Tubo torácico

Las complicaciones que surgen durante la inserción del tubo torácico o durante el primer día del procedimiento de inserción incluyen el riesgo de lesiones en los órganos cercanos al sitio de inserción. ^{[ 11 ]}

Las complicaciones que surgen después de que el tubo ha sido insertado por un día o más incluyen la posibilidad de obstrucciones del tubo, fugas de aire, acodamiento o atrapamiento en la fisura pulmonar una vez que el pulmón se ha expandido. La obstrucción del tubo torácico puede provocar retención de sangre alrededor del corazón y los pulmones, lo que puede contribuir a complicaciones y aumentar la mortalidad. ^{[ 12 ]} Una complicación común después de la cirugía torácica que surge en el 30-50% de los pacientes son las fugas de aire. Si un tubo torácico se obstruye cuando hay una fuga de aire, el paciente desarrollará un neumotórax. Esto puede ser potencialmente mortal. ^{[ 13 ]} En este caso, los sistemas digitales de drenaje torácico pueden proporcionar información en tiempo real, ya que monitorean constantemente la presión intrapleural y el flujo de fuga de aire. ^{[ 14 ]} Mantenerse alerta ante la obstrucción del tubo torácico es imperativo para el equipo que atiende al paciente en el período posoperatorio temprano.

Las complicaciones menores incluyen hematoma o seroma subcutáneo , ansiedad, dificultad para respirar y tos (tras la extracción de un gran volumen de líquido). En la mayoría de los casos, el dolor relacionado con el tubo torácico desaparece tras su retirada; sin embargo, el dolor crónico derivado de la cicatrización del espacio intercostal causada por el tubo no es infrecuente.

El enfisema subcutáneo indica una contrapresión causada por aire no drenado, a menudo debida a un tubo torácico obstruido o a una presión negativa insuficiente. Si una persona padece enfisema subcutáneo, es probable que su tubo torácico no esté drenando correctamente y se debe considerar si es necesario desobstruirlo o colocar otro tubo para drenar adecuadamente el aire que se escapa del pulmón.

Los problemas para mantener la zona limpia o para esterilizar los instrumentos pueden provocar infecciones. ^{[ 11 ]} Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo contuso o penetrante, los antibióticos pueden disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas. ^{[ 15 ]}

También existe riesgo de complicaciones tras la extracción del tubo torácico. ^{[ 11 ]} Las posibles complicaciones incluyen problemas para volver a sellar el tórax, lo que puede provocar la presencia de aire atrapado, o la retención de un objeto extraño en el tórax tras el procedimiento. ^{[ 11 ]}

Los tubos torácicos suelen estar hechos de plásticos transparentes como PVC y silicona blanda . Se fabrican en una variedad de tamaños, medidos por su diámetro externo, desde 6 Fr hasta 40 Fr. Al igual que la mayoría de los catéteres, los tubos torácicos se miden en la escala de catéteres French . Para adultos, se suelen usar tubos de 20 Fr a 40 Fr (6,7 a 13,3 mm de diámetro externo), y de 6 Fr a 26 Fr para niños. Los tubos torácicos convencionales presentan múltiples fenestraciones de drenaje en la sección que se encuentra dentro del paciente, así como marcadores de distancia a lo largo del tubo y una franja radiopaca que delimita el primer orificio de drenaje. ^{[ 5 ]} Los tubos torácicos también se ofrecen en configuraciones de ángulo recto, trocar, acampanadas y cónicas para diferentes necesidades de drenaje. Además, algunos tubos torácicos están recubiertos con heparina para ayudar a prevenir la formación de trombos, aunque el efecto de esto es controvertido. ^{[ 17 ]}

Los tubos torácicos tienen un orificio en el extremo (proximal, hacia el paciente) y una serie de orificios laterales. Generalmente, la mayoría de los tubos torácicos tienen 6 orificios laterales. La longitud del tubo con orificios laterales se denomina longitud de drenaje efectiva (LDE). En los tubos torácicos diseñados para cirugía cardíaca pediátrica, la LDE es más corta, generalmente al tener solo 4 orificios laterales. ^{[ 18 ]}

Los drenajes torácicos tipo canal, también llamados drenajes Blake, son drenajes de silicona que presentan ranuras abiertas que se ubican dentro del paciente. Se cree que el drenaje se logra mediante acción capilar, lo que permite que los fluidos viajen a través de las ranuras abiertas hacia una sección transversal cerrada, que contiene el líquido y permite su succión a través del tubo. ^{[ 19 ]} Si bien estos tubos torácicos son más costosos que los convencionales, teóricamente son menos dolorosos. ^{[ 20 ]}

Un sistema de drenaje torácico se utiliza normalmente para recoger el líquido drenado del tórax (aire, sangre, derrames). Generalmente, estos sistemas utilizan tres cámaras, basadas en el sistema de tres botellas. La primera cámara permite recoger el líquido drenado del tórax. La segunda cámara funciona como un sello hidráulico, que actúa como una válvula unidireccional, permitiendo que el gas escape, pero no que vuelva a entrar en el tórax. El burbujeo de aire a través de la cámara del sello hidráulico es habitual cuando el paciente tose o exhala, pero si es continuo, puede indicar una fuga pleural o sistémica que debe evaluarse cuidadosamente. También puede indicar una fuga de aire del pulmón. La tercera cámara es la de control de succión. La altura del agua en esta cámara regula la presión negativa aplicada al sistema. Un ligero burbujeo a través de la columna de agua minimiza la evaporación del líquido e indica que la succión se está regulando a la altura de la columna de agua. De esta manera, un aumento de la succión en la pared no incrementa la presión negativa del sistema. Los sistemas de drenaje más modernos eliminan el sello hidráulico mediante una válvula de retención mecánica, y algunos también utilizan un regulador mecánico para regular la presión de succión. Los sistemas que emplean ambos se denominan sistemas "secos", mientras que los que conservan el sello hidráulico pero utilizan un regulador mecánico se denominan sistemas "húmedos-secos". Los sistemas que utilizan un sello hidráulico y un regulador de columna de agua se denominan sistemas "húmedos". Los sistemas secos son ventajosos, ya que los vuelcos de los sistemas húmedos pueden provocar derrames y mezclas con sangre, lo que obliga a reemplazar el sistema. Los sistemas aún más modernos son más pequeños y portátiles, por lo que el paciente puede ser enviado a casa para el drenaje si está indicado. ^{[ 5 ]}

El extremo libre del tubo suele conectarse a un sello de agua, por debajo del nivel del tórax. Esto permite que el aire o el líquido escapen del espacio pleural e impide que regresen al tórax. Como alternativa, el tubo puede conectarse a una válvula de aleteo . Esto permite que los pacientes con neumotórax mantengan mayor movilidad. ^{[ 21 ]}

Más recientemente, se han introducido sistemas de drenaje torácico digitales o electrónicos . Un motor integrado actúa como fuente de vacío, junto con un depósito de control de succión integrado y un sello de agua. Estos sistemas monitorizan al paciente y alertan si los datos medidos están fuera de rango. Gracias al control digital de la presión negativa, el sistema puede cuantificar objetivamente la presencia de una fuga pleural o sistémica. Los sistemas de drenaje digital permiten a los médicos movilizar a los pacientes precozmente, incluso a aquellos con succión continua, lo cual es difícil de lograr con el sistema tradicional de sello de agua bajo succión. ^{[ 13 ] [ 22 ]} La aplicación de estos sistemas también puede conducir a una reducción de las complicaciones. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Se puede insertar en una zona denominada "zona segura", que es una región delimitada por el borde lateral del pectoral mayor, una línea horizontal inferior a la axila, el borde anterior del dorsal ancho y una línea horizontal superior al pezón. ^{[ 25 ]} Esto debería traducirse en la inserción del tubo en el quinto espacio intercostal, ligeramente anterior a la línea axilar media. ^{[ 26 ]}

Los tubos torácicos se insertan generalmente con anestesia local . Primero se limpia la piel sobre la zona de inserción con una solución antiséptica , como yodo, antes de colocar paños estériles alrededor del área. Se inyecta anestesia local en la piel y hasta el músculo, y una vez que la zona está adormecida, se realiza una pequeña incisión en la piel y se abre un conducto a través de la piel y el músculo hasta el tórax. El tubo se coloca a través de este conducto. Si es necesario, se pueden administrar analgésicos adicionales al paciente para el procedimiento. Una vez colocado el tubo, se sutura a la piel para evitar que se salga y se aplica un apósito en la zona. Una vez colocado el drenaje, se realiza una radiografía de tórax para comprobar su ubicación. El tubo permanece colocado mientras haya aire o líquido que extraer, o riesgo de acumulación de aire.

Los tubos torácicos también pueden colocarse mediante un trocar, que es una barra metálica puntiaguda que se utiliza para guiar el tubo a través de la pared torácica. Este método es menos frecuente debido al mayor riesgo de lesión pulmonar iatrogénica. Se ha descrito la colocación mediante la técnica de Seldinger , en la que se introduce un alambre guía romo a través de una aguja (sobre la cual se inserta el tubo torácico).

Es necesario establecer protocolos para mantener la permeabilidad del tubo torácico, evitando que se obstruya.

La técnica de colocación para el drenaje postoperatorio (p. ej., cirugía cardíaca ) difiere de la técnica utilizada en situaciones de emergencia. Al finalizar los procedimientos cardíacos abiertos, se colocan tubos torácicos a través de incisiones separadas, generalmente cerca del borde inferior de la incisión de la esternotomía. En algunos casos, se pueden utilizar varios drenajes para evacuar los espacios mediastínico, pericárdico y pleural. Los orificios de drenaje se colocan dentro del paciente y el tubo torácico se pasa a través de la incisión. Una vez colocado el tubo, se sutura a la piel para evitar su desplazamiento. A continuación, el tubo torácico se conecta al recipiente de drenaje mediante tubos y conectores adicionales y se conecta a una fuente de succión, generalmente regulada a -20  cm de agua. ^{[ 19 ]}

Tras la sutura, se aplican apósitos por razones higiénicas cubriendo la herida. Primero, se coloca una compresa en forma de Y alrededor del tubo. Segundo,  se coloca una compresa (10 x 10 cm) encima y, finalmente, se añade una tirita adhesiva de forma que se evite la tensión. Se recomienda utilizar una cinta de sujeción para fijar el tubo a la piel. Este puente de cinta evitará que el tubo se desplace hacia atrás y la posibilidad de obstrucción. También previene el dolor al reducir la tensión en la sutura de fijación. Como alternativa, se puede utilizar una tirita adhesiva grande que funcione como un puente de cinta. ^{[ 27 ]}

Los tubos torácicos deben mantenerse libres de bucles, dobleces y obstrucciones que puedan impedir el drenaje. ^{[ 28 ]} En general, los tubos torácicos no se pinzan excepto durante la inserción, la extracción o al diagnosticar fugas de aire.

La obstrucción de los tubos torácicos con coágulos de sangre o material fibrinoso es frecuente. Cuando esto ocurre, puede producirse retención de sangre alrededor del corazón o los pulmones, lo que puede provocar complicaciones como hematomas que requieren drenaje, derrames, empiema o, a largo plazo, fibrotórax. Por lo tanto, es fundamental mantener la permeabilidad del tubo torácico. La manipulación manual de los tubos torácicos, a menudo denominada ordeño, desprendimiento, plegado en abanico o golpeteo, se realiza habitualmente para eliminar las obstrucciones. Sin embargo, estos métodos son controvertidos. No existe evidencia concluyente que demuestre que alguna de estas técnicas sea más eficaz que las demás, y ningún método ha demostrado mejorar el drenaje del tubo torácico. ^{[ 29 ]} Además, se ha demostrado que la manipulación del tubo torácico aumenta la presión negativa, lo que puede ser perjudicial y doloroso para el paciente. ^{[ 29 ]} Por estas razones, muchos hospitales no permiten este tipo de manipulaciones manuales de los tubos. ^{[ 30 ]}

Una opción es la limpieza activa del tubo torácico sin romper el campo estéril. Según un consenso de múltiples expertos en cirugía cardíaca, anestesia y cuidados intensivos de 2019, las Guías ERAS para la atención perioperatoria recomiendan la limpieza activa de los tubos torácicos para prevenir la retención de sangre y otras complicaciones. ^{[ 31 ]} No se deben realizar esfuerzos improvisados ​​como la limpieza abierta del tubo torácico que implica romper el entorno estéril separando el tubo torácico del tubo del recipiente de drenaje para aspirarlo. ^{[ 32 ]}

El tubo torácico solo se puede retirar cuando la condición clínica del paciente es estable, los pulmones están completamente aireados como se observa en la radiografía de tórax, el drenaje del tubo torácico es inferior a 200 cc por día y no hay fuga de aire hacia la pleura pulmonar. ^{[ 33 ]}

En diciembre de 2018, el European Respiratory Journal publicó correspondencia que plantea la posibilidad de mejorar la movilidad y los resultados de los pacientes mediante la colocación más óptima de un tubo torácico. ^{[ 34 ] [ 35 ]}