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fiebre maculosa de las Montañas Rocosas

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas ( FMMR ) es una enfermedad bacteriana transmitida por garrapatas . [ 9 ] Generalmente comienza con fiebre y dolor de cabeza , seguidos...

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La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas ( FMMR ) es una enfermedad bacteriana transmitida por garrapatas . [ 9 ] Generalmente comienza con fiebre y dolor de cabeza , seguidos unos días después por el desarrollo de una erupción cutánea . [ 3 ] La erupción generalmente consiste en pequeñas manchas de sangrado y comienza en las muñecas y los tobillos. [ 10 ] Otros síntomas pueden incluir dolores musculares y vómitos. [ 3 ] Las complicaciones a largo plazo después de la recuperación pueden incluir pérdida de audición o pérdida de parte de un brazo o una pierna. [ 3 ]

La enfermedad es causada por Rickettsia rickettsii , un tipo de bacteria que se transmite principalmente a los humanos por garrapatas americanas del perro , garrapatas de la madera de las Montañas Rocosas y garrapatas marrones del perro . [ 4 ] Raramente, la enfermedad se transmite por transfusiones de sangre . [ 4 ] El diagnóstico en las etapas iniciales es difícil. [ 5 ] Varias pruebas de laboratorio pueden confirmar el diagnóstico, pero el tratamiento debe iniciarse en función de los síntomas. [ 5 ] Pertenece a un grupo conocido como rickettsiosis de la fiebre manchada , junto con la rickettsiosis por Rickettsia parkeri , la fiebre de la garrapata de la costa del Pacífico y la rickettsiosis viruela . [ 6 ]

El tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR) se realiza con el antibiótico doxiciclina . [ 8 ] Es más eficaz cuando se inicia precozmente y se recomienda en todos los grupos de edad, así como durante el embarazo . [ 8 ] No se recomiendan antibióticos para la prevención. [ 8 ] Aproximadamente el 0,5 % de las personas infectadas fallecen a causa de la enfermedad. [ 6 ] Antes del descubrimiento de la tetraciclina en la década de 1940, más del 10 % de las personas con FMMR fallecían. [ 6 ]

En Estados Unidos se notifican menos de 5000 casos al año, generalmente en junio y julio. [ 6 ] Se ha diagnosticado en todo el territorio continental de Estados Unidos , el oeste de Canadá y partes de América Central y del Sur . [ 10 ] [ 2 ] La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se identificó por primera vez en el siglo XIX en las Montañas Rocosas . [ 10 ]

Signos y síntomas

La fiebre maculosa puede ser difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales, debido a la similitud de sus síntomas con los de muchas otras enfermedades. [ 11 ] Las personas infectadas con R. rickettsii suelen notar los síntomas tras un período de incubación de una a dos semanas después de la picadura de una garrapata. La presentación clínica inicial de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es inespecífica y puede asemejarse a la de diversas enfermedades infecciosas y no infecciosas.

Síntomas iniciales: [ 12 ]

Signos y síntomas posteriores: [ 13 ]

La tríada clásica de hallazgos para esta enfermedad es fiebre, erupción cutánea y antecedentes de picadura de garrapata. Sin embargo, esta combinación a menudo no se identifica cuando los pacientes acuden inicialmente a consulta. La erupción tiene un patrón de propagación centrípeto o "hacia adentro", lo que significa que comienza en las extremidades distales, como los tobillos y las muñecas, y se extiende hacia el tronco. [ 14 ]

Erupción

La erupción aparece por primera vez entre dos y cinco días después del inicio de la fiebre y suele ser bastante sutil. Los pacientes más jóvenes generalmente desarrollan la erupción antes que los mayores. Con mayor frecuencia, la erupción comienza como pequeñas manchas rosadas, planas y que no pican ( máculas ) en las muñecas, los antebrazos y los tobillos. Estas manchas palidecen al aplicar presión y, finalmente, se elevan en la piel. La erupción característica roja y con manchas ( petequias ) de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas generalmente no se observa hasta el sexto día o más tarde después del inicio de los síntomas. Este tipo de erupción ocurre solo en el 35-60% de los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. La erupción afecta las palmas de las manos o las plantas de los pies en hasta el 80% de las personas. Sin embargo, esta distribución puede no ocurrir hasta más adelante en el curso de la enfermedad. Hasta el 15% de los pacientes pueden no desarrollar nunca una erupción. [ 15 ]

Complicaciones

Las personas pueden desarrollar discapacidades permanentes que incluyen "déficits cognitivos, ataxia , hemiparesia , ceguera, sordera o amputación después de la gangrena ". [ 7 ]

Causa

El ciclo de vida de las garrapatas Dermacentor variabilis y Dermacentor andersoni (familia Ixodidae )
Garrapata americana del perro ( Dermacentor variabilis ). Área de distribución establecida en rojo; reportada pero no confirmada en el área azul.
Distribución de la garrapata de madera de las Montañas Rocosas ( Dermacentor andersoni )

Las garrapatas son los huéspedes naturales de la enfermedad, ya que actúan como reservorios y vectores de R. rickettsii . Transmiten la bacteria principalmente a través de sus picaduras. Con menor frecuencia, las infecciones pueden producirse tras la exposición a tejidos, fluidos o heces de garrapatas trituradas.

Una garrapata hembra puede transmitir R. rickettsii a sus huevos mediante un proceso denominado transmisión transovárica . Las garrapatas también pueden infectarse con R. rickettsii al alimentarse de la sangre del huésped, ya sea en la etapa larvaria o ninfal. Una vez que la garrapata alcanza la siguiente etapa de desarrollo, la R. rickettsii puede transmitirse al segundo huésped durante la alimentación. Además, las garrapatas macho pueden transferir R. rickettsii a las hembras a través de fluidos corporales o espermatozoides durante el apareamiento. Estos tipos de transmisión explican cómo se mantienen las generaciones o etapas de vida de las garrapatas infectadas. Una vez infectada, la garrapata puede portar el patógeno de por vida.

Las rickettsias se transmiten a través de la saliva inyectada mientras una garrapata se alimenta. A diferencia de la enfermedad de Lyme y otros patógenos transmitidos por garrapatas que requieren un período de fijación prolongado para establecer la infección, una persona puede infectarse con R. rickettsii en un tiempo de alimentación de tan solo 2 horas. [ 16 ] En general, alrededor del 1-3% de la población de garrapatas porta R. rickettsii , incluso en áreas donde se reporta la mayoría de los casos humanos. Por lo tanto, el riesgo de exposición a una garrapata portadora de R. rickettsii es bajo.

La enfermedad se transmite por la garrapata americana del perro ( Dermacentor variabilis ), la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas ( D. andersoni ), la garrapata marrón del perro ( Rhipicephalus sanguineus ) y Amblyomma sculptum . [ 17 ] [ 18 ] No todas tienen la misma importancia, y la mayoría están restringidas a ciertas áreas geográficas.

Los dos principales vectores de R. rickettsii en Estados Unidos son la garrapata americana del perro y la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas. La garrapata americana del perro está ampliamente distribuida al este de las Montañas Rocosas y también se encuentra en áreas limitadas a lo largo de la costa del Pacífico. Los perros y los mamíferos de tamaño mediano son los huéspedes preferidos de la garrapata americana del perro adulta, aunque se alimenta fácilmente de otros mamíferos grandes, incluidos los seres humanos . Esta garrapata es la especie más comúnmente identificada responsable de transmitir R. rickettsii a los humanos. La garrapata de la madera de las Montañas Rocosas ( D. andersoni ) se encuentra en los estados de las Montañas Rocosas y el suroeste de Canadá . El ciclo de vida de esta garrapata tarda hasta tres años en completarse. Las garrapatas adultas se alimentan principalmente de mamíferos grandes. Las larvas y las ninfas se alimentan de pequeños roedores.

Otras especies de garrapatas se infectan naturalmente con R. rickettsii o sirven como vectores experimentales en el laboratorio. Es probable que estas especies desempeñen un papel secundario en la ecología de R. rickettsii .

Fisiopatología

Entrada en el anfitrión

Rickettsia rickettsii puede transmitirse a los humanos a través de la picadura de una garrapata infectada. Al igual que con otras bacterias transmitidas por garrapatas, el proceso generalmente requiere un período de fijación de 4 a 6 horas. Sin embargo, en algunos casos, la infección por Rickettsia rickettsii se contrajo por contacto con tejidos o fluidos de la garrapata. [ 19 ] Posteriormente, las bacterias inducen su internalización en las células del huésped mediante un mecanismo de invasión mediado por receptores.

Los investigadores creen que este mecanismo es similar al de Rickettsia conorii . Esta especie de Rickettsia utiliza una proteína abundante de la superficie celular llamada OmpB para unirse a una proteína de la membrana de la célula huésped llamada Ku70. Se ha informado previamente que Ku70 migra a la superficie de la célula huésped en presencia de Rickettsia. [ 20 ] Luego, Ku70 es ubiquitinada por c-Cbl, una ubiquitina ligasa E3 . Esto desencadena una cascada de eventos de transducción de señales que resultan en el reclutamiento del complejo Arp2/3 . CDC42 , la proteína tirosina quinasa, la fosfoinositida 3-quinasa y las quinasas de la familia Src activan Arp2/3. Esto causa la alteración de la actina del citoesqueleto del huésped local en el sitio de entrada como parte de un mecanismo de cremallera. [ 21 ] Luego, la bacteria es fagocitada por la célula huésped y envuelta por un fagosoma . [ 20 ]

Los estudios han sugerido que rOmpB está involucrado en este proceso de adhesión e invasión. Tanto rOmpA como rOmpB son miembros de una familia de antígenos celulares de superficie (Sca), que son proteínas autotransportadoras; actúan como ligandos para las proteínas Omp y se encuentran en todas las rickettsias . [ 22 ]

Salida de la célula huésped

El citosol de la célula huésped contiene nutrientes, trifosfato de adenosina , aminoácidos y nucleótidos, que las bacterias utilizan para su crecimiento. Por esta razón, así como para evitar la fusión fagolisosomal y la muerte, las rickettsias deben escapar del fagosoma . Para escapar del fagosoma, las bacterias secretan fosfolipasa D y hemolisina C. Esto altera la membrana fagosómica y permite que las bacterias escapen. Tras un tiempo de generación en el citoplasma de las células huésped, las bacterias utilizan la motilidad basada en actina para moverse a través del citosol. [ 20 ]

RickA, expresada en la superficie de las rickettsias, activa Arp2/3 y provoca la polimerización de la actina. Las rickettsias utilizan la actina para desplazarse por el citosol hasta la superficie de la célula huésped. Esto provoca que la membrana de la célula huésped se protruya hacia afuera e invagine la membrana de una célula adyacente. [ 21 ] Posteriormente, las bacterias son absorbidas por la célula vecina en una vacuola de doble membrana que las bacterias pueden lisar, lo que permite su propagación de célula a célula sin exposición al medio extracelular.

Consecuencias de la infección

La Rickettsia rickettsii infecta inicialmente las células endoteliales de los vasos sanguíneos , pero finalmente migra a órganos vitales, como el cerebro, la piel y el corazón, a través del torrente sanguíneo. La replicación bacteriana en las células del huésped provoca la proliferación e inflamación de las células endoteliales, lo que resulta en la infiltración de células mononucleares en los vasos sanguíneos y la posterior fuga de glóbulos rojos a los tejidos circundantes. La erupción característica observada en la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es el resultado directo de esta replicación localizada de Rickettsia en las células endoteliales de los vasos sanguíneos. [ 10 ]

Diagnóstico

Esta enfermedad puede ser diagnosticada por un médico con o sin el uso de pruebas de laboratorio. No siempre se confía en las pruebas de laboratorio porque puede ser necesario un tratamiento antes de obtener los resultados. [ 23 ]

Los hallazgos de laboratorio anormales observados en pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pueden incluir un recuento bajo de plaquetas , una baja concentración de sodio en sangre o niveles elevados de enzimas hepáticas . Las pruebas serológicas y la biopsia de piel se consideran los mejores métodos de diagnóstico. Si bien los ensayos de anticuerpos por inmunofluorescencia se consideran algunas de las mejores pruebas serológicas disponibles, la mayoría de los anticuerpos que combaten a R. rickettsii son indetectables en las pruebas serológicas durante los primeros siete días posteriores a la infección. [ 24 ]

El diagnóstico diferencial incluye dengue , leptospirosis , chikungunya y fiebre del Zika . [ 7 ]

Tratamiento

Se debe iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico apropiado ante la sospecha de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [ 10 ] No se debe retrasar el tratamiento a la espera de la confirmación de laboratorio de la enfermedad, ya que el inicio temprano del tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se asocia con una menor mortalidad. [ 25 ] La falta de respuesta a la tetraciclina descarta el diagnóstico de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Las personas gravemente enfermas pueden requerir períodos más prolongados antes de que la fiebre desaparezca, especialmente si han sufrido daños en múltiples sistemas orgánicos. No se recomienda la terapia preventiva en personas sanas que hayan tenido picaduras de garrapatas recientes, ya que solo puede retrasar la aparición de la enfermedad. [ 26 ]

La doxiciclina (una tetraciclina) es el fármaco de elección para pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Según los CDC, [ 27 ] "Los médicos a menudo evitan recetar doxiciclina a niños pequeños debido a una advertencia de que puede producirse tinción dental cuando se usa en niños menores de 8 años. Las ideas erróneas sobre el uso de doxiciclina en niños impiden que reciban un tratamiento que les salve la vida" contra las enfermedades rickettsiales. "El retraso en el tratamiento de las enfermedades rickettsiales puede provocar una enfermedad grave o la muerte. Los niños tienen cinco veces más probabilidades que los adultos de morir por fiebre maculosa de las Montañas Rocosas". Un estudio de 2013 muestra que "los tratamientos cortos de doxiciclina se pueden usar en niños sin causar tinción dental ni debilitamiento del esmalte dental". [ 28 ] Los CDC observaron que "un lenguaje más claro en la etiqueta del medicamento puede ayudar a evitar la reticencia a recetar doxiciclina, un medicamento que salva vidas, a los niños". [ 28 ]

El tratamiento generalmente consiste en 100 miligramos cada 12 horas, o para niños menores de 45 kg (99 lb) a 4 mg/kg de peso corporal por día en dos dosis divididas. El tratamiento debe continuarse durante al menos tres días después de que la fiebre remita y hasta que haya evidencia inequívoca de mejoría clínica. Esto generalmente será por un tiempo mínimo de cinco a diez días. [ 10 ] Los brotes graves o complicados pueden requerir tratamientos más prolongados. El cloranfenicol es un medicamento alternativo que se puede usar para tratar la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, específicamente durante el embarazo. Sin embargo, este medicamento puede estar asociado con una amplia gama de efectos secundarios y se requiere un control cuidadoso de los niveles en sangre. [ 10 ]   

Pronóstico

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas puede ser una enfermedad muy grave, y los pacientes a menudo requieren hospitalización. Debido a que R. rickettsii infecta las células que recubren los vasos sanguíneos en todo el cuerpo, las manifestaciones graves de esta enfermedad pueden afectar el sistema respiratorio , el sistema nervioso central , el sistema gastrointestinal o los riñones . Los problemas de salud a largo plazo que siguen a una infección aguda por fiebre maculosa de las Montañas Rocosas incluyen parálisis parcial de las extremidades inferiores, gangrena que requiere la amputación de dedos de las manos, de los pies, de los brazos o de las piernas, pérdida de audición, pérdida del control de los intestinos o la vejiga, trastornos del movimiento y trastornos del lenguaje. [ 29 ] Estas complicaciones son más frecuentes en personas que se recuperan de una enfermedad grave que pone en peligro la vida, a menudo después de hospitalizaciones prolongadas. [ 30 ]

Epidemiología

Distribución en EE. UU. de la rickettsiosis de la fiebre maculosa, de la cual la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es un tipo, en 2014.

En Estados Unidos se notifican entre 500 y 2500 casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas al año, [ 31 ] y solo en aproximadamente el 20% se puede encontrar la garrapata.

Los factores del huésped asociados con la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas grave o mortal incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, los antecedentes africanos o caribeños, el consumo excesivo y prolongado de alcohol y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). La deficiencia de G6PD es una condición genética que afecta a aproximadamente el 12 por ciento de la población masculina afroamericana. La deficiencia de esta enzima se asocia con una alta proporción de casos graves de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [ 32 ] Esta es una complicación clínica poco frecuente que suele ser mortal dentro de los cinco días posteriores al inicio de la enfermedad. [ 33 ]

A principios de la década de 1940, se describieron brotes en los estados mexicanos de Sinaloa , Sonora , Durango y Coahuila, causados ​​por perros y Rhipicephalus sanguineus sensu lato , la garrapata marrón del perro. [ 7 ] Durante los siguientes 100 años, las tasas de letalidad fueron del 30 % al 80 %. En 2015, hubo un aumento repentino de casos en Sonora, con 80 casos fatales. De 2003 a 2016, los casos aumentaron a 1394 con 247 muertes. [ 7 ]

Historia

Las garrapatas que pueden transmitir la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas son muy pequeñas (más pequeñas que una moneda de un centavo), lo que dificulta su detección para la mayoría de las personas.

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (o «sarampión negro» debido a su erupción característica) se reconoció a principios del siglo XIX, y en los últimos diez años de ese siglo (1890-1900) se volvió muy común, especialmente en el valle de Bitterroot, en Montana. Inicialmente, se observó que la enfermedad se concentraba en la orilla oeste del río Bitterroot. [ 34 ] Aunque pasarían décadas antes de que los científicos descubrieran que la garrapata era la portadora de la enfermedad, ya en 1866, el Dr. John B. Buker (que ejercía su profesión en Missoula, Montana) observó una garrapata incrustada en la piel de uno de sus pacientes. Sus notas fueron estudiadas posteriormente como parte de investigaciones posteriores. [ 35 ]

En 1901, el Dr. AF Longeway fue designado para resolver el problema del sarampión negro en Montana. A su vez, solicitó la ayuda de su amigo, el Dr. Earl Strain. Strain sospechaba que la enfermedad era transmitida por garrapatas. En 1906, Howard T. Ricketts , patólogo reclutado de la Universidad de Chicago, fue el primero en identificar el organismo infeccioso (un organismo más pequeño que una bacteria y más grande que un virus) causante de esta enfermedad. Junto con otros investigadores, caracterizó las características epidemiológicas básicas de la enfermedad, incluyendo el papel de las garrapatas como vectores. Sus estudios revelaron que la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es causada por Rickettsia rickettsii , nombrada en honor a Ricketts. Ricketts falleció de tifus (otra enfermedad rickettsial) en México en 1910, poco después de completar sus estudios sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

El 18 de marzo de 1918, Steve, asistente de laboratorio de Hideyo Noguchi en el Instituto Rockefeller, enfermó y murió de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas una semana después de intentar crear un suero para la inmunidad activa y pasiva. [ 36 ]

Antes de 1922, los doctores McCray [ 37 ] y McClintic [ 38 ] murieron mientras investigaban la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

La investigación comenzó en 1922 en el oeste de Montana, en el valle de Bitterroot, cerca de Hamilton, Montana , después de que la hija del gobernador y su yerno murieran de la fiebre. Sin embargo, antes de eso, en 1917, el Dr. Lumford Fricks introdujo rebaños de ovejas en el valle de Bitterroot. Hipotetizó que las ovejas comerían los pastos altos donde vivían y se reproducían las garrapatas. [ 35 ] El ex cirujano asistente RR Spencer del Laboratorio de Higiene del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos fue enviado a la región y dirigió un equipo de investigación en una escuela abandonada hasta aproximadamente 1924. [ 39 ] [ 40 ] Spencer fue asistido por RR Parker, Bill Gettinger, Henry Cowan, Henry Greenup, Elmer Greenup, Gene Hughes, Salsbury, Kerlee y otros, de los cuales Gettinger, Cowan y Kerlee murieron de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [ 40 ] A través de una serie de descubrimientos, el equipo encontró que una ingesta previa de sangre era necesaria para que la garrapata fuera mortal para sus huéspedes, así como otras facetas de la enfermedad. [ 40 ]

El 6 de abril de 1923, Hideyo Noguchi produjo el primer antisuero para tratar la enfermedad, el cual se le administró a Mable Martin Sain en Missoula, Montana, después de contraerla a los cinco años de edad, quien posteriormente sobrevivió. [ 41 ] [ 42 ] Lo descubrió después de usar una mezcla del virus de la fiebre manchada y suero inmune de conejo para conferir inmunidad completa a cobayas. [ 43 ]

El 19 de mayo de 1924, Spencer se inyectó en el brazo una dosis grande de garrapatas de madera trituradas, del lote 2351B, y un poco de ácido carbólico diluido. Esta vacuna funcionó, y durante algunos años después fue utilizada por la gente de esa región para convertir la enfermedad de una con una alta tasa de mortalidad (aunque de baja incidencia) en una que podía prevenirse por completo (para muchos de ellos) o modificarse a una forma no mortal (para el resto). [ 40 ] Hoy no hay ninguna vacuna disponible comercialmente para la RMSF [ 27 ] porque, a diferencia de la década de 1920, cuando Spencer y sus colegas desarrollaron una, ahora hay antibióticos disponibles para tratar la enfermedad, por lo que la prevención mediante vacunación ya no es la única defensa contra la probable muerte.

Gran parte de la investigación inicial se llevó a cabo en los Laboratorios de las Montañas Rocosas , [ 44 ] [ 45 ] parte del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas . El laboratorio escolar de 1922-1924, repleto de garrapatas en diversas fases de su ciclo de vida, se identifica retrospectivamente como un riesgo biológico , aunque el equipo no lo comprendió del todo al principio. Las muertes de Gettinger y Cowan, y la casi muerte del hijo del conserje, fueron consecuencia de una biocontención inadecuada , pero en la década de 1920, los elaborados sistemas de biocontención actuales aún no se habían inventado.

En la película de 1936, La mujer de su hermano , Robert Taylor interpreta a un médico que forma parte de un equipo frustrado por su incapacidad para encontrar la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en las garrapatas recolectadas de plantas en la selva, mientras personas infectadas mueren a su alrededor. Cuando finalmente analizan garrapatas de cabras infectadas, encuentran el origen del virus y salvan la vida de un colega.

La investigación sobre esta enfermedad en Montana es una subtrama de la película de 1937 Luz Verde , protagonizada por Errol Flynn . Algunos de los investigadores que fallecieron son mencionados por su nombre y se muestran sus fotografías.

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es una parte importante de la película Driftwood de Republic Pictures de 1947 , protagonizada por Walter Brennan , James Bell , Dean Jagger , Natalie Wood y Hobart Cavanaugh .

En diciembre de 2013, al jugador de hockey Shane Doan se le diagnosticó fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y volvió a jugar en enero de 2014. [ 46 ]

Otros nombres

Algunos sinónimos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en otros países incluyen " tifus de las garrapatas ", "fiebre de Tobia" ( Colombia ), "fiebre de São Paulo" o " febre maculosa " ( Brasil ) y " fiebre manchada " ( México ).

Referencias

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