Angioplastia

La angioplastia , también conocida como angioplastia con balón y angioplastia transluminal percutánea , es un procedimiento endovascular mínimamente invasivo que se utiliza para ensanchar arterias o venas estrechadas u obstruidas, generalmente para tratar la aterosclerosis arterial . ^{[ 1 ]}

Un balón desinflado unido a un catéter (un catéter balón ) se introduce sobre un alambre guía en el vaso estrechado y luego se infla a un tamaño fijo. ^{[ 1 ]} El balón fuerza la expansión del vaso sanguíneo y la pared muscular circundante, permitiendo un mejor flujo sanguíneo. ^{[ 1 ]} Se puede insertar un stent al momento de la dilatación con balón para asegurar que el vaso permanezca abierto, y luego se desinfla y retira el balón. ^{[ 2 ]} La angioplastia ha llegado a incluir todo tipo de intervenciones vasculares que normalmente se realizan por vía percutánea .

La angioplastia requiere un vaso de acceso, generalmente la arteria femoral o radial o la vena femoral , para permitir el acceso al sistema vascular mediante los alambres y catéteres utilizados. Si no se dispone de un vaso de acceso de tamaño y calidad suficientes, la angioplastia está contraindicada. Un diámetro vascular pequeño, la presencia de calcificación posterior, oclusión, hematoma o la colocación previa de un origen de bypass pueden dificultar demasiado el acceso al sistema vascular.

La angioplastia coronaria transluminal percutánea está contraindicada en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, debido al riesgo de espasmo de dicha arteria durante el procedimiento. ^{[ 16 ]} Tampoco se recomienda si la estenosis de las arterias coronarias es inferior al 70%, ya que la estenosis no es hemodinámicamente significativa por debajo de este nivel. ^{[ 16 ]}

El acceso al sistema vascular se obtiene típicamente por vía percutánea (a través de la piel, sin una incisión quirúrgica grande). Se inserta una vaina introductora en el vaso sanguíneo mediante la técnica de Seldinger . ^{[ 17 ]} La guía fluoroscópica utiliza resonancia magnética o fluoroscopia de rayos X y un medio de contraste radiopaco para guiar alambres y catéteres angulados a la región del cuerpo que se va a tratar en tiempo real. ^{[ 18 ]} Se elige un alambre guía cónico para oclusiones pequeñas, seguido de alambres guía de tipo intermedio para arterias tortuosas y dificultad para pasar a través de canales extremadamente estrechos, y alambres rígidos para oclusiones duras, densas y romas. ^{[ 19 ]}

Para tratar un estrechamiento en un vaso sanguíneo, se pasa un alambre a través de la estenosis en el vaso y se introduce un balón en un catéter sobre el alambre (= OTW) hasta la posición deseada. ^{[ 20 ]} El posicionamiento se verifica mediante fluoroscopia y el balón se infla con agua mezclada con medio de contraste hasta alcanzar una presión de 75 a 500 veces la presión arterial normal (6 a 20 atmósferas), y la mayoría de las angioplastias coronarias requieren menos de 10 atmósferas. ^{[ 21 ]} También se puede colocar o no un stent .

Al finalizar el procedimiento, se retiran los balones, los alambres y los catéteres, y el sitio de punción del vaso se trata con presión directa o con un dispositivo de cierre vascular . ^{[ 22 ]}

El acceso por la arteria radial y el acceso por la arteria femoral son dos técnicas para la intervención coronaria percutánea. ^{[ 23 ]} El acceso por la arteria radial es la técnica de elección para el manejo del síndrome coronario agudo, ya que tiene una incidencia significativamente menor de hemorragias y complicaciones vasculares en comparación con el acceso por la arteria femoral. ^{[ 23 ]} También ofrece un beneficio en la mortalidad para pacientes de alto riesgo con síndrome coronario agudo y que presentan un alto riesgo de hemorragia. ^{[ 23 ]} Asimismo, se ha observado que el acceso por la arteria radial mejora la calidad de vida y reduce los costos y recursos sanitarios. ^{[ 23 ]}

En comparación con la cirugía , la angioplastia es una opción de menor riesgo para el tratamiento de las afecciones para las que se utiliza, pero existen riesgos y complicaciones únicos y potencialmente peligrosos asociados con la angioplastia:

• Embolización , o lanzamiento de desechos al torrente sanguíneo ^{[ 24 ]}
• Sangrado por sobreinflado de un catéter balón o por el uso de un balón inapropiadamente grande o rígido, o por la presencia de un vaso objetivo calcificado. ^{[ 24 ]}
• Formación de hematoma o pseudoaneurisma en el sitio de acceso ^{[ 24 ]}
• Lesiones inducidas por radiación (quemaduras) por los rayos X utilizados ^{[ 25 ]}
• Lesión renal inducida por contraste ^{[ 26 ]}
• El síndrome de hiperperfusión cerebral que conduce a un accidente cerebrovascular es una complicación grave de la angioplastia de la arteria carótida con colocación de stent. ^{[ 27 ]}

La angioplastia también puede proporcionar un tratamiento menos duradero para la aterosclerosis y ser más propensa a la reestenosis en relación con el bypass vascular o el injerto de bypass de arteria coronaria . ^{[ 28 ]} La angioplastia con balón liberador de fármacos tiene significativamente menos reestenosis, pérdida tardía de la luz y revascularización de la lesión diana tanto en el seguimiento a corto como a medio plazo en comparación con la angioplastia con balón sin recubrimiento para la enfermedad oclusiva arterial femoropoplítea. ^{[ 29 ]} Aunque la angioplastia de la arteria femoropoplítea con stents y balones recubiertos de paclitaxel reduce significativamente las tasas de reestenosis vascular y revascularización de la lesión diana, también se encontró que tenía un mayor riesgo de muerte. ^{[ 30 ]}

La aterectomía rotacional , o "rotablación", es una técnica utilizada para tratar lesiones coronarias muy calcificadas mediante la ablación de la placa con una fresa recubierta de diamante que gira a alta velocidad. Mejora la lúmenes vasculares para la dilatación con balón y la implantación de stents. Si bien es eficaz en casos complejos como la calcificación de nódulos y vasos tortuosos, su uso se ve limitado por la complejidad del procedimiento, la falta de capacitación y la necesidad de equipos especializados. Se reportan altas tasas de éxito, especialmente con operadores experimentados, pero una cuidadosa selección de pacientes es crucial para minimizar las complicaciones. Los estudios demuestran la eficacia de la aterectomía rotacional en comparación con otras técnicas, particularmente para lesiones difíciles.

La aterectomía es una terapia complementaria que se utiliza para la preparación de lesiones de placa calcificada antes de la intervención coronaria percutánea. El objetivo de la preparación de la lesión mediante aterectomía es modificar la placa calcificada, lo que cambia la distensibilidad de la lesión y permite una expansión adecuada del balón y del stent en segmentos con lesiones muy calcificadas. ^{[ 31 ]}

Después de la angioplastia, la mayoría de los pacientes permanecen en observación durante la noche en el hospital, pero si no hay complicaciones, se les da el alta al día siguiente. ^{[ 26 ]}

Se revisa el sitio de inserción del catéter para detectar sangrado e inflamación, y se monitorizan la frecuencia cardíaca y la presión arterial para detectar rupturas tardías y hemorragias. ^{[ 26 ]} El protocolo posterior al procedimiento también incluye la monitorización de la diuresis, los síntomas cardíacos, el dolor y otros signos de problemas sistémicos. ^{[ 26 ]} Por lo general, los pacientes reciben medicamentos que los relajan para proteger las arterias contra los espasmos . Los pacientes suelen poder caminar entre dos y seis horas después del procedimiento y retomar su rutina normal la semana siguiente. ^{[ 32 ]}

La recuperación de la angioplastia consiste en evitar la actividad física durante varios días después del procedimiento. Se recomienda a los pacientes evitar levantar objetos pesados ​​y realizar actividades extenuantes durante una semana. ^{[ 33 ] [ 34 ]} Los pacientes deberán evitar el estrés físico o las actividades deportivas prolongadas durante un máximo de dos semanas después de una angioplastia con balón delicada. ^{[ 35 ]}

Tras la fase inicial de recuperación de dos semanas, la mayoría de los pacientes sometidos a angioplastia pueden comenzar a retomar de forma segura el ejercicio de baja intensidad. Se recomienda un programa de ejercicio gradual en el que los pacientes realicen inicialmente varias sesiones cortas de ejercicio al día, aumentando progresivamente hasta realizar una o dos sesiones más largas. ^{[ 36 ]} Como medida de precaución, todo ejercicio estructurado debe ser aprobado por un cardiólogo antes de comenzar. La rehabilitación basada en el ejercicio tras la intervención coronaria percutánea ha demostrado mejoría en la angina recurrente, el tiempo total de ejercicio, el descenso del segmento ST y la tolerancia máxima al ejercicio. ^{[ 37 ]}

Los pacientes que experimenten hinchazón, sangrado o dolor en el lugar de inserción, desarrollen fiebre , se sientan débiles o mareados, noten un cambio de temperatura o color en el brazo o la pierna que se utilizó, o tengan dificultad para respirar o dolor en el pecho, deben buscar atención médica de inmediato.

A los pacientes con stents se les suele prescribir terapia antiplaquetaria dual que consiste en un inhibidor de P2Y12 , como el clopidogrel , que se toma al mismo tiempo que el ácido acetilsalicílico (aspirina). ^{[ 38 ]} La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se recomienda durante 1 mes después de la colocación de un stent metálico desnudo, durante 3 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos de segunda generación y durante 6-12 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos de primera generación . ^{[ 1 ]} Las propiedades de la terapia antiplaquetaria dual están destinadas a prevenir coágulos sanguíneos; sin embargo, aumentan el riesgo de hemorragia, por lo que es importante considerar las preferencias de cada paciente, las condiciones cardíacas y el riesgo de hemorragia al determinar la duración de su tratamiento. ^{[ 38 ]} Otra consideración importante es que el uso concomitante de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones después de una angiografía coronaria se asocia con complicaciones cardiovasculares adversas significativamente más altas, como eventos cardiovasculares adversos mayores, trombosis del stent e infarto de miocardio. ^{[ 39 ]}

La angioplastia fue descrita por primera vez por el radiólogo intervencionista estadounidense Charles Dotter en 1964. ^{[ 40 ]} Dotter fue pionero de la medicina moderna con la invención de la angioplastia y el stent implantable mediante catéter, que se utilizaron inicialmente para tratar la enfermedad arterial periférica. El 16 de enero de 1964, Dotter dilató percutáneamente una estenosis localizada y severa de la arteria subsartorial en una mujer de 82 años con isquemia y gangrena dolorosas en la pierna que se negaba a la amputación. Tras la dilatación exitosa de la estenosis con un alambre guía y catéteres coaxiales de teflón, la circulación se restableció en su pierna. La arteria dilatada permaneció abierta hasta su muerte por neumonía dos años y medio después. ^{[ 41 ]} Charles Dotter es conocido comúnmente como el "Padre de la Radiología Intervencionista " y fue nominado al Premio Nobel de Medicina en 1978.

La primera angioplastia coronaria percutánea en un paciente despierto fue realizada en Zúrich por el cardiólogo alemán Andreas Gruentzig el 16 de septiembre de 1977. ^{[ 42 ]}

Las primeras angioplastias coronarias percutáneas en Estados Unidos fueron realizadas el mismo día (1 de marzo de 1978) por Simon H. Stertzer en el Hospital Lenox Hill de Nueva York y Richard K. Myler en el Hospital St. Mary's de San Francisco. Durante el año anterior, también en el Hospital St. Mary's de San Francisco, Myler y Gruentzig habían realizado dilataciones en el contexto de una cirugía de bypass para probar el concepto del catéter antes de que Gruentzig realizara la primera angioplastia coronaria transluminal percutánea en su laboratorio de cateterismo en Zúrich.

La forma inicial de angioplastia era la "angioplastia con balón convencional" sin colocación de stent, hasta la invención de los stents metálicos desnudos a mediados de la década de 1980 para prevenir el cierre abrupto que a veces ocurría con la angioplastia con balón convencional. ^{[ 1 ]}

Se descubrió que los stents metálicos desnudos causaban reestenosis intrastent como resultado de la hiperplasia neointimal y la trombosis del stent, lo que llevó a la invención de los stents liberadores de fármacos con medicamentos antiproliferativos para combatir la reestenosis intrastent. ^{[ 1 ]}

La primera angioplastia coronaria con un sistema de stent de administración de fármacos fue realizada por Stertzer y Luis de la Fuente, en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (Inglés: Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento ^{[ 43 ]} ) en Buenos Aires, en 1999.

Ingemar Henry Lundquist inventó el catéter de balón sobre alambre que ahora se utiliza en la mayoría de los procedimientos de angioplastia en el mundo. ^{[ 44 ]}

Un subconjunto de la angioplastia, conocido como angioplastia coronaria con láser excimer, utiliza láseres excimer para eliminar pequeñas cantidades de tejido, incluidas lesiones no dilatables e inatravesables, en la arteria para permitir que el balón comprima más eficazmente la placa en las paredes arteriales. ^{[ 45 ]} Este trabajo se desarrolló por primera vez en 1984 después de trabajos anteriores en 1980-1983, cuando Rangaswamy Srinivasan , Samuel Blum y James J. Wynne en el Centro de Investigación TJ Watson de IBM observaron el efecto del láser excimer ultravioleta en materiales biológicos. Intrigados, investigaron más a fondo, descubriendo que el láser hacía cortes limpios y precisos que serían ideales para cirugías delicadas. Esto dio como resultado una patente fundamental ^{[ 46 ]} y Srinivasan, Blum y Wynne fueron elegidos para el Salón Nacional de la Fama de los Inventores en 2002. En 2012, los miembros del equipo fueron honrados con la Medalla Nacional de Tecnología e Innovación por el presidente Barack Obama por su trabajo relacionado con el láser excimer. ^{[ 47 ]} Robert Ginsburg realizó la primera angioplastia coronaria con láser excimer en 1984 en un paciente con estenosis severa de la arteria femoral profunda y una extremidad en riesgo. ^{[ 48 ]}

• Índice de enfermedades y afecciones del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre
• http://www.angioplasty.org