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Lesión del ligamento cruzado anterior

Una lesión del ligamento cruzado anterior ocurre cuando el ligamento cruzado anterior (LCA) se estira, se desgarra parcialmente o se desgarra por completo. [ 1 ] La lesión más c...

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Una lesión del ligamento cruzado anterior ocurre cuando el ligamento cruzado anterior (LCA) se estira, se desgarra parcialmente o se desgarra por completo. [ 1 ] La lesión más común es el desgarro completo. [ 1 ] Los síntomas incluyen dolor, un crujido audible durante la lesión, inestabilidad de la rodilla e hinchazón de la articulación . [ 1 ] La hinchazón generalmente aparece en un par de horas. [ 2 ] En aproximadamente el 50% de los casos, otras estructuras de la rodilla , como los ligamentos circundantes , el cartílago o el menisco, resultan dañadas. [ 1 ]

El mecanismo subyacente suele implicar un cambio rápido de dirección, una parada repentina, un aterrizaje tras un salto o un contacto directo con la rodilla. [ 1 ] Es más común en atletas, especialmente en aquellos que participan en esquí alpino , fútbol (soccer), netball , fútbol americano o baloncesto . [ 1 ] [ 5 ] El diagnóstico se realiza normalmente mediante exploración física y, en ocasiones, se apoya y confirma mediante resonancia magnética (RM). [ 1 ] La exploración física suele mostrar sensibilidad alrededor de la articulación de la rodilla, reducción del rango de movimiento de la rodilla y aumento de la laxitud de la articulación. [ 2 ]

La prevención se realiza mediante entrenamiento neuromuscular y fortalecimiento del tronco . [ 3 ] [ 4 ] Las recomendaciones de tratamiento dependen del nivel de actividad deseado. [ 1 ] En aquellos con niveles bajos de actividad futura, el manejo no quirúrgico que incluye ortesis y fisioterapia puede ser suficiente. [ 1 ] En aquellos con altos niveles de actividad, a menudo se recomienda la reparación quirúrgica mediante reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior. [ 1 ] Esto implica el reemplazo con un tendón tomado de otra área del cuerpo o de un cadáver . [ 2 ] Después de la cirugía, la rehabilitación implica expandir lentamente el rango de movimiento de la articulación y fortalecer los músculos alrededor de la rodilla. [ 1 ] La cirugía, si se recomienda, generalmente no se realiza hasta que la inflamación inicial de la lesión se haya resuelto. [ 1 ] También se debe tomar precaución para desarrollar la mayor fuerza posible en el músculo del que se toma el tendón para reducir el riesgo de lesión .

Aproximadamente 200 000 personas se ven afectadas cada año en los Estados Unidos. [ 2 ] En algunos deportes, las mujeres tienen un mayor riesgo de lesión del LCA, mientras que en otros, ambos sexos se ven afectados por igual. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] Si bien los adultos con una rotura completa tienen una mayor tasa de osteoartritis de rodilla posterior, la estrategia de tratamiento no parece cambiar este riesgo. [ 8 ] Las roturas del LCA también pueden ocurrir en algunos animales, incluidos los perros.

Signos y síntomas

Cuando una persona sufre una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), es probable que oiga un chasquido en la rodilla, seguido de dolor e hinchazón. También puede experimentar inestabilidad en la rodilla al retomar la marcha y otras actividades, ya que el ligamento ya no puede estabilizar la articulación de la rodilla ni evitar que la tibia se deslice hacia adelante. [ 9 ]

La limitación del movimiento de la rodilla y la sensibilidad a lo largo de la línea articular también son signos comunes de una lesión aguda del ligamento cruzado anterior (LCA). El dolor y la hinchazón pueden desaparecer espontáneamente; sin embargo, la rodilla permanecerá inestable y volver a practicar deporte sin tratamiento puede provocar daños adicionales. [ 1 ]

Causas

Desgarro del ligamento cruzado anterior

El desgarro se produce cuando la tibia se mueve demasiado hacia adelante o el fémur se mueve demasiado hacia atrás. [ 10 ] Las causas pueden incluir:

  • Cambiar de dirección rápidamente (también conocido como "cambio de dirección brusco")
  • Aterrizar torpemente después de un salto
  • Detenerse repentinamente mientras corre
  • Un contacto directo o colisión con la rodilla (por ejemplo, durante una entrada de fútbol o una colisión de vehículos de motor) [ 1 ]

Estos movimientos provocan que la tibia se separe rápidamente del fémur, ejerciendo presión sobre la articulación de la rodilla y pudiendo causar la rotura del LCA. Aproximadamente el 80 % de las lesiones del LCA ocurren sin traumatismo directo. [ 11 ] Los factores de riesgo incluyen la anatomía femenina, ciertos deportes, un mal estado físico, fatiga y jugar en un campo de césped artificial. [ 9 ]

Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) son frecuentes; se producen 250 000 lesiones de LCA anualmente. Esto equivale a una probabilidad de 1 entre 3000 de que una persona sufra una lesión de LCA. Los ligamentos del LCA o menisco suelen desgarrarse al aplicarse una fuerza externa a la articulación de la rodilla. El LCA puede desgarrarse sin que se aplique una fuerza externa [ 12 ].

Predominio femenino

Las atletas femeninas tienen entre dos y ocho veces más probabilidades de sufrir una distensión del ligamento cruzado anterior (LCA) en deportes que implican cambios de dirección y saltos en comparación con los hombres que practican los mismos deportes. [ 13 ] Los datos de la NCAA han encontrado las siguientes tasas relativas de lesiones por cada 1000 exposiciones de atletas: [ 14 ]

  • Baloncesto masculino 0,07, baloncesto femenino 0,23
  • Lacrosse masculino 0,12, lacrosse femenino 0,17
  • Fútbol masculino 0,09, fútbol femenino 0,28

La mayor tasa de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en mujeres se produjo en la gimnasia, con una tasa de lesiones por cada 1000 exposiciones de atletas de 0,33. De los cuatro deportes con las tasas más altas de lesiones del LCA, tres eran femeninos: gimnasia, baloncesto y fútbol. [ 14 ]

Las diferencias entre hombres y mujeres identificadas como posibles causas son la protección muscular activa de la articulación de la rodilla, las diferencias en la alineación de la pierna y la pelvis, y la laxitud relativa de los ligamentos causada por diferencias en la actividad hormonal del estrógeno y la relaxina. [ 13 ] [ 15 ] Las píldoras anticonceptivas también parecen disminuir el riesgo de lesión del LCA. [ 16 ] [ 17 ]

Teorías de dominancia

Fémur con ángulo Q: el ángulo formado por una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior que pasa por el centro de la rótula y una línea trazada desde el centro de la rótula hasta el centro de la tuberosidad tibial.

Algunos estudios han sugerido que existen cuatro desequilibrios neuromusculares que predisponen a las mujeres a una mayor incidencia de lesiones del LCA. Las atletas femeninas tienden a saltar y aterrizar con las rodillas relativamente rectas y juntas, mientras que la mayor parte de su peso corporal recae sobre un solo pie y la parte superior del cuerpo se inclina hacia un lado. [ 18 ] Se han descrito varias teorías para explicar estos desequilibrios. Estas incluyen las teorías de dominancia ligamentosa, dominancia cuádriceps , dominancia de pierna y dominancia tronco. [ 19 ] [ 20 ]

La teoría de la dominancia ligamentosa sugiere que, cuando las atletas femeninas aterrizan tras un salto, sus músculos no absorben suficientemente el impacto del suelo. Como resultado, los ligamentos de la rodilla deben absorber la fuerza, lo que conlleva un mayor riesgo de lesión. [ 20 ] La dominancia del cuádriceps se refiere a la tendencia de las atletas femeninas a utilizar preferentemente los músculos cuádriceps para estabilizar la articulación de la rodilla. [ 20 ] Dado que los músculos cuádriceps trabajan para tirar de la tibia hacia adelante, una contracción excesiva de los cuádriceps puede ejercer tensión sobre el LCA, aumentando el riesgo de lesión. [ 20 ]

La dominancia de las piernas describe la observación de que las mujeres tienden a poner más peso en una pierna que en la otra. [ 19 ] Finalmente, la dominancia del tronco sugiere que los hombres suelen mostrar un mayor control del tronco en situaciones de rendimiento, como lo demuestra una mayor activación del músculo oblicuo interno. [ 20 ] Las atletas femeninas tienen más probabilidades de aterrizar con la parte superior del cuerpo inclinada hacia un lado y más peso en una pierna que en la otra, por lo que ejercen una mayor fuerza de rotación sobre las rodillas. [ 21 ]

Los gobiernos y los profesionales de la salud reconocen la alta incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) y han dedicado importantes esfuerzos de investigación a la prevención y la rehabilitación. Diversos estudios han demostrado la eficacia de distintos métodos de entrenamiento, como el de equilibrio, pliométrico, de resistencia y de técnica, para reducir el riesgo de lesiones del LCA en adolescentes femeninas. Sin embargo, la evidencia que respalda este enfoque para poblaciones adultas deportistas, tanto masculinas como femeninas, es limitada. Dos áreas poco desarrolladas son la especificidad de los ejercicios utilizados en las intervenciones y la consideración de las experiencias de los atletas, incluyendo la adherencia y la motivación. Por lo tanto, es necesario que los investigadores en prevención de lesiones optimicen el contenido y los métodos de entrenamiento para aplicar mejor los hallazgos de la investigación a diversas poblaciones deportivas de diferentes edades y géneros. [ 22 ]

Diferencias hormonales y anatómicas

Antes de la pubertad , no se observa diferencia en la frecuencia de roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) entre sexos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles de hormonas sexuales , específicamente los niveles elevados de estrógeno y relaxina en las mujeres durante el ciclo menstrual , predisponen a las roturas del LCA. Esto se debe a que pueden aumentar la laxitud articular y la extensibilidad de los tejidos blandos que rodean la articulación de la rodilla. [ 13 ] Investigaciones recientes han observado una mayor incidencia de lesiones del LCA en mujeres durante la ovulación y una menor incidencia durante las fases folicular y lútea del ciclo menstrual. [ 23 ]

Los resultados de los estudios han demostrado que las atletas universitarias con niveles de concentración de relaxina superiores a 6,0 pg/mL tienen un riesgo cuatro veces mayor de sufrir una rotura del ligamento cruzado anterior que aquellas con concentraciones más bajas. [ 24 ]

La relaxina aumenta cuando aumentan los niveles de estrógeno durante el ciclo menstrual femenino. [ 25 ] El estrógeno alcanza su pico justo antes de la ovulación, lo que hace que caiga en la fase folicular del ciclo menstrual. Estos aumentos hormonales suelen coincidir con un período de 2 a 3 días de un aumento en la laxitud de la rodilla. Estos períodos de mayor concentración de estrógeno se relacionan posteriormente con períodos de menor fuerza y ​​estabilidad del tendón. [ 26 ] Además, el uso de medicamentos hormonales como los anticonceptivos puede fluctuar en el período y el nivel de laxitud, lo cual debe ser monitoreado. El NHI encontró que el uso de anticonceptivos orales hormonales redujo el riesgo de desgarro en un 68 %. [ 27 ] Además, las mujeres tienen más probabilidades de sufrir un desgarro o lesión del LCA cuando experimentan niveles elevados de estrógeno o progesterona. Durante estos períodos, las mujeres no necesariamente necesitan limitar sus niveles de actividad por miedo o precaución, pero es beneficioso que participen en calentamientos o ejercicios de fortalecimiento adecuados para limitar los riesgos potenciales.

Además, la pelvis femenina se ensancha durante la pubertad debido a la influencia de las hormonas sexuales. Este ensanchamiento pélvico requiere que el fémur se incline hacia las rodillas. Este ángulo se conoce como ángulo Q. El ángulo Q promedio en hombres es de 14 grados y en mujeres es de 17 grados. Se pueden tomar medidas para reducir este ángulo Q, como el uso de plantillas ortopédicas. [ 28 ] La cadera femenina relativamente más ancha y el ensanchamiento del ángulo Q pueden aumentar la probabilidad de roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) en mujeres. [ 29 ]

LCA, rigidez muscular y fuerza

Durante la pubertad, las hormonas sexuales también afectan la remodelación de los tejidos blandos en todo el cuerpo. Esta remodelación tisular da como resultado ligamentos cruzados anteriores (LCA) femeninos más pequeños que se rompen con fuerzas de carga menores, y diferencias en la rigidez de los ligamentos y los músculos entre hombres y mujeres. Las rodillas de las mujeres son menos rígidas que las de los hombres durante la activación muscular. Una fuerza aplicada a una rodilla menos rígida tiene mayor probabilidad de provocar desgarros. [ 30 ]

Además, el músculo cuádriceps femoral es antagonista del LCA. Según un estudio realizado en atletas femeninas de la Universidad de Michigan , el 31 % de ellas activaron primero el cuádriceps femoral, en comparación con el 17 % de los hombres. Debido a la mayor contracción del cuádriceps femoral durante la actividad física, se ejerce una mayor tensión sobre el LCA debido a la traslación tibial anterior. [ 31 ]

Fisiopatología

La articulación de la rodilla está formada por tres huesos: el fémur (hueso del muslo), la tibia (hueso de la espinilla) y la rótula (hueso de la rodilla). Estos huesos se mantienen unidos por ligamentos, que son bandas resistentes de tejido que mantienen la articulación estable al caminar, correr, saltar, etc. Existen dos tipos de ligamentos en la rodilla: los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados.

Los ligamentos colaterales incluyen el ligamento colateral medial (a lo largo de la cara interna de la rodilla) y el ligamento colateral lateral o peroneo (a lo largo de la cara externa de la rodilla). Estos dos ligamentos tienen la función de limitar el movimiento lateral de la rodilla. [ 2 ]

Los ligamentos cruzados forman una "X" dentro de la articulación de la rodilla: el ligamento cruzado anterior se extiende desde la parte frontal de la tibia hasta la parte posterior del fémur, y el ligamento cruzado posterior se extiende desde la parte posterior de la tibia hasta la parte frontal del fémur. El ligamento cruzado anterior impide que la tibia se deslice hacia adelante con respecto al fémur y proporciona estabilidad rotacional. [ 2 ]

También hay dos estructuras en forma de C hechas de cartílago llamadas menisco medial y menisco lateral que se encuentran sobre la tibia en la articulación de la rodilla y sirven como amortiguador para los huesos. [ 1 ] 

Diagnóstico

Pruebas manuales

La mayoría de las lesiones del LCA se pueden diagnosticar examinando la rodilla y comparándola con la otra rodilla, que no está lesionada. Cuando un médico sospecha una lesión del LCA en una persona que refiere un chasquido en la rodilla seguido de hinchazón, dolor e inestabilidad de la articulación de la rodilla, puede realizar varias pruebas para evaluar el daño en la rodilla. Estas pruebas incluyen la prueba de pivote , la prueba del cajón anterior y la prueba de Lachman . La prueba de pivote consiste en flexionar la rodilla mientras se sujeta el tobillo y se rota ligeramente la tibia hacia adentro. [ 32 ] En la prueba del cajón anterior, el examinador flexiona las rodillas a 90 grados, se sienta sobre los pies de la persona y tira suavemente de la tibia hacia sí mismo. [ 33 ] La prueba de Lachman se realiza colocando una mano en el muslo de la persona y la otra en la tibia y tirando de la tibia hacia adelante. [ 34 ] Estas pruebas tienen como objetivo comprobar si el LCA está intacto y, por lo tanto, es capaz de limitar el movimiento hacia adelante de la tibia. La prueba de Lachman es reconocida por la mayoría de las autoridades como la más confiable y sensible de las tres. [ 35 ]

Las innovaciones tecnológicas como la fotografía de alta velocidad, las plataformas de fuerza y ​​las computadoras programables han impulsado la biomecánica hasta convertirla en un área de investigación clave dentro de las ciencias humanas. Los avances en la captura de movimiento, el modelado musculoesquelético y la simulación humana han profundizado nuestra comprensión de las causas mecánicas de las lesiones y enfermedades musculoesqueléticas. Sin embargo, la medición de la fuerza en las superficies articulares, musculares, tendinosas y articulares, especialmente en la rodilla, es compleja y depende en gran medida del modelado intrincado de los datos de captura de movimiento e imágenes médicas. Esta complejidad ha limitado la participación de los biomecánicos en el diseño, la implementación y la evaluación de intervenciones de entrenamiento profiláctico y programas de rehabilitación neuromuscular. [ 36 ]

Imágenes médicas

Desgarro del ligamento cruzado anterior visible en la resonancia magnética. T1 izquierda, PDW derecha.

Aunque la exploración clínica realizada por personal experimentado puede ser precisa, el diagnóstico suele confirmarse mediante resonancia magnética , que proporciona imágenes de los tejidos blandos como ligamentos y cartílagos alrededor de la rodilla. [ 1 ] También puede permitir la visualización de otras estructuras que podrían haber estado involucradas de forma incidental, como los meniscos o los ligamentos colaterales. [ 37 ] Además, se puede realizar una radiografía para evaluar si alguno de los huesos de la articulación de la rodilla se fracturó durante la lesión. [ 9 ]

La resonancia magnética es quizás la técnica más utilizada para diagnosticar el estado del ligamento cruzado anterior (LCA), pero no siempre es la más fiable, ya que en casos crónicos el LCA puede parecer curado con la proliferación de tejido cicatricial sinovial cuando se trata de forma conservadora. [ 38 ]

La resonancia magnética es particularmente útil en casos de rotura parcial del ligamento cruzado anterior (LCA). La banda anteromedial es la que se lesiona con mayor frecuencia que la banda posterolateral. [ 39 ]

Artrómetros/Laxímetros

Otra forma de evaluación que puede utilizarse en caso de que el examen físico y la resonancia magnética no sean concluyentes es la prueba de laxímetro (es decir, artrometría e imagen de estrés), que consiste en aplicar una fuerza a la pierna y cuantificar el desplazamiento resultante de la rodilla. [ 40 ] Estos dispositivos médicos básicamente replican las pruebas manuales, pero ofrecen evaluaciones objetivas . [ 41 ] El artrometro GNRB, por ejemplo, es un artrometro de rodilla que se considera más eficaz que la prueba de Lachman . [ 42 ]

Clasificación

Una lesión en un ligamento se llama esguince. La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos define la lesión del LCA en términos de gravedad y las clasifica como esguinces de grado 1, 2 o 3. [ 1 ] Los esguinces de grado 1 ocurren cuando el ligamento se estira ligeramente, pero la estabilidad de la articulación de la rodilla no se ve afectada. Los esguinces de grado 2 ocurren cuando el ligamento se estira hasta el punto de aflojarse; esto también se conoce como desgarro parcial. Los esguinces de grado 3 ocurren cuando el ligamento se desgarra completamente en dos partes y la articulación de la rodilla ya no es estable. Este es el tipo más común de lesión del LCA.

Aproximadamente la mitad de las lesiones del LCA ocurren junto con lesiones en otras estructuras de la rodilla, incluidos los demás ligamentos, meniscos o cartílagos en la superficie de los huesos. Un patrón específico de lesión llamado " tríada infeliz " (también conocida como "tríada terrible" o "tríada de O'Donoghue") implica lesiones del LCA, el LCM y el menisco medial, y ocurre cuando se aplica una fuerza lateral a la rodilla mientras el pie está fijo en el suelo. [ 43 ]

Prevención

El interés por reducir las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) sin contacto ha sido intenso. El Comité Olímpico Internacional, tras una revisión exhaustiva de las estrategias preventivas, ha afirmado que los programas de prevención de lesiones tienen un efecto cuantificable en la reducción de las mismas. [ 44 ] Estos programas son especialmente importantes en las atletas femeninas, que presentan una mayor incidencia de lesiones del LCA que los atletas masculinos, y también en niños y adolescentes, que tienen un alto riesgo de sufrir una segunda rotura del LCA. [ 45 ] [ 46 ]

Los investigadores han descubierto que las atletas femeninas a menudo aterrizan con las rodillas relativamente rectas y colapsando hacia adentro, con la mayor parte de su peso corporal sobre un solo pie y su torso inclinado hacia un lado; estos cuatro factores ejercen una tensión excesiva sobre los ligamentos de la rodilla y, por lo tanto, aumentan la probabilidad de rotura del LCA. [ 47 ] [ 20 ] Existe evidencia de que participar en el entrenamiento neuromuscular (ENM), que se centra en el fortalecimiento de los isquiotibiales, el equilibrio y la estabilidad general para reducir el riesgo de lesiones al mejorar los patrones de movimiento durante movimientos de alto riesgo. Dichos programas son beneficiosos para todos los atletas, particularmente para las atletas adolescentes femeninas. [ 48 ] [ 21 ]

Los programas de prevención de lesiones (PPL) son fiables para reducir los factores de riesgo de las lesiones del LCA, según las teorías de dominancia. La teoría de dominancia ligamentosa reduce el momento máximo de abducción de la rodilla, pero debería centrarse más en priorizar ejercicios individualizados y específicos para cada tarea, enfocándose en el perfil de riesgo del atleta. [ 49 ] Es más beneficioso que un programa genérico. Hay un aumento en los ángulos de flexión de cadera y rodilla, como en las tareas de pliometría y aterrizaje de saltos, lo que reduce el riesgo de dominancia del cuádriceps. Sin embargo, no se encontraron cambios en la fuerza de reacción vertical máxima del suelo (vGRF), que mide los aterrizajes más suaves. Desafortunadamente, no hubo datos concluyentes sobre cómo los PPL reducen el riesgo asociado con la teoría de dominancia de la pierna. [ 49 ]

Una estrategia eficaz para reducir el riesgo de lesiones del LCA es aumentar la resistencia del tejido, mejorando así su capacidad para soportar mayores cargas. Los estudios han demostrado que el ejercicio puede estimular la regeneración de colágeno en los tejidos del ligamento colateral medial de conejos y en los tejidos del LCA de monos Rhesus, restaurando su resistencia al 79 % de la de un tejido sano tras un periodo de inmovilización. Sorprendentemente, existe una falta de estudios publicados y revisados ​​por pares que demuestren que el entrenamiento puede aumentar significativamente la resistencia en los tejidos sanos del LCA mediante la regeneración de colágeno. Además, la investigación indica que la concentración de colágeno y la tolerancia a la fuerza del ligamento en los tejidos sanos del LCA disminuyen con la edad, lo que subraya la importancia de reducir las cargas sobre el LCA. Esto se puede lograr ajustando la técnica de los atletas durante las actividades deportivas para disminuir la carga externa en la articulación o aumentando la fuerza y ​​la activación de los músculos de soporte de la rodilla cuando la carga externa en la articulación es alta. [ 50 ]

Tratamiento

El tratamiento de las roturas del LCA es importante para: [ 51 ]

  • Reducir los movimientos anormales de la rodilla y mejorar la función de la rodilla.
  • Generar confianza para volver a usar la rodilla con normalidad.
  • Previene lesiones adicionales en la rodilla y reduce el riesgo de osteoartritis.
  • Optimizar la calidad de vida a largo plazo tras la lesión.

No quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico para la rotura del LCA implica una rehabilitación progresiva y estructurada que busca restaurar la fuerza muscular, el control dinámico de la rodilla y la confianza psicológica. Una revisión sistemática en curso con metaanálisis, actualizada en 2022, mostró, basándose en tres ensayos controlados aleatorizados, que la rehabilitación primaria con reconstrucción quirúrgica opcional produce resultados similares a la reconstrucción quirúrgica temprana. [ 52 ] En algunos casos, el LCA puede sanar sin cirugía durante el proceso de rehabilitación: los fragmentos rotos se unen para formar un ligamento funcional. [ 53 ]

Si bien modalidades como la terapia láser de baja intensidad pueden ayudar a reducir el dolor tras una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), la evidencia sugiere que no deben utilizarse como tratamiento principal. La recuperación funcional se logra mejor mediante programas de rehabilitación estructurados, utilizando terapias complementarias como el tratamiento láser principalmente para el control del dolor. [ 54 ]

El objetivo del tratamiento con ejercicios es restaurar el funcionamiento normal del sistema muscular y de equilibrio alrededor de la rodilla. Las investigaciones han demostrado que, al entrenar adecuadamente los músculos alrededor de la rodilla mediante ejercicios, el cuerpo puede "aprender" a controlarla nuevamente y, a pesar del movimiento adicional dentro de la rodilla, esta puede sentirse fuerte y capaz de soportar fuerza. La evidencia sugiere que no todas las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) requieren cirugía, ya que algunos pacientes pueden obtener buenos resultados con fisioterapia estructurada y progresiva. El tratamiento conservador también puede incluir educación del paciente sobre cómo evitar la inestabilidad y el uso de rodilleras articuladas para brindar soporte a la función de la rodilla durante la rehabilitación. [ 55 ]

Por lo general, este enfoque implica acudir a un fisioterapeuta o especialista en medicina deportiva poco después de la lesión para supervisar un programa de ejercicios intensivo y estructurado. Inicialmente, pueden utilizarse otros tratamientos, como terapias manuales para reducir el dolor. El fisioterapeuta actuará como guía durante la rehabilitación, estableciendo objetivos de recuperación y proporcionando información sobre el progreso.

La recuperación sin cirugía suele durar de tres a seis meses y depende de la gravedad de la lesión inicial, la condición física previa y el compromiso con la rehabilitación y los objetivos deportivos. Algunos pacientes pueden no estar satisfechos con el resultado del tratamiento conservador y optar por la cirugía posteriormente.

Cirugía

La cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) consiste en reemplazar el LCA desgarrado con un injerto, que es un tendón extraído de otra fuente. Los injertos pueden obtenerse del tendón rotuliano, el tendón de los isquiotibiales o el tendón del cuádriceps, ya sea del propio paciente (" autoinjerto ") o de un cadáver (" aloinjerto "). De los tres tipos de autoinjertos, los injertos de tendón del cuádriceps han demostrado producir menos dolor en el sitio de extracción en comparación con los injertos de tendón rotuliano y de los isquiotibiales. Los injertos de tendón del cuádriceps también han demostrado producir mejores resultados en cuanto a la estabilidad y la función de la rodilla. [ 56 ]

La cirugía se realiza con un artroscopio o una pequeña cámara insertada dentro de la rodilla, con pequeñas incisiones adicionales alrededor de la rodilla para introducir los instrumentos quirúrgicos. Este método es menos invasivo y ha demostrado producir menos dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización y tiempos de recuperación más rápidos que la cirugía abierta (en la que se realiza una incisión larga en la parte frontal de la rodilla y se abre y expone la articulación). [ 1 ]

Los atletas jóvenes o cualquier persona que opte por una cirugía de LCA deberían considerar retrasar la cirugía y completar un programa de prehabilitación de 4 a 6 semanas. Aunque no hay consenso sobre en qué debe consistir la rehabilitación, algunos de los parámetros básicos incluyen restaurar el rango de movimiento, disminuir la inflamación y asegurar una fuerza adecuada del cuádriceps. Los pacientes que recibieron un programa de prehabilitación de 4 a 6 semanas tuvieron mejores resultados en las fases agudas de la cirugía. Un estudio encontró que aquellos que se sometieron a un régimen de prehabilitación tuvieron mejores puntuaciones del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) y puntuaciones de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS), además de una mayor probabilidad de regresar al deporte previo a la lesión. [ 57 ] Los resultados a los 3-6 meses o más aún no son concluyentes. [ 58 ]

La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos ha declarado que existe evidencia moderada que respalda la guía de que la reconstrucción del LCA debe realizarse dentro de los cinco meses posteriores a la lesión para mejorar la función de la persona y proteger la rodilla de lesiones adicionales; sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar el mejor momento para la cirugía y comprender mejor el efecto del momento en los resultados clínicos. [ 59 ] Sin embargo, se ha demostrado que retrasar la reconstrucción del LCA en poblaciones pediátricas y adolescentes por más de 3 meses aumenta significativamente el riesgo de lesiones de menisco. [ 60 ]

En Estados Unidos se realizan más de 100 000 cirugías de reconstrucción del LCA al año. Más del 95 % de las reconstrucciones del LCA se realizan de forma ambulatoria . Los procedimientos más comunes durante la reconstrucción del LCA son la meniscectomía parcial y la condroplastia . [ 61 ] La asimetría en la rodilla reparada es una posibilidad y se ha observado que tiene un gran efecto entre las extremidades en la fuerza máxima de reacción vertical del suelo, el momento máximo de extensión de la rodilla y la tasa de carga durante los aterrizajes con ambas extremidades, así como en el momento medio de extensión de la rodilla y la absorción de energía de la rodilla durante los aterrizajes con una y dos extremidades. El análisis de la simetría articular junto con los patrones de movimiento debería formar parte de los criterios de retorno al deporte . [ 62 ]

Escala de kinesiofobia de Tampa y una pregunta de la subescala de calidad de vida de la puntuación de resultados de lesiones de rodilla y osteoartritis. Los resultados mostraron que nueve atletas sufrieron una segunda lesión del LCA. Los atletas que experimentaron una segunda lesión del LCA tuvieron puntuaciones más altas en el ACL-RSI y en las preguntas de evaluación de riesgos del ACL-RSI, y cumplieron los criterios de RTS antes que los atletas que no sufrieron una segunda lesión del LCA. Después de la lectura, todas las segundas lesiones del LCA ocurrieron en atletas que se sometieron a LCA primario con autoinjertos de tendón de isquiotibiales. [ 63 ]

Rehabilitación

Los objetivos de la rehabilitación tras una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) son recuperar la fuerza y ​​la movilidad de la rodilla. Si una persona con una lesión del LCA se somete a cirugía, el proceso de rehabilitación se centrará primero en aumentar gradualmente el rango de movimiento de la articulación, luego en fortalecer los músculos circundantes para proteger el nuevo ligamento y estabilizar la rodilla. Finalmente, se inicia el entrenamiento funcional específico para las actividades requeridas en ciertos deportes. Se recomienda retrasar el regreso al deporte durante al menos nueve meses, ya que la probabilidad de una nueva rotura es siete veces mayor para quienes regresan antes de los nueve meses. Además, el LCA tarda aproximadamente dos años en madurar; sin embargo, no es realista esperar que los atletas esperen dos años para volver a practicar deporte. Otro factor a considerar es que el 30 % de las nuevas roturas ocurren dentro de las primeras 30 exposiciones deportivas y el 50 % dentro de las primeras 72. Por último, un paciente reduce la probabilidad de una nueva rotura por cada mes que retrasa el regreso al deporte después de los nueve meses. [ 64 ] En el ámbito pediátrico, las rerrupturas del LCA después de la cirugía son frecuentes, el 94,6% de las cuales requieren una cirugía de revisión. Sin una rehabilitación adecuada, pueden producirse deformidades angulares o de crecimiento, que también requieren una cirugía de revisión. [ 65 ] Los pacientes deben asegurarse de que su fisioterapeuta tenga experiencia en el tratamiento de pacientes con LCA, ya que muchos terapeutas pueden predisponer a sus pacientes al fracaso. Más de la mitad de los fisioterapeutas todavía utilizan técnicas de prueba muscular manual para medir la fuerza de las piernas para el regreso a los deportes, lo cual es subjetivo y no proporciona datos fiables. [ 66 ] Además, no existen criterios consensuados para el regreso al deporte; sin embargo, hay consideraciones que un terapeuta debe tener en cuenta antes de autorizar a su paciente. Los pacientes deben someterse a una batería de pruebas durante su rehabilitación para asegurar que estén preparados para las exigencias de su deporte. Las pruebas deben incluir un componente psicológico, pruebas pliométricas, simetría de fuerza entre ambas extremidades inferiores y diferentes evaluaciones de movimiento funcional relacionadas con el deporte del paciente. [ 67 ]

Existen numerosas guías sobre recomendaciones e intervenciones para la rehabilitación del LCA. Se formó un Grupo de Desarrollo de Guías (GDG), compuesto por expertos imparciales en clínica y metodología, con la tarea de convertir la evidencia en recomendaciones. Cada miembro evaluó las recomendaciones propuestas de forma anónima, y ​​se publicaron las evidencias que generaron un alto porcentaje de acuerdo. [ 68 ]

Estrategias postoperatorias:

En 2022, se realizó una revisión sistemática sobre la rehabilitación del LCA que refuta la utilidad de las ortesis postoperatorias. A pesar de su uso frecuente en la práctica clínica, las ortesis no mejoran los resultados funcionales y, de hecho, pueden limitar la movilidad innecesariamente. En cambio, se debería priorizar la estimulación eléctrica neuromuscular, que ha demostrado potenciar la activación muscular. Además, puede reducir la atrofia por desuso, especialmente en la fase inicial de recuperación. [ 69 ]

Momento y estructura de las recomendaciones de rehabilitación:

  1. Se recomienda encarecidamente la rehabilitación preoperatoria para mejorar la fuerza del cuádriceps y la amplitud de movimiento de la rodilla tras la cirugía, y puede reducir el tiempo de recuperación para volver a la actividad deportiva. Al menos una visita preoperatoria puede ser útil para determinar si existe suficiente activación muscular voluntaria y para informar al paciente sobre el plan de rehabilitación postoperatoria. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 96,1 %) [ 68 ]
  2. Se recomienda el ejercicio sin supervisión para pacientes que se recuperan de una cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Se anima a los pacientes con acceso limitado a la fisioterapia y/o con alta motivación y cumplimiento para realizar su rehabilitación a que realicen ejercicio de forma independiente. Los pacientes con escasos conocimientos sobre mecánica corporal deben recibir programas de ejercicio individualizados y ser supervisados ​​para garantizar la correcta ejecución del protocolo de rehabilitación y prevenir la progresión de eventos adversos. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 84,7 %) [ 68 ]
  3. La duración del protocolo de rehabilitación es específica para las necesidades de cada persona y para demostrar su capacidad de regresar de forma segura al nivel previo a la lesión. Se pueden utilizar cronogramas acelerados en las condiciones adecuadas y sin eventos adversos. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 97%) [ 68 ]

Recomendaciones de modalidades:

  1. El movimiento pasivo continuo no ofrece beneficios adicionales para el dolor, la amplitud de movimiento ni la inflamación en comparación con los ejercicios de movimiento activo. Por ello, se desaconseja su uso, además de ser una actividad que consume mucho tiempo y es costosa. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 75,5 %) [ 68 ]
  2. La crioterapia es económica y fácil de usar. Además, genera un alto grado de satisfacción en los pacientes y rara vez presenta efectos adversos. Se justifica el uso de esta modalidad en la fase inicial del manejo postoperatorio. Se debe instruir a los pacientes sobre cómo aplicar la crioterapia de forma segura para prevenir lesiones. La crioterapia compresiva puede ser más efectiva, si está disponible. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 97%) [ 68 ]
  3. Se recomienda encarecidamente la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) en la fase inicial posterior a la cirugía. Esta modalidad estimula la activación muscular y reduce la atrofia muscular por desuso esperada. En la fase inicial, la EENM puede utilizarse durante actividades funcionales para desarrollar aún más la fuerza. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 93,4 %) [ 68 ]
  4. Se recomienda la restricción del flujo sanguíneo (RFS) de baja carga, junto con una atención estandarizada, en la fase inicial de la rehabilitación. Esta modalidad puede mejorar la fuerza de los cuádriceps y los isquiotibiales, especialmente en personas que experimentan mayor dolor de rodilla o que no toleran cargas aplicadas a la articulación de la rodilla. Antes de que un clínico decida incorporar la RFS, debe conocer las contraindicaciones. Acuerdo modal: "totalmente de acuerdo" (media: 92,6 %) [ 68 ]
  5. La punción seca no se recomienda para la fase inicial de rehabilitación, ya que puede aumentar el riesgo de hemorragia. Acuerdo modal "totalmente de acuerdo" (media: 67,6%) [ 68 ]
  6. La vibración de cuerpo entero es eficaz como intervención complementaria para mejorar la fuerza del cuádriceps y el equilibrio estático. Sin embargo, se han reportado complicaciones como dolor e hinchazón debido al uso de esta intervención. Se recomienda evitar el uso de esta modalidad debido a las complicaciones y su alto costo. Acuerdo modal "de acuerdo" (media: 83,2%) [ 68 ]

Regreso al deporte

Intervenciones de ejercicio para ayudar a prevenir lesiones secundarias en el regreso al deporte. Las intervenciones de ejercicio consisten en entrenamiento neuromuscular, entrenamiento de fuerza, ejercicios de agilidad y pliometría. Los ejercicios que se eligen son complementarios a los factores de riesgo que podrían causar una lesión del LCA. Algunos ejercicios pliométricos y de equilibrio que ayudan al protocolo de regreso al deporte incluyen los saltos triples, los saltos con rodillas al pecho y los saltos al cajón, los isquiotibiales nórdicos y las sentadillas con abducción de cadera. El entrenamiento neuromuscular también es muy importante en el regreso al deporte. Perturbaciones progresivas en superficies inestables que ponen a prueba la postura unilateral y bilateral. [ 70 ]

Se creó un programa de rehabilitación de cinco fases para recuperarse y volver al deporte después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). La primera fase consistió en ejercicios de amplitud de movimiento y movilidad, disminución del dolor y la inflamación, y fortalecimiento de los músculos cuádriceps. La segunda fase consistió en trotar en la cinta de correr. La tercera fase comenzó con ejercicios de agilidad en diferentes planos corporales y movimientos rápidos y explosivos. La cuarta fase comenzó con ejercicios pliométricos, saltando con ambos pies. Finalmente, la quinta fase progresó de los saltos bilaterales a saltos unilaterales con las piernas. En las etapas posteriores, el programa de rehabilitación debe adaptarse al deporte principal al que el atleta intenta regresar. [ 70 ]

En los programas ACL-SPORTS, un atleta debe superar una prueba de retorno al deporte predeterminada. Los requisitos son: simetría de las extremidades, fuerza de la pierna sana simétrica al lado de la reconstrucción del LCA, 90 % en la prueba de fuerza del cuádriceps, 90 % en cada una de las cuatro pruebas de salto a una pierna, 90 % en la escala de Actividades de la Vida Diaria de la Encuesta de Resultados de Rodilla (KOS-ADL) y, en general, una valoración de la función de la rodilla autopercibida. Todos los atletas deben alcanzar más del 90 % de simetría de las extremidades en la 1RM sana. [ 70 ]

La preparación psicológica es un factor crucial para determinar cuándo un atleta puede regresar de forma segura al deporte después de una reconstrucción del LCA. La investigación sugiere que las evaluaciones psicológicas objetivas y subjetivas deben incorporarse a los protocolos de rehabilitación, ya que los atletas con puntuaciones más altas de preparación psicológica tienen tasas más bajas de relesión (Glattke et al., 2022). Además, se ha descubierto que el entrenamiento pliométrico de alta intensidad es ineficaz en la recuperación del LCA y puede no contribuir a mejorar los resultados funcionales (Glattke et al., 2022). [ 69 ]

Pronóstico

El pronóstico de una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) suele ser bueno, y muchas personas recuperan la función de la pierna lesionada en cuestión de meses. [ 2 ] Antes, una lesión del LCA solía ser una lesión que ponía fin a la carrera de los atletas de competición; sin embargo, en los últimos años, la cirugía de reconstrucción del LCA seguida de fisioterapia ha permitido a muchos atletas volver a su nivel de rendimiento previo a la lesión. [ 71 ]

Las complicaciones a largo plazo de una lesión del LCA incluyen artritis de rodilla de aparición temprana y/o una nueva rotura del ligamento. Los factores que aumentan el riesgo de artritis incluyen la gravedad de la lesión inicial, la lesión de otras estructuras de la rodilla y el nivel de actividad después del tratamiento. [ 9 ] No reparar las roturas del LCA a veces puede causar daño al cartílago dentro de la rodilla porque, con el LCA roto, es más probable que la tibia y el fémur rocen entre sí. [ 1 ] Sin embargo, las roturas del LCA por sí solas aumentan los marcadores inflamatorios en la rodilla, lo que puede influir en el desarrollo de la osteoartritis . [ 72 ]

Las jóvenes atletas tienen un riesgo significativo de sufrir una nueva rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) o de romperse el LCA de la otra rodilla tras su recuperación. Este riesgo se ha registrado en casi 1 de cada 4 jóvenes atletas. [ 73 ] Por lo tanto, se debe evaluar a las atletas para detectar cualquier déficit neuromuscular (es decir, debilidad mayor en una pierna que en la otra o una técnica de aterrizaje incorrecta) antes de que retomen la práctica deportiva. [ 18 ]

Epidemiología

En Estados Unidos se producen alrededor de 200 000 roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) cada año. Las roturas del LCA se producen en aproximadamente 69 casos por cada 100 000 habitantes al año, con tasas de 82 por cada 100 000 en hombres y de 59 por cada 100 000 en mujeres. [ 74 ] Al desglosar las tasas según la edad y el sexo, las mujeres de entre 14 y 18 años presentaron las tasas más altas de lesiones, con 227,6 por cada 100 000. Los hombres de entre 19 y 24 años presentaron las tasas más altas de lesiones, con 241 por cada 100 000. [ 74 ]

Deportes

Las tasas de rerruptura entre los atletas universitarios fueron más altas en los jugadores de fútbol masculino con 15 por cada 10.000, seguidos de las gimnastas femeninas con 8 por cada 10.000 y las jugadoras de fútbol femenino con 5,2 por cada 10.000. [ 75 ]

Los atletas de secundaria tienen un mayor riesgo de sufrir desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) en comparación con las personas que no practican deporte. Entre las chicas de secundaria en EE. UU., el deporte con mayor riesgo de desgarro del LCA es el fútbol, ​​seguido del baloncesto y el lacrosse. En EE. UU., el baloncesto y el fútbol femeninos presentan la mayor cantidad de desgarros del LCA en comparación con todos los demás deportes. [ 76 ] El deporte de mayor riesgo para los chicos de secundaria en EE. UU. fue el baloncesto, seguido del lacrosse y el fútbol. [ 77 ] En baloncesto, las mujeres tienen entre 5 y 8 veces más probabilidades de sufrir un desgarro del LCA que los hombres. [ 76 ]

Perros

La rotura del ligamento cruzado es un trastorno ortopédico común en los perros. Un estudio de datos de seguros mostró que la mayoría de las razas con mayor riesgo de rotura del ligamento cruzado eran grandes o gigantes . [ 78 ]

Referencias

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Lecturas adicionales

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