Esguince de tobillo

Un esguince de tobillo ( torcido , esguince , etc.) es una lesión en la que se produce un esguince en uno o más ligamentos del tobillo . Es la lesión más frecuente en los deportes, principalmente en los de pelota ( baloncesto , voleibol y fútbol ) y en los de raqueta ( tenis , bádminton y pickleball ). ^{[ 1 ]}

Los esguinces de tobillo también se encuentran entre las lesiones agudas más comunes en la danza, causando a menudo dolor alrededor del tobillo y, en casos más graves, hinchazón y hematomas. ^{[ 2 ]}

Conocer los síntomas que se pueden experimentar con un esguince es importante para determinar si la lesión no es realmente una fractura. Cuando ocurre un esguince, se forma un hematoma en el tejido que rodea la articulación, causando un moretón . Los glóbulos blancos responsables de la inflamación migran a la zona y el flujo sanguíneo también aumenta. ^{[ 3 ]} Junto con esta inflamación, se experimenta hinchazón y dolor. ^{[ 1 ]} Los nervios de la zona se vuelven más sensibles cuando se produce la lesión, por lo que el dolor se siente como pulsátil y empeorará si se ejerce presión sobre la zona. También se observa calor y enrojecimiento debido al aumento del flujo sanguíneo. ^{[ 1 ]} También hay una disminución en la capacidad de mover la articulación. ^{[ 1 ]}

• 
  El pie derecho, que lleva una férula neumática, se ha hinchado como consecuencia de un esguince de tobillo de segundo grado más grave.
• 
  Esguince de tercer grado en el pie derecho. Un día después de la lesión.

Los movimientos, especialmente los giros y la rotación del pie, son la causa principal de un esguince de tobillo. ^{[ 4 ]}

El riesgo de un esguince es mayor durante actividades que implican movimientos laterales explosivos, como el tenis, el monopatín o el baloncesto. Los esguinces de tobillo también pueden ocurrir durante actividades cotidianas normales, como bajar de una acera o resbalar sobre hielo. Regresar a la actividad antes de que los ligamentos se hayan curado por completo puede provocar que se curen en una posición estirada, lo que resulta en una menor estabilidad en la articulación del tobillo. Esto puede conducir a una afección conocida como inestabilidad crónica del tobillo (ICA) y un mayor riesgo de esguinces de tobillo. ^{[ 5 ]}

Los siguientes factores pueden contribuir a un mayor riesgo de esguinces de tobillo:

• Músculos/tendones débiles que cruzan la articulación del tobillo, especialmente los músculos de la parte inferior de la pierna que cruzan la parte externa o lateral de la articulación del tobillo (es decir, los músculos peroneos o fibulares) ^{[ 6 ].}
• Ligamentos débiles o laxos que unen los huesos de la articulación del tobillo: esto puede ser hereditario o debido al estiramiento excesivo de los ligamentos como resultado de esguinces de tobillo repetitivos ^{[ 6 ].}
• Propiocepción articular inadecuada (es decir, sentido de la posición de las articulaciones);
• Respuesta muscular neuronal lenta ante una posición de desequilibrio;
• Correr o pisar superficies irregulares; ^{[ 7 ]}
• Zapatos con soporte inadecuado para el talón; y
• Usar zapatos de tacón alto, debido a la posición débil de la articulación del tobillo con un tacón elevado y una base de apoyo pequeña.

Los esguinces de tobillo suelen producirse por una tensión excesiva en los ligamentos del tobillo. Esto puede deberse a una rotación externa, inversión o eversión excesivas del pie causadas por una fuerza externa. Cuando el pie se mueve más allá de su rango de movimiento, la tensión excesiva ejerce presión sobre los ligamentos. Si la tensión es lo suficientemente grande como para que los ligamentos superen su límite elástico, entonces el ligamento se daña o se esguinza. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

El diagnóstico de un esguince se basa en la historia clínica , incluyendo los síntomas, así como en hacer un diagnóstico diferencial , principalmente para distinguirlo de distensiones o fracturas óseas. La regla de Ottawa para el tobillo es una regla simple y ampliamente utilizada para ayudar a diferenciar las fracturas de tobillo o mediopié de otras lesiones de tobillo que no requieren radiografía . Tiene una sensibilidad de casi el 100%, lo que significa que un paciente que da negativo en la prueba, según la regla, casi con certeza no tiene una fractura de tobillo . ^{[ 10 ]} Si el dolor de tobillo persiste 6-8 semanas después del esguince inicial, se puede considerar la resonancia magnética de la articulación para descartar lesiones del tendón peroneo, osteocondrales o sindesmóticas.

Tipos

Esguince de tobillo por inversión (lateral)

El tipo más común de esguince de tobillo ocurre cuando el pie gira hacia adentro o recibe una fuerza, generalmente el peso corporal, que provoca una rotación interna más allá de su rango normal, afectando el lado lateral del tobillo. Cuando ocurre este tipo de esguince de tobillo, los ligamentos externos o laterales se estiran demasiado. El ligamento talofibular anterior es uno de los ligamentos más comúnmente involucrados en este tipo de esguince, seguido por el ligamento calcaneofibular ^{[ 13 ]} y el ligamento talofibular posterior ^{[ 13 ]} respectivamente, este último presente en esguinces de tobillo más graves. Aproximadamente el 70-85% de los esguinces de tobillo son lesiones por inversión.

Cuando el tobillo se invierte, los ligamentos talofibular anterior y calcaneofibular se dañan. Este es el esguince de tobillo más común.

Esguince de tobillo por eversión (medial)

Un tipo menos común de esguince de tobillo se denomina lesión por eversión y afecta la cara interna del pie. Esto ocurre cuando, en lugar de que el tobillo rote medialmente (lo que provoca una lesión por inversión, cuando el pie gira demasiado hacia adentro), el tobillo rota lateralmente (lo que provoca una lesión por eversión, cuando el pie gira demasiado hacia afuera). En estos casos, se produce una distensión del ligamento medial o deltoides.

Esguince de tobillo alto (sindesmótico)

Un esguince de tobillo alto es una lesión en los ligamentos grandes que se encuentran por encima del tobillo y que unen los dos huesos largos de la pierna, la tibia y el peroné. Los esguinces de tobillo alto suelen producirse por una torsión repentina y brusca del pie hacia afuera. Esto ocurre con frecuencia en deportes de contacto y de cambios de dirección bruscos, como el fútbol americano, el rugby, el hockey sobre hielo, el roller derby, el baloncesto, el voleibol, el lacrosse, el sóftbol, ​​el béisbol, el atletismo, el ultimate frisbee, el fútbol, ​​el tenis, el bádminton y la equitación.

El tratamiento inicial suele consistir en reposo, aplicación de hielo, compresión y elevación (a menudo denominado RICE o, a veces, PRICE, donde P significa "protección"). Estos elementos han sido recomendados por los médicos durante décadas para el tratamiento de lesiones de tejidos blandos y esguinces de tobillo, una de las lesiones de tejidos blandos más comunes. El método RICE ayuda a limitar la inflamación en la zona y facilita el drenaje venoso y linfático. ^{[ 14 ]} Si bien es un tratamiento casi universalmente aceptado, no existe suficiente evidencia para determinar su eficacia relativa como terapia para esguinces agudos de tobillo en adultos, ^{[ 15 ]} y la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos señala que la mayor parte de la justificación para el uso de RICE o sus componentes individuales se basa principalmente en ensayos clínicos y estudios de laboratorio de baja calidad con participantes sanos o modelos animales. ^{[ 16 ]}

Para la mayoría de los esguinces de tobillo, generalmente se prefiere el tratamiento funcional a la inmovilización. Los estudios han demostrado que los pacientes retoman sus actividades normales más rápidamente cuando el tratamiento se centra en restaurar la función del tobillo, generalmente mediante el uso de soportes, vendajes o vendas elásticas, en lugar de una inmovilización completa como una escayola. El tratamiento funcional generalmente consta de tres fases: la primera es el régimen RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) durante las primeras 24 a 48 horas para reducir la inflamación y el dolor. La segunda fase consiste en ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento del tobillo entre las 48 y 72 horas. Finalmente, la tercera fase implica un entrenamiento progresivo de resistencia y equilibrio durante la recuperación. ^{[ 17 ]}

La terapia de ejercicios progresivos debe comenzar en la primera semana (amplitud de movimiento, equilibrio, fortalecimiento). El método RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) por sí solo ya no se considera suficiente para la recuperación completa de un esguince de tobillo.

Entrenamiento de equilibrio y neuromuscular ; programas como el entrenamiento con tabla de equilibrio, los ejercicios de salto y el equilibrio sobre una sola pierna, con la ayuda de técnicas de equilibrio, reducen las tasas de recurrencia hasta en un 40 y un 50 por ciento.

Rehabilitación supervisada frente a rehabilitación en casa : el equilibrio, la fuerza y ​​una recuperación más rápida para volver a practicar deporte siempre son mejores en los programas de rehabilitación supervisados ​​que en los ejercicios supervisados ​​en casa.

Uso de soportes para la prevención ; La posibilidad de prevenir una nueva lesión con soportes para tobillos (semirrígidos o con cordones) es mejor que con vendajes, especialmente en deportes de alto riesgo durante los primeros 6 a 12 meses. ^{[ 18 ]}

Medidas conservadoras

El hielo se usa a menudo para reducir la hinchazón en ciclos de 15 a 20 minutos aplicados y de 20 a 30 minutos de descanso. Aplicar hielo en un tobillo durante demasiado tiempo puede causar lesiones por frío, lo que se indica por la zona que se vuelve blanca. ^{[ 19 ]} Además, a menudo se recomienda que el hielo no se aplique directamente sobre la piel, sino que debe haber una capa fina entre el hielo y la zona afectada, y algunos profesionales creen que no es necesario aplicar hielo en absoluto. Recientemente, Gabe Mirkin , MD, quien acuñó y popularizó el acrónimo RICE en su libro The Sportsmedicine Book en 1978, ya no recomienda el reposo "completo" ni el hielo para curar un esguince. Después de revisar estudios modernos, señala que debido a que el hielo cierra los vasos sanguíneos, "el hielo no acelera la curación, sino que la retrasa", y "el reposo completo puede retrasar la curación". Ahora aconseja no usar hielo en absoluto a menos que sea necesario para reducir el dolor causado por la hinchazón. ^{[ 20 ]} Un pequeño pero creciente número de médicos ya no recomienda RICE para los esguinces. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

En los esguinces laterales de tobillo no complicados, la inflamación de los tejidos blandos se puede prevenir con compresión alrededor de ambos maléolos, elevando el tobillo lesionado por encima del nivel del corazón y realizando ejercicios sin dolor. ^{[ 24 ]}

Las botas ortopédicas para caminar se utilizan con frecuencia para tratar un esguince de tobillo. También se usan muletas y aparatos ortopédicos para aliviar el dolor y que el tobillo lesionado sane lo más rápido y sin dolor posible.

Aunque se ha demostrado que son menos eficaces que las escayolas, las vendas de compresión se utilizan para proporcionar soporte y compresión a los tobillos torcidos. El vendaje se empieza en la planta del pie y se continúa lentamente hasta la base del músculo de la pantorrilla; esto permite que la hinchazón se desplace hacia el centro del cuerpo para que no se acumule en el pie. Además, otros soportes externos, como el vendaje neuromuscular, no mejoran la función ni el rendimiento del tobillo en personas con o sin lesiones de tobillo. ^{[ 25 ]} La evidencia actual no respalda ni fomenta el uso del vendaje neuromuscular aplicado al tobillo para mejorar el rendimiento funcional, independientemente de la población. ^{[ 25 ]}

Rehabilitación y recuperación

Se pueden realizar muchos tipos diferentes de ejercicios de rehabilitación para ayudar a un esguince de tobillo, independientemente de la gravedad de la lesión. El objetivo de la rehabilitación es que el tobillo recupere fuerza y ​​flexibilidad. Un tobillo esguinzado se inflama debido al aumento de edema en el tejido. Fisiológicamente, el edema contribuye a la sensación de dolor en el tobillo, por lo que se prioriza la salida del líquido. ^{[ 26 ]} Esto se puede lograr de inmediato implementando el método RICE , que consiste en reposar el tobillo, aplicar hielo, comprimirlo y elevarlo. ^{[ 14 ]} El énfasis de la primera semana de rehabilitación debe estar en proteger el tobillo para evitar daños mayores. A medida que avanza la curación, se puede aplicar estrés mediante diferentes mecanismos hasta que el tobillo se recupere por completo. ^{[ 27 ]} La clave para una recuperación rápida es implementar todos los diferentes tipos de ejercicios para esguince de tobillo para que el rango de movimiento aumente mientras disminuye el dolor. ^{[ 28 ]}

En los casos en que el tobillo no sana en un tiempo adecuado, es necesario implementar otros ejercicios para recuperar la fuerza y ​​la flexibilidad. Los fisioterapeutas prescriben diferentes tipos de ejercicios para esguinces de tobillo que trabajan la flexibilidad, el fortalecimiento, el equilibrio y la agilidad del tobillo . Si un esguince de tobillo no sana correctamente, la articulación puede volverse inestable y provocar dolor crónico . ^{[ 29 ]} Recibir el tratamiento adecuado y realizar ejercicios que promuevan la función del tobillo es importante para fortalecerlo y prevenir futuras lesiones.

inmovilización del tobillo

Un breve período de inmovilización en un yeso por debajo de la rodilla o en un Aircast conduce a una recuperación más rápida a los 3 meses en comparación con un vendaje de compresión tubular. ^{[ 30 ]} Por el contrario, un ensayo controlado aleatorizado ha concluido que el ejercicio apropiado inmediatamente después de un esguince mejora la función y la recuperación. ^{[ 31 ]} Estos ejercicios se centraron en aumentar el rango de movimiento del tobillo, la activación y el fortalecimiento de la musculatura del tobillo y restaurar el control sensoriomotor normal, y se realizaron durante 20 minutos, tres veces al día. ^{[ 31 ]} Después de la lesión, es recomendable no caminar durante un par de días. El reposo en cama ayudará a acelerar el proceso de curación y eliminará la posibilidad de manipular incorrectamente la extremidad afectada. No se debe intentar conducir vehículos ni operar maquinaria. El esguince agudo lateral de tobillo (ELA) es una lesión común en atletas y a menudo se asocia con una disminución del rendimiento deportivo y, si se trata mal, puede resultar en problemas crónicos de tobillo, como inestabilidad. Las exigencias de rendimiento físico, como los cambios de dirección, los saltos y los aterrizajes, propias de la práctica deportiva, sugieren que las necesidades de rehabilitación de un atleta tras un esguince lateral agudo de tobillo pueden diferir de las de la población general. Dependiendo de los objetivos del paciente, el entrenamiento dinámico precoz tras un esguince lateral agudo de tobillo en atletas puede acortar el tiempo de recuperación y reducir la probabilidad de una nueva lesión ^{[ 32 ].}

La cantidad de terapia que una persona puede tolerar dependerá de su nivel de dolor y del grado de esguince sufrido. No se recomienda retomar la práctica deportiva ni actividades físicas intensas hasta que sea posible saltar sobre el tobillo sin dolor. Usar zapatillas deportivas de caña alta también puede ayudar a prevenir esguinces de tobillo si se atan bien y si el tobillo se venda con una cinta adhesiva ancha y no elástica. ^{[ 33 ]}

Movilización/manipulación del tobillo

Para los esguinces agudos de tobillo, se ha observado que la movilización / manipulación manual de la articulación del tobillo disminuye el dolor y aumenta el rango de movimiento. Para el tratamiento de los esguinces laterales de tobillo subagudos/crónicos, estas técnicas mejoraron el rango de movimiento del tobillo, disminuyeron el dolor y mejoraron la función. ^{[ 34 ]}

Ejercicios de tobillo

Para prevenir esguinces o recaídas, se deben realizar ejercicios de fortalecimiento y estiramiento abarcando todo el rango de movimiento del tobillo. Para mejorar la movilidad del tobillo, se pueden realizar círculos de tobillo extendiendo las piernas hacia adelante y luego moviendo el pie hacia arriba y hacia abajo, de lado a lado o rotándolo en círculo. Otro ejercicio común para mejorar la movilidad, así como la propiocepción, es usar los dedos de los pies para dibujar las letras del alfabeto en el aire. Lo más importante es fortalecer la parte lateral de la articulación del tobillo con ejercicios de eversión (es decir, girar la planta del pie hacia afuera contra resistencia) para mejorar la estabilidad lateral del tobillo. ^{[ 35 ]} El estiramiento también es un componente importante de un programa de fortalecimiento, para ayudar a mantener la flexibilidad de la articulación.

El entrenamiento de equilibrio y estabilidad es especialmente importante para reeducar los músculos del tobillo y que trabajen juntos para sostener la articulación. ^{[ 36 ]} Esto incluye ejercicios que se realizan de pie sobre un pie y usando el tobillo lesionado para levantar el cuerpo sobre los dedos. Para mejorar aún más el equilibrio y la estabilidad, se pueden usar dispositivos de ejercicio como la tabla de equilibrio , progresando desde la postura con ambas piernas hasta la postura con una sola pierna, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, para una mayor efectividad.

Ejercicios de flexibilidad

Los ejercicios de flexibilidad incluyen un estiramiento con toalla ^{[ 37 ]} y escribir el alfabeto con los dedos de los pies, lo que aumentará el rango de movimiento.

Ejercicios de fortalecimiento

Los ejercicios para fortalecer el tobillo incluyen subir escalones y caminar de puntillas, lo que fortalecerá los músculos alrededor del área inflamada. Se ha demostrado que los ejercicios de rehabilitación para fortalecer el tobillo reducen el riesgo de una nueva lesión. La prescripción de ejercicios no se comprende completamente y requiere más investigación. ^{[ 38 ]}

Ejercicios de equilibrio

Los ejercicios de equilibrio incluyen el uso de una tabla de equilibrio , que ayuda a que todo el cuerpo funcione para mantener el equilibrio. Se ha demostrado que el uso de tablas de equilibrio produce resultados significativamente positivos para lograr un equilibrio adecuado. ^{[ 39 ]} Al realizar ejercicios de equilibrio, la actividad se puede modificar utilizando una postura sobre una sola pierna en lugar de una postura sobre ambas piernas, abriendo o cerrando los ojos, o cambiando la superficie de equilibrio a estable o inestable. Este ejercicio también se puede utilizar para la prevención primaria de esguinces de tobillo, ya que un metaanálisis que exploró su eficacia en la prevención mostró que existe una disminución significativa en la incidencia de esguinces de tobillo entre quienes realizan estos ejercicios en comparación con quienes no los realizan. ^{[ 40 ]}

Ejercicios de agilidad

Los ejercicios pliométricos, como los saltos en cuclillas y los saltos con potencia, no deben realizarse hasta que el tobillo haya recuperado su agilidad completa.

Otras estrategias que se pueden utilizar para prevenir lesiones de tobillo incluyen:

• Asegúrese de realizar un calentamiento adecuado antes de estirar y realizar cualquier actividad física;
• Al correr, elige superficies planas y evita rocas o agujeros;
• Asegúrese de que los zapatos tengan un soporte adecuado para el talón;
• Si se usan zapatos de tacón alto, asegúrese de que los tacones no midan más de dos pulgadas de altura y evite los tacones con una base estrecha.

La mayoría de las personas mejoran significativamente en las dos primeras semanas. Sin embargo, algunas siguen teniendo problemas de dolor e inestabilidad después de un año (5-30%). La recaída también es muy común. ^{[ 41 ]} El riesgo de recurrencia puede llegar a un tercio de los casos. ^{[ 42 ]} Actualmente no existen criterios publicados basados ​​en la evidencia para guiar las decisiones de RTS (regreso al deporte) para pacientes con un esguince lateral de tobillo. Las decisiones de regreso al deporte después de un esguince lateral agudo de tobillo generalmente se basan en el tiempo. ^{[ 43 ]}

Los esguinces leves (grados 1-2) relacionados con estiramientos excesivos o desgarros parciales generalmente comienzan a sentirse mejor en unos pocos días o una semana y sanan en seis semanas. Los esguinces de tobillo más graves (grados 2-3) que implican un desgarro o rotura completa pueden tardar más de unas pocas semanas o meses en recuperarse por completo. ^{[ 17 ]} El tiempo promedio de regreso a la práctica deportiva es de 12,9 semanas. El tiempo promedio para regresar al trabajo después de una lesión oscila entre menos de una semana y dos meses. ^{[ 44 ]}

Los esguinces de tobillo pueden ocurrir tanto en deportes como en actividades cotidianas, y el riesgo puede variar según diversas circunstancias, como el país de origen, la raza, la edad, el sexo o la profesión. ^{[ 45 ]} Además, existen diferentes tipos de esguinces de tobillo, como los esguinces de eversión y los esguinces de inversión. En general, el tipo más común es el esguince de inversión, en el que la flexión plantar y la supinación excesivas afectan al ligamento talofibular anterior . Un estudio demostró que, en una población escandinava , los esguinces de inversión representaban el 85 % de todos los esguinces de tobillo. ^{[ 39 ]} La mayoría de los esguinces de tobillo ocurren en personas más activas, como atletas y personas que hacen ejercicio con regularidad.

Edad

En un estudio que comparó la prevalencia de esguinces de tobillo según la edad, la raza y el sexo, las personas de entre 10 y 19 años presentaron la mayor incidencia de esguinces de tobillo. ^{[ 51 ]} Se puede sugerir que los adolescentes son más activos físicamente, lo que conlleva mayores probabilidades de sufrir esguinces de tobillo. Dado que los deportes implican un uso intensivo del tobillo, más del 50 % de los esguinces de tobillo se deben a lesiones relacionadas con el deporte. ^{[ 52 ]}

• Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S (enero de 2017). "Tratamiento y prevención del esguince de tobillo agudo y recurrente: una visión general de las revisiones sistemáticas con metaanálisis" ( PDF) . British Journal of Sports Medicine (Revisión). 51 (2): 113– 125. doi : 10.1136/bjsports-2016-096178 . PMID 28053200. S2CID 37194066 .  
• McGovern RP, Martin RL (2016). "Manejo de esguinces y desgarros de ligamentos del tobillo: opinión actual" . Open Access Journal of Sports Medicine (Revisión). 7 : 33–42 . doi : 10.2147/OAJSM.S72334 . PMC 4780668. PMID 27042147 .  
• Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D (2013). "Declaración de posición de la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos: manejo conservador y prevención de esguinces de tobillo en atletas" . Journal of Athletic Training (Revisión). 48 (4): 528– 45. doi : 10.4085/1062-6050-48.4.02 . PMC 3718356 . PMID 23855363 .  
• Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA (septiembre de 2012). "Diagnóstico, tratamiento y prevención de esguinces de tobillo: una guía clínica basada en evidencia" . Revista británica de medicina deportiva . 46 (12): 854– 60. doi : 10.1136/bjsports-2011-090490 . hdl : 1765/71712 . PMID 22522586 .