Clasificación de los trastornos de la personalidad

Las concepciones clásicas de los trastornos de la personalidad como categorías discretas han aportado beneficios a lo largo de la historia para la comprensión y la comunicación de la psicopatología , tales como: una organización contenida de los síntomas para facilitar la investigación estandarizada, la organización de campañas de concienciación pública y reducción del estigma, la asignación de fondos de salud pública y de intensidades de tratamiento adecuadas, y la normalización de etiquetas claras para comunicar las formulaciones de los pacientes (una descripción de los síntomas y sus interrelaciones) a profesionales y familias. ^{[ 5 ]}

Desde su creación, el sistema categórico ha acumulado críticas de forma constante. Los intentos de reproducir la estructura factorial del modelo categórico del DSM -IV-TR no han tenido éxito, lo que sugiere que la estructura categórica no puede describir de forma robusta la arquitectura de la psicopatología de la personalidad. ^{[ 5 ]} Estos problemas se ven exacerbados por la considerable superposición de síntomas entre los trastornos, lo que facilita su comorbilidad excesiva e injustificada , ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} y la mayoría de las personas con un trastorno de la personalidad (TP) son candidatas a otro diagnóstico de TP. ^{[ 8 ]} Como resultado, es considerablemente más probable que las personas sean diagnosticadas con varios TP que con uno solo, lo que contradice la noción de que las categorías proporcionan constelaciones ordenadas de síntomas interrelacionados . ^{[ 5 ]}

De igual modo, este enfoque parece incapaz de capturar con precisión toda la gama de psicopatología de la personalidad. Las estimaciones de pacientes que no encajan claramente en las categorías actuales varían del 21 al 49%, según el diagnóstico general de Trastorno de la Personalidad No Especificado (TP-NE). El TP-NE también parece usarse con frecuencia para describir presentaciones mixtas o complejas dadas las dificultades para clasificar a los individuos dentro del marco actual. ^{[ 5 ]} Se ha descubierto que "muchos pacientes en la práctica clínica reciben erróneamente múltiples diagnósticos de TP, un diagnóstico de TP 'no especificado' o ningún diagnóstico de TP, incluso si un diagnóstico de TP es relevante para la presentación". ^{[ 9 ]} Otro problema es la heterogeneidad dentro de las categorías. ^{[ 7 ]}

Establecer umbrales diagnósticos estandarizados (basados ​​en síntomas politéticos ) es difícil, especialmente cuando a cada síntoma se le otorga la misma ponderación. Esto significa que las personas con el mismo número de síntomas pueden presentar niveles de malestar sustancialmente diferentes. Entre cada trastorno de la personalidad, los umbrales diagnósticos se sitúan en distintos niveles de patología. Debido a estos problemas, es probable que muchos clínicos utilicen su juicio clínico basado en una representación internalizada del trastorno al realizar diagnósticos. El enfoque categórico actual no logra representar completamente la psicopatología de la personalidad ni proporcionar una comprensión científicamente sólida de qué es la personalidad y qué son los trastornos de la personalidad. ^{[ 5 ]}

En respuesta a las deficiencias observadas en el enfoque categórico, se han desarrollado modelos dimensionales, que sugieren que los humanos difieren en grado, no en naturaleza, ^{[ 5 ]} evaluando los trastornos de la personalidad en términos de gravedad del deterioro y rasgos de personalidad desadaptativos . ^{[ 6 ]} Desde esta perspectiva, el trastorno de la personalidad se presenta en extremos desadaptativos de los rasgos de personalidad estándar que todos los humanos comparten y como combinaciones específicas de estos extremos. El grado de deterioro en la vida constituye la base para un diagnóstico de trastorno de la personalidad. Este enfoque ha obtenido un apoyo sustancial, con amplios llamamientos y movimientos hacia su adopción generalizada. ^{[ 5 ]}

El cambio hacia los modelos dimensionales se refleja en la inclusión del AMPD en la Sección III del DSM-5 y en la adopción de un sistema dimensional por parte de la CIE-11 . Se cree que estos mejoran varias deficiencias del modelo categórico, ^{[ 7 ]} así como la utilidad clínica ^{[ 5 ]} y potencialmente reducen el estigma, ^{[ 6 ] [ 5 ]} aunque hasta ahora ninguna investigación ha examinado específicamente el efecto sobre el estigma. ^{[ 5 ]} Investigaciones emergentes indican que los modelos dimensionales también pueden facilitar la personalización de la psicoterapia al alinear las estrategias de tratamiento con dimensiones de rasgos subyacentes en lugar de categorías diagnósticas. ^{[ 10 ]} A pesar de algunas diferencias importantes en los enfoques predominantes, los modelos dimensionales de PD generalmente consideran dos criterios clave: gravedad y estilo . ^{[ 5 ]}

Las personas con estos trastornos pueden ser paranoicas y tener dificultades para ser comprendidas por los demás, ya que a menudo presentan modos de hablar extraños o excéntricos y una falta de voluntad e incapacidad para formar y mantener relaciones cercanas. ^{[ 20 ]} Existe evidencia significativa que sugiere que una pequeña proporción de personas con trastornos de la personalidad del Grupo A, especialmente el trastorno de personalidad esquizotípica, tienen el potencial de desarrollar esquizofrenia y otros trastornos psicóticos . Estos trastornos también tienen una mayor probabilidad de ocurrir entre individuos cuyos familiares de primer grado tienen esquizofrenia o un trastorno de la personalidad del Grupo A. ^{[ 21 ]}

• El trastorno de personalidad paranoide (TPP) se caracteriza por paranoia , una suspicacia generalizada y persistente, y una desconfianza generalizada hacia los demás. Descrito en el capítulo principal sobre trastornos de la personalidad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), el trastorno de personalidad paranoide no está incluido específicamente en el Modelo Alternativo DSM-5 para los Trastornos de la Personalidad (AMPD), ni en la undécima revisión ( CIE-11 ) de la Clasificación Internacional de Enfermedades ; estas dos últimas lo clasifican de acuerdo con un enfoque dimensional de los trastornos de la personalidad .
• El trastorno de personalidad esquizoide (TPS o TPE) se caracteriza por la falta de interés en las relaciones sociales , ^{[ 22 ]} una tendencia hacia un estilo de vida solitario o aislado, reserva, frialdad emocional, desapego y apatía . ^{[ 23 ]} Las personas afectadas pueden ser incapaces de formar vínculos íntimos con los demás y, al mismo tiempo, poseer un mundo de fantasía rico y elaborado, pero exclusivamente interno . ^{[ 24 ]} Otras características asociadas incluyen un habla forzada , la falta de disfrute de la mayoría de las actividades, la sensación de ser un "observador" en lugar de un participante en la vida, la intolerancia a satisfacer las expectativas emocionales de los demás, la aparente indiferencia ante los elogios o las críticas, la asexualidad y creencias morales o políticas idiosincrásicas. ^{[ 25 ]}
• El trastorno de personalidad esquizotípica (TPE o TPE) se caracteriza por trastorno del pensamiento , paranoia , una forma característica de ansiedad social , desrealización , psicosis transitoria y creencias poco convencionales. ^{[ 26 ] [ 27 ]} Las personas con este trastorno suelen sentir una marcada incomodidad al formar y mantener relaciones sociales con otras personas, principalmente debido a la creencia de que otras personas albergan pensamientos y opiniones negativas sobre ellas. ^{[ 28 ]} Las personas con TPE pueden reaccionar de forma extraña en las conversaciones, como no responder como se espera o hablar consigo mismas. ^{[ 28 ]} Con frecuencia interpretan las situaciones como extrañas o con significados inusuales para ellas ; las creencias paranormales y supersticiosas son comunes. Quienes padecen este trastorno suelen obtener puntuaciones altas en las medidas de autodesorden . ^{[ 29 ]}

Los trastornos de personalidad del grupo B se caracterizan por un comportamiento dramático, impulsivo, autodestructivo y emocional, y a veces interacciones incomprensibles con los demás. ^{[ 20 ]}

• El trastorno de personalidad antisocial (TPA) se define por un patrón crónico de comportamiento que ignora los derechos y el bienestar de los demás. Las personas con TPA suelen presentar conductas que entran en conflicto con las normas sociales , lo que genera problemas en las relaciones interpersonales, el empleo y los asuntos legales. Generalmente, la afección se manifiesta en la infancia o la adolescencia temprana , con una alta incidencia de problemas de conducta asociados y una tendencia a que los síntomas alcancen su punto máximo al final de la adolescencia y al inicio de la edad adulta .
• El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón generalizado y a largo plazo en varios contextos de inestabilidad significativa en las relaciones interpersonales , miedo extremo al abandono y arrebatos emocionales intensos. ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]} Las personas con TLP frecuentemente exhiben conductas autolesivas y participan en actividades de riesgo, causadas principalmente por dificultades en la regulación de las emociones . ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]} Son frecuentes síntomas como la disociación , una sensación generalizada de vacío y una percepción distorsionada del yo . ^{[ 31 ]}
• El trastorno histriónico de la personalidad (THP) se caracteriza por un patrón de comportamientos de búsqueda excesiva de atención , que generalmente comienzan en la adolescencia o al principio de la edad adulta, e incluyen la seducción inapropiada y un deseo excesivo de aprobación.
• El trastorno de personalidad narcisista (TPN) se caracteriza por patrones de grandiosidad , derecho , baja empatía y dificultades interpersonales, ^{[ 36 ]} que pueden manifestarse como formas grandiosas ("de piel dura") o vulnerables ("de piel fina"). ^{[ 37 ]} Los individuos grandiosos muestran arrogancia , dominio social y conductas explotadoras, mientras que los individuos vulnerables muestran vergüenza, inferioridad , hipersensibilidad y reacciones extremas a la crítica. El TPN a menudo implica empatía emocional deteriorada, relaciones superficiales y dificultad para tolerar el desacuerdo.

Los trastornos de personalidad del grupo C se caracterizan por un patrón constante de pensamiento o comportamiento ansioso. ^{[ 20 ]} Anteriormente, este grupo incluía el trastorno de personalidad pasivo-agresivo en el DSM-III-R . ^{[ 38 ]}

• El trastorno de personalidad por evitación (TPE) se caracteriza por ansiedad e inhibición social excesivas , miedo a la intimidad (a pesar de un intenso deseo de ella), sentimientos severos de insuficiencia e inferioridad , y una dependencia excesiva de la evitación de estímulos temidos (p. ej., aislamiento social autoimpuesto ) como método de afrontamiento desadaptativo . ^{[ 39 ]} Las personas afectadas suelen mostrar un patrón de extrema sensibilidad a la evaluación negativa y al rechazo , la creencia de ser socialmente ineptas o personalmente poco atractivas para los demás, y la evitación de la interacción social a pesar de un fuerte deseo de ella. ^{[ 40 ]}
• El trastorno de personalidad dependiente (TPD) se caracteriza por una dependencia generalizada de otras personas y la consiguiente sumisión ^{[ 41 ] [ 42 ]} y apego. ^{[ 42 ]} Este trastorno de personalidad es una condición a largo plazo ^{[ 43 ]} en la que las personas dependen de otros para satisfacer sus necesidades emocionales y físicas. Las personas con TPD a menudo tienen dificultades para tomar decisiones independientes y buscan constantemente la aprobación de los demás. ^{[ 42 ]} Esta dependencia puede resultar en una tendencia a priorizar las necesidades y opiniones de los demás sobre las propias. ^{[ 44 ]}
• El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC) se caracteriza por un espectro de obsesiones con reglas, listas, horarios y orden, entre otras cosas. Los síntomas suelen estar presentes al llegar a la edad adulta y se manifiestan en diversas situaciones. ^{[ 45 ]} Se cree que la causa del TPOC implica una combinación de factores genéticos y ambientales, concretamente problemas de apego , ^{[ 46 ]} pero en algunos individuos puede existir una relación con traumatismos craneoencefálicos o la enfermedad de Parkinson . ^{[ 47 ] [ 48 ]}

El capítulo del DSM-5 sobre trastornos de la personalidad también contiene tres diagnósticos para afecciones que no coinciden con estos diez trastornos, ^{[ 49 ]} pero que, sin embargo, presentan características de un trastorno de la personalidad:

• Cambio de personalidad debido a otra condición médica : alteración de la personalidad debido a los efectos directos de una condición médica ^{[ 50 ]} 
• Otro trastorno de personalidad especificado : se utiliza para registrar la presencia de un trastorno de personalidad junto con las razones por las que la afección no se clasifica como uno de los trastornos de personalidad específicos. ^{[ 49 ]} 
• Trastorno de personalidad no especificado : se utiliza cuando un paciente presenta síntomas de trastorno de personalidad que causan malestar o deterioro, pero el clínico opta por no indicar la razón específica por la que no se cumplen estos criterios para ningún trastorno en particular, o no hay suficiente información disponible para hacer un diagnóstico más preciso. ^{[ 49 ]} 

Una vez establecida la presencia de un trastorno de la personalidad, se puede determinar su gravedad; clasificada como leve, moderada o grave, se basa en cuán generalizadas e incapacitantes son las alteraciones. La evaluación considera las deficiencias en varias áreas de funcionamiento, como la identidad y la autodirección, las relaciones interpersonales , los problemas emocionales y conductuales , el grado de disfunción o malestar psicosocial y el riesgo de daño a sí mismo o a otros. Estos indicadores sirven como guías para el juicio clínico global en lugar de como criterios diagnósticos fijos. ^{[ 55 ]} La gravedad también puede codificarse como no especificada ( 6D10.Z ). ^{[ 1 ]}

• Trastorno leve de la personalidad ( 6D10.0 ): La alteración se limita a ciertos aspectos del funcionamiento de la personalidad. La persona puede tener dificultades para tomar decisiones, relacionarse o manejar las críticas, manteniendo una identidad coherente y una evaluación general de la realidad. El malestar y el deterioro están presentes, pero son circunscritos, y el daño a sí mismo o a otros es poco común. ^{[ 56 ]}
• Trastorno moderado de la personalidad ( 6D10.1 ): La alteración se extiende a múltiples ámbitos, como el autoconcepto, las relaciones y la moderación del comportamiento, aunque algunas capacidades permanecen intactas. Puede producirse daño a sí mismo o a otros, pero suele ser moderado. ^{[ 56 ]}
• Trastorno grave de la personalidad ( 6D10.2 ): Existen profundas alteraciones en la identidad y el funcionamiento interpersonal. La persona puede carecer de un sentido estable de sí misma, mostrar autoconceptos rígidos o caóticos y experimentar conflictos o explotación generalizados en sus relaciones. El funcionamiento social y laboral se ve gravemente comprometido, y es frecuente un riesgo significativo de autolesiones o violencia. ^{[ 56 ]}

Además de codificar la gravedad, los clínicos pueden usar calificadores de rasgos y patrones para describir las dimensiones estilísticas y configuraciones específicas del trastorno de la personalidad. ^{[ 55 ]} Estos calificadores indican rasgos prominentes que contribuyen a la disfunción general, pero no representan categorías o síndromes distintos. Aunque los rasgos existen dimensionalmente, para fines de codificación se registran como presentes o ausentes. ^{[ 1 ]} La combinación y el número de calificadores de rasgos suelen reflejar la gravedad global del individuo, y los rasgos más complejos o numerosos suelen ir acompañados de un mayor deterioro. ^{[ 1 ] [ 55 ]}

• Afectividad negativa ( 6D11.0 ): Implica una tendencia a experimentar emociones negativas frecuentes e intensas, como ansiedad, ira, culpa o vergüenza, acompañadas de una autorregulación emocional deficiente . Los problemas comunes son la dependencia excesiva de los demás, la ideación suicida y la desesperanza. ^{[ 56 ]}
• Desapego ( 6D11.1 ): Caracterizado por retraimiento social y desapego emocional , anhedonia y evitación de la intimidad o el compromiso social. ^{[ 56 ]}
• Disocialidad ( 6D11.2 ): Caracterizada por el egocentrismo , la falta de empatía y el desprecio por los derechos y sentimientos de los demás. Los individuos suelen mostrar grandiosidad , prepotencia y manipulación , buscando sus propias necesidades y comodidad sin preocuparse por los demás ni esperar atención o admiración de ellos. La falta de empatía puede manifestarse en insensibilidad, agresión y explotación, y a veces en el placer que se obtiene del sufrimiento ajeno. ^{[ 1 ] [ 56 ]}
• Desinhibición ( 6D11.3 ): Implica impulsividad, imprudencia y escaso autocontrol, con acciones impulsadas por deseos inmediatos sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo. ^{[ 56 ]}
• Anankastia ( 6D11.4 ): Caracterizada por el perfeccionismo, la rigidez y el orden excesivo, acompañada de una preocupación por las reglas, el control y los estándares morales. ^{[ 56 ]}
• Patrón límite ( 6D11.5 ): Un calificador de patrón que se corresponde estrechamente con el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad del DSM-5 . ^{[ 55 ]}

En la CIE-10 , los trastornos de la personalidad se agruparon como específicos o mixtos y otros . El primer grupo ( F60 ) incluye las siguientes categorías: paranoide , esquizoide , disocial , emocionalmente inestable (tipo límite y tipo impulsivo), histriónico , anancástico , ansioso (evitativo) y dependiente . ^{[ 57 ]} Además, este grupo contiene otros trastornos específicos de la personalidad , que incluyen los TP caracterizados como excéntrico , errático , inmaduro , narcisista , pasivo-agresivo o psiconeurótico ; además, contiene el trastorno de la personalidad no especificado , que incluye la " neurosis de carácter " y la " personalidad patológica ".

Por otro lado, los trastornos de la personalidad mixtos y otros ( F61 ) denotan afecciones que suelen ser problemáticas, pero que no presentan el patrón específico de síntomas que caracteriza a los trastornos mencionados. Finalmente, también existen los cambios de personalidad duraderos, no atribuibles a daño cerebral ni a enfermedades ( F62 ), que se utilizan para afecciones que parecen surgir en adultos sin diagnóstico de trastorno de la personalidad, tras un estrés catastrófico o prolongado u otra enfermedad psiquiátrica.