agenesia mülleriana

La agenesia mülleriana , también conocida como agenesia vaginal y síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ( síndrome MRKH ), es un defecto congénito caracterizado por la falta de desarrollo de los conductos müllerianos , lo que resulta en la ausencia de útero y grados variables de subdesarrollo de la parte superior de la vagina . Es la causa del 15% de la amenorrea primaria . ^{[ 2 ]} Debido a que la mayor parte de la vagina no se desarrolla a partir del conducto mülleriano, sino del seno urogenital , junto con la vejiga y la uretra , permanece presente. Debido a que los ovarios no se desarrollan a partir de los conductos müllerianos, las personas afectadas pueden tener características sexuales secundarias normales , pero son infértiles debido a la falta de un útero funcional. Sin embargo, la maternidad biológica es posible mediante el trasplante de útero o el uso de madres subrogadas .

Se cree que tiene una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable , lo que ha dificultado la determinación de los mecanismos subyacentes. Se subdivide en dos tipos: tipo 1, en el que solo se ven afectadas las estructuras que se desarrollan a partir del conducto de Müller (la parte superior de la vagina, el cuello uterino y el útero), y tipo 2, en el que se ven afectadas las mismas estructuras, pero otros sistemas corporales, con mayor frecuencia los riñones y los huesos, presentan malformaciones adicionales. El tipo 2 incluye el MURCS (somito cervical renal mülleriano).

La mayoría de los casos son esporádicos , pero los casos familiares han aportado evidencia de que, al menos en algunos casos, se trata de un trastorno hereditario. Se están investigando las causas subyacentes, y se han identificado varios genes posiblemente asociados. La mayoría de estos estudios han servido para descartar genes como factores causales, pero hasta el momento, solo el gen WNT4 se ha asociado con la agenesia mülleriana con hiperandrogenismo . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

Los informes sobre esta afección se remontan a Hipócrates (460-377 a. C.). ^{[ 5 ] [ 6 ]} El epónimo médico honra a August Franz Josef Karl Mayer (1787-1865), Carl Freiherr von Rokitansky (1804-1878), Hermann Küster (1879-1964) y Georges Andre Hauser (1921-2009).

Una mujer con esta condición presenta un desarrollo hormonal normal; es decir, entrará en la pubertad con el desarrollo de las características sexuales secundarias, incluyendo la telarquia (desarrollo de los senos) y la pubarquia (vello púbico). Su cariotipo será 46,XX. Al menos un ovario estará intacto, si no ambos, y la ovulación suele ocurrir. Generalmente, la vagina está acortada y las relaciones sexuales pueden ser, en la mayoría de los casos, difíciles y dolorosas. El examen médico, complementado con una ecografía ginecológica, muestra la ausencia total o parcial del cuello uterino , el útero y la vagina.

Si no hay útero, una mujer con agenesia mülleriana no puede llevar un embarazo a término sin intervención. Es posible que la mujer tenga descendencia genética mediante fertilización in vitro (FIV) y gestación subrogada . Se han realizado trasplantes uterinos exitosos en un número limitado de pacientes, lo que ha dado lugar a varios nacimientos vivos, pero la técnica no está muy extendida ni es accesible para muchas mujeres. ^{[ 7 ]}

Una mujer con agenesia mülleriana generalmente descubre su condición cuando, durante la pubertad, no comienza su ciclo menstrual ( amenorrea primaria ). Algunas la descubren antes, a través de cirugías por otras afecciones, como una hernia .

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  La ilustración original de Carl von Rokitansky (1838) muestra la morfología uterovaginal en el síndrome de MRKH con una vagina acortada y ciega y dos restos uterinos rudimentarios.
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  Un paciente que presenta agenesia mülleriana

La etiología de la agenesia mülleriana en muchos casos sigue siendo desconocida. ^{[ 8 ]} Sin embargo, se han implicado mutaciones en diversos genes en la causa del síndrome de MRKH. ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]} Se presume que las formas típicas y atípicas del trastorno son causadas por mutaciones en diferentes genes. ^{[ 8 ]}

El gen WNT4 (ubicado en el brazo corto (p) del cromosoma 1 ) se ha relacionado claramente con la forma atípica de este trastorno. Una mutación genética provoca la sustitución de un residuo de leucina por prolina en la posición 12 del aminoácido. ^{[ 12 ]} Esta alteración reduce los niveles intranucleares de β-catenina . Además, elimina la inhibición de enzimas esteroidogénicas como la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la 17α-hidroxilasa. Por consiguiente, los pacientes presentan un exceso de andrógenos. ^{[ 12 ]} Asimismo, en ausencia de WNT4 , el conducto de Müller se encuentra deformado o ausente. Los órganos reproductores femeninos, como el cuello uterino, las trompas de Falopio y gran parte de la vagina, se ven afectados. ^{[ 13 ]}

Se ha descrito una asociación con el síndrome de microdeleción 17q12 , una mutación por deleción en el brazo largo (q) del cromosoma 17. El gen LHX1 se localiza en esta región y podría ser la causa de varios de estos casos. ^{[ 14 ]}

Se han desarrollado varios tratamientos para crear una vagina funcional. Los enfoques estándar utilizan dilatadores vaginales y/o cirugía para desarrollar una vagina funcional que permita la penetración sexual . Dado que la hipoplasia vaginal no es una afección que ponga en peligro la vida, la mitad de las personas con MRKH no recibieron ningún tratamiento en un estudio retrospectivo. ^{[ 15 ]} Sin embargo, las mutaciones genéticas relacionadas con MRKH, como HNF1B y GREB1L, también pueden provocar anomalías en otros sistemas (especialmente el sistema renal), por lo que se recomiendan exámenes de seguimiento para las personas con MRKH, independientemente del tipo de MRKH diagnosticado (Tipo I o Tipo II). ^{[ 16 ] [ 17 ]}

Se han utilizado varios enfoques quirúrgicos. En el procedimiento de McIndoe , se aplica un injerto de piel para formar una vagina artificial . Después de la cirugía, siguen siendo necesarios dilatadores para prevenir la estenosis vaginal . Se ha demostrado que el procedimiento de Vecchietti da como resultado una vagina comparable a una vagina típica. ^{[ 18 ] [ 19 ]} En el procedimiento de Vecchietti, se coloca una pequeña "oliva" de plástico contra el área vaginal, y los hilos se pasan a través de la piel vaginal, a través del abdomen y el ombligo mediante cirugía laparoscópica . Allí, los hilos se fijan a un dispositivo de tracción. El dispositivo de tracción se ajusta diariamente para que la "oliva" se tire hacia adentro y estire la vagina aproximadamente 1  cm por día, creando una vagina de aproximadamente 7  cm de profundidad en 7 días. La operación dura aproximadamente 45 minutos. ^{[ 20 ]} Otro enfoque es el uso de un autotrasplante de un colon sigmoide resecado mediante cirugía laparoscópica; se informan resultados muy buenos, con el trasplante convirtiéndose en una vagina funcional. ^{[ 21 ]}

Se ha realizado un trasplante uterino en varias personas con agenesia mülleriana, pero la cirugía aún se encuentra en fase experimental. ^{[ 22 ]} Dado que los ovarios están presentes, las personas con esta condición pueden tener hijos biológicos mediante FIV con transferencia de embriones a una madre subrogada . Algunas también optan por la adopción. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Se estima que afecta a aproximadamente 1 de cada 5000 nacimientos de niñas vivas. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

• Asociación MURCS
• Agenesia cervical
• deficiencia de WNT4
• Síndrome de Serkal
• Medicina regenerativa

• Herencia mendeliana en línea en el hombre (OMIM): 277000
• Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, Agenesia mülleriana: Resumen de recursos