Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad

El Grupo de Trabajo sobre Personalidad y Trastornos de la Personalidad ^{[ 12 ]} (PPDWG) ^{[ 11 ]} fue responsable del desarrollo del capítulo sobre trastornos de la personalidad para el DSM-5. ^{[ 10 ]} Originalmente llamado Grupo de Trabajo sobre Trastornos de la Personalidad (PDWG), fue dirigido por el presidente Andrew E. Skodol a partir de 2007; el cambio de nombre se produjo debido a la comprensión de que el grupo iba a cambiar a un enfoque dimensional. ^{[ 12 ]} El cambio de paradigma se había manifestado en la exclusión de la mayoría de las personas que trabajaron en el DSM-IV de las primeras etapas del desarrollo del DSM-5, incluidos los grupos de trabajo, ^{[ 11 ]} siendo Larry Siever el único de los once miembros del PPDWG que había formado parte del PDWG del DSM-IV. ^{[ 12 ]}

Durante su trabajo inicial, hubo desacuerdo entre los miembros del PPDWG con respecto a varios aspectos del establecimiento de un nuevo sistema para los trastornos de la personalidad (TP) para el próximo DSM. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Si bien inicialmente optaron por un enfoque amplio para la selección de un modelo conceptual para los TP, surgió un acuerdo a favor de un enfoque dimensional; ^{[ 11 ]} sin embargo, continuaron los desacuerdos con respecto a qué modelo específico debería usarse. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Por ejemplo, hubo tensión entre el uso de uno de varios modelos establecidos y la creación de uno nuevo con menor base en la investigación. ^{[ 12 ]} Otro punto de debate fue si todos, o solo algunos, de los diagnósticos categóricos de TP deberían permanecer, ^{[ 11 ]} considerando su validez y utilidad, así como en relación con su arraigo en la práctica y los posibles beneficios de mantener la continuidad con el modelo categórico existente. ^{[ 12 ]}

El PPDWG desarrolló iterativamente lo que se convirtió en un modelo híbrido dimensional-categórico de trastornos de la personalidad que reemplazaría al modelo categórico utilizado anteriormente. ^{[ 9 ]} En 2009, Skodol hizo la primera propuesta de un modelo, que consistía en calificaciones de deterioro en el funcionamiento, así como de seis dominios de rasgos que consistían en rasgos específicos, con el deterioro y los rasgos calificados numéricamente. Los cinco trastornos de la personalidad incluidos aquí —a saber: antisocial, evitativo, límite, obsesivo-compulsivo y esquizotípico— se describieron a través de narrativas, cuya correspondencia de un sujeto debía calificarse junto con una calificación de la elevación de los rasgos asociados con el TP. ^{[ 12 ]}

Durante la evolución del modelo, se rediseñó como un modelo híbrido basado en el deterioro de las áreas de funcionamiento de la personalidad y los rasgos dimensionales. Inicialmente ausente, el trastorno de personalidad narcisista se incorporó al modelo tras la retroalimentación de clínicos e investigadores. El modelo también fue sometido a un escrutinio conforme a estrictos estándares de evidencia y utilidad. ^{[ 12 ]} El Grupo de Trabajo y el Grupo de Trabajo del DSM-5 recomendaron la transición al modelo en su forma final; ^{[ 9 ]} sin embargo, en 2012, la Junta Directiva de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) votó en contra, lo que resultó en la inclusión del nuevo modelo en la sección III del DSM-5 como el Modelo Alternativo del DSM-5 para los Trastornos de la Personalidad, ^{[ 9 ] [ 10 ]} mientras que el modelo categórico del DSM-IV se mantuvo como el modelo estándar en la sección II. ^{[ 13 ]}

Se supone que captura problemas fundamentales específicos y comunes a los trastornos de la personalidad, ^{[ 3 ]} el nivel de funcionamiento de la personalidad se evalúa de acuerdo con una escala proporcionada con el AMPD llamada Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad (LPFS). ^{[ 8 ]} Varía de 0 ("Poco o ningún deterioro") a 4 ("Deterioro extremo"), lo que hace que el modelo sea verdaderamente dimensional e inclusivo de todo el espectro del funcionamiento de la personalidad. ^{[ 7 ]}

En el LPFS, el funcionamiento de la personalidad se conceptualiza como compuesto por el funcionamiento del yo, que comprende la identidad y la autodirección; y el funcionamiento interpersonal, que comprende la empatía y la intimidad. ^{[ 8 ] [ 7 ]} Cada elemento consta de tres subdominios, como "comprensión y aprecio de las experiencias de los demás, tolerancia a las diferentes perspectivas y comprensión de los efectos del propio comportamiento en los demás" para el elemento de empatía. ^{[ 15 ]} Sin embargo, la gravedad se conceptualiza como unidimensional. ^{[ 16 ]}

Un diagnóstico de trastorno de la personalidad requiere que el deterioro general sea moderado o mayor (deterioro ≥ 2), ^{[ 16 ]} debido a que se ha encontrado que este es el mejor valor umbral para la alineación con la población que recibe diagnósticos de TP según el DSM-IV. ^{[ 15 ]} La manera en que se determina el nivel general de funcionamiento no está definida universalmente; los instrumentos de medición varían desde la dependencia del juicio clínico hasta el deterioro promedio en los doce subdominios. ^{[ 15 ]}

Los rasgos patológicos del criterio B sirven para describir las características de cualquier trastorno de la personalidad, y la identificación de los rasgos proporciona una explicación de las razones específicas del deterioro en el funcionamiento de la personalidad. ^{[ 1 ]} Veinticinco rasgos patológicos de la personalidad, conocidos como facetas de rasgos , se agrupan en los siguientes dominios : afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo. ^{[ 1 ] [ 8 ]} Cada dominio está indexado por tres facetas específicas; las otras diez facetas pueden usarse para una mayor caracterización de los rasgos de personalidad de los individuos. Por ejemplo, las facetas centrales del antagonismo son la manipulación, el engaño y la grandiosidad, mientras que la búsqueda de atención, la insensibilidad y la hostilidad pueden caracterizar adicionalmente a algunos individuos que manifiestan un antagonismo de rango patológico. ^{[ 6 ]}

Predominantemente, estos rasgos se evalúan mediante el Inventario de Personalidad para el DSM-5 (PID-5). ^{[ 8 ]} También existe la Entrevista Clínica Estructurada para Rasgos de Personalidad , que es el Módulo II del SCID-5-AMPD . ^{[ 16 ] [ 17 ]}

Los dominios de rasgos en el AMPD se alinean con el Modelo de los Cinco Factores de la personalidad , más ampliamente utilizado, pero con énfasis en los extremos desadaptativos de cada uno de estos espectros de factores de personalidad. ^{[ 18 ] [ 19 ]} La relación entre la apertura del Modelo de los Cinco Factores y el psicoticismo del AMPD ha sido objeto de controversia. Los estudios sobre el tema han utilizado diferentes medidas y definiciones de ambos conceptos y han dado resultados mixtos, con algunos estudios que muestran poca o ninguna conexión, mientras que otros informan una correlación débil. Las conceptualizaciones de la apertura difieren entre sí, con algunas que se centran en rasgos como la autorrealización y la mentalidad abierta, mientras que otras se alinean más estrechamente con las tendencias esquizotípicas , lo que resulta en correlaciones más altas con el psicoticismo . ^{[ 19 ]}

Los seis trastornos de la personalidad específicos incluidos en el AMPD se basan en los TP descritos en el DSM-IV, aunque conceptualizados a través del nivel de funcionamiento y los rasgos patológicos. ^{[ 8 ]} Para los dos criterios principales de estos TP, se describe una constelación particular de deficiencias de la personalidad y rasgos desadaptativos que indican ese TP específico. ^{[ 6 ]} Más específicamente, debe estar presente al menos una deficiencia moderada en al menos dos elementos del funcionamiento de la personalidad, ^{[ 22 ]} así como al menos un cierto número de rasgos de personalidad patológicos característicos del TP específico, ^{[ 13 ]} para que se cumplan los criterios. ^{[ 15 ]}

Para cada trastorno de la personalidad específico, existe una descripción de la manera característica en que se ven afectados los elementos del funcionamiento de la personalidad. ^{[ 23 ]} Por ejemplo, el elemento de identidad en el criterio A para el trastorno de personalidad antisocial es “[e]gocentrismo; autoestima derivada del beneficio personal, el poder o el placer”, mientras que para el trastorno de personalidad por evitación es “[b]a baja autoestima asociada con la autoevaluación como socialmente inepto, personalmente poco atractivo o inferior; sentimientos excesivos de vergüenza”. ^{[ 6 ]} Opcionalmente, se puede registrar el nivel de funcionamiento de la personalidad para cualquiera de los trastornos. ^{[ 20 ] : 763–770}

También hay descripciones de cómo los rasgos desadaptativos característicos del trastorno se manifiestan comúnmente como parte del mismo, ^{[ 23 ]} como el Criterio B del trastorno obsesivo-compulsivo que requiere un nivel patológico de tres de las siguientes cuatro facetas de rasgos: perfeccionismo rígido, evitación de la intimidad de la perseverancia y afectividad restringida, mientras que el del trastorno esquizotípico requiere cuatro o más de seis facetas de rasgos: desregulación cognitiva y perceptiva, creencias y experiencias inusuales, percepciones excéntricas (las tres son facetas del dominio del psicoticismo), afectividad restringida, retraimiento y suspicacia. Además, algunas facetas se modifican para reflejar un trastorno específico del trastorno con mayor precisión. Por ejemplo, la descripción de la faceta de rasgo retraimiento para el trastorno de personalidad por evitación omite la frase "preferencia por estar solo a estar con otros", mientras que conserva los demás descriptores: "reticencia en situaciones sociales; evitación de contactos y actividades sociales; [y] falta de iniciación de contacto social". ^{[ 6 ]}

Por último, en la AMPD se indica que si un individuo presenta “uno o incluso varios rasgos prominentes que puedan tener relevancia clínica, además de los requeridos para un trastorno de personalidad específico, existe la opción de que estos se registren como especificadores”. ^{[ 6 ]} Un ejemplo de esto es el trastorno de personalidad narcisista (TPN), que ha sugerido especificadores de rasgos antagónicos adicionales, así como rasgos de afectividad negativa para las manifestaciones malignas y vulnerables del TPN, respectivamente. ^{[ 14 ] [ 20 ] : 767–768}

The AMPD also contains a diagnostic category called Personality Disorder–Trait Specified (PD-TS),^[6] which is applicable to subjects meeting the general criteria of the AMPD in cases where the clinical presentation is a mixture of, or atypical for, those of the specific personality disorders, including clinical presentations that would be diagnosed with Section II paranoid, schizoid, histrionic, or dependent PD, or those of previous DSMs (e.g., passive–aggressive personality disorder).^[6]

A diagnosis of PD-TS consists of pathology within at least two elements of personality functioning, as well as of at least one pathological trait.^[24] These being specified makes PD-TS more useful for description and informing treatment than its counterpart in the DSM-IV system, personality disorder not otherwise specified (PD-NOS).^[8][25]

Aunque el AMPD ha sido criticado por posiblemente complicar la comunicación y la clasificación de los trastornos de la personalidad , debido a su naturaleza dimensional que comprende una multitud de factores, un diagnóstico basado en un modelo dimensional puede resultar más útil porque proporciona un diagnóstico descriptivo en lugar de uno puramente categórico. ^{[ 27 ]} Como tal, un diagnóstico AMPD tiene ventajas como dar una descripción más profunda de la naturaleza del deterioro mental y el sufrimiento de un individuo, además de documentar tanto la presencia de un trastorno de la personalidad como las formas específicas en que se manifiesta, ^{[ 27 ]} con las categorías de PD especificadas que se encuentran en el AMPD manteniendo un grado de compatibilidad con el modelo estándar. ^{[ 27 ] [ 20 ]} Esta compatibilidad se ha demostrado a través de correlaciones entre los trastornos de la personalidad en el AMPD y sus contrapartes del modelo estándar que son fuertes ^{[ 28 ]} para todos los PD del AMPD excepto los PD obsesivo-compulsivos y esquizotípicos , que tuvieron correlaciones moderadas ^{[ 28 ]} de 0,57 y 0,63, respectivamente; ^{[ 13 ]} Se sugirió que esto "probablemente sería tan alto como [el acuerdo] entre dos diagnosticadores en los diagnósticos del DSM-IV (y ahora del DSM-5 Sección II)". ^{[ 13 ]}

Contrariamente a la preocupación mencionada anteriormente sobre las posibles complejidades introducidas por el AMPD, la facilidad de uso también se ha descrito como una ventaja del modelo alternativo. ^{[ 13 ]} Además, aunque el modelo estándar —en este caso el del DSM-IV-TR , que es el mismo que el modelo estándar de la sección II del DSM-5 ^{[ 29 ]} — ha sido descrito como útil y fácil de usar por los profesionales, un estudio ha demostrado que en la mayoría de los dominios medidos, los profesionales calificaron el AMPD como al menos igual o incluso superior al modelo estándar. El modelo estándar no fue percibido claramente como superior al AMPD, mientras que existe evidencia significativa de que el modelo alternativo es percibido por los profesionales como poseedor de múltiples ventajas en comparación con el modelo estándar. ^{[ 30 ]}

Una cuestión teórico-empírica significativa que aún no se ha resuelto es el grado de solapamiento que «debería» existir tanto entre las medidas del Criterio A y B como entre ellas. Es decir, dado que los rasgos desadaptativos son expresiones manifiestas de la disfunción de la personalidad, se espera cierto grado de solapamiento (es decir, correlación cruzada ), pero un alto grado de solapamiento indicaría redundancia y una baja validez discriminante . Sin embargo, todavía no hay consenso sobre el grado de solapamiento «teóricamente ideal». ^{[ 6 ]} La investigación ha encontrado una fuerte correlación entre los resultados de la evaluación del nivel de funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad desadaptativos, respectivamente, lo que dificulta separar de qué manera influye cada uno de ellos en el trastorno de la personalidad. ^{[ 16 ]} Las interpretaciones de esto son un tema importante de la literatura sobre el modelo alternativo. ^{[ 8 ]}

El criterio A, en concreto, ha sido criticado por ser inadecuado para capturar la esencia de los trastornos de la personalidad y diferenciarlos de otros tipos de trastornos mentales. ^{[ 3 ]} Se ha sugerido que el criterio A debería eliminarse del AMPD en favor de la medición de los impactos de los rasgos del criterio B. ^{[ 3 ]} Se ha argumentado que la evaluación del nivel de funcionamiento de la personalidad como elemento central en el diagnóstico del trastorno de la personalidad tiene la ventaja de definir claramente la gravedad del deterioro y cómo se manifiesta en el funcionamiento general, en lugar de un diagnóstico basado únicamente en rasgos, que no necesariamente causan un deterioro lo suficientemente significativo como para justificar un diagnóstico. Además, el LPFS captura un núcleo claramente definido de lo que es el funcionamiento de la personalidad y cómo se manifiesta el deterioro en general, independientemente de los rasgos patológicos específicos. ^{[ 7 ]}

Una crítica formulada contra el criterio B es que el modelo no define la amplitud de un rasgo requerida para su inclusión en la base de un diagnóstico. ^{[ 31 ]}

El AMPD ha recibido críticas por no incluir cuatro de las distintas categorías diagnósticas que se encuentran en el modelo estándar, que carecía de un amplio consenso profesional cuando se creó el AMPD. Por lo tanto, se realizó una encuesta en línea entre los miembros de la Asociación para la Investigación sobre Trastornos de la Personalidad y la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos de la Personalidad para evaluar las percepciones sobre la utilidad y validez de las categorías de trastornos de la personalidad del DSM-IV-TR , ^{[ 32 ]} que son las mismas que las que se encuentran en el modelo estándar del DSM-5. ^{[ 29 ]} Los resultados indicaron que la mayoría de los encuestados consideraban válidos todos los trastornos de la personalidad, en particular el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite de la personalidad. El único diagnóstico cuya inclusión no contó con el apoyo claro de la mayoría de los encuestados fue el trastorno de personalidad histriónica . Asimismo, la mayoría de los participantes se opusieron a la eliminación de cualquier trastorno de la personalidad del sistema de clasificación, sin que ningún trastorno recibiera el apoyo mayoritario para su eliminación. ^{[ 32 ]}

Un estudio realizado entre una muestra de pacientes ambulatorios y personas sin trastornos de la personalidad consideradas de alto riesgo mostró que poco más de una quinta parte de las personas que cumplían el criterio A para el trastorno de la personalidad se ajustaban bien a un trastorno de la personalidad específico, lo que significa que una gran mayoría de las personas que son elegibles para un diagnóstico de trastorno de la personalidad tienen un cuadro clínico mejor capturado por el PD-TS, a menos que se les diagnostique con varios trastornos de la personalidad específicos y/o especificadores de esos trastornos, en caso de que se cumplan los criterios para al menos un trastorno de la personalidad específico. ^{[ 2 ]}

Tanto el modelo estándar categórico como, en menor medida, ^{[ 2 ]} los diagnósticos específicos de PD en el AMPD comparten la debilidad de ser politéticos ; una categoría diagnóstica puede requerir que se cumpla solo un subconjunto de la cantidad total de criterios para que se pueda realizar un diagnóstico. Por ejemplo, el modelo estándar requiere que se cumplan cinco de nueve criterios para un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad , ^{[ 20 ] : 663} lo que significa que dos individuos diagnosticados con él podrían exhibir perfiles de síntomas sustancialmente diferentes, con solo un criterio superpuesto ^{[ 33 ]} y 256 posibles combinaciones de criterios cumplidos. ^{[ 34 ]} El problema mencionado se mitiga con la introducción del diagnóstico PD-TS, que es específico con respecto a los rasgos presentes en un sujeto. ^{[ 2 ]}

Lee Anna Clark y sus colegas han presentado «pruebas sólidas de que el AMPD arroja la misma prevalencia general de EP que el modelo actual y, además, identifica prácticamente la misma población general. También… proporciona caracterizaciones más completas e individualizadas de las personas con EP». En un artículo de revisión, argumenta que estos hallazgos ofrecen argumentos convincentes para simplificar el AMPD eliminando los EP específicos. ^{[ 6 ]}