho fármaco.

A medida que Mycobacterium tuberculosis evolucionaba, se encontraban nuevas cepas de bacterias resistentes, como la TB-XDR. El problema era que las pruebas de sensibilidad a los fármacos (DST) primarias no eran adecuadas para analizar cepas bacterianas con resistencia extensa a los medicamentos. Este problema comenzó a solucionarse cuando las pruebas de sensibilidad a los fármacos empezaron a incluir no solo los cuatro fármacos primarios, sino también fármacos secundarios. Esta prueba secundaria se conoce como sistema Bactec MGIT 960. [ 10 ] Si bien el sistema Bactec MGIT 960 era preciso , aún era lento para determinar el nivel de resistencia. [ 10 ]

El diagnóstico de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y ultrarresistente (TB-XDR) en niños es un desafío. Con el creciente número de casos notificados en todo el mundo, existe una gran necesidad de mejores herramientas de diagnóstico disponibles para pacientes pediátricos. [ 11 ]

En los últimos años, las pruebas de tuberculosis resistente a los medicamentos han mostrado un gran progreso. Algunos estudios han encontrado un ensayo interno que podría detectar rápidamente la resistencia a los fármacos involucrados en la definición de TB-XDR directamente a partir de muestras con frotis positivo. El ensayo se llama ensayo de hibridación de línea inversa, también conocido como RLBH. [ 12 ] El estudio demostró que los resultados de RLBH eran tan precisos como otras pruebas de susceptibilidad a los medicamentos, pero al mismo tiempo no requerían semanas para obtener resultados. La prueba RLBH solo requirió tres días para determinar el grado de resistencia de la cepa bacteriana. [ 12 ]

La investigación actual ha demostrado avances en las pruebas de resistencia a los fármacos. Un estudio reciente halló que una técnica de investigación conocida como ensayo directo de nitrato reductasa (D-NRA) mostró una precisión eficiente para la detección rápida y simultánea de resistencia a isoniazida (INH), rifampicina (RIF), kanamicina (KAN) y ofloxacina (OFL). Los resultados del D-NRA se obtuvieron en 16,9 días, [ 13 ] comparativamente menos que otras pruebas de susceptibilidad a fármacos. Asimismo, el estudio mencionó que el D-NRA es una tecnología de bajo costo, fácil de implementar en laboratorios clínicos y adecuada para su uso en pruebas de sensibilidad a fármacos de M. tuberculosis en todas las muestras con frotis positivo. [ 13 ]

Prevención

Los países buscan prevenir la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) asegurando que el trabajo de sus programas nacionales de control de la tuberculosis, y de todos los profesionales que trabajan con personas con tuberculosis, se lleve a cabo de acuerdo con las Normas Internacionales para la Atención de la Tuberculosis. [ 14 ] Estas normas enfatizan brindar un diagnóstico y tratamiento adecuados a todos los pacientes con tuberculosis, incluidos aquellos con tuberculosis resistente a los medicamentos; asegurar el suministro regular y oportuno de todos los medicamentos antituberculosos; administrar adecuadamente los medicamentos antituberculosos y brindar apoyo a los pacientes para maximizar la adherencia a los regímenes prescritos; atender los casos de TB-XDR en un centro con ventilación adecuada y minimizar el contacto con otros pacientes, particularmente aquellos con VIH, especialmente en las etapas iniciales antes de que el tratamiento haya tenido la oportunidad de reducir la infecciosidad. También es necesaria una infraestructura eficaz de control de enfermedades para la prevención de la tuberculosis ultrarresistente. Se requiere un mayor financiamiento para la investigación y el fortalecimiento de las instalaciones de laboratorio. La detección inmediata mediante pruebas de susceptibilidad a los medicamentos es vital para detener la propagación de la tuberculosis ultrarresistente.

vacuna BCG

La vacuna BCG previene las formas graves de tuberculosis en niños, como la meningitis tuberculosa . Cabría esperar que la BCG tuviera el mismo efecto en la prevención de las formas graves de tuberculosis en niños, incluso si hubieran estado expuestos a la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR). La vacuna ha demostrado ser menos eficaz para prevenir las cepas más comunes de tuberculosis y para bloquear la tuberculosis en adultos. [ 7 ] Por lo tanto, es probable que el efecto de la BCG contra la TB-XDR sea muy limitado.

Tratamiento

Los principios del tratamiento para la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) son los mismos. Los fármacos de segunda línea son más tóxicos que el régimen antituberculoso estándar y pueden causar diversos efectos secundarios graves, como hepatitis , depresión , alucinaciones y sordera . [ 15 ] Los pacientes suelen ser hospitalizados durante largos periodos, en aislamiento. Además, los fármacos de segunda línea son extremadamente caros en comparación con el coste de los fármacos para el tratamiento estándar de la tuberculosis. [ 16 ]

La TB-XDR se asocia con una tasa de mortalidad mucho mayor que la TB-MDR, debido a un número reducido de opciones de tratamiento efectivas. [ 17 ] Un estudio de 2008 en el óblast de Tomsk de Rusia, informó que 14 de 29 (48,3%) pacientes con TB-XDR completaron el tratamiento con éxito. [ 18 ] En 2018, la OMS informó que la tasa de éxito del tratamiento para la TB-XDR fue del 34% para la cohorte de 2015, en comparación con el 55% para la TB-MDR/RR (cohorte de 2015), el 77% para la TB asociada al VIH (cohorte de 2016) y el 82% para la TB (cohorte de 2016). [ 2 ]

Un metaanálisis de 2018 de 12 030 pacientes de 25 países en 50 estudios ha demostrado que el éxito del tratamiento aumenta y la mortalidad disminuye cuando el tratamiento incluye bedaquilina , fluoroquinolonas de última generación y linezolid . [ 19 ] [ 20 ] Un régimen para la TB-XDR llamado Nix-TB, una combinación de pretomanid , bedaquilina y linezolid, [ 21 ] ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos iniciales. [ 22 ]

El éxito del tratamiento depende de varios factores, como el grado de resistencia a los fármacos, la gravedad de la enfermedad y si el sistema inmunitario del paciente está comprometido. También depende del acceso a laboratorios que puedan proporcionar un diagnóstico precoz y preciso para que se pueda ofrecer un tratamiento eficaz lo antes posible. Un tratamiento eficaz requiere que los médicos con experiencia en el tratamiento de estos casos tengan acceso a las seis clases de fármacos de segunda línea. [ 11 ]

Cuarentena obligatoria

Los portadores que se niegan a usar mascarilla en público han sido internados involuntariamente de forma indefinida en cárceles comunes y aislados del mundo exterior. [ 23 ] [ 24 ] Algunos han huido de Estados Unidos, quejándose de abusos. [ 25 ]

Epidemiología

Casos de tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos

Los estudios han encontrado que los hombres tienen un mayor riesgo de contraer TB-XDR que las mujeres. [ 26 ] Un estudio mostró que la proporción hombre-mujer era más de tres veces mayor, con relevancia estadística (P<0,05) [ 27 ] Los estudios realizados sobre el efecto de la edad y la TB-XDR han revelado que las personas de 65 años o más tienen menos probabilidades de contraer TB-XDR. [ 28 ] Un estudio en Japón encontró que los pacientes con TB-XDR tienen más probabilidades de ser más jóvenes. [ 29 ]

Historia

La TB-XDR se define como la TB que ha desarrollado resistencia al menos a la rifampicina y la isoniazida (la resistencia a estos fármacos antituberculosos de primera línea define la tuberculosis multirresistente o TB-MDR), así como a cualquier miembro de la familia de las quinolonas y al menos a uno de los siguientes fármacos antituberculosos inyectables de segunda línea: kanamicina , capreomicina o amikacina . [ 30 ] Esta definición de TB-XDR fue acordada por el Grupo de Trabajo Mundial sobre TB-XDR de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2006. [ 31 ] La definición anterior de TB-XDR como TB-MDR que también es resistente a tres o más de las seis clases de fármacos de segunda línea, [ 17 ] ya no se utiliza, pero puede mencionarse en publicaciones antiguas. [ 32 ]

epidemia en Sudáfrica

XDR-TB was first widely publicised following the report of an outbreak in South Africa in 2006. 53 patients in a rural hospital in Tugela Ferry were found to have XDR-TB of whom 52 died.[33] The median survival from sputum specimen collection to death was only 16 days and that the majority of patients had never previously received treatment for tuberculosis suggesting that they had been newly infected by XDR-TB strains, and that resistance did not develop during treatment.[33] This was the first epidemic for which the acronym XDR-TB was used, and although TB strains that fulfill the current definition have been identified retrospectively,[34][35] this was the largest group of linked cases ever found. Since the initial report in September 2006, cases have now been reported in most provinces in South Africa. As of 16 March 2007, there were 314 cases reported, with 215 deaths.[36] It is clear that the spread of this strain of TB is closely associated with a high prevalence of HIV and poor infection control; in other countries where XDR-TB strains have arisen, drug resistance has arisen from mismanagement of cases or poor patient compliance with drug treatment instead of being transmitted from person to person.[37] It is now clear that the problem has been around for much longer than health department officials have suggested, and is far more extensive.[38]

See also

References

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