Ramipril

El ramipril , vendido bajo la marca Altace, entre otras, es un medicamento inhibidor de la ECA que se utiliza para tratar la hipertensión arterial , la insuficiencia cardíaca y la nefropatía diabética . ^{[ 1 ]} También puede utilizarse como medicamento preventivo en pacientes mayores de 55 años para reducir el riesgo de sufrir un infarto, un accidente cerebrovascular o una muerte cardiovascular en pacientes con alto riesgo, como algunos diabéticos y pacientes con enfermedades vasculares. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} Es un tratamiento inicial razonable para la hipertensión arterial. ^{[ 1 ]} Se toma por vía oral. ^{[ 1 ]}

Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de cabeza, mareos, fatiga y tos. ^{[ 1 ]} Los efectos secundarios graves pueden incluir problemas hepáticos, angioedema , problemas renales y niveles altos de potasio en sangre . ^{[ 1 ]} No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia . ^{[ 5 ]} Es un inhibidor de la ECA y actúa disminuyendo la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona . ^{[ 1 ]}

El ramipril fue patentado en 1981 y aprobado para uso médico en 1989. ^{[ 6 ]} Está disponible como medicamento genérico . ^{[ 7 ]} En 2023, fue el 211.º medicamento más recetado en Estados Unidos, con más de 2  millones de recetas. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

El ramipril es un profármaco . La molécula debe ser hidrolizada por una esterasa en el _{grupo OCH₂CH₃} y formar un carboxilato . Este carboxilato interactúa con el ion Zn²⁺ positivo ^, _que se encuentra en el sitio activo de la enzima ECA. ^{[ 10 ]} El ramipril tiene una estructura similar a la de otro inhibidor de la ECA, el trandolapril , pero posee un segundo anillo de ciclopentano en lugar de un anillo de ciclohexano .

Entre sus usos médicos se incluyen:

• Presión arterial alta ( Hipertensión )
• Insuficiencia cardíaca congestiva ^{[ 11 ]}
• Tras un infarto de miocardio en personas con evidencia de insuficiencia cardíaca
• Personas mayores de 55 años con alto riesgo: prevención de infarto, accidente cerebrovascular , muerte cardiovascular o necesidad de procedimientos de revascularización.
• Prevenir la aparición y/o retrasar la progresión de la nefropatía diabética, con o sin proteinuria. ^{[ 12 ]} La evidencia de ensayos aleatorizados sugiere que una dosis máxima tolerable previene eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con nefropatía diabética.

Las contraindicaciones para su uso incluyen pacientes con depleción de volumen , antecedentes de angioedema durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA , embarazo e hipotensión .

Las personas no deben tomar ramipril (ni ningún inhibidor de la ECA) si padecen hiperpotasemia . También se recomienda evitar el uso de sustitutos de la sal, ya que esto puede aumentar aún más los niveles de potasio en la sangre. ^{[ 1 ]}

Ramipril puede considerarse en pacientes con estenosis significativa de la arteria renal (EAR) bilateral o unilateral. ^{[ 13 ]} Se espera un aumento temprano de la creatinina sérica por encima del valor basal después de iniciar el tratamiento con Ramipril; sin embargo, es crucial monitorizar la bioquímica sérica y la función renal después del inicio del tratamiento. ^{[ 13 ] [ 14 ]} El tratamiento con Ramipril en algunos pacientes con estrechamiento significativo en ambos riñones puede aumentar la concentración de creatinina sérica (medida en el análisis de sangre), que vuelve al valor basal al suspender el tratamiento. ^{[ 15 ]}

• Inestabilidad
• tos seca
• Mareos y aturdimiento debido a la presión arterial baja
• Fatiga, especialmente en las primeras etapas
• Sequedad bucal en las primeras etapas
• Náuseas
• Desmayo
• Signos de infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos, dolor de garganta persistente)
• Dolor en el pecho
• Neutropenia (bajo recuento de glóbulos blancos)
• Impotencia (disfunción eréctil) ^{[ 16 ]}
• Hiperpotasemia

Es poco probable que se produzcan reacciones alérgicas graves a este medicamento, pero si se presentan, se debe buscar atención médica de inmediato. Los síntomas de una reacción alérgica grave incluyen, entre otros, sarpullido o hinchazón de la cara, la boca, la lengua o la garganta. En casos extremos, el ramipril puede provocar problemas hepáticos potencialmente mortales.

Los inhibidores de la ECA inhiben la acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), reduciendo así la producción de angiotensina II y la degradación de la bradicinina . La disminución de la angiotensina II produce relajación del músculo liso arteriolar , lo que conlleva una disminución de la resistencia periférica total y, por consiguiente, una reducción de la presión arterial al bombearse la sangre a través de vasos dilatados. Su efecto sobre la bradicinina es responsable del efecto secundario de la tos seca .

El ramipril, un profármaco o fármaco precursor, se convierte en el metabolito activo ramiprilato por acción de la carboxilesterasa 1. [ ^{17 ] [ 18 ] El} ramiprilato se excreta principalmente por los riñones . Su semivida es variable (3-16 horas) y se prolonga en caso de insuficiencia cardíaca y hepática , así como en caso de insuficiencia renal . El efecto máximo se produce entre 3 y 6 horas después de la administración, y aproximadamente el 50 % de este efecto se mantiene después de 24 horas. ^{[ 19 ]}

El penúltimo paso en la síntesis de ramipril combina un derivado de alanina con un ácido ( S,S,S )-2-azabiciclo-[3.3.0]-octano-3-carboxílico protegido como su éster bencílico. ^{[ 20 ]} En la ruta patentada original, estos componentes se obtenían mediante un proceso de múltiples pasos. ^{[ 21 ]}

El cloruro de ácido forma un enlace amida con el grupo amino del anillo de pirrolidina en presencia de trietilamina y el ramipril es el producto después de que el éster bencílico se haya eliminado por hidrogenación . ^{[ 20 ]}

El ensayo Heart Outcomes and Prevention Evaluation de 2001 pareció demostrar que el ramipril poseía cualidades cardioprotectoras que iban más allá de sus cualidades como antihipertensivo. ^{[ 24 ] [ 25 ]} Sin embargo, el ensayo y la interpretación de sus resultados han sido criticados. ^{[ 26 ]}

El ensayo AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) ^{[ 17 ] [ 27 ]} mostró una reducción del 27% en la mortalidad de los pacientes que recibieron ramipril para la insuficiencia cardíaca crónica después de un infarto de miocardio .

Se encontró que el ramipril tenía resultados similares a los del telmisartán , un bloqueador del receptor de angiotensina II . ^{[ 28 ]}