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La colangitis ascendente , también conocida como colangitis aguda o simplemente colangitis , es una inflamación del conducto biliar , generalmente causada por bacterias que ascienden desde su unión con el duodeno (primera parte del intestino delgado ). Suele presentarse si el conducto biliar ya está parcialmente obstruido por cálculos biliares . [ 1 ] [ 2 ]

La colangitis puede ser potencialmente mortal y se considera una emergencia médica . [ 1 ] Los síntomas característicos incluyen coloración amarillenta de la piel o la esclerótica , fiebre , dolor abdominal y, en casos graves, hipotensión y confusión . El tratamiento inicial consiste en líquidos intravenosos y antibióticos , pero a menudo existe un problema subyacente (como cálculos biliares o estrechamiento del conducto biliar) para el cual pueden ser necesarias más pruebas y tratamientos, generalmente en forma de endoscopia para aliviar la obstrucción del conducto biliar. [ 1 ] [ 3 ] La palabra proviene del griego chol- , bilis + ang- , vaso + -itis , inflamación .

Signos y síntomas

La tríada de Charcot

Una persona con colangitis puede quejarse de dolor abdominal (especialmente en el cuadrante superior derecho del abdomen ), fiebre , escalofríos (temblores incontrolables) y malestar general . Algunos pueden presentar ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica). [ 1 ]

Los hallazgos del examen físico suelen incluir ictericia y sensibilidad en el cuadrante superior derecho. [ 1 ] La tríada de Charcot es un conjunto de tres hallazgos comunes en la colangitis: dolor abdominal, ictericia y fiebre. [ 4 ] En el pasado se asumía que estaba presente en el 50-70% de los casos, aunque más recientemente se ha informado una frecuencia del 15-20%. [ 1 ] La pentada de Reynolds incluye los hallazgos de la tríada de Charcot con la presencia de choque séptico y confusión mental . [ 5 ] Esta combinación de síntomas indica un empeoramiento de la condición y el desarrollo de sepsis , y se observa aún con menos frecuencia. [ 1 ] [ 2 ]

En los ancianos, la presentación puede ser atípica; pueden colapsar directamente debido a la sepsis sin mostrar primero características típicas. [ 2 ] Aquellos con un stent permanente en el conducto biliar ( ver más adelante ) pueden no desarrollar ictericia. [ 2 ]

Causas

La obstrucción de las vías biliares, que suele estar presente en la colangitis aguda, generalmente se debe a cálculos biliares . Sin embargo, entre el 10 % y el 30 % de los casos se deben a otras causas, como estenosis benigna (estrechamiento del conducto biliar sin tumor subyacente), daño postoperatorio o alteración de la estructura de las vías biliares, como estrechamiento en el sitio de una anastomosis (conexión quirúrgica), diversos tumores ( cáncer de las vías biliares , cáncer de vesícula biliar , cáncer de la ampolla de Vater , cáncer de páncreas , cáncer de duodeno ), organismos anaerobios como Clostridium y Bacteroides (especialmente en ancianos y en quienes se han sometido a cirugía previa del sistema biliar ). [ 1 ]

Los parásitos que pueden infectar el hígado y los conductos biliares pueden causar colangitis; estos incluyen el nematodo Ascaris lumbricoides y las duelas hepáticas Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini y Opisthorchis felineus . [ 6 ] En personas con SIDA , se sabe que un gran número de organismos oportunistas causan colangiopatía asociada al SIDA , pero el riesgo ha disminuido rápidamente desde la introducción de tratamientos eficaces contra el SIDA . [ 1 ] [ 7 ] La colangitis también puede complicar los procedimientos médicos que involucran el conducto biliar, especialmente la CPRE. Para prevenir esto, se recomienda que quienes se someten a una CPRE por cualquier indicación reciban antibióticos profilácticos (preventivos). [ 3 ] [ 8 ]

La presencia de un stent biliar permanente (por ejemplo, en el cáncer de páncreas) aumenta ligeramente el riesgo de colangitis, pero este tipo de stents suelen ser necesarios para mantener permeable el conducto biliar bajo presión externa. [ 1 ]

Patogenesia

Diagrama que muestra el hígado y las partes relacionadas del sistema digestivo.

La bilis es producida por el hígado y sirve para eliminar el colesterol y la bilirrubina del cuerpo, además de emulsionar las grasas para hacerlas más solubles en agua y facilitar su digestión. La bilis se forma en el hígado por los hepatocitos (células hepáticas) y se excreta en el conducto hepático común . Parte de la bilis se almacena en la vesícula biliar debido a la contrapresión (ejercida por el esfínter de Oddi ) y puede liberarse durante la digestión. La vesícula biliar también concentra la bilis absorbiendo agua y sales disueltas. Toda la bilis llega al duodeno (primera parte del intestino delgado) a través del conducto biliar común y la ampolla de Vater . El esfínter de Oddi, ubicado en la unión de la ampolla de Vater y el duodeno, es un músculo circular que controla la liberación de bilis y secreciones pancreáticas en el tracto digestivo. [ 1 ]

El árbol biliar normalmente está relativamente libre de bacterias gracias a ciertos mecanismos de protección. El esfínter de Oddi actúa como barrera mecánica. El sistema biliar normalmente tiene baja presión (8 a 12 cmH₂O ) [ 9 ] y permite que la bilis fluya libremente. El flujo continuo de la bilis en el conducto arrastra las bacterias, si las hay, hacia el duodeno, impidiendo el establecimiento de una infección. La composición de la bilis —sales biliares [ 1 ] e inmunoglobulina [ 2 ] secretadas por el epitelio del conducto biliar— también tiene una función protectora.

La contaminación bacteriana por sí sola, en ausencia de obstrucción, no suele producir colangitis. [ 2 ] Sin embargo, el aumento de presión dentro del sistema biliar (por encima de 20 cmH 2 O) [ 10 ] resultante de la obstrucción en el conducto biliar ensancha los espacios entre las células que recubren el conducto, poniendo la bilis contaminada con bacterias en contacto con el torrente sanguíneo. También afecta negativamente la función de las células de Kupffer , que son macrófagos especializados que ayudan a prevenir la entrada de bacterias en el sistema biliar. Finalmente, el aumento de la presión biliar disminuye la producción de inmunoglobulinas IgA en la bilis. [ 11 ] Esto produce bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) y da lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que comprende fiebre (a menudo con escalofríos ), taquicardia , aumento de la frecuencia respiratoria y aumento del recuento de glóbulos blancos; el SRIS en presencia de una infección sospechada o confirmada se denomina sepsis . [ 1 ] La obstrucción biliar en sí misma perjudica al sistema inmunitario y afecta su capacidad para combatir infecciones, al afectar la función de ciertas células del sistema inmunitario ( granulocitos neutrófilos ) y modificar los niveles de hormonas inmunitarias ( citoquinas ). [ 1 ]

En la colangitis ascendente, se supone que los microorganismos migran hacia atrás a través del conducto biliar como resultado de una obstrucción parcial y una disminución de la función del esfínter de Oddi. [ 1 ] Otras teorías sobre el origen de las bacterias, como a través de la vena porta o la transmigración desde el colon , se consideran menos probables. [ 1 ]

Diagnóstico

análisis de sangre

Los análisis de sangre rutinarios muestran signos de inflamación aguda (aumento del recuento de glóbulos blancos y de la proteína C reactiva ), y generalmente pruebas de función hepática (PFH) anormales. En la mayoría de los casos, las PFH serán compatibles con obstrucción: bilirrubina , fosfatasa alcalina y transpeptidasa γ elevadas . Sin embargo, en las etapas iniciales, la presión sobre las células hepáticas puede ser la característica principal y las pruebas se asemejarán a las de la hepatitis , con elevaciones de la transaminasa alanina y la transaminasa aspartato . [ 1 ]

Los hemocultivos se realizan con frecuencia en personas con fiebre y evidencia de infección aguda. Estos aíslan la bacteria causante de la infección en el 36% de los casos, [ 12 ] generalmente después de 24 a 48 horas de incubación. También se puede enviar bilis para cultivo durante la CPRE (véase más adelante). Las bacterias más comunes asociadas con la colangitis ascendente son los bacilos gramnegativos : Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%) y Enterobacter (5-10%). De los cocos grampositivos , Enterococcus causa el 10-20%. [ 13 ]

Imágenes médicas

Colangiografía a través de un drenaje nasobiliar que muestra el conducto biliar común en negro (en diagonal desde la parte superior izquierda hasta la parte inferior derecha en el centro) con una interrupción en el contorno debido a un cálculo biliar grande .

Dado que la colangitis ascendente suele ocurrir en el contexto de una obstrucción del conducto biliar, se pueden emplear diversas formas de diagnóstico por imagen para identificar la ubicación y la naturaleza de esta obstrucción. La primera exploración suele ser la ecografía , ya que es la más accesible. [ 1 ] La ecografía puede mostrar dilatación del conducto biliar e identifica el 38 % de los cálculos biliares; es relativamente poco eficaz para identificar cálculos más distales en el conducto biliar. La ecografía puede ayudar a distinguir entre colangitis y colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), que tiene síntomas similares a la colangitis pero se ve diferente en la ecografía. [ 14 ] Una prueba mejor es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que utiliza imágenes por resonancia magnética (IRM); esta tiene una sensibilidad comparable a la CPRE. [ 14 ] Sin embargo, los cálculos pequeños aún pueden pasar desapercibidos en la CPRM dependiendo de la calidad de las instalaciones del hospital. [ 1 ]

La prueba de referencia para la obstrucción biliar sigue siendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Esta implica el uso de un endoscopio (introduciendo un tubo por la boca hasta el esófago , el estómago y de allí al duodeno ) para introducir una pequeña cánula en el conducto biliar. En ese punto, se inyecta un medio de contraste radiológico para opacificar el conducto y se toman radiografías para obtener una impresión visual del sistema biliar. En la imagen endoscópica de la ampolla, a veces se puede observar una ampolla protuberante debido a un cálculo biliar impactado en el conducto biliar común o la extrusión franca de pus por el orificio del conducto biliar común. En las imágenes de rayos X (conocidas como colangiografías ), los cálculos biliares son visibles como áreas no opacificadas en el contorno del conducto. Para fines diagnósticos, la CPRE ha sido reemplazada generalmente por la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La CPRE solo se utiliza como primera línea en pacientes críticos en quienes no se puede retrasar la realización de pruebas diagnósticas; Sin embargo, si el índice de sospecha de colangitis es alto, generalmente se realiza una CPRE para lograr el drenaje del conducto biliar común obstruido. [ 1 ]

Si se sospechan otras causas distintas a los cálculos biliares (como un tumor ), se puede realizar una tomografía computarizada y una ecoendoscopia (EUS) para identificar la naturaleza de la obstrucción. La EUS se puede utilizar para obtener una biopsia (muestra de tejido) de masas sospechosas. [ 1 ] La EUS también puede reemplazar la CPRE diagnóstica para la litiasis biliar, aunque esto depende de la disponibilidad local. [ 3 ]

Tratamiento

Líquidos y antibióticos

La colangitis requiere hospitalización. Se administran líquidos intravenosos , especialmente si la presión arterial es baja, y se inicia el tratamiento con antibióticos . Generalmente, es necesario un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro hasta que se identifique con certeza el patógeno causante de la infección y su sensibilidad a los antibióticos. Se utilizan con frecuencia combinaciones de penicilinas y aminoglucósidos , aunque la ciprofloxacina ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los casos y puede preferirse a los aminoglucósidos debido a sus menores efectos secundarios. A menudo se añade metronidazol para tratar específicamente los patógenos anaerobios, sobre todo en pacientes muy graves o con riesgo de infecciones anaerobias. El tratamiento antibiótico se continúa durante 7 a 10  días. [ 1 ] También pueden ser necesarios fármacos que aumentan la presión arterial ( vasopresores ) para contrarrestar la hipotensión. [ 2 ]

Endoscopia

El tratamiento definitivo para la colangitis es el alivio de la obstrucción biliar subyacente. [ 1 ] Esto generalmente se pospone hasta 24-48  horas después del ingreso, cuando el paciente está estable y ha mostrado cierta mejoría con antibióticos, pero puede ser necesario realizarlo como una emergencia en caso de deterioro continuo a pesar del tratamiento adecuado, [ 1 ] o si los antibióticos no son efectivos para reducir los signos de infección (lo que sucede en el 15% de los casos). [ 2 ] [ 3 ]

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método más común para desobstruir el conducto biliar. Este procedimiento implica una endoscopia (introducción de un tubo de fibra óptica a través del estómago hasta el duodeno), la identificación de la ampolla de Vater y la inserción de un pequeño tubo en el conducto biliar. Generalmente se realiza una esfinterotomía (incisión en el esfínter de Oddi) para facilitar el flujo de bilis desde el conducto y permitir la inserción de instrumentos para extraer los cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común ; alternativamente, o de forma complementaria, se puede dilatar el orificio del conducto biliar común con un balón. [ 15 ] Los cálculos se pueden extraer mediante aspiración directa o utilizando diversos instrumentos, como balones y cestas, para recorrer el conducto biliar y extraer los cálculos hacia el duodeno. Las obstrucciones causadas por cálculos de mayor tamaño pueden requerir el uso de un instrumento conocido como litotriptor mecánico para triturar el cálculo antes de su extracción. [ 16 ] Los cálculos obstructivos que son demasiado grandes para ser extraídos o fragmentados mecánicamente mediante CPRE pueden tratarse con litotricia extracorpórea por ondas de choque . Esta técnica utiliza ondas de choque acústicas administradas fuera del cuerpo para fragmentar los cálculos. [ 17 ] Una técnica alternativa para extraer cálculos obstructivos muy grandes es la litotricia electrohidráulica, en la que se inserta un pequeño endoscopio, conocido como colangioscopio, mediante CPRE para visualizar directamente el cálculo. Una sonda utiliza electricidad para generar ondas de choque que fragmentan el cálculo obstructivo. [ 18 ] En raras ocasiones, se requiere la exploración quirúrgica del conducto biliar común (denominada coledocotomía), que puede realizarse mediante laparoscopia , para extraer el cálculo. [ 19 ]

Las zonas estrechadas pueden ser cubiertas por un stent , un tubo hueco que mantiene el conducto abierto. Los stents plásticos removibles se utilizan en la colelitiasis no complicada, mientras que los stents metálicos autoexpandibles permanentes , con una vida útil más prolongada, se utilizan si la obstrucción se debe a la presión de un tumor, como el cáncer de páncreas . Puede dejarse un drenaje nasobiliar; este es un tubo plástico que va desde el conducto biliar a través del estómago y la nariz y permite el drenaje continuo de la bilis a un receptáculo. Es similar a una sonda nasogástrica , pero se introduce directamente en el conducto biliar común y permite realizar colangiografías radiográficas seriadas para identificar la mejoría de la obstrucción. La decisión sobre cuál de los tratamientos mencionados aplicar se basa generalmente en la gravedad de la obstrucción, los hallazgos de otros estudios de imagen y si el paciente ha mejorado con el tratamiento antibiótico. [ 1 ] Ciertos tratamientos pueden ser inseguros si la coagulación sanguínea está alterada, ya que el riesgo de hemorragia (especialmente por esfinterotomía) aumenta con el uso de medicamentos como el clopidogrel (que inhibe la agregación plaquetaria ) o si el tiempo de protrombina se prolonga significativamente. Para un tiempo de protrombina prolongado, se puede administrar vitamina K o plasma fresco congelado para reducir el riesgo de hemorragia. [ 1 ]

Drenaje biliar percutáneo

En los casos en que una persona está demasiado enferma para tolerar la endoscopia o cuando un abordaje endoscópico retrógrado no logra acceder a la obstrucción, se puede realizar una colangiografía transhepática percutánea (CTP) para evaluar el sistema biliar y colocar un drenaje biliar percutáneo (DBP). [ 20 ] [ 3 ] Esto suele ser necesario en caso de una estenosis proximal o una anastomosis bilioentérica (una conexión quirúrgica entre el conducto biliar y el intestino delgado, como el duodeno o el yeyuno ). [ 2 ] Una vez que se obtiene acceso a través de la estenosis, se puede realizar una dilatación con balón y los cálculos se pueden desplazar hacia adelante hasta el duodeno. [ 20 ] Debido a las posibles complicaciones de la colocación del drenaje biliar percutáneo y la necesidad de un mantenimiento regular del drenaje, [ 2 ] un abordaje retrógrado mediante CPRE sigue siendo la terapia de primera línea. [ 1 ]

Colecistectomía

No todos los cálculos biliares implicados en la colangitis ascendente se originan en la vesícula biliar, pero la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) generalmente se recomienda en personas que han recibido tratamiento para la colangitis debida a cálculos biliares. Esta intervención suele posponerse hasta que todos los síntomas hayan desaparecido y la CPRE o la CPRM hayan confirmado que el conducto biliar está libre de cálculos. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Quienes no se someten a una colecistectomía tienen un mayor riesgo de dolor biliar recurrente, ictericia, nuevos episodios de colangitis y necesidad de una CPRE o colecistostomía adicionales; el riesgo de muerte también aumenta significativamente. [ 21 ]

Sepsis biliar

La sepsis biliar es una complicación sistémica de la colangitis aguda que se produce cuando la infección se propaga desde los conductos biliares al torrente sanguíneo.

Infección sistémica resultante de la translocación bacteriana desde las vías biliares , generalmente debida a colangitis aguda o colecistitis supurativa . Es una complicación potencialmente mortal de la obstrucción biliar (p. ej., coledocolitiasis , estenosis) y requiere intervención urgente. [ 22 ]

Pronóstico

La colangitis aguda conlleva un riesgo significativo de muerte, siendo la principal causa el shock irreversible con fallo multiorgánico (una posible complicación de infecciones graves). [ 7 ] Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento han llevado a una reducción de la mortalidad: antes de 1980, la tasa de mortalidad era superior al 50%, pero después de 1980 fue del 10-30%. [ 7 ] Los pacientes con signos de fallo multiorgánico tienen probabilidades de morir a menos que se les realice un drenaje biliar precoz y tratamiento con antibióticos sistémicos. Otras causas de muerte tras una colangitis grave incluyen la insuficiencia cardíaca y la neumonía . [ 23 ]

Los factores de riesgo que indican un mayor riesgo de muerte incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de cirrosis hepática , estenosis biliar debido a cáncer , lesión renal aguda y la presencia de abscesos hepáticos . [ 24 ] Las complicaciones posteriores a la colangitis grave incluyen insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (incapacidad del sistema respiratorio para oxigenar la sangre y/o eliminar el dióxido de carbono), arritmias cardíacas , infección de heridas, neumonía , hemorragia gastrointestinal e isquemia miocárdica (falta de flujo sanguíneo al corazón, lo que provoca infartos ). [ 23 ]

Epidemiología

En el mundo occidental, alrededor del 15% de las personas tienen cálculos biliares en la vesícula biliar, pero la mayoría lo desconoce y no presenta síntomas. En un período de diez  años, entre el 15% y el 26% experimentarán uno o más episodios de cólico biliar (dolor abdominal debido al paso de cálculos biliares a través del conducto biliar hacia el tracto digestivo), y entre el 2% y el 3% desarrollarán complicaciones por obstrucción: pancreatitis aguda , colecistitis o colangitis aguda. [ 3 ] La prevalencia de la colelitiasis aumenta con la edad y el índice de masa corporal (un indicador de obesidad ). Sin embargo, el riesgo también aumenta en quienes pierden peso rápidamente (por ejemplo, después de una cirugía bariátrica ) debido a alteraciones en la composición de la bilis que la hacen propensa a la formación de cálculos. Los cálculos biliares son ligeramente más comunes en mujeres que en hombres, y el embarazo aumenta aún más el riesgo. [ 25 ]

Historia

Al Dr. Jean-Martin Charcot , que trabajaba en el Hospital Salpêtrière de París, Francia, se le atribuyen los primeros informes sobre la colangitis, así como su tríada homónima, en 1877. [ 4 ] Se refería a la afección como "fiebre hepática" ( fièvre hépatique ). [ 4 ] [ 7 ] El Dr. Benedict M. Reynolds, cirujano estadounidense, reavivó el interés en la afección en su informe de 1959 con su colega el Dr. Everett L. Dargan, y formuló la pentada que lleva su nombre. [ 5 ] Siguió siendo una afección generalmente tratada por cirujanos, con exploración del conducto biliar y extracción de cálculos biliares, hasta el auge de la CPRE en 1968. [ 26 ] La CPRE generalmente la realizan especialistas en medicina interna o gastroenterología. En 1992 se demostró que la CPRE era generalmente más segura que la intervención quirúrgica en la colangitis ascendente. [ 27 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Kinney TP (abril de 2007). "Manejo de la colangitis ascendente". Gastrointest Endosc Clin N Am . 17 (2): 289– 306. doi : 10.1016/j.giec.2007.03.006 . PMID 17556149 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Oddsdóttir M, Hunter JG (2005). "Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático (capítulo 31)". En Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (eds.). Principios de cirugía de Schwartz (octava ed.). McGraw-Hill. pág. 1203. ISBN   978-0-07-141090-8.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M (2008). "Guías sobre el manejo de cálculos en el conducto biliar común" . Gut . 57 ( 7): 1004– 1021. doi : 10.1136/gut.2007.121657 . PMID 18321943. S2CID 206945855 .  
  4. ^ Charcot JM (2004) [1877] . Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins faites à la Faculté de médecine de Paris: Recueillies et publiées par Bourneville et Sevestre . París: Bureaux du Progrés Médical y Adrien Delahaye. ISBN 978-1-4212-1387-3.
  5. 1 2 Reynolds BM, Dargan EL (agosto de 1959). " Colangitis obstructiva aguda; un síndrome clínico distinto" . Ann Surg . 150 (2): 299– 303. doi : 10.1097/00000658-195908000-00013 . PMC 1613362. PMID 13670595 .  
  6. ↑ Lim JH (2011). " Dulces hepáticos: la enfermedad descuidada" . Korean J Radiol . 12 (3): 269– 79. doi : 10.3348/kjr.2011.12.3.269 . PMC 3088844. PMID 21603286 .  
  7. 1 2 3 4 Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. (2007). "Definiciones, fisiopatología y epidemiología de la colangitis y colecistitis agudas: Guías de Tokio" . J Hepatobiliary Pancreat Surg . 14 (1): 15– 26. doi : 10.1007/s00534-006-1152-y . PMC 2784509. PMID 17252293 .   
  8. ↑ Brand, M; Bizos, D; O'Farrell P, Jr (6 de octubre de 2010). "Profilaxis antibiótica para pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica electiva" . The Cochrane Database of Systematic Reviews (10) CD007345. doi : 10.1002/14651858.CD007345.pub2 . PMC 12305484. PMID 20927758 .  
  9. ↑ Dooley JS (1999). Oxford textbook of clinical hepatology . Oxford University Press. p. 1650. ISBN  978-0-19-262515-1.
  10. ↑ Huang T, Bass JA, Williams RD (mayo de 1969). "La importancia de la presión biliar en la colangitis". Arch Surg . 98 (5): 629– 632. doi : 10.1001/archsurg.1969.01340110121014 . PMID 4888283 . 
  11. ↑ Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA (mayo de 1992). " Sistema de defensa en el tracto biliar contra la infección bacteriana". Dig Dis Sci . 37 (5): 689– 96. doi : 10.1007/BF01296423 . PMID 1563308. S2CID 21258760 .  
  12. ↑ Sung JJ, Lyon DJ, Suen R, Chung SC, Co AL, Cheng AF, Leung JW, Li AK (junio de 1995). "Ciprofloxacino intravenoso como tratamiento para pacientes con colangitis supurativa aguda: un ensayo clínico aleatorizado y controlado". J Antimicrob Chemother . 35 (6): 855– 864. doi : 10.1093/jac/35.6.855 . PMID 7559196 . 
  13. ↑ Chetana Vaishnavi (2013). Infecciones del sistema gastrointestinal . JP Medical Ltd. pág. 511. ISBN  978-93-5090-352-0.
  14. 1 2 Varghese JC, Liddell RP, Farrell MA, Murray FE, Osborne DH, Lee MJ (enero de 2000). "Precisión diagnóstica de la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía en comparación con la colangiografía directa en la detección de coledocolitiasis". Clin Radiol . 55 (1): 25– 35. doi : 10.1053/crad.1999.0319 . PMID 10650107 . 
  15. ↑ Heo JH, Kang DH, Jung HJ, et al. (octubre de 2007). "Esfinterotomía endoscópica más dilatación con balón grande versus esfinterotomía endoscópica para la extracción de cálculos biliares". Gastrointest Endosc . 66 (4): 720–6 , cuestionario 768, 771. doi : 10.1016/j.gie.2007.02.033 . PMID 17905013 .  
  16. ↑ Caddy GR, Tham TC (2006). "Enfermedad de cálculos biliares: síntomas, diagnóstico y manejo endoscópico de los cálculos del conducto biliar común". Best Pract Res Clin Gastroenterol . 20 (6): 1085– 101. doi : 10.1016/j.bpg.2006.03.002 . PMID 17127190 . 
  17. ↑ Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG (octubre de 2003). "Manejo de cálculos difíciles del conducto biliar común". Gastrointest Endosc Clin N Am . 13 (4): 623– 34. doi : 10.1016/S1052-5157(03)00102-8 . PMID 14986790 . 
  18. ↑ Arya N, Nelles SE, Haber GB, Kim YI, Kortan PK (diciembre de 2004). "Litotricia electrohidráulica en 111 pacientes: una terapia segura y eficaz para cálculos biliares difíciles". Am J Gastroenterol . 99 (12): 2330–4 . doi : 10.1111 / j.1572-0241.2004.40251.x . PMID 15571578. S2CID 6147693 .  
  19. ^ Karaliotas C, Sgourakis G, Goumas C, Papaioannou N, Lilis C, Leandros E (diciembre de 2007). "Exploración laparoscópica del colédoco tras extracción endoscópica fallida de cálculos". Cirugía Endosc . 22 (8): 1826– 31. doi : 10.1007/s00464-007-9708-8 . PMID 18071799 . S2CID 2347888 .  
  20. 1 2 García-García, Lorenzo; Lanciego, Carlos (2004-03-01). "Tratamiento percutáneo de cálculos biliares: esfinteroplastia y balón de oclusión para la eliminación de cálculos en el conducto biliar". American Journal of Roentgenology . 182 (3): 663– 670. doi : 10.2214/ajr.182.3.1820663 . ISSN 0361-803X . PMID 14975967 .  
  21. ↑ McAlister VC, Davenport E, Renouf E (2007). McAlister V (ed.). "Aplazamiento de la colecistectomía en pacientes con esfinterotomía endoscópica" . Cochrane Database Syst Rev. 2010 ( 4) CD006233. doi : 10.1002/14651858.CD006233.pub2 . PMC 8923260. PMID 17943900 .  
  22. ^ Kiriyama, Seiki; Kozaka, Kazuto; Takada, Tadahiro; Strasberg, Steven M.; Pitt, Henry A.; Gabata, Toshifumi; Hata, Jiro; Liau, Kui-Hin; Miura, Fumihiko; Horiguchi, Akihiko; Liu, Keng-Hao; Su, Cheng-Hsi; Wada, Keita; Jagannath, Palepu; Itoi, Takao (2018). "Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de gravedad de la colangitis aguda (con vídeos)" . Revista de Ciencias Hepatobiliarespancreáticas . 25 (1): 17– 30. doi : 10.1002/jhbp.512 . ISSN 1868-6982 . 
  23. 1 2 Lai EC, Tam PC, Paterson IA, Ng MM, Fan ST, Choi TK, Wong J (enero de 1990). " Cirugía de emergencia para colangitis aguda grave. Los pacientes de alto riesgo" . Ann Surg . 211 (1): 55– 9. doi : 10.1097/00000658-199001000-00009 . PMC 1357893. PMID 2294844 .  
  24. ↑ Gigot JF, Leese T, Coutinho J, Castaing D, Bismuth H (abril de 1989). "Colangitis aguda. Análisis multivariado de factores de riesgo" . Ann Surg . 209 (4): 435–8 . doi : 10.1097/00000658-198904000-00008 . PMC 1493983. PMID 2930289 .  
  25. ↑ Bateson MC (junio de 1999). "Revisión quincenal: enfermedad de la vesícula biliar" . BMJ . 318 ( 7200): 1745–8 . doi : 10.1136/bmj.318.7200.1745 . PMC 1116086. PMID 10381713 .  
  26. ↑ McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H (mayo de 1968). "Canulación endoscópica de la ampolla de Vater: un informe preliminar" . Ann Surg . 167 (5): 752–6 . doi : 10.1097/00000658-196805000-00013 . PMC 1387128. PMID 5646296 .  
  27. ↑ Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. (junio de 1992). "Drenaje biliar endoscópico para colangitis aguda grave". N Engl J Med . 326 (24): 1582–6 . doi : 10.1056/NEJM199206113262401 . hdl : 10722/45379 . PMID 1584258 .