Anti-VEGF

La terapia anti-factor de crecimiento endotelial vascular , también conocida como terapia o medicación anti-VEGF ( / v ɛ dʒ ˈ ɛ f / ), consiste en el uso de medicamentos que bloquean el factor de crecimiento endotelial vascular . Esto se realiza en el tratamiento de ciertos tipos de cáncer y en la degeneración macular asociada a la edad . Pueden incluir anticuerpos monoclonales como el bevacizumab , derivados de anticuerpos como el ranibizumab (Lucentis) o pequeñas moléculas de administración oral que inhiben las tirosina quinasas estimuladas por el VEGF: sunitinib , sorafenib , axitinib y pazopanib (algunas de estas terapias actúan sobre los receptores del VEGF en lugar de sobre el propio VEGF).

Tanto los compuestos basados ​​en anticuerpos como los tres primeros compuestos de administración oral ya están comercializados. Los dos últimos, axitinib y pazopanib , se encuentran en ensayos clínicos.

Bergers y Hanahan concluyeron en 2008 que los fármacos anti-VEGF pueden mostrar eficacia terapéutica en modelos murinos de cáncer y en un número creciente de cánceres humanos. Sin embargo, "los beneficios son, en el mejor de los casos, transitorios y van seguidos de una restauración del crecimiento y la progresión del tumor". ^{[ 1 ]}

Estudios posteriores sobre las consecuencias del uso de inhibidores del VEGF han demostrado que, si bien pueden reducir el crecimiento de tumores primarios, los inhibidores del VEGF pueden promover simultáneamente la invasividad y la metástasis de los tumores. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

Se ha demostrado que AZ2171 ( cediranib ), un inhibidor de la tirosina quinasa de acción múltiple, tiene efectos antiedema al reducir la permeabilidad y ayudar a la normalización vascular. ^{[ 4 ]}

Una revisión sistemática Cochrane de 2014 estudió la eficacia de ranibizumab y pegaptanib en pacientes con edema macular causado por oclusión de la vena central de la retina . ^{[ 5 ]} Los participantes en ambos grupos de tratamiento mostraron mejoría en las medidas de agudeza visual y una reducción de los síntomas del edema macular durante seis meses. ^{[ 5 ]}

La indicación más común para la terapia anti-VEGF es el cáncer, y están aprobados por la FDA y la EMA para muchos tipos de cáncer. Estos medicamentos son una de las formas más utilizadas de terapia dirigida y generalmente se usan en combinación con otros medicamentos. ^{[ 6 ]}

Ranibizumab , un fragmento de anticuerpo monoclonal (Fab) derivado de bevacizumab , fue desarrollado por Genentech para uso intraocular. En 2006, la FDA aprobó el fármaco para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad neovascular (DMAE húmeda). Para entonces, el fármaco ya había superado tres ensayos clínicos exitosos. ^{[ 7 ]}

En el número de octubre de 2006 del New England Journal of Medicine (NEJM), Rosenfield et al. informaron que la inyección intravítrea mensual de ranibizumab produjo un aumento significativo en el nivel de agudeza visual media en comparación con la inyección simulada. Se concluyó, a partir del estudio de fase III de dos años, que el ranibizumab es eficaz en el tratamiento de la DMAE húmeda mínimamente clásica (MC) u oculta ( degeneración macular asociada a la edad ) con bajas tasas de efectos adversos oculares. ^{[ 8 ]}

Otro estudio publicado en la edición de enero de 2009 de Ophthalmology aporta evidencia de la eficacia del ranibizumab. Brown et al. informaron que la inyección intravítrea mensual de ranibizumab produjo un aumento significativo en el nivel de agudeza visual media en comparación con la terapia fotodinámica con verteporfina . Se concluyó, a partir del estudio de fase III de dos años, que el ranibizumab fue superior a la terapia fotodinámica con verteporfina en el tratamiento de la DMAE húmeda predominantemente clásica (PC), con bajas tasas de efectos adversos oculares. ^{[ 9 ]}

Aunque la eficacia del ranibizumab está bien respaldada por numerosos ensayos clínicos, su rentabilidad es cuestionable. Dado que el fármaco solo estabiliza la condición del paciente, el ranibizumab debe administrarse mensualmente. Con un costo de 2000 dólares por inyección, el tratamiento de la degeneración macular húmeda en Estados Unidos supera los 10 000 millones de dólares anuales. Debido a su elevado costo, muchos oftalmólogos han optado por el bevacizumab como alternativa intravítrea para el tratamiento de la degeneración macular húmeda.

En 2007, Raftery y colaboradores publicaron en el British Journal of Ophthalmology que, a menos que el ranibizumab sea 2,5 veces más eficaz que el bevacizumab, no resulta rentable. Se concluyó que el precio del ranibizumab tendría que reducirse drásticamente para que el fármaco fuera rentable. ^{[ 10 ]}

El uso no autorizado de bevacizumab intravítreo se ha convertido en un tratamiento generalizado para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad. ^{[ 11 ]} Si bien el fármaco no está aprobado por la FDA para usos no oncológicos, algunos estudios sugieren que el bevacizumab es eficaz para aumentar la agudeza visual con bajas tasas de efectos adversos oculares. Sin embargo, debido al tamaño reducido de la muestra y a la falta de un ensayo controlado aleatorizado, el resultado no es concluyente.

En octubre de 2006, el Instituto Nacional del Ojo (NEI) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) anunció que financiaría un ensayo comparativo de ranibizumab y bevacizumab para evaluar la eficacia relativa y la adversidad ocular en el tratamiento de la DMAE húmeda. En 2008, este estudio, denominado Ensayo de Comparación de Ensayos de Tratamiento de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (Estudio CATT), incluyó a aproximadamente 1200 pacientes con DMAE húmeda de reciente diagnóstico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a diferentes grupos de tratamiento y los datos se recopilaron entre 2008 y 2009. Hasta la fecha, se han publicado al menos 41 artículos y 10 editoriales/comentarios en importantes revistas médicas. Un artículo adicional está en prensa y se está trabajando en otros 10. Las conclusiones generales demostraron que no existía diferencia estadística entre los resultados de los grupos de tratamiento después de ocho años ^{[ 12 ].}

En mayo de 2012, el tratamiento anti-VEGF con Avastin fue aceptado por Medicare, tiene un precio bastante razonable y es eficaz. Lucentis tiene una estructura molecular similar, pero más pequeña, a la de Avastin, y está aprobado por la FDA (2006) para el tratamiento de la enfermedad de MacD, aunque sigue siendo más costoso, al igual que el aflibercept (Eylea), aprobado más recientemente (en 2011). Se están realizando ensayos clínicos con estos tratamientos para determinar su eficacia comparativa.

El VEGF también es inhibido por las tiazolidinedionas (utilizadas para la diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades relacionadas), y este efecto sobre las células de la granulosa confiere a las tiazolidinedionas el potencial de ser utilizadas en el síndrome de hiperestimulación ovárica . ^{[ 13 ]}

La evidencia que respalda el uso de agentes anti-VEGF como ranibizumab y bevacizumab para reducir la presión intraocular en personas con glaucoma neovascular no es concluyente, ya que se necesita más investigación para comparar los tratamientos anti-VEGF con los tratamientos convencionales. ^{[ 14 ]} También hay evidencia limitada de ensayos clínicos que investigaron la efectividad y la seguridad asociadas con el uso de medicamentos anti-VEGF durante más de un año para el tratamiento del edema macular diabético. ^{[ 15 ]} Tampoco hay evidencia de que mejore la mortalidad por ninguna causa. ^{[ 15 ]}

Se han propuesto inyecciones subconjuntivales anti-VEGF como medio para controlar la cicatrización de heridas durante la cirugía de glaucoma; sin embargo, la evidencia a favor o en contra de este enfoque terapéutico es limitada y varios estudios están en curso. ^{[ 16 ]}