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Carcinoma basocelular

El carcinoma basocelular ( CBC ), también conocido como cáncer de células basales , basalioma [ 7 ] o úlcera roedora [ 8 ], es el tipo más común de cáncer de piel [ 2 ] . A menu...

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El carcinoma basocelular ( CBC ), también conocido como cáncer de células basales , basalioma [ 7 ] o úlcera roedora [ 8 ], es el tipo más común de cáncer de piel [ 2 ] . A menudo se presenta como una zona elevada e indolora de la piel, que puede ser brillante y presentar pequeños vasos sanguíneos [ 1 ] . También puede presentarse como una zona elevada con ulceración [ 1 ] . El carcinoma basocelular crece lentamente y puede dañar el tejido circundante, pero es poco probable que se disemine a zonas distantes o cause la muerte [ 9 ] .

Los factores de riesgo incluyen la exposición a la luz ultravioleta (UV) (generalmente por exposición al sol), tener la piel clara , la radioterapia , la exposición prolongada al arsénico y una función deficiente del sistema inmunitario . [ 2 ] La exposición a la luz UV durante la infancia es particularmente dañina. [ 5 ] Las camas de bronceado se han convertido en otra fuente común de radiación ultravioleta. [ 10 ] Aún no está claro si el protector solar afecta el riesgo de cáncer de células basales. [ 11 ]

El diagnóstico suele depender del examen de la piel, confirmado mediante biopsia tisular . [ 2 ] [ 3 ] El tratamiento generalmente consiste en la extirpación quirúrgica. [ 2 ] Si el cáncer es pequeño, puede realizarse mediante escisión simple; de ​​lo contrario, se suele recomendar la cirugía de Mohs . [ 2 ] Otras opciones incluyen electrodesecación y curetaje , criocirugía , quimioterapia tópica , terapia fotodinámica , cirugía láser o el uso de imiquimod , un medicamento inmunoactivador tópico. [ 12 ] En los casos raros en los que se ha producido una metástasis a distancia, se puede utilizar quimioterapia o terapia dirigida . [ 12 ]

El carcinoma basocelular representa al menos el 32% de todos los cánceres a nivel mundial. [ 9 ] [ 13 ] De los cánceres de piel distintos del melanoma , aproximadamente el 80% son carcinomas basocelulares. [ 2 ] En Estados Unidos, aproximadamente el 35% de los hombres blancos y el 25% de las mujeres blancas se ven afectados por carcinoma basocelular en algún momento de sus vidas. [ 2 ]

El carcinoma basocelular recibe su nombre de las células basales que forman la capa más baja de la epidermis . Se cree que se desarrolla a partir de las células germinativas folículo - sebáceas - apocrinas llamadas tricoblastos (cabe destacar que el carcinoma tricoblástico es un término que a veces se usa para referirse a un tipo raro de cáncer de piel agresivo que puede parecerse a un tricoblastoma benigno y también puede parecerse mucho al carcinoma basocelular).

Signos y síntomas

Las personas con carcinoma basocelular suelen presentar un nódulo cutáneo brillante y nacarado , pero el carcinoma basocelular superficial puede presentarse como una mancha roja similar al eccema . Los carcinomas basocelulares infiltrantes o morfeiformes pueden presentarse como un engrosamiento de la piel o tejido cicatricial , lo que dificulta el diagnóstico sin la palpación y una biopsia cutánea . A menudo resulta difícil distinguir visualmente el carcinoma basocelular de las cicatrices del acné , la elastosis actínica y la inflamación reciente por criodestrucción . [ 14 ]

Causa

La mayoría de los CBC aparecen en zonas del cuerpo expuestas al sol . [ 15 ]

Fisiopatología

Micrografía de un carcinoma basocelular , que muestra las características histomorfológicas típicas (empalizada periférica, estroma mixoide, hendiduras artefactuales), tinción de H&E.

El carcinoma basocelular (CBC) recibe su nombre de las células basales que pueblan la capa más baja de la epidermis , debido a la apariencia histológica de las células cancerosas bajo el microscopio. [ 16 ] Sin embargo, no todos los CBC se originan en la capa basal. [ 16 ] Se cree que algunos se desarrollan a partir de las células germinativas folículo - sebáceas - apocrinas conocidas como tricoblastos. El carcinoma tricoblástico es un término utilizado para describir una neoplasia maligna rara y potencialmente agresiva que también se cree que surge de los tricoblastos y puede asemejarse a un tricoblastoma benigno (el diagnóstico diferencial puede ser difícil). [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] Se ha sugerido que las lesiones diagnosticadas como carcinoma tricoblástico pueden ser en realidad CBC. [ 20 ]

La sobreexposición al sol conduce a la formación de dímeros de timina , una forma de daño en el ADN. Si bien la reparación del ADN elimina la mayor parte del daño inducido por los rayos UV, no todos los enlaces cruzados se eliminan, por lo que el daño acumulativo del ADN puede provocar mutaciones . Además de la mutagénesis, la sobreexposición a la luz solar deprime el sistema inmunitario local , lo que posiblemente disminuye la vigilancia inmunitaria de nuevas células tumorales. Estudios sobre el papel de la reparación del ADN en la susceptibilidad al carcinoma basocelular inducido por la luz solar indicaron que la capacidad reducida de reparación del ADN es uno de los mecanismos moleculares subyacentes de la carcinogénesis cutánea inducida por la luz solar en la población general. [ 21 ] [ 22 ]

Los carcinomas basocelulares a menudo se presentan asociados con otras lesiones de la piel, como queratosis actínica , queratosis seborreica y carcinoma de células escamosas . [ 23 ] En una pequeña proporción de casos, el carcinoma basocelular también se desarrolla como resultado del síndrome del nevo basocelular o síndrome de Gorlin, que también se caracteriza por tumores odontogénicos queratoquísticos de la mandíbula, fosas palmares o plantares (planta del pie), calcificación de la hoz del cerebro (en la línea media del cerebro) y anomalías costales. La causa de este síndrome es una mutación en el gen supresor de tumores PTCH1 , ubicado en el cromosoma 9q22.3, que inhibe la vía de señalización Hedgehog . Una mutación en el gen SMO , que también se encuentra en la vía Hedgehog, también causa carcinoma basocelular. [ 24 ]

Diagnóstico

Carcinoma basocelular ulcerado que afecta la piel de la nariz en un individuo anciano.

Para diagnosticar carcinomas basocelulares, se realiza una biopsia de piel para análisis histopatológico. El método más común es la biopsia por afeitado bajo anestesia local . La mayoría de los CBC nodulares se pueden diagnosticar clínicamente; sin embargo, otras variantes pueden ser difíciles de distinguir de lesiones benignas como nevus intradérmico , sebaceomas , pápulas fibrosas , cicatrices de acné tempranas y cicatrices hipertróficas . [ 25 ] Los métodos de citología exfoliativa tienen alta sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico de CBC cuando la sospecha clínica es alta, pero su utilidad es incierta en otros casos. [ 26 ]

Características

Micrografía de alta magnificación de carcinoma basocelular

Las células del carcinoma basocelular se asemejan a las células basales epidérmicas y suelen estar bien diferenciadas. [ 27 ]

En casos inciertos, se puede utilizar la inmunohistoquímica con BerEP4 , que tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar únicamente células de carcinoma basocelular. [ 28 ]

Clases principales

El carcinoma basocelular se puede dividir, a grandes rasgos, en tres grupos, según sus patrones de crecimiento.

  1. El carcinoma basocelular superficial, anteriormente denominado carcinoma basocelular in situ, se caracteriza por una proliferación superficial de células basales neoplásicas. Este tumor suele responder a la quimioterapia tópica, como imiquimod o fluorouracilo , aunque el tratamiento quirúrgico permite una mejor extirpación completa y confirma la ausencia de un subtipo subyacente más agresivo que no se detectó en la biopsia inicial.
  2. El carcinoma basocelular infiltrante, que también abarca el carcinoma basocelular morfeiforme y el micronodular , es más difícil de tratar con métodos conservadores, dada su tendencia a penetrar en las capas más profundas de la piel.
  3. El carcinoma basocelular nodular engloba la mayoría de las demás categorías de cáncer basocelular. No es raro encontrar características morfológicas heterogéneas dentro del mismo tumor.

Carcinoma basocelular nodular

Carcinoma basocelular con patrón nodular

El carcinoma basocelular nodular (también conocido como "carcinoma basocelular clásico") representa el 50% de todos los CBC. [ 29 ] Ocurre con mayor frecuencia en las áreas expuestas al sol de la cabeza y el cuello. [ 30 ] : 748 [ 31 ] : 646 La histopatología muestra agregados de células basaloides con bordes bien definidos, mostrando una empalizada periférica de células y una o más hendiduras típicas. [ 29 ] Dichas hendiduras son causadas por la contracción de la mucina durante la fijación y tinción del tejido. [ 32 ] También puede estar presente necrosis central con características eosinofílicas y granulares, así como mucina. Los agregados pesados ​​de mucina determinan una estructura quística. También puede estar presente calcificación, especialmente en lesiones de larga evolución. [ 29 ] La actividad mitótica generalmente no es tan evidente, pero puede estar presente una alta tasa mitótica en lesiones más agresivas. [ 29 ] El carcinoma basocelular adenoideo puede clasificarse como una variante del carcinoma basocelular, caracterizado por células basaloides con una configuración reticulada que se extiende hacia la dermis. [ 29 ]

Otros subtipos

Otros subtipos más específicos de carcinoma basocelular incluyen: [ 30 ] [ 31 ] : 646–50

Patrones de agresividad

Existen principalmente tres patrones de agresividad, basados ​​principalmente en la cohesión de las células cancerosas: [ 35 ]

Diagnósticos diferenciales

Radicalidad

Comparación de la tinción con hematoxilina y eosina (izquierda) con la tinción inmunohistoquímica de BerEP4 (derecha) en una sección patológica con carcinoma basocelular (CBC) con metaplasia de células escamosas. Solo las células del CBC se tiñen con BerEP4. [ 28 ]

En casos sospechosos pero inciertos de células de carcinoma basocelular (CBC) cercanas a los márgenes de resección , la inmunohistoquímica con BerEp4 puede resaltar las células de CBC.

Prevención

El carcinoma basocelular es un cáncer de piel común y se presenta principalmente en pacientes de piel clara con antecedentes familiares de este cáncer. La luz solar es un factor en aproximadamente dos tercios de estos cánceres; por lo tanto, los médicos recomiendan protectores solares con al menos FPS 30. Sin embargo, una revisión Cochrane que examinó el efecto de la protección solar (solo protector solar) en la prevención del desarrollo de carcinoma basocelular o carcinoma de células escamosas cutáneo encontró que no había suficiente evidencia para demostrar si el protector solar era efectivo para la prevención de cualquiera de estos cánceres derivados de queratinocitos. [ 38 ] La revisión finalmente afirmó que la certeza de estos resultados era baja, por lo que la evidencia futura bien podría modificar esta conclusión. Un tercio se presenta en áreas no expuestas al sol; por lo tanto, la patogénesis es más compleja que la exposición a los rayos UV como causa . [ 15 ]

El uso de un agente quimioterapéutico como el 5-fluorouracilo o el imiquimod puede prevenir el desarrollo de cáncer de piel. Generalmente se recomienda a personas con daño solar extenso, antecedentes de múltiples cánceres de piel o formas rudimentarias de cáncer (es decir, queratosis actínica ). [ 39 ] A menudo se repite cada 2 o 3 años para disminuir aún más el riesgo de cáncer de piel.

Tratamiento

En el tratamiento del carcinoma basocelular (CBC) se emplean los siguientes métodos:

Escisión quirúrgica estándar

Carcinoma basocelular, mejilla derecha, marcado para biopsia.

Se cree que la cirugía para extirpar el área afectada por el carcinoma basocelular y la piel circundante es el tratamiento más eficaz. [ 40 ] Una desventaja de la escisión quirúrgica estándar es una tasa de recurrencia más alta reportada de cánceres basocelulares de la cara, [ 41 ] especialmente alrededor de los párpados, [ 42 ] la nariz y las estructuras faciales. [ 43 ] No existe un enfoque claro, ni una investigación clara que compare la eficacia de la cirugía micrográfica de Mohs versus la escisión quirúrgica para el CBC del ojo. [ 44 ]

Para las extirpaciones de carcinoma basocelular en el labio inferior, la herida se puede cubrir con un colgajo en forma de clave de bóveda. Este colgajo se crea por debajo del defecto y se eleva para cubrir la herida. Esto se puede realizar si hay suficiente laxitud cutánea para cubrir el defecto y un suministro sanguíneo adecuado al colgajo. [ 45 ]

Cirugía de Mohs

Para muchas formas nuevas (primarias) y todas las recurrentes de carcinoma basocelular después de una cirugía previa, especialmente en la cabeza, el cuello, las manos, los pies, los genitales y la parte anterior de las piernas (espinillas), se debe considerar la cirugía de Mohs. [ 46 ] [ 47 ]

La cirugía de Mohs (o cirugía micrográfica de Mohs) es un procedimiento ambulatorio, desarrollado por Frederic E. Mohs en la década de 1930, [ 24 ] en el que el tumor se extirpa quirúrgicamente y luego se examina inmediatamente bajo un microscopio. Es una forma de procesamiento patológico llamada CCPDMA , lo que significa que se examina todo el margen quirúrgico (tanto los bordes como la profundidad). Durante la cirugía, después de cada extracción de tejido y mientras el paciente espera, el tejido se examina para detectar células cancerosas. Ese examen determina la decisión de extirpar tejido adicional. La cirugía de Mohs también se utiliza para el carcinoma de células escamosas , el melanoma , el fibroxantoma atípico , el dermatofibrosarcoma protuberans , el carcinoma de células de Merkel , el carcinoma anexial microquístico y muchos otros cánceres de piel; [ 47 ] [ 48 ] generalmente con tasas de curación más altas que para otros tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. [ 48 ]

Un aspecto esencial de la cirugía de Mohs es que el cirujano de Mohs realiza la cirugía y revisa personalmente las láminas de patología de Mohs. [ 47 ] La mayoría de las escisiones estándar realizadas en un consultorio se envían a un laboratorio externo para su procesamiento mediante métodos estándar de corte. [ 49 ] Con este método, es probable que se examine menos del 5 % del margen quirúrgico , ya que cada corte de tejido tiene solo 6 micrómetros de espesor, se obtienen entre 3 y 4 cortes seriados por sección, y solo entre 3 y 4 secciones por muestra. [ 50 ]

Criocirugía

La criocirugía es una modalidad antigua para el tratamiento de muchos cánceres de piel. Cuando se utiliza correctamente con una sonda de temperatura e instrumental de crioterapia , puede resultar en una tasa de curación muy buena. Las desventajas incluyen la falta de control de los márgenes, la necrosis tisular, el tratamiento excesivo o insuficiente del tumor y un tiempo de recuperación prolongado. En general, hay datos suficientes para considerar la criocirugía como un tratamiento razonable para el carcinoma basocelular (CBC). Sin embargo, no hay buenos estudios que comparen la criocirugía con otras modalidades, en particular con la cirugía de Mohs , la escisión o la electrodesecación y el curetaje, por lo que no se puede concluir si la criocirugía es tan eficaz como otros métodos. Además, no hay evidencia sobre si el curetaje de las lesiones antes de la criocirugía afecta la eficacia del tratamiento. [ 51 ] Se han publicado varios libros de texto sobre la terapia, y algunos médicos todavía aplican el tratamiento a pacientes seleccionados. [ 52 ]

Electrodesecación y curetaje

La electrodesecación y curetaje (EDC, también conocida como curetaje y cauterización, o simplemente curetaje) [ 53 ] se realiza utilizando un bisturí redondo, o cureta, para raspar el cáncer blando. Luego, la piel se quema con una corriente eléctrica. Esto ablanda aún más la piel, permitiendo que el bisturí corte más profundamente con la siguiente capa de curetaje. El ciclo se repite, con un margen de seguridad de curetaje de piel sana alrededor del tumor visible. Este ciclo se repite de 3 a 5 veces, y el margen de piel libre tratado suele ser de 4 a 6  mm. La tasa de curación depende en gran medida del operador y también del tamaño y tipo de tumor. Los carcinomas basocelulares infiltrantes o morfeiformes pueden ser difíciles de erradicar con EDC. Generalmente, este método se utiliza en áreas estéticamente poco importantes como el tronco. Algunos médicos creen que es aceptable utilizar EDC en el rostro de pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, con el aumento de la esperanza de vida, tal criterio objetivo no se puede sostener. La tasa de curación puede variar, dependiendo de la agresividad del EDC y del margen libre tratado. Algunos defienden el curetaje solo, sin electrodesecación, y con la misma tasa de curación. [ 54 ]

Quimioterapia

Algunos cánceres superficiales responden a la terapia local con 5-fluorouracilo , un agente quimioterapéutico . Es de esperar que este tratamiento provoque una inflamación considerable. [ 55 ] La quimioterapia suele administrarse después de la cirugía de Mohs para eliminar el carcinoma basocelular superficial residual tras la extirpación de la porción invasiva. El 5-fluorouracilo ha recibido la aprobación de la FDA.

La extirpación quirúrgica del tumor superficial residual puede resultar en defectos quirúrgicos extensos y difíciles de reparar. Generalmente, se espera un mes o más después de la cirugía antes de iniciar la inmunoterapia o la quimioterapia para asegurar la correcta cicatrización de la herida quirúrgica. Algunos recomiendan el uso de curetaje (véase EDC más adelante) como primer paso, seguido de quimioterapia. Estos procedimientos experimentales no constituyen la atención estándar. [ 53 ]

Vismodegib y sonidegib son fármacos aprobados específicamente para el tratamiento del carcinoma basocelular, pero son caros y no pueden utilizarse en mujeres embarazadas.

El itraconazol , tradicionalmente un medicamento antimicótico, también ha captado recientemente la atención por su potencial uso en el tratamiento del carcinoma basocelular (CBC), especialmente en aquellos que no pueden extirparse quirúrgicamente. Al poseer actividad contra la vía Hedgehog, existe evidencia clínica de que el itraconazol tiene cierta eficacia, ya sea solo o en combinación con vismodegib/sonidegib, para el CBC primario y recurrente. Existe un informe de caso sobre su eficacia en un CBC metastásico . [ 56 ]

Inmunoterapia

Esta técnica utiliza el sistema inmunitario del cuerpo para destruir las células cancerosas. La mejora del sistema inmunitario actúa progresivamente hasta llegar a las células cancerosas y tratar el cáncer de piel.

El tratamiento tópico con crema de imiquimod al 5% (IMQ), con cinco aplicaciones por semana durante seis semanas, tiene una tasa de éxito reportada del 70-90% para reducir, incluso eliminar, el carcinoma basocelular (CBC). El imiquimod ha recibido la aprobación de la FDA, y el IMQ tópico está aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial pequeño. [ 53 ] Se ha reportado el uso no autorizado de imiquimod en el carcinoma basocelular invasivo. El imiquimod puede usarse antes de la cirugía para reducir el tamaño del carcinoma.

Algunos defienden el uso de imiquimod antes de la cirugía de Mohs para eliminar el componente superficial del cáncer. [ 57 ]

Las investigaciones sugieren que el tratamiento con Euphorbia peplus , una maleza común de jardín, puede ser eficaz. [ 58 ] La empresa biofarmacéutica australiana Peplin [ 59 ] está desarrollando esto como tratamiento tópico para el carcinoma basocelular.

Radiación

La radioterapia puede administrarse mediante radioterapia externa o braquiterapia (principalmente radioterapia interna). Si bien la radioterapia se suele utilizar en pacientes mayores que no son candidatos a cirugía, también se emplea en casos donde la extirpación quirúrgica resultaría desfigurante o difícil de reconstruir (especialmente en la punta de la nariz y los bordes de las fosas nasales). El tratamiento con radiación externa suele requerir desde 5 hasta 25 sesiones. Generalmente, cuantas más sesiones se programen para la terapia, menor será la complicación o el daño al tejido sano que rodea el tumor. La radioterapia también puede ser útil si la extirpación quirúrgica no se ha realizado de forma completa o si el informe de patología posterior a la cirugía sugiere un alto riesgo de recurrencia, por ejemplo, si se ha demostrado afectación nerviosa. La tasa de curación puede alcanzar el 95 % para tumores pequeños o ser tan baja como el 80 % para tumores grandes. Una variante de la braquiterapia externa es la radioterapia epidérmica con radioisótopos (por ejemplo, con 188 Re en forma de Rhenium-SCT). Se utiliza de acuerdo con las indicaciones generales para braquiterapia y especialmente en localizaciones o estructuras complejas (por ejemplo, el lóbulo de la oreja), así como en los genitales. [ 60 ]

Por lo general, los tumores recurrentes después de la radioterapia se tratan con cirugía, no con radioterapia. Un tratamiento de radiación adicional dañaría aún más el tejido normal, y el tumor podría volverse resistente a la radiación posterior. La radioterapia puede estar contraindicada para el tratamiento del síndrome de carcinoma basocelular nevoide . Un estudio de 2008 informó que la radioterapia es apropiada para los carcinomas basocelulares primarios y recurrentes, pero no para aquellos que han reaparecido después de un tratamiento de radiación previo. [ 53 ]

terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD) es una nueva modalidad para el tratamiento del carcinoma basocelular, que se administra mediante la aplicación de fotosensibilizadores en la zona afectada. Cuando estas moléculas se activan con la luz, se vuelven tóxicas, destruyendo así las células diana. El aminolevulinato de metilo ha sido aprobado por la UE como fotosensibilizador desde 2001. Esta terapia también se utiliza en otros tipos de cáncer de piel. [ 61 ] Un estudio de 2008 informó que la TFD era una buena opción de tratamiento para los carcinomas basocelulares superficiales primarios y razonable para los carcinomas basocelulares nodulares primarios de bajo riesgo, pero una opción "relativamente mala" para las lesiones de alto riesgo. [ 53 ]

Pronóstico

El pronóstico es excelente si se utiliza el método de tratamiento adecuado en los carcinomas basocelulares primarios en etapa temprana. Los cánceres recurrentes son mucho más difíciles de curar, con una tasa de recurrencia más alta, con el método de tratamiento. Aunque el carcinoma basocelular rara vez metastatiza , crece localmente con invasión y destrucción de los tejidos circundantes. El cáncer puede afectar estructuras vitales como los nervios y provocar pérdida de sensibilidad o de función, o, en raras ocasiones, la muerte . La gran mayoría de los casos pueden tratarse con éxito antes de que se presenten complicaciones graves. La tasa de recurrencia para las opciones de tratamiento mencionadas oscila entre el 50 % y el 1 % o menos.

La nariz y la región temporal son las zonas más comunes para el carcinoma basocelular de la cara. [ 62 ] Cuando se extirpa por completo, la tasa de recurrencia del carcinoma basocelular es relativamente baja. Sin embargo, cuando se produce una recurrencia en carcinomas basocelulares de la cara tratados quirúrgicamente, existe una fuerte correlación con el grosor del tumor. [ 62 ]

Epidemiología

El carcinoma basocelular es un cáncer de piel muy común. Es mucho más frecuente en personas blancas y en quienes tienen antecedentes familiares de carcinoma basocelular. Su incidencia aumenta cerca del ecuador o a mayor altitud. Es muy común entre las personas mayores de 80 años. [ 63 ] Hay aproximadamente 800 000 [ 64 ] nuevos casos al año solo en Estados Unidos. Hasta el 30 % de las personas blancas desarrollan carcinomas basocelulares a lo largo de su vida. [ 65 ] En Canadá, el cáncer de piel más común es el carcinoma basocelular (hasta un tercio de todos los diagnósticos de cáncer), que afecta a 1 de cada 7 personas a lo largo de su vida. [ 66 ] Este tumor representa aproximadamente el 70 % de los cánceres de piel no melanoma. En el 80 % de todos los casos, el carcinoma basocelular afecta la piel de la cabeza o el cuello. [ 65 ]

La mayoría de los carcinomas basocelulares esporádicos aparecen en pequeñas cantidades en la piel expuesta al sol de personas mayores de 50 años, aunque también pueden afectar a personas más jóvenes. El desarrollo de múltiples carcinomas basocelulares a una edad temprana podría ser indicativo del síndrome de carcinoma basocelular nevoide , también conocido como síndrome de Gorlin . [ 67 ]

Notas

  1. ↑ El tricoepitelioma desmoplásico es particularmente similar al carcinoma basocelular.

Referencias

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