Pago agrupado

El pago agrupado es el reembolso a los proveedores de atención médica (como hospitales y médicos) "sobre la base de los costos esperados para episodios de atención definidos clínicamente ". ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Se ha descrito como "un punto intermedio" entre el reembolso por servicio (en el que los proveedores reciben un pago por cada servicio prestado a un paciente) y la capitación (en la que los proveedores reciben una "suma global" por paciente independientemente de la cantidad de servicios que reciba el paciente), dado que el riesgo se comparte entre el pagador y el proveedor. ^{[ 6 ]} Los pagos agrupados se han propuesto en el debate sobre la reforma de la atención médica en los Estados Unidos como una estrategia para reducir los costos de la atención médica , especialmente durante la administración Obama (2009-2016). ^{[ 7 ]} Los pagadores comerciales han mostrado interés en los pagos agrupados para reducir costos. ^{[ 8 ]} En 2012, se estimó que aproximadamente un tercio del reembolso de la atención médica en los Estados Unidos utilizó la metodología de pago agrupado. ^{[ 9 ]}

También conocido como pago por episodio , pago por episodio , pago por episodio de atención , tarifa por caso , tarifa por caso basada en evidencia , pago global agrupado , pago global , precios de paquete o precios empaquetados .

A mediados de la década de 1980, se creía que el sistema de pago prospectivo hospitalario de Medicare con grupos relacionados con el diagnóstico podría haber llevado a que los hospitales dieran de alta a los pacientes a la atención posthospitalaria (como centros de enfermería especializada ) más rápidamente de lo apropiado, para ahorrar dinero. ^{[ 10 ]} Por lo tanto, se sugirió que Medicare agrupara los pagos para la atención hospitalaria y posthospitalaria; ^{[ 10 ]} sin embargo, a pesar de los análisis favorables de la idea, ^{[ 11 ] [ 12 ]} no se había implementado hasta 2009. ^{[ 13 ]}

Los pagos agrupados comenzaron ya en 1984, cuando el Instituto del Corazón de Texas , bajo la dirección de Denton Cooley , comenzó a cobrar tarifas fijas tanto por los servicios hospitalarios como por los médicos para las cirugías cardiovasculares. ^{[ 5 ] [ 14 ]} Los autores del Instituto afirmaron que su enfoque "mantenía una alta calidad de atención" al tiempo que reducía los costos (en 1985, la tarifa fija para la cirugía de bypass de arteria coronaria en el instituto era de $13,800 en comparación con el pago promedio de Medicare de $24,588). ^{[ 14 ]}

Otra experiencia temprana con pagos agrupados ocurrió entre 1987 y 1989, involucrando a un cirujano ortopédico , un hospital ( Ingham Regional Medical Center ) y una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en Michigan. ^{[ 5 ] [ 15 ]} La HMO remitió 111 pacientes al cirujano para una posible cirugía; el cirujano evaluaría a cada paciente de forma gratuita. ^{[ 15 ]} El cirujano y el hospital recibieron una tarifa predeterminada por cualquier cirugía artroscópica realizada, pero también proporcionaron una garantía de dos años en la que prometieron cubrir cualquier gasto posterior a la cirugía (por ejemplo, cuatro reoperaciones) en lugar de la HMO. ^{[ 15 ]} Bajo este acuerdo, "todas las partes se beneficiaron financieramente": la HMO pagó $193,000 en lugar de los $318,538 esperados; el hospital recibió $96,500 en lugar de los $84,892 esperados; y el cirujano y sus asociados recibieron 96.500 dólares en lugar de los 51.877 dólares esperados. ^{[ 15 ]}

En 1991, se inició un programa piloto de "Centros de Cirugía de Revascularización Cardíaca Participantes de Medicare" en cuatro hospitales de Estados Unidos; en 1993 se añadieron otros tres hospitales al proyecto, que concluyó en 1996. ^{[ 1 ] [ 16 ]} En este programa piloto, Medicare pagó las tarifas globales de hospitalización y honorarios médicos por hospitalizaciones para cirugía de revascularización coronaria; dichas tarifas incluían cualquier reingreso relacionado. ^{[ 1 ]} Entre las evaluaciones publicadas del proyecto se encuentran las siguientes:

• En un análisis de 1997, se estimó que entre 1991 y 1993, los cuatro hospitales originales habrían tenido gastos de $110.8 millones en bypasses de arteria coronaria para beneficiarios de Medicare, pero el cambio en la metodología de reembolso ahorró $15.31 millones para Medicare y $1.84 millones para los beneficiarios de Medicare y sus aseguradoras suplementarias, para un ahorro total de $17.2 millones (15.5%). ^{[ 1 ]} Del ahorro total, entre el 85% y el 93% fue atribuible a ahorros en pacientes hospitalizados y entre el 6% y el 11% a ahorros posteriores al alta; además, no hubo "disminución en la calidad". ^{[ 1 ]}
• Un informe de 1998 a la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (ahora conocida como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ) señaló que en los cinco años del proyecto piloto, los siete hospitales habrían tenido gastos de $438 millones para bypasses de arteria coronaria para beneficiarios de Medicare, pero el cambio en la metodología de reembolso ahorró $42.3 millones para Medicare y $7.9 millones para los beneficiarios de Medicare y sus aseguradoras suplementarias, para un ahorro total de $50.3 millones (11.5%). ^{[ 16 ]} Además, controlando los factores de riesgo del paciente, la tasa de mortalidad hospitalaria en los hospitales piloto disminuyó a lo largo del proyecto. ^{[ 16 ]} Los aspectos negativos del proyecto incluyeron dificultades en la facturación y el cobro. ^{[ 16 ]}
• Un artículo de 2001 que examinó tres de los cuatro hospitales originales con datos de "microcostos" comparables determinó que "las reducciones de costos provinieron principalmente de la unidad de cuidados intensivos de enfermería, la enfermería de rutina, la farmacia y el laboratorio de cateterismo". ^{[ 17 ]}

Para 2001, las "tarifas por caso para episodios de enfermedad" (pagos agrupados) se reconocieron como un tipo de "método de pago combinado" (que combina el pago retrospectivo y prospectivo) junto con la "capitación con exclusiones de pago por servicio" y los "presupuestos especializados con pago por servicio o capitación de 'contacto'". ^{[ 18 ]} En años posteriores, se han propuesto otros métodos de pago combinados, como el "pago por atención integral", ^{[ 5 ]} el "pago integral por atención integral", ^{[ 19 ]} y la "atención crónica completa" ^{[ 20 ]} que incorporan el pago por mantener a las personas lo más sanas posible además del pago por episodios de enfermedad.

El Hospital St. Joseph de Denver llevó a cabo un proyecto piloto de episodios de atención aguda (ACE, por sus siglas en inglés) en 2003, administrado por Deirdre Baggot. Basado en la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare , el proyecto piloto ACE combinó las Partes A y B de Medicare para episodios de atención. ^{[ 21 ]}

En 2006-2007, el Sistema de Salud Geisinger probó un modelo "ProvenCare" para la cirugía de bypass de arteria coronaria que incluía mejores prácticas , participación del paciente y "atención preoperatoria, hospitalaria y postoperatoria [rehospitalizaciones] dentro de los 90 días... todo incluido en un precio fijo". ^{[ 22 ]} El programa recibió atención nacional, incluyendo artículos en The New York Times ^{[ 23 ]} y el New England Journal of Medicine ^{[ 24 ]} a mediados de 2007. Una evaluación publicada a finales de 2007 mostró que 117 pacientes que recibieron "ProvenCare" tuvieron una duración total de estadía significativamente más corta (lo que resultó en un 5% menos de cargos hospitalarios ), una mayor probabilidad de ser dados de alta a su domicilio y una tasa de reingreso más baja en comparación con 137 pacientes que recibieron atención convencional en 2005. ^{[ 22 ]}

La Fundación Robert Wood Johnson otorgó subvenciones a partir de 2007 para un proyecto de pago agrupado llamado PROMETHEUS ("Reforma del pago a proveedores para resultados, márgenes, evidencia, transparencia, reducción de molestias, excelencia, comprensibilidad y sostenibilidad"). ^{[ 25 ]} Con el apoyo del Commonwealth Fund , el proyecto desarrolló "tasas de casos basadas en evidencia" para diversas afecciones que se ajustan según la gravedad y la complejidad de la enfermedad del paciente. ^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]} Las "tasas de casos basadas en evidencia" se utilizan para establecer presupuestos para episodios de atención. ^{[ 27 ]} Si el gasto trimestral real de los proveedores de atención médica está por debajo del presupuesto, los proveedores reciben una bonificación; si el gasto trimestral real supera el presupuesto, el pago a los proveedores se retiene parcialmente. ^{[ 27 ]} El modelo se está probando actualmente en tres sitios piloto que está previsto que finalicen en 2011. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

A mediados de 2008, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare hizo varias recomendaciones en el marco de "un camino hacia el pago agrupado". ^{[ 29 ] [ 30 ]} Por un lado, recomendó que el Secretario de Salud y Servicios Humanos examinara enfoques como el "agrupamiento virtual" (en el que los proveedores recibirían pagos separados, pero también podrían estar sujetos a incentivos o sanciones en función de los niveles de gasto). ^{[ 29 ]} Además, recomendó que se estableciera un programa piloto "para probar la viabilidad del pago agrupado real para los servicios relacionados con episodios de hospitalización para determinadas afecciones". ^{[ 29 ]}

Justo antes de que se publicara el informe de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron un proyecto de "Demostración de Episodios de Atención Aguda de Medicare (ACE)" para agrupar pagos para ciertos procedimientos cardiovasculares y ortopédicos. ^{[ 31 ]} La agrupación incluye solo los cargos hospitalarios y médicos, no la atención posterior al alta; para 2009, se habían seleccionado cinco centros en Colorado, Nuevo México, Oklahoma y Texas para el proyecto. ^{[ 32 ]} En el proyecto, los hospitales otorgan descuentos de Medicare del 1% al 6% para los procedimientos seleccionados, y los beneficiarios de Medicare reciben un incentivo de $250 a $1,157 para recibir sus procedimientos en los hospitales de demostración. ^{[ 33 ]}

Los pagos agrupados para Medicare fueron una característica importante de un informe técnico de noviembre de 2008 del senador Max Baucus , presidente del Comité de Finanzas del Senado . ^{[ 34 ]} El informe técnico recomendaba que el programa piloto Medicare ACE se "expandiera a otros lugares", se "centrara en otras afecciones clínicas si se cumplían ciertos criterios" e incluyera los servicios que se prestan después de la hospitalización. ^{[ 35 ]}

En 2008, el programa ProvenCare de Geisinger había "despertado el interés de funcionarios de Medicare y otros actores importantes de la industria" ^{[ 2 ]} y se había ampliado o estaba en proceso de ampliarse para incluir cirugía de reemplazo de cadera , cirugía de cataratas , intervención coronaria percutánea , cirugía bariátrica , cirugía de la parte baja de la espalda y atención perinatal . ^{[ 36 ]} El interés en la experiencia de Geisinger se intensificó en 2009 cuando los medios de comunicación informaron que era un modelo para las reformas de atención médica que propondría el presidente Barack Obama ^{[ 37 ]} y cuando el propio Obama mencionó a Geisinger en dos discursos. ^{[ 7 ] [ 38 ]}

En julio de 2009, una Comisión Especial sobre el Sistema de Pago de la Atención Médica en Massachusetts distinguió entre pagos basados ​​en episodios (es decir, pagos agrupados) y "pagos globales", que se definieron como "pagos fijos en dólares por la atención que los pacientes pueden recibir en un período de tiempo determinado... lo que coloca a los proveedores en riesgo financiero tanto por la aparición de afecciones médicas como por el manejo de esas afecciones". ^{[ 3 ]} La Comisión recomendó que los proveedores de atención médica de Massachusetts utilizaran pagos globales "con ajustes para recompensar la prestación de atención accesible y de alta calidad" (no pagos agrupados). ^{[ 39 ]} Entre las razones para seleccionar el pago global se encontraban su potencial para reducir los episodios de atención y la experiencia previa con este método de pago en Massachusetts. ^{[ 39 ]}

A partir de 2010, las disposiciones para pagos agrupados están incluidas tanto en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible como en la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos . ^{[ 40 ]} El primer proyecto de ley establece un programa piloto nacional de Medicare que comienza en 2013 con una posible expansión en 2016, ^{[ 41 ]} lo cual es consistente con la propuesta de Obama. ^{[ 40 ]} El segundo proyecto de ley requiere "un plan para reformar los pagos de Medicare para servicios post-agudos, incluidos los pagos agrupados". ^{[ 40 ]} 450 organizaciones de atención médica participaron en la iniciativa Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención (BPCI) llevada a cabo por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. El programa probó la capacidad de agrupar pagos por servicios como método para mejorar la calidad y reducir los costos. ^{[ 21 ]} En junio de 2016, CMS anunció que extendería el programa por dos años más. ^{[ 42 ]}

En julio de 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron su propuesta para exigir un modelo de pago agrupado de 90 días como un nuevo programa para los beneficiarios de Medicare que se someten a un reemplazo articular, denominado Iniciativa de Atención Integral para el Reemplazo Articular. La iniciativa se basa en el programa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención, lanzado en 2011, y en la investigación del proyecto de demostración de Episodios de Atención Aguda. El nuevo programa mejorará la eficiencia de costos, los resultados de los pacientes y la colaboración entre los proveedores durante un episodio de atención. Los pagos agrupados eliminarán la demanda de pruebas y tratamientos innecesarios. ^{[ 43 ]} En julio de 2016, CMS anunció tres nuevos paquetes, denominados modelos de pago por episodio (EPM), dirigidos a procedimientos de atención cardiovascular, incluyendo infarto agudo de miocardio (IAM), injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y fracturas de cadera/fémur. El nuevo modelo entrará en vigor el 1 de julio de 2017. ^{[ 44 ]}

En enero de 2018, el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentó el sucesor del programa BPCI, BPCI Advanced, que es un modelo voluntario de pago por episodio que comenzará el 1 de octubre de 2018 y se extenderá hasta el 31 de diciembre de 2023.

Según las preguntas frecuentes de CMS ^{[ 45 ]} sobre el programa, "Existen dos categorías de participantes en BPCI Advanced: ^{[ 46 ]} Participantes coordinadores y participantes no coordinadores. Un participante coordinador es un tipo de participante que reúne a múltiples entidades posteriores denominadas "iniciadores de episodios" —que deben ser hospitales de cuidados intensivos (ACH) o grupos de práctica médica (PGP)— para participar en BPCI Advanced, facilita la coordinación entre ellos y asume y distribuye los riesgos financieros".

Los defensores de los pagos agrupados señalan:

• Entre el 25 y el 30 por ciento de los procedimientos hospitalarios son un derroche sin mejorar la calidad de la atención. ^{[ 47 ]} A diferencia del pago por servicio, el pago agrupado desalienta la atención innecesaria, fomenta la coordinación entre proveedores y potencialmente mejora la calidad. ^{[ 5 ] [ 48 ]}
• A diferencia de la capitación, el pago agrupado no penaliza a los proveedores por atender a pacientes más enfermos. ^{[ 5 ]}
• Considerando las ventajas y desventajas del pago por servicio, el pago por desempeño , el pago agrupado por episodios de atención y el pago global como la capitación, Mechanic y Altman concluyeron que "los pagos por episodio son el enfoque más viable a corto plazo". ^{[ 49 ]}
• Investigadores de la Corporación RAND estimaron que "el gasto nacional en atención médica podría reducirse en un 5,4 % entre 2010 y 2019" si se utilizara ampliamente el modelo PROMETHEUS para el pago agrupado por determinadas afecciones y procedimientos. ^{[ 50 ]} Esta cifra fue superior a la de otros siete métodos posibles para reducir el gasto nacional en salud. ^{[ 50 ]} Además, RAND descubrió que los pagos agrupados disminuirían el riesgo financiero para los consumidores y reducirían el despilfarro. ^{[ 51 ]}
• El pago agrupado ofrece ventajas adicionales tanto para los proveedores como para los pacientes, al eliminar la ineficiencia y la redundancia de los protocolos de atención al paciente; por ejemplo, pruebas duplicadas, atención innecesaria y falta de atención postoperatoria adecuada. ^{[ 48 ]}
• Este método de pago también puede brindar transparencia a los consumidores al fijar precios y publicar datos sobre costos y resultados. Los pacientes podrían elegir un proveedor basándose en una comparación de datos reales, no en recomendaciones personales. ^{[ 48 ]}
• Los pagos agrupados también pueden fomentar las economías de escala , especialmente si los proveedores acuerdan utilizar un solo producto o tipo de suministro médico, ya que los hospitales o los sistemas de salud integrados a menudo pueden negociar mejores precios si compran suministros al por mayor. ^{[ 52 ]}

Antes de que las prácticas opten por participar en pagos agrupados, deben investigar diligentemente los posibles episodios de atención que serían susceptibles a este tipo de reembolso. Tradicionalmente, el sector de enfermería del hospital se encarga del monitoreo y la mejora de la calidad de la atención médica. La transición a una metodología de pago agrupado traslada la responsabilidad nuevamente a los médicos, por lo que es esencial considerar su desempeño en un episodio de atención aguda, así como realinear las prioridades estratégicas de enfermería para habilitar la capacidad necesaria para la transformación de la prestación de atención. ^{[ 8 ]} Una vez que hayan seleccionado y definido un episodio de atención, deben:

• Identifique todos los costos asociados
• Enumere todos los servicios prestados durante el episodio de atención.
• Calcula cómo se reembolsaría el episodio de atención.
• Identificar cuántas entidades compartirían el reembolso ^{[ 53 ]}
• Involucrar a los médicos en la coordinación de la atención.
• Crear modelos de prestación de atención para reducir el desperdicio, minimizar la redundancia y mejorar la comunicación de los proveedores ^{[ 8 ].}
• Identificar las ventajas de invertir en opciones de atención domiciliaria ^{[ 9 ]}

Según un artículo de Health Affairs de febrero de 2018 , titulado «El gobierno como catalizador de la innovación: lecciones de los primeros modelos del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid», ^{[ 54 ]} «La iniciativa [BPCI] también puso de relieve las barreras comerciales y operativas para implementar este enfoque. Estas incluían la gestión de los flujos de efectivo, el desarrollo de presupuestos para episodios pagados de forma prospectiva (en lugar de retrospectiva) y el seguimiento fiable de la inscripción de los proveedores en un modelo de pago agrupado. Las organizaciones coordinadoras (como Premier o Remedy Partners, que reunieron a varios proveedores para apoyar la implementación y, en ocasiones, asumieron cierto riesgo financiero) podían llevar los paquetes a escala más rápidamente, pero introducían la complejidad adicional de un acuerdo tripartito entre el pagador, el coordinador y el proveedor».

En el estudio de caso: Reforma de la prestación y el pago en la insuficiencia cardíaca congestiva en dos grandes centros académicos, ^{[ 55 ]} publicado en la edición de julio de 2014 de Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation , los autores afirman: «Las organizaciones coordinadoras desempeñan un papel fundamental al proporcionar asistencia técnica y apoyo para la implementación. Los líderes clínicos y los sistemas de salud no siempre disponen de un conjunto completo de herramientas para la reforma de los pagos. Por lo tanto, las organizaciones coordinadoras contratadas por CMMI desempeñaron un papel útil al catalizar la reforma de los pagos para sus miembros».

La implementación de pagos agrupados puede adoptar muchas formas diferentes. Algunas de las dimensiones clave del diseño incluyen:

• Pago prospectivo frente a pago retrospectivo: Un paquete prospectivo paga un precio fijo, establecido de antemano, a un proveedor por la prestación de todos los servicios incluidos en el paquete. Un paquete retrospectivo paga inicialmente a cada proveedor por los servicios según el método tradicional de pago por servicio; una vez finalizado el episodio de atención, el proveedor designado como responsable del paquete recibe una parte de los ahorros con respecto al precio del paquete o paga una parte de los costos que excedan dicho precio. El pago retrospectivo a veces se denomina "paquete virtual". ^{[ 56 ]}
• Enfoque de ajuste de riesgo: los pagos agrupados suelen utilizar un enfoque de ajuste de riesgo para modificar el precio del paquete y reflejar la gravedad de la condición del paciente. Los métodos de pago varían según los factores que se utilizan para determinar el ajuste de riesgo (como los diagnósticos del paciente del último año, los diagnósticos del paciente de los últimos tres años y los medicamentos del paciente) y la magnitud del ajuste del precio del paquete por cada factor. ^{[ 57 ]}
• Nivel de reparto de riesgos: un pago agrupado puede estructurarse para ofrecer ventajas (una parte de los ahorros si los costes son inferiores al precio agrupado), desventajas (una parte de los costes adicionales si los costes superan el precio agrupado) o ambas. Los proveedores pueden asumir la totalidad de los ahorros y/o los costes adicionales (riesgo del 100 %), o bien una parte del riesgo, mientras que los pagadores siguen asumiendo el resto.
• Exclusiones, riesgo extremo y criterios de límite de pérdidas: Los modelos de pago agrupado pueden establecer diversas salvaguardias que limitan el riesgo financiero que asumen los proveedores en circunstancias extremas. Estas salvaguardias incluyen criterios que excluyen ciertos tipos de casos (como pacientes con comorbilidades graves), criterios que excluyen los costos de casos que superan un umbral (como casos inusuales cuyo costo es más de 3 desviaciones estándar por encima del promedio) y criterios de límite de pérdidas que limitan las pérdidas que un proveedor asumirá si el costo promedio es muy superior al precio del paquete.

Entre las desventajas de un enfoque de pago agrupado se incluyen:

• La evidencia científica que la respalda se ha descrito como "escasa". ^{[ 3 ]} Por ejemplo, RAND concluyó que su efecto en los resultados de salud es "incierto". ^{[ 51 ]}
• No desalienta episodios de atención innecesarios; ^{[ 5 ]} por ejemplo, los médicos podrían hospitalizar a algunos pacientes innecesariamente. ^{[ 29 ]}
• Los proveedores pueden intentar maximizar sus ganancias evitando a los pacientes para quienes el reembolso puede ser insuficiente (por ejemplo, pacientes que no toman sus medicamentos según lo prescrito), exagerando la gravedad de una enfermedad, brindando el nivel de servicio más bajo posible, no diagnosticando complicaciones de un tratamiento antes de la fecha de finalización del pago agrupado, o retrasando la atención posterior al alta hospitalaria hasta después de la fecha de finalización del pago agrupado. ^{[ 4 ] [ 29 ]}
• Los hospitales pueden intentar maximizar sus ganancias limitando el acceso a especialistas durante una estancia hospitalaria. ^{[ 33 ]}
• Debido a que un proveedor puede subcontratar parte de la atención de un paciente a otros proveedores, puede ser difícil asignar la responsabilidad financiera para un pago global determinado. ^{[ 4 ]}
• Existe una carga administrativa y operativa, por ejemplo, al establecer tasas de compensación justas. ^{[ 4 ] [ 51 ]} Los tamaños de muestra pequeños y los datos incompletos pueden causar dificultades en el cálculo de tasas adecuadas para pagos agrupados. ^{[ 58 ]} Si las tasas se fijan demasiado altas, los proveedores pueden brindar servicios innecesarios; si las tasas se fijan demasiado bajas, los proveedores pueden experimentar dificultades financieras o brindar atención inadecuada. ^{[ 5 ]}
• Algunos tipos de enfermedades pueden no encajar perfectamente en "episodios". ^{[ 3 ]}
• Es posible que un paciente tenga múltiples haces que se superpongan entre sí. ^{[ 59 ]}
• Los centros académicos de salud , que hacen hincapié en la investigación, la docencia y las nuevas tecnologías, pueden verse perjudicados por el esquema de pago. ^{[ 59 ]}
• Los proveedores se arriesgan a sufrir grandes pérdidas, por ejemplo, si un paciente sufre un evento catastrófico. ^{[ 60 ]} Puede ser necesario un complejo " mecanismo de reaseguro " para convencer a los proveedores de que acepten pagos agrupados. ^{[ 60 ]}
• Un estudio de la Facultad de Medicina de Dartmouth mostró una variación extrema en la atención médica en los Estados Unidos y atribuyó las inconsistencias a la falta de protocolos de atención estandarizados. ^{[ 48 ]} Actualmente, no existe una metodología de pago agrupado aceptada a nivel nacional, aunque se espera que la experimentación continua conduzca a su perfeccionamiento. ^{[ 61 ]}

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