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Síndrome de Asherman

El síndrome de Asherman ( SA ) es una afección adquirida que se produce cuando se forma tejido cicatricial ( adherencias ) dentro del útero y/o el cuello uterino . [ 1 ] Se cara...

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El síndrome de Asherman ( SA ) es una afección adquirida que se produce cuando se forma tejido cicatricial ( adherencias ) dentro del útero y/o el cuello uterino . [ 1 ] Se caracteriza por una cicatrización variable dentro de la cavidad uterina, donde en muchos casos las paredes anterior y posterior del útero se adhieren entre sí. El SA puede ser la causa de trastornos menstruales , infertilidad y anomalías placentarias . Aunque el primer caso de adherencia intrauterina fue publicado en 1894 por Heinrich Fritsch, no fue hasta 54 años después que Joseph Asherman realizó una descripción completa del síndrome de Asherman . [ 2 ] Se han utilizado varios otros términos para describir la afección y afecciones relacionadas, incluyendo: atresia uterina / cervical , atrofia uterina traumática , endometrio esclerótico y esclerosis endometrial . [ 3 ]

No existe una única causa de la espondilitis anquilosante (EA). Los factores de riesgo incluyen miomectomía , cesárea , infecciones, edad, tuberculosis genital y obesidad . Se está investigando la predisposición genética a la EA. Algunos estudios muestran que una infección pélvica grave , independientemente de la cirugía, puede causar EA. [ 4 ] La EA puede desarrollarse incluso si la mujer no ha tenido cirugías uterinas, traumatismos ni embarazos. Si bien es poco frecuente en Norteamérica y los países europeos, la tuberculosis genital es una causa de EA en otros países como la India. [ 5 ]

Historia

La condición fue descrita por primera vez en 1894 por Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) [ 6 ] [ 7 ] y caracterizada posteriormente por el ginecólogo Joseph Asherman (1889–1968) [ 8 ] en 1948. [ 9 ]

También se conoce como síndrome de Fritsch o síndrome de Fritsch-Asherman.

Signos y síntomas

A menudo se caracteriza por una disminución en el flujo y la duración del sangrado ( ausencia de sangrado menstrual , poco sangrado menstrual o sangrado menstrual infrecuente ) [ 10 ] e infertilidad . Las anomalías menstruales suelen estar correlacionadas con la gravedad, pero no siempre: las adherencias restringidas solo al cuello uterino o al útero inferior pueden bloquear la menstruación . En ocasiones se experimenta dolor durante la menstruación y la ovulación , que puede atribuirse a obstrucciones.

Causas

La cavidad uterina está revestida por el endometrio . Este revestimiento se compone de dos capas: la capa funcional (adyacente a la cavidad uterina), que se desprende durante la menstruación , y una capa basal subyacente (adyacente al miometrio ), necesaria para la regeneración de la capa funcional. Un traumatismo en la capa basal, generalmente tras un legrado uterino (D&C) realizado después de un aborto espontáneo , un parto o un aborto para eliminar restos de la concepción, puede provocar la formación de cicatrices intrauterinas que dan lugar a adherencias que pueden obliterar la cavidad en diversos grados. En una serie de mujeres en 1896, se informó que el 88 % de los casos de AS ocurrieron después de un legrado uterino. [ 11 ]En casos extremos, toda la cavidad puede quedar cicatrizada y ocluida. Incluso con relativamente pocas cicatrices, el endometrio puede no responder al estrógeno .

El síndrome de Asherman afecta por igual a mujeres de todas las razas y edades, lo que sugiere que no existe una predisposición genética subyacente para su desarrollo. [ 12 ] El AS puede ser consecuencia de otras cirugías pélvicas, incluidas las cesáreas , [ 12 ] [ 13 ] la extirpación de miomas ( miomectomía ) [ 14 ] y de otras causas como DIU , irradiación pélvica , esquistosomiasis [ 15 ] y tuberculosis genital . [ 16 ] La endometritis crónica por tuberculosis genital es una causa importante de adherencias intrauterinas graves (AIU) en los países en desarrollo, que a menudo resultan en la obliteración total de la cavidad uterina, la cual es difícil de tratar. [ 17 ]

En mujeres con sangrado uterino excesivo, se puede inducir quirúrgicamente una forma artificial de síndrome de Asperger mediante ablación endometrial , en lugar de realizar una histerectomía .

Diagnóstico

Imagen histeroscópica de adherencias intrauterinas
La histerosalpingografía muestra defectos de llenado en los sitios de adherencia. Además, este útero parece tener forma de T.

Es típico el antecedente de un embarazo seguido de un legrado uterino que produce amenorrea o hipomenorrea secundaria . La histeroscopia es el método de referencia para el diagnóstico. [ 18 ] Las imágenes obtenidas mediante sonohisterografía o histerosalpingografía revelarán la extensión de la cicatriz. La ecografía no es un método fiable para diagnosticar el síndrome de Asherman. Los estudios hormonales muestran niveles normales compatibles con la función reproductiva.

Clasificación

Se desarrollaron varios sistemas de clasificación para describir el síndrome de Asherman (se añadirán las referencias), algunos de los cuales consideran la cantidad de endometrio residual funcional, el patrón menstrual, los antecedentes obstétricos y otros factores que se cree que influyen en el pronóstico. Con la llegada de las técnicas que permiten visualizar el útero, se desarrollaron sistemas de clasificación que tienen en cuenta la localización y la gravedad de las adherencias intrauterinas. Esto resulta útil, ya que los casos leves con adherencias restringidas al cuello uterino pueden presentar amenorrea e infertilidad, lo que demuestra que los síntomas por sí solos no reflejan necesariamente la gravedad. Otras pacientes pueden no tener adherencias, pero sí amenorrea e infertilidad debido a un endometrio atrófico esclerótico. Esta última forma tiene el peor pronóstico.

Prevención

Una revisión de 2013 concluyó que ningún estudio informaba sobre el vínculo entre las adherencias intrauterinas y el resultado reproductivo a largo plazo después de un aborto espontáneo, mientras que se informaron resultados de embarazo similares después del manejo quirúrgico (p. ej., legrado uterino), el manejo médico o el manejo conservador (es decir, la espera vigilante ). [ 19 ] Existe una asociación entre la intervención quirúrgica en el útero y el desarrollo de adherencias intrauterinas, y entre las adherencias intrauterinas y los resultados del embarazo, pero aún no hay evidencia clara de ningún método para prevenir los resultados adversos del embarazo. [ 19 ]

En teoría, el útero recientemente gestante es particularmente blando bajo la influencia de las hormonas y, por lo tanto, fácilmente lesionado. El D&C (que incluye dilatación y legrado, dilatación y evacuación/legrado por succión y aspiración manual al vacío) es un procedimiento invasivo a ciegas, lo que dificulta evitar el trauma endometrial. Existen alternativas médicas al D&C para la evacuación de placenta retenida/productos de la concepción, incluyendo misoprostol y mifepristona . Los estudios muestran que este método menos invasivo y más económico es una alternativa eficaz, segura y aceptable al tratamiento quirúrgico para la mayoría de las mujeres. [ 20 ] [ 21 ] Ya en 1993 se sugirió [ 22 ] que la incidencia de AIU podría ser menor después de la evacuación médica (por ejemplo, misoprostol) del útero, evitando así cualquier instrumentación intrauterina. Hasta el momento, un estudio respalda esta propuesta, mostrando que las mujeres que fueron tratadas por aborto espontáneo retenido con misoprostol no desarrollaron AIU, mientras que el 7,7% de las que se sometieron a D&C sí lo hicieron. [ 23 ] La ventaja del misoprostol es que puede utilizarse para la evacuación no solo después de un aborto espontáneo, sino también después del parto por retención de placenta o hemorragia.

Como alternativa, el legrado uterino podría realizarse bajo guía ecográfica en lugar de a ciegas. Esto permitiría al cirujano finalizar el raspado del revestimiento una vez extraído todo el tejido retenido, evitando así lesiones.

El monitoreo temprano durante el embarazo para identificar el aborto espontáneo puede prevenir el desarrollo de, o, según sea el caso, la recurrencia de AS, ya que cuanto más largo sea el período después de la muerte fetal después de D&C, más probable puede ocurrir adherencias. [ 22 ] Por lo tanto, la evacuación inmediata después de la muerte fetal puede prevenir IUA. El uso de cirugía histeroscópica en lugar de D&C para eliminar productos de la concepción retenidos o placenta es otra alternativa que teóricamente podría mejorar los resultados de futuros embarazos, aunque podría ser menos efectiva si el tejido es abundante. Además, la histeroscopia no es una técnica ampliamente o de uso rutinario y requiere experiencia.

No existen datos que indiquen que el legrado por aspiración tenga menos probabilidades que el legrado quirúrgico de provocar la enfermedad de Asherman. Un artículo reciente describe tres casos de mujeres que desarrollaron adherencias intrauterinas tras una aspiración manual al vacío. [ 24 ]

Las adherencias intrauterinas también se forman después de cirugías histeroscópicas como miomectomía , polipectomía o extirpación del tabique. [ 25 ] [ 26 ] Se pueden usar barreras mecánicas como Womed Leaf [ 27 ] o geles de ácido hialurónico para prevenir la formación de adherencias intrauterinas después de dichos procedimientos adhesiogénicos o después de un legrado. [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]

Tratamiento

En ocasiones, la fertilidad puede restablecerse mediante la eliminación de adherencias, dependiendo de la gravedad del traumatismo inicial y otros factores individuales de la paciente. La histeroscopia operatoria se utiliza para la inspección visual de la cavidad uterina durante la disección de adherencias (adhesiólisis). Sin embargo, la histeroscopia aún no se ha convertido en un procedimiento ginecológico de rutina y solo el 15 % de los ginecólogos estadounidenses la realizan en consulta. [ 32 ] La disección de adherencias puede ser técnicamente difícil y debe realizarse con cuidado para no crear nuevas cicatrices y agravar aún más la afección. En casos más graves, se utilizan medidas complementarias como la laparoscopia junto con la histeroscopia como medida de protección contra la perforación uterina. Generalmente se utilizan microtijeras para cortar las adherencias. No se recomienda la electrocauterización. [ 33 ]

Como las adherencias intrauterinas (AIU) frecuentemente se reforman después de la cirugía, se han desarrollado técnicas para prevenir la recurrencia de adherencias. Los métodos para prevenir la reformación de adherencias incluyen el uso de barreras mecánicas (catéter de Foley, stents uterinos con balón llenos de solución salina), [ 34 ] barreras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel de ácido hialurónico autoreticulado Hyalobarrier ) y película de barrera mecánica (Womed Leaf) [ 27 ] para mantener separadas las paredes opuestas durante la cicatrización, [ 35 ] [ 29 ] [ 36 ] previniendo así la reformación de adherencias. Un método farmacológico común para prevenir la reformación de adherencias es la terapia hormonal secuencial con estrógeno seguido de un progestágeno para estimular el crecimiento endometrial y evitar la fusión de las paredes opuestas. [ 37 ] Sin embargo, no ha habido ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparen la reformación de adherencias posquirúrgicas con y sin tratamiento hormonal, y no se conoce el régimen de dosificación ideal ni la duración de la terapia con estrógeno. Un metaanálisis reciente comparó diferentes estrategias de barrera para la prevención posquirúrgica y concluyó que no existía un tratamiento superior. [ 38 ] Además, la gravedad del diagnóstico y los resultados se evalúan según diferentes criterios (p. ej., patrón menstrual, tasa de reformación de adherencias, tasa de concepción, tasa de nacimientos vivos). Se necesitan más estudios comparables en los que se puedan analizar sistemáticamente los resultados reproductivos. Sin embargo, el último ensayo controlado aleatorizado, publicado en julio de 2024, demostró una mejora clínicamente significativa en un grupo de pacientes con síndrome de Asherman que recibieron la película de barrera mecánica Womed Leaf en comparación con un grupo de control en el que no se utilizó ninguna herramienta de prevención de adherencias. [ 39 ]

Las pruebas de seguimiento (HSG, histeroscopia o SHG) son necesarias para asegurar que las adherencias no se hayan reformado. Puede ser necesaria una cirugía adicional para restaurar una cavidad uterina normal. [ 40 ] Según un estudio reciente entre 61 pacientes, la tasa general de recurrencia de adherencias fue del 27,9 %. En casos moderados y graves, llega hasta el 76 %. [ 41 ] [ 18 ] [ 39 ]

Pronóstico

Lámina amniótica en la ecografía

La extensión de la formación de adherencias es crucial. Las adherencias leves a moderadas generalmente se pueden tratar con éxito. La obliteración extensa de la cavidad uterina o de los orificios de las trompas de Falopio ( ostios ) y el traumatismo profundo del endometrio o el miometrio pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas y/o terapia hormonal, o incluso ser irreversibles. Si la cavidad uterina no presenta adherencias, pero los ostios permanecen obliterados, la FIV sigue siendo una opción. Si el útero ha sufrido daños irreparables, la gestación subrogada o la adopción pueden ser las únicas opciones.

Dependiendo del grado de severidad, la AS puede provocar infertilidad , abortos espontáneos recurrentes , dolor por acumulación de sangre y futuras complicaciones obstétricas [ 18 ]. Si no se trata, la obstrucción del flujo menstrual resultante de las adherencias puede conducir a endometriosis en algunos casos. [ 3 ] [ 42 ]

Las pacientes que llevan un embarazo a término incluso después del tratamiento de la IUA pueden tener un mayor riesgo de placentación anormal, incluyendo placenta accreta [ 43 ], donde la placenta invade el útero más profundamente, lo que lleva a complicaciones en el desprendimiento placentario después del parto. El parto prematuro [ 37 ] , la pérdida del embarazo en el segundo trimestre [ 44 ] y la ruptura uterina [ 45 ] son ​​otras complicaciones reportadas. También pueden desarrollar incompetencia cervical, donde el cuello uterino ya no puede soportar el peso creciente del feto, la presión causa la ruptura de la placenta y la madre entra en trabajo de parto prematuro. El cerclaje es una sutura quirúrgica que ayuda a sostener el cuello uterino si es necesario. [ 44 ]

Se ha informado que las tasas de embarazo y de nacimientos vivos están relacionadas con la gravedad inicial de las adherencias, con un 93%, 78% y 57% de embarazos logrados después del tratamiento de adherencias leves, moderadas y graves, respectivamente, y resultando en tasas de nacimientos vivos del 81%, 66% y 32%, respectivamente. [ 18 ] La tasa general de embarazo después de la adhesiolisis fue del 60%, y la tasa de nacimientos vivos fue del 38,9% según un estudio. [ 46 ]

La edad es otro factor que influye en los resultados de fertilidad tras el tratamiento de las adherencias severas. En mujeres menores de 35 años tratadas por adherencias severas, las tasas de embarazo fueron del 66,6%, en comparación con el 23,5% en mujeres mayores de 35 años. [ 43 ]

Epidemiología

Se ha informado que la incidencia de AS es del 25 % de los D&C realizados entre 1 y 4 semanas después del parto, [ 42 ] [ 13 ] [ 47 ] hasta el 30,9 % de los D&C realizados por abortos espontáneos retenidos y el 6,4 % de los D&C realizados por abortos espontáneos incompletos. [ 48 ] En otro estudio, el 40 % de las pacientes que se sometieron a D&C repetidos por retención de productos de la concepción después de un aborto espontáneo retenido o retención de placenta desarrollaron AS. [ 49 ]

En el caso de abortos espontáneos retenidos, el tiempo transcurrido entre la muerte fetal y el legrado puede aumentar la probabilidad de formación de adherencias debido a la actividad fibroblástica del tejido restante. [ 12 ] [ 50 ]

El riesgo de AS también aumenta con el número de procedimientos: un estudio estimó que el riesgo era del 16 % después de un D&C y del 32 % después de tres o más D&C. [ 22 ] Sin embargo, un solo legrado suele ser la causa subyacente de la afección.

En un intento por estimar la prevalencia de AS en la población general, se encontró en el 1,5% de las mujeres sometidas a histerosalpingografía HSG, [ 51 ] y entre el 5 y el 39% de las mujeres con abortos espontáneos recurrentes. [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]

Tras un aborto espontáneo, una revisión estimó que la prevalencia de AS era de aproximadamente el 20 % ( intervalo de confianza del 95 % : del 13 % al 28 %). [ 19 ]

Referencias

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