Antrectomía

La antrectomía , también llamada gastrectomía distal , es un tipo de cirugía de resección gástrica que consiste en la extirpación del antro gástrico para tratar enfermedades gástricas que causan daño, sangrado u obstrucción del estómago. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Se realiza utilizando el método de reconstrucción de Billroth I (BI) o Billroth II (BII) . Con frecuencia, la antrectomía se utiliza junto con la vagotomía para maximizar su seguridad y eficacia. ^{[ 3 ]} Las antrectomías modernas suelen tener una alta tasa de éxito y una baja tasa de mortalidad , pero las cifras exactas dependen de las afecciones específicas que se estén tratando. ^{[ 4 ]}

La historia de la antrectomía se remonta al siglo XIX, con la primera resección gástrica exitosa en 1810. Desde entonces, la antrectomía ha experimentado numerosos cambios, y su desarrollo continúa hasta el día de hoy. Si bien la antrectomía combinada con vagotomía y anastomosis es actualmente el tratamiento de referencia , sus efectos secundarios y relevancia clínica siguen siendo objeto de controversia. Gracias a los avances en cirugías alternativas y otros tratamientos no invasivos, la antrectomía es menos frecuente hoy en día.

Generalmente, se realiza una antrectomía para tratar el sangrado y la obstrucción del estómago . ^{[ 2 ]} Esto puede ser causado por una variedad de trastornos gástricos, entre ellos:

• Enfermedad de úlcera péptica (EUP) : Esta enfermedad se caracteriza por úlceras que se desarrollan debido a una alteración en la protección de la mucosa o a un exceso de producción de ácido gástrico. ^{[ 5 ]} La antrectomía puede conducir a la reducción de los niveles de ácido gástrico o a la eliminación completa de la úlcera péptica. La antrectomía rara vez está justificada en este caso, ya que la EUP rara vez recidiva y suele controlarse con medicamentos. ^{[ 1 ]}
• Síndrome de Zollinger-Ellison : Esta afección se caracteriza por una producción excesiva de ácido gástrico. ^{[ 6 ]} La antrectomía elimina las células G productoras de gastrina en el antro del estómago, lo que a su vez reduce los niveles de ácido gástrico.
• Cáncer gástrico : La antrectomía podría extirpar los tumores gástricos que se desarrollan en el antro. ^{[ 1 ]}
• Síndrome de ectasia vascular antral gástrica (GAVE) : Esta enfermedad se caracteriza por sangrado excesivo en el estómago. Mediante la extirpación del sitio de sangrado y la reconexión de la parte superior del estómago con los intestinos, la antrectomía controla el sangrado crónico y garantiza la continuidad gástrica. ^{[ 1 ]}
• Obstrucción de la salida gástrica (OSG) : Es una afección en la que se bloquea el paso entre el estómago y el duodeno . La extirpación de las partes del estómago bloqueadas mediante antrectomía puede garantizar la continuidad del sistema gastrointestinal. ^{[ 1 ]}
• Heridas penetrantes en el duodeno, estómago o páncreas : La eliminación del tejido desvitalizado mediante antrectomía podría prevenir el sangrado continuo y la inflamación por infección de la herida . ^{[ 1 ]}

El diagnóstico de los trastornos estomacales comienza con la revisión de la historia clínica del paciente y sus antecedentes familiares , complementada con un examen físico . ^{[ 7 ]} La edad avanzada y una pérdida de peso significativa reciente sugieren la posibilidad de cáncer gástrico . ^{[ 7 ]} Los antecedentes familiares de úlceras duodenales o gástricas requieren que el paciente describa el tipo de molestia que experimenta. ^{[ 7 ]} Los diferentes trastornos estomacales manifiestan dolor en diferentes momentos. ^{[ 7 ]}

Las pruebas diagnósticas más comunes para los trastornos estomacales incluyen la endoscopia , el estudio radiográfico con bario de doble contraste del tracto gastrointestinal superior y la detección de la infección por H. pylori . ^{[ 7 ]}

Se realiza primero una incisión epigástrica en la línea media desde el apéndice xifoides del esternón hasta el ombligo . ^{[ 8 ]} La abertura se puede ampliar extendiendo la incisión inferiormente. ^{[ 8 ]} Una vez expuestos los órganos abdominales, se lleva a cabo una exploración exhaustiva para evaluar la extensión de la enfermedad y, en caso de cáncer de estómago , confirmar su resecabilidad. ^{[ 8 ]}

Luego se pueden utilizar dos métodos quirúrgicos para realizar la antrectomía: ^{[ 9 ]}

• Método de reconstrucción de Billroth I (BI) : una gastroduodenostomía con anastomosis quirúrgica término-terminal o término-lateral ; el paso duodenal se conserva y permanece intacto. ^{[ 9 ]}
• Método de reconstrucción de Billroth II (BII) : una gastroyeyunostomía con anastomosis quirúrgica término-lateral. ^{[ 9 ]}

Método de reconstrucción Billroth II (BII)

En este método se conservan tanto la arteria gástrica izquierda como la arteria gastroepiploica izquierda, aunque la resección es más extensa. ^{[ 9 ]}

En el margen oral de la línea de disección, que generalmente abarca dos tercios del estómago, la resección se completa mediante la aplicación transversal de una grapadora lineal, de manera que el estómago completo quede dividido entre una sola aplicación de la grapadora. ^{[ 9 ]} La línea de grapas puede ser suturada. ^{[ 9 ]}

A continuación, se moviliza el primer o segundo asa del yeyuno y se coloca sin tensión y de forma retrocólica frente a la curvatura mayor del estómago restante. ^{[ 9 ]} El asa debe ser lo suficientemente larga y debe tener una yeyunoyeyunostomía de Braun entre el asa ascendente y la descendente. ^{[ 9 ]}

Los últimos 4 a 5  cm de la línea de grapas hacia la curvatura mayor deben escindirse con la ayuda de un dispositivo de electrocauterio para formar una abertura estrecha para la gastroyeyunostomía posterior. ^{[ 9 ]} Se colocan puntos de sutura de retención a ambos lados de la anastomosis. ^{[ 9 ]} El yeyuno se incide con el dispositivo de electrocauterio en el lado opuesto al mesenterio . ^{[ 9 ]}

La gastroyeyunostomía se realiza mediante suturas simples interrumpidas con material de sutura reabsorbible y, dado que la anastomosis no se puede girar, la pared posterior se sutura con suturas de colchonero interrumpidas y la pared anterior con suturas extramucosas interrumpidas. ^{[ 9 ]} Alternativamente, es posible la sutura continua con un hilo monofilamento reabsorbible en ambos lados de la anastomosis. ^{[ 9 ]} Antes de finalizar la pared anterior, se coloca una sonda gástrica de doble luz distalmente a la anastomosis, lo que permite la nutrición enteral temprana. ^{[ 9 ]} Para prevenir el reflujo enterogástrico (biliar), es obligatoria la formación de una yeyunoyeyunostomía (anastomosis de Braun), laterolateral, y 30  cm aboral a la gastroyeyunostomía. ^{[ 9 ]} Esta anastomosis puede ser cosida a mano (técnica interrumpida o continua, material de sutura reabsorbible) o grapada. ^{[ 9 ]}

La tasa de éxito de la antrectomía depende de la justificación de la cirugía. Por ejemplo, las antrectomías realizadas para tratar la úlcera péptica (UP) tienen una tasa de éxito del 95 %, mientras que el porcentaje es mayor en el caso del síndrome de ectasia vascular antral gástrica (SVAG) . ^{[ 4 ]} Sin embargo, las antrectomías para tratar el cáncer gástrico o las heridas penetrantes no tienen tanto éxito. ^{[ 4 ]} Una posible explicación es que estos síntomas suelen ser más graves y, por lo tanto, más difíciles de tratar, independientemente del tipo de cirugía utilizada. ^{[ 4 ]}

Actualmente, las tasas de mortalidad por antrectomía suelen ser bajas. La tasa de mortalidad por antrectomía para el tratamiento de úlceras es del 1-2%, mientras que para el cáncer gástrico es del 1-3%. ^{[ 4 ]} De igual manera, las probabilidades de desarrollar complicaciones después de la cirugía dependen del motivo de la intervención y del tipo de complicación. Por ejemplo, la antrectomía para úlceras pépticas tiene una probabilidad del 1-5% de recurrencia, una probabilidad del 12% de desarrollar diarrea y una probabilidad del 30-35% de desarrollar síndrome de vaciamiento gástrico . ^{[ 4 ]}

La base clínica de la antrectomía se estableció en el siglo XIX con el nacimiento de su predecesora: la resección gástrica . El primer intento de resección gástrica fue realizado por el profesor y cirujano alemán Christian Michaelis , cuyo experimento sobre la extirpación del píloro en animales para resolver la obstrucción gástrica fracasó. ^{[ 12 ]} En 1810, su alumno Daniel Merrem realizó con éxito la resección del estómago distal y reconectó el duodeno al estómago en experimentos con animales. ^{[ 12 ]} El primer intento clínico de una resección gástrica ocurrió en 1879 por el cirujano francés Jules-Émile Péan , quien realizó sin éxito una pilorectomía a un paciente con cáncer. ^{[ 12 ]} A esto le siguió el intento del cirujano polaco Ludwik Rydygier , cuya resección gástrica también terminó con la muerte de su paciente. ^{[ 12 ]} No fue hasta 1881 que el médico alemán Theodor Billroth realizó la primera gastrectomía exitosa . Billroth probó por primera vez la cirugía de gastrectomía en animales en un experimento conocido como "gastrectomía de Billroth I", que resultó en la supervivencia a largo plazo de dos de siete perros. ^{[ 12 ]} Esto finalmente condujo a la primera resección gástrica exitosa en un paciente con cáncer de estómago, en la que el duodeno fue cortado a 1,5 cm del tumor y vuelto a unir al estómago con seda carbolizada. ^{[ 12 ]} La práctica se aplicó rápidamente en las clínicas de Billroth, con 19 operaciones exitosas de 41 gastrectomías para 1890. ^{[ 12 ]} 

Tras el éxito de la primera resección gástrica, el nacimiento de la antrectomía se atribuye a una mejor comprensión del sistema gastrointestinal a principios del siglo XX. Tras el descubrimiento de la gastrina por John S. Edkins en 1906, E. Klein publicó el primer informe que combinaba la vagotomía con la gastrectomía para aliviar los síntomas de la secreción excesiva de jugo gástrico. ^{[ 13 ]} En 1946, los médicos estadounidenses Farmer y Smithwick realizaron la primera vagotomía con hemigastrectomía (la extirpación de la mitad del estómago). ^{[ 13 ]} Al año siguiente, Herrington de la Universidad de Vanderbilt combinó de manera similar la vagotomía con la extirpación de la parte inferior del estómago para mejorar la eficacia operativa, dando lugar a la primera semejanza con la antrectomía que se realiza hoy en día. ^{[ 13 ]} Durante el mismo período, otras variaciones de la gastrectomía de Billroth, como la anastomosis gastrojejunal concurrente , también estaban transformando el panorama de la gastrectomía, con las contribuciones más notables de los cirujanos Hofmeister, Polya, von Haberer y Finsterer. ^{[ 12 ]} Estas variaciones influyeron en la forma en que se practica la antrectomía, específicamente en el tipo de cirugías con las que se combina la antrectomía.

En las décadas siguientes, la antrectomía continuó evolucionando con los avances en las técnicas quirúrgicas. La década de 1950 marcó la popularización de la laparoscopia diagnóstica y quirúrgica en hospitales y en la formación médica. ^{[ 14 ]} Esto significó que la antrectomía podía realizarse de forma mínimamente invasiva. Sin embargo, las complicaciones como la diarrea en la antrectomía siguen siendo un problema, y ​​una edición de 1952 de The Lancet Review comentó: «Las modas en el tratamiento de la úlcera péptica van y vienen, y el problema quirúrgico sigue sin resolverse». ^{[ 15 ]} Por lo tanto, las décadas de 1950 y 1960 también marcaron la era de los estudios comparativos de cirugía de estómago en un intento por encontrar un método eficaz con los menores efectos secundarios. En particular, el ensayo controlado de Leads-York de 1968 , publicado por The British Medical Journal, encontró que la combinación de vagotomía y gastrectomía es superior a otras formas de cirugía, como la gastroenterostomía, en la clasificación de Visick (sistema de puntuación para cuantificar el resultado sintomático de la cirugía de úlcera péptica). ^{[ 16 ]}

Las décadas previas a la actualidad se caracterizaron por cambios en las aplicaciones de la antrectomía. Con la comercialización de medicamentos reductores de ácido, como los antiácidos, a finales de la década de 1970, la incidencia y prevalencia de úlceras gástricas disminuyeron, reduciendo así la necesidad de antrectomía. Al mismo tiempo, el médico británico David Cowley fue el primero en diagnosticar y tratar los síndromes de pseudo-Zollinger-Ellison (úlceras estomacales y producción excesiva de ácido gástrico) mediante antrectomía y vagotomía. ^{[ 17 ]} En las décadas siguientes, una mejor comprensión del síndrome de Zollinger-Ellison llevó a que la antrectomía se convirtiera en uno de los métodos de tratamiento clave para esta afección.

A pesar de ello, la aparición de métodos no invasivos más novedosos para resolver los trastornos gástricos ha hecho que la antrectomía sea menos relevante en la actualidad. En 2003, la antrectomía ya no se consideraba el tratamiento de primera línea para la ectasia vascular antral gástrica (estómago en sandía) ni para la úlcera péptica . ^{[ 4 ]}

La antrectomía puede reducir la secreción ácida en la úlcera péptica y eliminar el tejido premaligno para disminuir las probabilidades de cáncer gástrico. ^{[ 1 ]} Este método ofrece una solución permanente con una tasa de éxito del 95 %. También alivia el dolor, la hemorragia y la anemia causadas por úlceras estomacales recurrentes . En casos de cáncer localizado, la antrectomía puede eliminar el cáncer en etapa temprana en la tercera porción (inferior) del estómago. Además, la antrectomía permite tratar la úlcera péptica y la obstrucción de la salida gástrica mediante la eliminación de tejidos malignos, lo que controla el cáncer gástrico en etapa temprana, conservando al mismo tiempo porciones suficientes del estómago para una digestión y absorción de nutrientes adecuadas. Asimismo, el tratamiento de la obesidad con antrectomía es cada vez más frecuente. La antrectomía es también el único enfoque inmediato para reconstruir órganos tras lesiones como una puñalada en la porción inferior del estómago.

La antrectomía implica la extirpación de partes del estómago, reduciendo las funciones de un estómago normal. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollan el síndrome de vaciamiento gástrico , una afección en la que los alimentos que ingresan al estómago pasan prematuramente a los intestinos debido a que un estómago parcialmente extirpado no maximiza su función digestiva. Esto causa acidez estomacal , náuseas , fatiga y vómitos después de las comidas. ^{[ 4 ]} Además, otros efectos secundarios incluyen disfagia , que ocurre cuando los jugos digestivos del duodeno fluyen hacia arriba al esófago, irritando así la mucosa esofágica . La diarrea es común, especialmente en pacientes que se sometieron a una vagotomía además de una antrectomía, ya que el daño a los nervios del hígado y la vesícula biliar provoca una liberación excesiva de sales biliares .

Debido a la disminución de la función gástrica, los pacientes deben adaptarse a una dieta rica en proteínas y baja en carbohidratos . ^{[ 4 ]} Deben ingerir más líquidos y realizar comidas pequeñas y frecuentes. La disminución de la función gástrica también provoca malabsorción y desnutrición , especialmente de hierro , folato y calcio, ya que el ácido es importante para la asimilación de estas sustancias. ^{[ 18 ]} Por lo tanto, la pérdida de peso debido a la disminución de la ingesta de alimentos y la desnutrición es común en pacientes en recuperación, especialmente en pacientes de edad avanzada. Además, la obstrucción del tracto digestivo por bezoares también se observa en pacientes posoperatorios debido a que la fibra y los alimentos más sólidos no se digieren completamente en el estómago reducido. ^{[ 4 ]}

Además de los efectos secundarios, el éxito de la antrectomía en el tratamiento de la afección objetivo también es cuestionable. La antrectomía, al extirpar una parte del estómago, no trata el cáncer en etapas avanzadas. ^{[ 19 ]} En pacientes con UPD, la antrectomía sola aún podría causar la recurrencia de úlceras gástricas, ^{[ 18 ]} incluso si se combina con una vagotomía. También puede producirse una fuga en la anastomosis del estómago resecado y el intestino delgado en algunos pacientes.

La antrectomía es una cirugía invasiva que solo se realiza cuando los pacientes presentan hemorragia , perforación , obstrucción o malignidad . Las alternativas de tratamiento dependen de su diagnóstico.

Para la obstrucción de la salida gástrica (GOO) , la dilatación con balón es una nueva opción de tratamiento. La colocación de endoprótesis también se utiliza como alternativa, pero debido a la posibilidad de reobstrucción y migración de la endoprótesis, ^{[ 20 ]} generalmente se realiza en pacientes con una esperanza de vida más corta.

Con los avances en endoscopia, la antrectomía tradicional es una opción quirúrgica menos popular para la obstrucción de la salida gástrica (GOO) y la enfermedad de úlcera péptica (PUD) . ^{[ 20 ]}

En el pasado, entre el 89 % y el 90 % de los pacientes con GOO relacionada con úlceras requerían cirugía. ^{[ 24 ]} A medida que avanza el desarrollo de los procedimientos endoscópicos , informes recientes sugieren que la dilatación endoscópica con balón es una opción de tratamiento eficaz para GOO y UPD.

Para las úlceras de tipo I, II y III, la antrectomía gástrica y la vagotomía asistidas por robot están ganando popularidad. Este método reduce la pérdida de sangre y la duración de la estancia hospitalaria, pero la duración de la operación es mayor. ^{[ 21 ]} Realiza disecciones precisas en un estómago y duodeno cicatrizados y ofrece magnificación y una articulación suave de los instrumentos. ^{[ 25 ]}

La antrectomía robótica comienza con una disección a lo largo de la curvatura mayor del estómago, desde el píloro hasta la parte cefálica, seguida de la movilización de la curvatura menor y la ligadura de la arteria gástrica derecha . ^{[ 25 ]} El bulbo duodenal se separa del páncreas. ^{[ 25 ]} En este punto, la transección proximal debe extenderse desde la indentación de la curvatura menor hasta la rama terminal de la arteria gastroepiploica derecha en la curvatura mayor . ^{[ 25 ]} La transección distal debe realizarse en el duodeno. ^{[ 25 ]} La antrectomía finaliza con la creación de una anastomosis para la continuidad gastrointestinal, generalmente una anastomosis gastroduodenal o gastroyeyunal. ^{[ 25 ]}

Dado que la antrectomía robótica no está muy extendida en la mayoría de los hospitales, la antrectomía y anastomosis intracorpórea son las más comunes para la extirpación de tumores y el tratamiento de úlceras pépticas complicadas, ya que son comparativamente menos invasivas y minimizan la pérdida de sangre. El primer caso de antrectomía laparoscópica de incisión única para un tumor neuroendocrino gástrico tipo I se reportó en 2021. ^{[ 26 ]}

En los últimos años, la antrectomía se ha utilizado para controlar la obesidad . ^{[ 27 ]} Existen debates sobre la seguridad y la eficacia de este procedimiento con respecto a la distancia del píloro de donde se realiza la resección. Se han realizado ensayos y revisiones para explorar los efectos postoperatorios, las náuseas y los vómitos , y la posibilidad de fugas de la anastomosis cuando la antrectomía se realiza a 2  cm o menos del píloro. ^{[ 28 ]} Los avances buscan reducir el volumen del estómago en pacientes obesos manteniendo la función digestiva y garantizando la seguridad.