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Infección adquirida en el hospital

Una infección adquirida en el hospital (IAH) , también conocida como infección nosocomial (del griego nosokomeîon «hospital, enfermería», de nósos «enfermedad» + koméō «cuidar, ...

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Una infección adquirida en el hospital (IAH) , también conocida como infección nosocomial (del griego nosokomeîon «hospital, enfermería», de nósos «enfermedad» + koméō «cuidar, atender», con el sufijo locativo -eîon) [ 1 ] , es una infección que se adquiere en un hospital u otro centro de atención médica . [ 2 ] Para abarcar tanto los entornos hospitalarios como los no hospitalarios, a veces se denomina infección asociada a la atención médica . [ 3 ] Dicha infección puede adquirirse en un hospital, residencia de ancianos , centro de rehabilitación , clínica ambulatoria, laboratorio de diagnóstico u otros entornos clínicos. El término infección nosocomial se utiliza cuando no hay evidencia de que la infección estuviera presente cuando el paciente ingresó en el centro de atención médica, lo que significa que se adquirió o se volvió problemática después del ingreso. [ 4 ] [ 5 ]

Diversos procesos dinámicos pueden introducir contaminación en quirófanos y otras áreas dentro de entornos nosocomiales. [ 6 ] [ 7 ] La infección se propaga al paciente susceptible en el entorno clínico por diversas vías. El personal sanitario también puede propagar la infección, al igual que el equipo contaminado, la ropa de cama o las gotitas respiratorias. La infección puede originarse en el ambiente exterior, en otro paciente infectado, en personal que pueda estar infectado o, en algunos casos, no se puede determinar la fuente de infección. En algunos casos, el microorganismo se origina en la propia microbiota cutánea del paciente , volviéndose oportunista después de una cirugía u otros procedimientos que comprometen la barrera protectora de la piel o el sistema inmunitario. Aunque el paciente haya contraído la infección a través de su propia piel, la infección se sigue considerando nosocomial, ya que se desarrolla en el entorno sanitario. [ 4 ]

Efectos

Durante 2002 en Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estimaron que se produjeron aproximadamente 1,7 millones de infecciones asociadas a la atención médica, causadas por todo tipo de microorganismos , incluyendo bacterias y hongos ; dichas infecciones causaron o contribuyeron a unas 99 000 muertes. [ 8 ] En Europa , donde se han realizado encuestas hospitalarias , se estima que la categoría de infecciones por gramnegativos representa dos tercios de las 25 000 muertes relacionadas con las infecciones asociadas a la atención médica cada año. [ 9 ] Las infecciones nosocomiales pueden causar neumonía grave e infecciones del tracto urinario , el torrente sanguíneo y otras partes del cuerpo. [ 10 ] [ 11 ] Muchos tipos muestran resistencia a los antimicrobianos , lo que puede complicar el tratamiento . [ 12 ]

En el Reino Unido, alrededor de 300.000 pacientes se vieron afectados en 2017, y se estimó que esto le costó al NHS alrededor de 1.000 millones de libras al año. [ 13 ]

Tipos

Organismos

Causa

Transmisión

Recientemente se han identificado catéteres permanentes asociados a infecciones nosocomiales. [ 15 ] Para abordar esta complicación, se utilizan procedimientos denominados terapia de bloqueo antimicrobiano intravascular , que pueden reducir las infecciones que no están expuestas a antibióticos transportados por la sangre. [ 16 ] La introducción de antibióticos, incluido el etanol, en el catéter (sin irrigarlo al torrente sanguíneo) reduce la formación de biopelículas . [ 14 ]

La transmisión por contacto se divide en dos subgrupos: transmisión por contacto directo y transmisión por contacto indirecto.

Susceptibilidad del paciente

Además de reducir los vectores de transmisión, es necesario considerar la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones intrahospitalarias. Entre los factores que aumentan el riesgo de infección en los pacientes se incluyen:

  1. Administración de medicamentos inmunosupresores como glucocorticoides [ 18 ] o fármacos inmunosupresores como parte de tratamientos para el cáncer , trasplantes de órganos o enfermedades autoinmunes.
  2. Inmunidad comprometida debido a enfermedades como neoplasias hematológicas , inmunodeficiencia primaria , VIH/SIDA o enfermedad crítica , [ 19 ] incluyendo COVID-19 grave [ 18 ] [ 20 ]
  3. Presencia de dispositivos permanentes que vulneran las defensas naturales, incluidos tubos endotraqueales , catéteres venosos centrales y catéteres urinarios .
  4. El uso de antibióticos no aumenta, por sí mismo, el riesgo de infecciones adquiridas en el hospital, pero sí contribuye a la prevalencia de organismos resistentes a los antimicrobianos entre los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital [ 21 ].

Infecciones asociadas a dispositivos

Dada la relación entre los dispositivos invasivos y las infecciones nosocomiales, se utilizan términos específicos para delimitar dichas infecciones y permitir su monitorización y prevención. Entre las infecciones asociadas a dispositivos se incluyen la neumonía asociada a la ventilación mecánica , las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres, las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres y la ventriculitis asociada a dispositivos . Organismos como el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades realizan habitualmente la vigilancia de estas infecciones y publican sus informes . [ 22 ]

Prevención

El control de las infecciones nosocomiales implica la implementación de medidas de control y aseguramiento de la calidad (CA / CC) en el sector sanitario , y la gestión basada en la evidencia puede ser un enfoque viable. Para aquellos con neumonía asociada a ventilación mecánica o adquirida en el hospital, el control y la monitorización de la calidad del aire interior del hospital deben ser prioritarios en la gestión, [ 23 ] mientras que para la infección nosocomial por rotavirus , se debe aplicar un protocolo de higiene de manos . [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]

Para reducir el número de infecciones adquiridas en hospitales, el estado de Maryland implementó el Programa de Condiciones Adquiridas en Hospitales de Maryland, que ofrece incentivos y sanciones económicas a los hospitales. Una adaptación de la política de pago de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) hace que los hospitales con bajo rendimiento pierdan hasta un 3 % de sus ingresos por hospitalización, mientras que los hospitales que logran reducir las infecciones adquiridas en el hospital pueden obtener hasta un 3 % en incentivos. Durante los dos primeros años del programa, las tasas de complicaciones disminuyeron un 15,26 % en todas las afecciones adquiridas en hospitales monitoreadas por el estado (incluidas las no cubiertas por el programa), pasando de una tasa de complicaciones ajustada al riesgo de 2,38 por cada 1000 personas en 2009 a una tasa de 2,02 en 2011. La disminución del 15,26 % se traduce en más de 100 millones de dólares en ahorros para el sistema de salud de Maryland, siendo los mayores ahorros los derivados de la prevención de infecciones del tracto urinario, sepsis y otras infecciones graves, así como neumonía y otras infecciones pulmonares. Si se pudieran lograr resultados similares en todo el país, el programa Medicare ahorraría aproximadamente 1.300 millones de dólares en dos años, mientras que el sistema de salud estadounidense en su conjunto ahorraría 5.300 millones de dólares. [ 27 ]

Saneamiento

Los hospitales cuentan con protocolos de saneamiento en cuanto a uniformes , esterilización de equipos , lavado y otras medidas preventivas. El lavado minucioso de manos y/o el uso de desinfectantes a base de alcohol por parte de todo el personal médico antes y después de cada contacto con el paciente es una de las formas más efectivas de combatir las infecciones nosocomiales. [ 28 ] El uso más cuidadoso de agentes antimicrobianos , como los antibióticos , también se considera vital. [ 29 ] Dado que muchas infecciones adquiridas en el hospital causadas por bacterias como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y Clostridioides difficile se deben a un incumplimiento de estos protocolos, es común que los pacientes afectados presenten demandas por negligencia médica contra el hospital en cuestión. [ 30 ]

La desinfección de superficies forma parte de las medidas de control para reducir las infecciones nosocomiales en entornos sanitarios. Los métodos de desinfección modernos, como los sistemas de vapor de alcohol no inflamable en dióxido de carbono, han demostrado ser eficaces contra la gastroenteritis, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y los agentes de la gripe. El uso de vapor de peróxido de hidrógeno ha demostrado clínicamente su eficacia para reducir las tasas de infección y el riesgo de contagio. El peróxido de hidrógeno es eficaz contra las bacterias formadoras de endosporas, como Clostridioides difficile , mientras que el alcohol es ineficaz. [ 31 ] También se pueden utilizar dispositivos de limpieza ultravioleta para desinfectar las habitaciones de pacientes infectados con Clostridioides difficile o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tras el alta. [ 32 ]

A pesar de los protocolos de higiene, los pacientes no pueden aislarse completamente de los agentes infecciosos. Además, a menudo se les recetan antibióticos y otros antimicrobianos para tratar la enfermedad; esto puede aumentar la presión selectiva para la aparición de cepas resistentes. [ 33 ]

Esterilización

La esterilización va más allá de la simple desinfección. Elimina todos los microorganismos presentes en equipos y superficies mediante la exposición a productos químicos, radiación ionizante, calor seco o vapor a presión. [ 34 ]

Aislamiento

El aislamiento consiste en la implementación de precauciones de aislamiento diseñadas para prevenir la transmisión de microorganismos por vías comunes en los hospitales. (Véase Precauciones universales y Precauciones basadas en la transmisión ). Debido a que los factores del agente y del huésped son más difíciles de controlar, la interrupción de la transmisión de microorganismos se dirige principalmente a la prevención de la transmisión; por ejemplo, el aislamiento de casos infecciosos en hospitales especiales y el aislamiento de pacientes con heridas infectadas en habitaciones especiales, así como el aislamiento de pacientes trasplantados en habitaciones específicas.

Lavarse las manos

El lavado frecuente de manos se considera la medida más importante para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos cutáneos de una persona a otra o de una zona a otra en el mismo paciente. Lavarse las manos con la mayor rapidez y minuciosidad posible entre contactos con pacientes y después del contacto con sangre , fluidos corporales , secreciones , excreciones y equipos u objetos contaminados por ellos es un componente importante del control de infecciones y las precauciones de aislamiento. La propagación de infecciones nosocomiales entre pacientes inmunocomprometidos está relacionada con la contaminación de las manos del personal sanitario en casi el 40 % de los casos, y constituye un problema complejo en los hospitales modernos. La mejor manera para que el personal sanitario supere este problema es mediante la correcta aplicación de los procedimientos de higiene de manos; por ello, la OMS lanzó en 2005 el Reto Mundial para la Seguridad del Paciente. [ 35 ]

En las manos de los trabajadores sanitarios pueden encontrarse dos categorías de microorganismos: flora transitoria y flora residente. La primera está representada por los microorganismos que los trabajadores toman del entorno, y las bacterias que contiene son capaces de sobrevivir en la piel humana y, en ocasiones, de proliferar. El segundo grupo está representado por los microorganismos permanentes que viven en la superficie de la piel (en el estrato córneo o justo debajo de él). Son capaces de sobrevivir en la piel humana y proliferar libremente en ella. Tienen baja patogenicidad y baja tasa de infección, y crean una especie de protección contra la colonización por otras bacterias más patógenas. La piel de los trabajadores está colonizada por 3,9  × 10⁴ – 4,6  × 10⁶ ufc / cm² . Los microbios que componen la flora residente son: Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus hominis , Micrococcus , Propionibacterium , Corynebacterium , Dermabacter y Pittosporum spp., mientras que los organismos transitorios son Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter, Enterobacter y Candida spp. El objetivo de la higiene de manos es eliminar la flora transitoria mediante un lavado de manos cuidadoso y adecuado, utilizando diferentes tipos de jabón (normal y antiséptico) y geles a base de alcohol. Los principales problemas que se encuentran en la práctica de la higiene de manos están relacionados con la falta de lavabos disponibles y el tiempo que consume el lavado de manos. Una forma sencilla de resolver este problema podría ser el uso de desinfectantes de manos a base de alcohol, debido a su aplicación más rápida en comparación con el lavado de manos correcto. [ 36 ]

También se ha demostrado que mejorar el lavado de manos de los pacientes reduce la tasa de infecciones nosocomiales. Los pacientes que permanecen en cama a menudo no tienen tanto acceso para lavarse las manos durante las comidas o después de tocar superficies o manipular desechos como pañuelos desechables. Al reforzar la importancia del lavado de manos y proporcionar gel desinfectante o toallitas al alcance de la cama, el personal de enfermería pudo reducir directamente las tasas de infección. Un estudio publicado en 2017 demostró esto al mejorar la educación del paciente sobre el procedimiento adecuado de lavado de manos y los momentos importantes para usar desinfectante, y logró reducir la tasa de enterococos y Staphylococcus aureus . [ 37 ]

Todos los visitantes deben seguir los mismos procedimientos que el personal del hospital para controlar adecuadamente la propagación de infecciones. Además, las infecciones multirresistentes pueden salir del hospital y formar parte de la flora comunitaria si no se toman medidas para detener esta transmisión.

No está claro si el esmalte de uñas o los anillos afectaron o no las tasas de infección de heridas quirúrgicas. [ 38 ]

Guantes

Además del lavado de manos, los guantes desempeñan un papel importante en la reducción de los riesgos de transmisión de microorganismos. En los hospitales, se usan guantes por tres razones importantes. Primero, se usan para proporcionar una barrera protectora al personal, evitando la contaminación a gran escala de las manos al tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel lesionada. En Estados Unidos, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional ha hecho obligatorio el uso de guantes para reducir el riesgo de infecciones por patógenos transmitidos por la sangre . [ 39 ] Segundo, se usan guantes para reducir la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del personal se transmitan a los pacientes durante procedimientos invasivos u otros procedimientos de atención al paciente que impliquen tocar las membranas mucosas y la piel lesionada del paciente. Tercero, se usan para reducir la probabilidad de que las manos del personal contaminadas con microorganismos de un paciente o un fómite puedan transmitir esos microorganismos a otro paciente. En esta situación, los guantes deben cambiarse entre contactos con pacientes y las manos deben lavarse después de quitárselos.

superficies antimicrobianas

Se sabe que los microorganismos sobreviven en superficies inanimadas de "contacto" durante períodos prolongados. [ 40 ] [ 41 ] Esto puede ser especialmente problemático en entornos hospitalarios donde los pacientes inmunodeficientes tienen un mayor riesgo de contraer infecciones nosocomiales. Los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital son hospitalizados predominantemente en diferentes tipos de unidades de cuidados intensivos (UCI). [ 42 ]

Se sabe que las superficies táctiles que se encuentran comúnmente en las habitaciones de los hospitales, como las barandillas de las camas, los botones de llamada, las placas táctiles, las sillas, las manijas de las puertas, los interruptores de luz, las barras de apoyo, los soportes para sueros intravenosos, los dispensadores (de gel hidroalcohólico, toallas de papel y jabón), los carros de curas y las encimeras y mesas, están contaminadas con Staphylococcus , Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (una de las cepas más virulentas de bacterias resistentes a los antibióticos) y Enterococcus resistente a la vancomicina . [ 43 ] Los objetos más cercanos a los pacientes presentan los niveles más altos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Enterococcus resistente a la vancomicina . Por ello, las superficies táctiles en las habitaciones de los hospitales pueden servir como fuentes o reservorios para la propagación de bacterias desde las manos del personal sanitario y los visitantes a los pacientes. [ 44 ]

Varios compuestos pueden disminuir el riesgo de crecimiento bacteriano en las superficies, entre ellos: cobre , plata y germicidas . [ 45 ]

Se han realizado varios estudios que evalúan el uso de sistemas de limpieza sin contacto, en particular el uso de dispositivos ultravioleta C. Una revisión no fue concluyente debido a la falta de evidencia o a la mala calidad de la misma. [ 46 ] Otras revisiones han encontrado cierta evidencia, y cada vez hay más evidencia, de su eficacia. [ 47 ] [ 48 ]

Tratamiento

Dos de las especies bacterianas con mayor probabilidad de infectar a los pacientes son las cepas Gram positivas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y la bacteria Gram negativa Acinetobacter baumannii . Si bien existen antibióticos para tratar las enfermedades causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, hay pocos fármacos eficaces disponibles para Acinetobacter . Las bacterias Acinetobacter están evolucionando y volviéndose resistentes a los antibióticos, por lo que en muchos casos es necesario utilizar antibacterianos del tipo polimixina . "En muchos aspectos es mucho peor que el SARM", afirmó un especialista de la Universidad Case Western Reserve . [ 49 ]

Otra enfermedad en aumento, especialmente frecuente en los hospitales de la ciudad de Nueva York , es la Klebsiella pneumoniae gramnegativa resistente a los medicamentos . Se estima que más del 20 % de las infecciones por Klebsiella en los hospitales de Brooklyn "son ahora resistentes a prácticamente todos los antibióticos modernos, y estos superbacterias se están propagando por todo el mundo". [ 49 ]

Las bacterias, clasificadas como Gram negativas por su color en la tinción de Gram , pueden causar neumonía grave e infecciones del tracto urinario , el torrente sanguíneo y otras partes del cuerpo. Su estructura celular las hace más difíciles de combatir con antibióticos que los organismos Gram positivos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina . En algunos casos, la resistencia a los antibióticos se está extendiendo a bacterias Gram negativas que pueden infectar a personas fuera del hospital. «Para las bacterias Gram positivas necesitamos mejores medicamentos; para las Gram negativas necesitamos cualquier medicamento», afirmó Brad Spellberg, especialista en enfermedades infecciosas del Centro Médico Harbor-UCLA y autor de Rising Plague , un libro sobre patógenos resistentes a los medicamentos. [ 49 ]

La neumonía nosocomial (NHA) es la segunda infección nosocomial más común y representa aproximadamente una cuarta parte de todas las infecciones en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [ 50 ] La HAP, o neumonía nosocomial, es una infección de las vías respiratorias inferiores que no estaba en período de incubación al momento del ingreso hospitalario y que se presenta clínicamente dos o más días después de la hospitalización. [ 51 ] La neumonía asociada a la ventilación (VAP) se define como HAP en pacientes que reciben ventilación mecánica. La incidencia de VAP es del 10 al 30 % entre los pacientes que requieren ventilación mecánica durante más de 48 h. [ 52 ] Un protocolo de tratamiento estándar se basa en definiciones de diagnóstico precisas, confirmación microbiológica de VAP y la administración de imipenem más ciprofloxacino como tratamiento antibiótico empírico inicial. [ 53 ]

Un tercio de las infecciones nosocomiales se consideran prevenibles. Los CDC estiman que 687 000 personas en Estados Unidos se infectaron con infecciones adquiridas en hospitales en 2015, lo que resultó en 72 000 muertes. [ 54 ] Las infecciones nosocomiales más comunes son las del tracto urinario , del sitio quirúrgico y diversas neumonías . [ 8 ]

Un tratamiento alternativo dirigido a infecciones localizadas es el uso de irradiación con luz ultravioleta C. [ 55 ]

Epidemiología

Los métodos empleados difieren de un país a otro (definiciones utilizadas, tipo de infecciones nosocomiales cubiertas, unidades sanitarias encuestadas, inclusión o exclusión de infecciones importadas, etc.), por lo que las comparaciones internacionales de las tasas de infecciones nosocomiales deben realizarse con sumo cuidado.

Bélgica

En Bélgica, la prevalencia de infecciones nosocomiales es de aproximadamente el 6,2 %. Anualmente, alrededor de 125 500 pacientes contraen una infección nosocomial, lo que resulta en casi 3000 muertes. Se estima que los costos adicionales para el seguro médico ascienden a aproximadamente 400 millones de euros al año. [ 56 ]

Francia

Las estimaciones variaron del 6,7 % en 1990 al 7,4 % (los pacientes pueden tener varias infecciones). [ 57 ] A nivel nacional, la prevalencia entre los pacientes en centros de atención médica fue del 6,7 % en 1996, [ 58 ] del 5,9 % en 2001 [ 59 ] y del 5,0 % en 2006. [ 60 ] Las tasas de infecciones nosocomiales fueron del 7,6 % en 1996, del 6,4 % en 2001 y del 5,4 % en 2006.

En 2006, los sitios de infección más comunes fueron infecciones del tracto urinario (30,3%), neumopatía (14,7%), infecciones del sitio quirúrgico (14,2%), infecciones de la piel y membranas mucosas (10,2%), otras infecciones respiratorias (6,8%) e infecciones bacterianas/intoxicación sanguínea (6,4%). [ 61 ] Las tasas entre pacientes adultos en cuidados intensivos fueron 13,5% en 2004, 14,6% en 2005, 14,1% en 2006 y 14,4% en 2007. [ 62 ]

Se estima que las infecciones nosocomiales hacen que los pacientes permanezcan hospitalizados entre cuatro y cinco días más. Alrededor de 2004-2005, aproximadamente 9000 personas fallecían cada año a causa de una infección nosocomial, de las cuales unas 4200 habrían sobrevivido sin dicha infección. [ 63 ]

Finlandia

La tasa se estimó en un 8,5% de los pacientes en 2005. [ 64 ]

Italia

Desde el año 2000, las estimaciones muestran una tasa de infección de aproximadamente el 6,7%, es decir, entre 450.000 y 700.000 pacientes, que causaron entre 4.500 y 7.000 muertes. [ 65 ] Una encuesta realizada en Lombardía arrojó una tasa del 4,9% de pacientes en el año 2000. [ 66 ]

Suiza

Las estimaciones varían entre el 2 y el 14%. [ 67 ] Una encuesta nacional arrojó una tasa del 7,2% en 2004. [ 68 ]

Reino Unido

En 2012, la Agencia de Protección de la Salud informó que la tasa de prevalencia de infecciones adquiridas en hospitales en Inglaterra fue del 6,4 % en 2011, frente a una tasa del 8,2 % en 2006, [ 69 ] siendo las infecciones del tracto respiratorio , del tracto urinario y del sitio quirúrgico los tipos de infecciones más comunes notificadas. [ 69 ] En 2018, se informó que las infecciones intrahospitalarias habían aumentado de 5.972 en 2008 a 48.815 en 2017. [ 70 ] En 2023, se informó que hay aproximadamente 250 brotes de sarna anualmente en instituciones semicerradas como hospitales y residencias de ancianos en Inglaterra y Gales. [ 71 ]

Estados Unidos

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que aproximadamente 1,7 millones de infecciones asociadas a hospitales, causadas por todo tipo de bacterias, provocan o contribuyen a 99 000 muertes cada año. [ 72 ] Otras estimaciones indican que el 10 %, o 2 millones, de pacientes al año se infectan, con un costo anual que oscila entre 4500 y 11 000 millones de dólares. [ 73 ] En Estados Unidos, los tipos más frecuentes de infecciones hospitalarias son la infección del tracto urinario asociada a catéter (32 %), seguida de la infección del sitio quirúrgico (22 %) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (15 %). [ 74 ]

Historia

Tasas de mortalidad entre 1841 y 1846 en dos clínicas documentadas por Semmelweis.

En 1841, Ignaz Semmelweis , un obstetra húngaro , trabajaba en un hospital de maternidad de Viena. Quedó impactado por la tasa de mortalidad de las mujeres que desarrollaban fiebre puerperal . Documentó que la mortalidad era tres veces mayor en la sala donde los estudiantes de medicina atendían partos que en la sala contigua, atendida por estudiantes de partería . [ 75 ] Los estudiantes de medicina también trabajaban habitualmente con cadáveres . Comparó las tasas de infección con las de un hospital similar en Dublín, Irlanda , e hipotetizó que eran los estudiantes de medicina quienes, de alguna manera, infectaban a las mujeres después del parto. Instituyó el lavado de manos obligatorio en mayo de 1847 y las tasas de infección disminuyeron drásticamente. Louis Pasteur propuso la teoría microbiana de las enfermedades y comenzó su trabajo sobre el cólera en 1865 al identificar que eran los microorganismos los que estaban asociados con la enfermedad . [ 76 ] [ 77 ]

Véase también

Referencias

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  • Logotipo de WikcionarioDefinición de nosocomial en el diccionario Wikcionario
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