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Quemar

Una quemadura es una lesión en la piel u otros tejidos, causada por calor , electricidad , sustancias químicas , fricción o radiación ionizante (como las quemaduras solares , ca...

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Una quemadura es una lesión en la piel u otros tejidos, causada por calor , electricidad , sustancias químicas , fricción o radiación ionizante (como las quemaduras solares , causadas por la radiación ultravioleta ). [ 5 ] [ 9 ] La mayoría de las quemaduras son térmicas, causadas por el contacto con el calor de líquidos calientes (llamadas escaldaduras ), sólidos o fuego. [ 10 ] Las quemaduras ocurren principalmente en el hogar o en el lugar de trabajo. En el hogar, los riesgos están asociados con las cocinas domésticas, incluyendo estufas, llamas y líquidos calientes. [ 6 ] En el lugar de trabajo, los riesgos están asociados con quemaduras por fuego, químicas y eléctricas . [ 6 ] El alcoholismo y el tabaquismo son otros factores de riesgo. [ 6 ] Las quemaduras también pueden ocurrir como resultado de autolesiones o violencia entre personas (agresión). [ 6 ]

Las quemaduras que afectan solo las capas superficiales de la piel se conocen como quemaduras superficiales o de primer grado . [ 2 ] [ 11 ] Aparecen rojas sin ampollas, y el dolor suele durar alrededor de tres días. [ 2 ] [ 11 ] Cuando la lesión se extiende a alguna de las capas subyacentes de la piel, es una quemadura de espesor parcial o de segundo grado . [ 2 ] Con frecuencia hay ampollas y suelen ser muy dolorosas. [ 2 ] La curación puede requerir hasta ocho semanas y puede producirse una cicatriz . [ 2 ] En una quemadura de espesor total o de tercer grado , la lesión se extiende a todas las capas de la piel. [ 2 ] A menudo no hay dolor y la zona quemada está rígida. [ 2 ] La curación normalmente no ocurre por sí sola. [ 2 ] Una quemadura de cuarto grado implica además una lesión en tejidos más profundos, como músculos , tendones o huesos . [ 2 ] La quemadura suele ser negra y con frecuencia lleva a la pérdida de la parte quemada. [ 2 ] [ 12 ]

Las quemaduras son generalmente prevenibles. [ 6 ] El tratamiento depende de la gravedad de la quemadura. [ 2 ] Las quemaduras superficiales pueden tratarse con poco más que analgésicos simples , mientras que las quemaduras graves pueden requerir tratamiento prolongado en centros especializados en quemaduras . [ 2 ] Enfriar con agua del grifo puede ayudar a aliviar el dolor y disminuir el daño; sin embargo, el enfriamiento prolongado puede provocar una baja temperatura corporal . [ 2 ] [ 11 ] Las quemaduras de espesor parcial pueden requerir limpieza con agua y jabón, seguida de apósitos . [ 2 ] No está claro cómo tratar las ampollas, pero probablemente sea razonable dejarlas intactas si son pequeñas y drenarlas si son grandes. [ 2 ] Las quemaduras de espesor total generalmente requieren tratamientos quirúrgicos, como injertos de piel . [ 2 ] Las quemaduras extensas a menudo requieren grandes cantidades de líquido intravenoso , debido a la fuga de líquido capilar y la inflamación del tejido . [ 11 ] Las complicaciones más comunes de las quemaduras implican infección . [ 4 ] Se debe administrar toxoide tetánico si no está al día. [ 2 ]

En 2015, el fuego y el calor provocaron 67 millones de lesiones. [ 7 ] Esto resultó en aproximadamente 2,9 millones de hospitalizaciones y 176.000 muertes. [ 8 ] [ 13 ] Entre las mujeres en gran parte del mundo, las quemaduras se relacionan más comúnmente con el uso de fuegos abiertos para cocinar o estufas de cocina inseguras . [ 6 ] Entre los hombres, es más probable que sean el resultado de condiciones laborales inseguras. [ 6 ] La mayoría de las muertes por quemaduras ocurren en el mundo en desarrollo , particularmente en el sudeste asiático . [ 6 ] Si bien las quemaduras grandes pueden ser fatales, los tratamientos desarrollados desde 1960 han mejorado los resultados, especialmente en niños y adultos jóvenes. [ 14 ] En los Estados Unidos, aproximadamente el 96% de los ingresados ​​en un centro de quemados sobreviven a sus lesiones. [ 15 ] El resultado a largo plazo está relacionado con el tamaño de la quemadura y la edad de la persona afectada. [ 2 ]

Signos y síntomas

Las características de una quemadura dependen de su profundidad. Las quemaduras superficiales causan dolor que dura dos o tres días, seguido de descamación de la piel en los días siguientes. [ 11 ] [ 16 ] Las personas con quemaduras más graves pueden indicar molestias o quejarse de sentir presión en lugar de dolor. Las quemaduras de espesor total pueden ser completamente insensibles al tacto ligero o a la punción. [ 16 ] Mientras que las quemaduras superficiales suelen ser de color rojo, las quemaduras graves pueden ser rosadas, blancas o negras. [ 16 ] Las quemaduras alrededor de la boca o el vello chamuscado dentro de la nariz pueden indicar que se han producido quemaduras en las vías respiratorias, pero estos hallazgos no son definitivos. [ 17 ] Los signos más preocupantes incluyen: dificultad para respirar , ronquera y estridor o sibilancias . [ 17 ] La picazón es común durante el proceso de curación, y ocurre en hasta el 90% de los adultos y en casi todos los niños. [ 18 ] El entumecimiento u hormigueo puede persistir durante un período prolongado de tiempo después de una lesión eléctrica. [ 19 ] Las quemaduras también pueden producir angustia emocional y psicológica. [ 20 ]

Causa

Las quemaduras son causadas por una variedad de fuentes externas clasificadas como térmicas (relacionadas con el calor), químicas, eléctricas y por radiación. [ 22 ] En los Estados Unidos, las causas más comunes de quemaduras son: fuego o llamas (44%), escaldaduras (33%), objetos calientes (9%), electricidad (4%) y productos químicos (3%). [ 23 ] La mayoría (69%) de las lesiones por quemaduras ocurren en el hogar o en el trabajo (9%), [ 15 ] y la mayoría son accidentales, con un 2% debido a una agresión por parte de otra persona, y 1-2% como resultado de un intento de suicidio . [ 20 ] Estas fuentes pueden causar lesiones por inhalación en las vías respiratorias y/o los pulmones, ocurriendo en aproximadamente el 6%. [ 4 ]

Las quemaduras son más frecuentes entre las personas pobres. [ 20 ] El tabaquismo y el alcoholismo son otros factores de riesgo. [ 10 ] Las quemaduras relacionadas con el fuego son generalmente más comunes en climas fríos. [ 20 ] Entre los factores de riesgo específicos en los países en desarrollo se incluyen cocinar con fuego abierto o en el suelo [ 5 ] así como las discapacidades del desarrollo en niños y las enfermedades crónicas en adultos. [ 24 ]

Térmico

Muertes por incendios y quemaduras

En Estados Unidos, el fuego y los líquidos calientes son las causas más comunes de quemaduras. [ 4 ] De los incendios domésticos que resultan en muerte, fumar causa el 25% y los dispositivos de calefacción causan el 22%. [ 5 ] Casi la mitad de las lesiones se deben a los esfuerzos para combatir un incendio. [ 5 ] Las escaldaduras son causadas por líquidos o gases calientes y ocurren más comúnmente por la exposición a bebidas calientes, agua del grifo a alta temperatura en baños o duchas, aceite de cocina caliente o vapor. [ 25 ] Las lesiones por escaldadura son más comunes en niños menores de cinco años [ 2 ] y, en Estados Unidos y Australia, esta población representa aproximadamente dos tercios de todas las quemaduras. [ 4 ] El contacto con objetos calientes es la causa de aproximadamente el 20-30% de las quemaduras en niños. [ 4 ] Generalmente, las escaldaduras son quemaduras de primer o segundo grado, pero también pueden resultar quemaduras de tercer grado, especialmente con contacto prolongado. [ 26 ] Los fuegos artificiales son una causa común de quemaduras durante las temporadas festivas en muchos países. [ 27 ] Este es un riesgo particular para los varones adolescentes. [ 28 ] En los Estados Unidos, en cuanto a las quemaduras no mortales en niños, los varones blancos menores de 6 años constituyen la mayoría de los casos. [ 29 ]  Las quemaduras térmicas por agarrar/tocar y derramar/salpicar fueron el tipo y mecanismo de quemadura más común, mientras que las áreas corporales más afectadas fueron las manos y los dedos, seguidas de la cabeza/cuello. [ 29 ]

Químico

Las quemaduras químicas pueden ser causadas por más de 25 000 sustancias, [ 2 ] la mayoría de las cuales son una base fuerte (55%) o un ácido fuerte (26%). [ 30 ] La mayoría de las muertes por quemaduras químicas son secundarias a la ingestión . [ 2 ] Los agentes comunes incluyen: ácido sulfúrico como el que se encuentra en los limpiadores de inodoros, hipoclorito de sodio como el que se encuentra en la lejía e hidrocarburos halogenados como los que se encuentran en los removedores de pintura, entre otros. [ 2 ] El ácido fluorhídrico puede causar quemaduras particularmente profundas que pueden no volverse sintomáticas hasta algún tiempo después de la exposición. [ 31 ] El ácido fórmico puede causar la destrucción de una cantidad significativa de glóbulos rojos . [ 17 ]

Eléctrico

Las quemaduras o lesiones eléctricas se clasifican como de alto voltaje (mayor o igual a 1000 voltios ), de bajo voltaje (menor de 1000 voltios) o como quemaduras por destello secundarias a un arco eléctrico . [ 2 ] Las causas más comunes de quemaduras eléctricas en niños son los cables eléctricos (60%), seguidos de los enchufes eléctricos (14%). [ 4 ] [ 32 ] Los rayos también pueden provocar quemaduras eléctricas. [ 33 ] Los factores de riesgo para ser alcanzado por un rayo incluyen la participación en actividades al aire libre como el montañismo, el golf y los deportes de campo, y el trabajo al aire libre. [ 19 ] La mortalidad por un rayo es de aproximadamente el 10%. [ 19 ]  

Aunque las lesiones eléctricas suelen producir quemaduras, también pueden causar fracturas o dislocaciones secundarias a traumatismos por fuerza contundente o contracciones musculares . [ 19 ] En las lesiones por alto voltaje, la mayor parte del daño puede producirse internamente, por lo que la extensión de la lesión no puede determinarse únicamente mediante el examen de la piel. [ 19 ] El contacto con bajo o alto voltaje puede producir arritmias cardíacas o paro cardíaco . [ 19 ]

Radiación

Las quemaduras por radiación pueden ser causadas por la exposición prolongada a la luz ultravioleta (como la del sol, las cabinas de bronceado o la soldadura por arco ) o por la radiación ionizante (como la de la radioterapia , los rayos X o la lluvia radiactiva ). [ 34 ] La exposición al sol es la causa más común de quemaduras por radiación y la causa más común de quemaduras superficiales en general. [ 35 ] Existe una variación significativa en la facilidad con la que las personas se queman con el sol según su tipo de piel . [ 36 ] Los efectos en la piel por radiación ionizante dependen de la cantidad de exposición en el área, con pérdida de cabello observada después de 3 Gy , enrojecimiento observado después de 10 Gy, descamación de la piel húmeda después de 20 Gy y necrosis después de 30 Gy. [ 37 ] El enrojecimiento, si ocurre, puede no aparecer hasta algún tiempo después de la exposición. [ 37 ] Las quemaduras por radiación se tratan de la misma manera que otras quemaduras. [ 37 ] Las quemaduras por microondas ocurren a través del calentamiento térmico causado por las microondas . [ 38 ] Si bien exposiciones de tan solo dos segundos pueden causar lesiones, en general esto es algo poco común. [ 38 ]    

No accidental

En aquellos hospitalizados por escaldaduras o quemaduras por fuego, 3 – 10% son por agresión. [ 39 ] Las razones incluyen: abuso infantil , disputas personales, abuso conyugal, abuso de ancianos y disputas comerciales. [ 39 ] Una lesión por inmersión o escaldadura por inmersión puede indicar abuso infantil. [ 26 ] Se produce cuando una extremidad, o a veces las nalgas, se mantienen bajo la superficie de agua caliente. [ 26 ] Típicamente produce un borde superior afilado y a menudo es simétrico, [ 26 ] conocido como "quemaduras de calcetín", "quemaduras de guante" o "rayas de cebra", donde los pliegues han impedido que ciertas áreas se quemen. [ 40 ] Las quemaduras de cigarrillo deliberadas se encuentran con mayor frecuencia en la cara o en el dorso de las manos y los pies. [ 40 ] Otros signos de alto riesgo de posible abuso incluyen: quemaduras circunferenciales, ausencia de marcas de salpicaduras, una quemadura de profundidad uniforme y asociación con otros signos de negligencia o abuso. [ 41 ]

La quema de novias , una forma de violencia doméstica , ocurre en algunas culturas, como la de la India, donde las mujeres han sido quemadas en venganza por lo que el marido o su familia consideran una dote insuficiente . [ 42 ] [ 43 ] En Pakistán, las quemaduras con ácido representan el 13 % de las quemaduras intencionales y con frecuencia están relacionadas con la violencia doméstica. [ 41 ] La autoinmolación (prenderse fuego) también se utiliza como forma de protesta en varias partes del mundo. [ 20 ]

Fisiopatología

Tres grados de quemaduras

A temperaturas superiores a 44 °C (111 °F) , las proteínas comienzan a perder su forma tridimensional y a descomponerse. [ 44 ] Esto produce daño celular y tisular. [ 2 ] Muchos de los efectos directos en la salud de una quemadura se deben a la incapacidad de la piel para realizar sus funciones normales, que incluyen: protección contra bacterias, sensibilidad cutánea, regulación de la temperatura corporal y prevención de la evaporación del agua del cuerpo. La alteración de estas funciones puede provocar infección, pérdida de sensibilidad cutánea , hipotermia y choque hipovolémico por deshidratación (es decir, evaporación del agua del cuerpo). [ 2 ] La alteración de las membranas celulares hace que las células pierdan potasio hacia los espacios fuera de la célula y absorban agua y sodio. [ 2 ]  

En quemaduras extensas ( que afectan a más del 30 % de la superficie corporal total), se produce una respuesta inflamatoria significativa . [ 45 ] Esto provoca una mayor fuga de líquido de los capilares [ 17 ] y el consiguiente edema tisular . [ 2 ] Esto causa una pérdida general del volumen sanguíneo , y la sangre restante sufre una pérdida significativa de plasma , lo que la hace más concentrada. [ 2 ] Un flujo sanguíneo deficiente a órganos como los riñones y el tracto gastrointestinal puede provocar insuficiencia renal y úlceras estomacales . [ 46 ]

Los niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden provocar un estado hipermetabólico que puede durar años. [ 45 ] Esto se asocia con un aumento del gasto cardíaco , el metabolismo , una frecuencia cardíaca rápida y una función inmunitaria deficiente . [ 45 ]

Diagnóstico

Las quemaduras se pueden clasificar según su profundidad, mecanismo de lesión, extensión y lesiones asociadas. La clasificación más común se basa en la profundidad de la lesión. La profundidad de una quemadura generalmente se determina mediante examen físico, aunque también se puede realizar una biopsia. [ 2 ] Puede ser difícil determinar con precisión la profundidad de una quemadura en un solo examen, por lo que pueden ser necesarios exámenes repetidos durante varios días. [ 17 ] En personas con dolor de cabeza o mareos y quemaduras por fuego, se debe considerar la intoxicación por monóxido de carbono . [ 47 ] También se debe considerar la intoxicación por cianuro . [ 17 ]

Tamaño

El grado de quemadura se determina, entre otras cosas, por la extensión de la piel afectada. La imagen muestra la composición de diferentes partes del cuerpo para ayudar a evaluar la extensión de la quemadura.

El tamaño de una quemadura se mide como un porcentaje de la superficie corporal total afectada (SCT) por quemaduras de espesor parcial o total. [ 2 ] Las quemaduras de primer grado que solo son de color rojo y no presentan ampollas no se incluyen en esta estimación. [ 2 ] La mayoría de las quemaduras (70 %) afectan a menos del 10 % de la SCT. La unidad de medida de las quemaduras es VSD, ya que el 10 % de la SCT equivale a 1 VSD. [ 4 ]

Existen varios métodos para determinar la superficie corporal total (SCT), incluyendo la regla de los nueves de Wallace , la tabla de Lund y Browder , y estimaciones basadas en el tamaño de la palma de la mano. [ 11 ] La regla de los nueves es fácil de recordar, pero solo es precisa en personas mayores de 16  años. [ 11 ] Se pueden realizar estimaciones más precisas utilizando las tablas de Lund y Browder, que tienen en cuenta las diferentes proporciones de las partes del cuerpo en adultos y niños. [ 11 ] El tamaño de la huella de la mano de una persona (incluyendo la palma y los dedos) es aproximadamente el 1% de su SCT. [ 11 ]

Gravedad

Para determinar la necesidad de derivación a una unidad especializada en quemaduras, la Asociación Americana de Quemaduras ideó un sistema de clasificación. Según este sistema, las quemaduras se pueden clasificar como mayores, moderadas y menores. Esto se evalúa en función de varios factores, incluyendo la superficie corporal total afectada, la afectación de zonas anatómicas específicas, la edad de la persona y las lesiones asociadas. [ 47 ] Las quemaduras menores generalmente se pueden tratar en casa, las moderadas suelen tratarse en un hospital y las mayores en un centro especializado en quemaduras. [ 47 ] Las quemaduras graves representan una de las formas más devastadoras de trauma. [ 48 ] A pesar de las mejoras en la atención de las quemaduras, los pacientes pueden sufrir hasta tres años después de la lesión. [ 49 ]

Prevención

Históricamente, aproximadamente la mitad de todas las quemaduras se consideraban prevenibles. [ 5 ] Los programas de prevención de quemaduras han disminuido significativamente las tasas de quemaduras graves. [ 44 ] Las medidas preventivas incluyen: limitar la temperatura del agua caliente, detectores de humo, sistemas de rociadores, construcción adecuada de edificios y ropa resistente al fuego. [ 5 ] Los expertos recomiendan ajustar los calentadores de agua por debajo de 48.8 °C (119.8 °F) . [ 4 ] Otras medidas para prevenir escaldaduras incluyen usar un termómetro para medir la temperatura del agua del baño y protectores contra salpicaduras en las estufas. [ 44 ] Si bien el efecto de la regulación de los fuegos artificiales no está claro, hay evidencia tentativa de beneficio [ 50 ] con recomendaciones que incluyen la limitación de la venta de fuegos artificiales a niños. [ 4 ]  

Gestión

La reanimación comienza con la evaluación y estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación de la persona. [ 11 ] Si se sospecha una lesión por inhalación, puede ser necesaria la intubación temprana. [ 17 ] A esto le sigue el cuidado de la propia herida por quemadura. Las personas con quemaduras extensas pueden ser envueltas en sábanas limpias hasta que lleguen a un hospital. [ 17 ] Como las heridas por quemaduras son propensas a la infección, se debe administrar una dosis de refuerzo contra el tétanos si una persona no ha sido inmunizada en los últimos cinco años. [ 51 ] En los Estados Unidos, el 95% de las quemaduras que se presentan en el servicio de urgencias son tratadas y dadas de alta; el 5% requiere ingreso hospitalario. [ 20 ] En quemaduras graves, la alimentación temprana es importante. [ 45 ] También se debe aumentar la ingesta de proteínas, y a menudo se requieren oligoelementos y vitaminas. [ 52 ] La oxigenación hiperbárica puede ser útil además de los tratamientos tradicionales. [ 53 ]

Líquidos intravenosos

En aquellos con perfusión tisular deficiente, se deben administrar bolos de solución cristaloide isotónica . [ 11 ] En niños con  quemaduras de más del 10-20% de la superficie corporal total (SCT) y adultos con  quemaduras de más del 15% de la SCT, se debe proceder a la reanimación y monitorización formal de líquidos. [ 11 ] [ 54 ] [ 55 ] Esto debe iniciarse prehospitalariamente si es posible en aquellos con quemaduras de más del 25%  de la SCT. [ 54 ] La fórmula de Parkland puede ayudar a determinar el volumen de líquidos intravenosos necesarios durante las primeras 24  horas. La fórmula se basa en la SCT y el peso del individuo afectado. La mitad del líquido se administra durante las primeras 8  horas y el resto durante las siguientes 16  horas. El tiempo se calcula desde el momento en que ocurrió la quemadura, y no desde el momento en que comenzó la reanimación con líquidos. Los niños requieren líquidos de mantenimiento adicionales que incluyen glucosa . [ 17 ] Además, aquellos con lesiones por inhalación requieren más líquidos. [ 56 ] Si bien una reanimación con líquidos inadecuada puede causar problemas, una reanimación excesiva también puede ser perjudicial. [ 57 ] Las fórmulas son solo una guía, y las infusiones idealmente deben ajustarse a una producción urinaria de >30  mL/h en adultos o >1 mL/kg en niños y una presión arterial media superior a 60  mmHg. [ 17 ]

Aunque la solución de Ringer lactato se usa con frecuencia, no hay evidencia de que sea superior a la solución salina normal . [ 11 ] Los fluidos cristaloides parecen ser igual de buenos que los coloides , y como los coloides son más caros, no se recomiendan. [ 58 ] [ 59 ] Las transfusiones de sangre rara vez son necesarias. [ 2 ] Por lo general, solo se recomiendan cuando el nivel de hemoglobina cae por debajo de 60-80  g/L (6-8  g/dL) [ 60 ] debido al riesgo asociado de complicaciones. [ 17 ] Se pueden colocar catéteres intravenosos a través de la piel quemada si es necesario o se pueden usar infusiones intraóseas . [ 17 ]

Cuidado de heridas

El enfriamiento temprano (dentro de los 30 minutos posteriores a la quemadura) reduce la profundidad y el dolor, pero se debe tener cuidado ya que el enfriamiento excesivo puede provocar hipotermia. [ 2 ] [ 11 ] Debe realizarse con agua fría de 10 a 25 °C (50,0 a 77,0 °F) y no con agua helada, ya que esta última puede causar más lesiones. [ 11 ] [ 44 ] Las quemaduras químicas pueden requerir irrigación extensa. [ 2 ] La limpieza con agua y jabón, la eliminación del tejido muerto y la aplicación de apósitos son aspectos importantes del cuidado de la herida. Si hay ampollas intactas, no está claro qué se debe hacer con ellas. Algunas evidencias preliminares respaldan dejarlas intactas. Las quemaduras de segundo grado deben reevaluarse después de dos días. [ 44 ]  

En el manejo de quemaduras de primer y segundo grado, existe poca evidencia de calidad para determinar qué tipo de apósito usar. [ 61 ] Es razonable manejar las quemaduras de primer grado sin apósitos. [ 44 ] Si bien los antibióticos tópicos se recomiendan con frecuencia, hay poca evidencia que respalde su uso. [ 62 ] [ 63 ] La sulfadiazina de plata (un tipo de antibiótico) no se recomienda ya que potencialmente prolonga el tiempo de cicatrización. [ 61 ] [ 64 ] No hay suficiente evidencia para respaldar el uso de apósitos que contienen plata [ 65 ] o terapia de presión negativa para heridas . [ 66 ] La sulfadiazina de plata no parece diferir de los apósitos de espuma que contienen plata con respecto a la cicatrización. [ 67 ]

Medicamentos

Las quemaduras pueden ser muy dolorosas y existen varias opciones para el manejo del dolor . Estas incluyen analgésicos simples (como ibuprofeno y paracetamol ) y opioides como la morfina. Las benzodiazepinas pueden usarse además de los analgésicos para ayudar con la ansiedad. [ 44 ] Durante el proceso de curación, se pueden usar antihistamínicos , masajes o estimulación nerviosa transcutánea para ayudar con el picor. [ 18 ] Sin embargo, los antihistamínicos solo son efectivos para este propósito en el 20% de las personas. [ 68 ] Existe evidencia tentativa que respalda el uso de gabapentina [ 18 ] y su uso puede ser razonable en aquellos que no mejoran con antihistamínicos. [ 69 ] [ 70 ] La lidocaína intravenosa requiere más estudio antes de que pueda recomendarse para el dolor. [ 71 ]

Se recomiendan antibióticos intravenosos antes de la cirugía para aquellos con quemaduras extensas (>60% de superficie corporal total quemada). [ 72 ] A partir de 2008Las guías no recomiendan su uso general debido a preocupaciones sobre la resistencia a los antibióticos [ 62 ] y el mayor riesgo de infecciones fúngicas . [ 17 ] Sin embargo, la evidencia tentativa muestra que pueden mejorar las tasas de supervivencia en aquellos con quemaduras extensas y graves. [ 62 ] No se ha encontrado que la eritropoyetina sea eficaz para prevenir o tratar la anemia en casos de quemaduras. [ 17 ] En quemaduras causadas por ácido fluorhídrico, el gluconato de calcio es un antídoto específico y puede usarse por vía intravenosa y/o tópica. [ 31 ] La hormona de crecimiento humana recombinante (rhGH) en aquellos con quemaduras que involucran más del 40% de su cuerpo parece acelerar la curación sin afectar el riesgo de muerte. [ 73 ] El uso de esteroides tiene evidencia poco clara. [ 74 ]

Los queratinocitos y fibroblastos dérmicos alogénicos cultivados en colágeno murino (Stratagraft) fueron aprobados para uso médico en los Estados Unidos en junio de 2021. [ 75 ]

Cirugía

Las heridas que requieren cierre quirúrgico con injertos o colgajos de piel (generalmente cualquier quemadura de espesor total mayor que una pequeña) deben tratarse lo antes posible. [ 76 ] Las quemaduras circunferenciales de las extremidades o el tórax pueden requerir liberación quirúrgica urgente de la piel, conocida como escarotomía . [ 77 ] Esto se realiza para tratar o prevenir problemas con la circulación distal o la ventilación. [ 77 ] No está claro si es útil para quemaduras en el cuello o los dedos. [ 77 ] Las fasciotomías pueden ser necesarias para quemaduras eléctricas. [ 77 ]

Los injertos de piel pueden consistir en sustitutos temporales de piel, derivados de piel animal (de donante humano o de cerdo) o sintéticos. Se utilizan para cubrir la herida a modo de apósito, previniendo infecciones y pérdida de líquidos, pero eventualmente deberán retirarse. Como alternativa, la piel humana puede tratarse para que permanezca de forma permanente sin rechazo. [ 78 ]

No existe evidencia de que el uso de sulfato de cobre para visualizar partículas de fósforo y eliminarlas pueda ayudar a la cicatrización de heridas causadas por quemaduras de fósforo. Por otro lado, la absorción de sulfato de cobre en el torrente sanguíneo puede ser perjudicial. [ 79 ]

Medicina alternativa

La miel se ha utilizado desde la antigüedad para ayudar a la cicatrización de heridas y puede ser beneficiosa en quemaduras de primer y segundo grado. [ 80 ] Existe evidencia moderada de que la miel ayuda a curar quemaduras de espesor parcial. [ 81 ] [ 82 ] La evidencia sobre el aloe vera es de baja calidad. [ 83 ] Si bien podría ser beneficioso para reducir el dolor, [ 21 ] y una revisión de 2007 encontró evidencia tentativa de tiempos de curación mejorados, [ 84 ] una revisión posterior de 2012 no encontró una mejoría en la curación en comparación con la sulfadiazina de plata. [ 83 ] Una revisión de 2014 encontró solo tres ensayos controlados aleatorios sobre el uso de plantas para quemaduras, dos para aloe vera y uno para avena. [ 85 ] El número de ensayos controlados aleatorios para el aloe vera había aumentado a nueve para 2024, cuando una revisión encontró una mejora significativa en el tiempo de curación pero no alivio del dolor. [ 86 ]

Hay poca evidencia de que la vitamina E ayude con los queloides o las cicatrices. [ 87 ] No se recomienda la mantequilla. [ 88 ] En países de bajos ingresos, las quemaduras se tratan hasta en un tercio de los casos con medicina tradicional , que puede incluir aplicaciones de huevos, barro, hojas o estiércol de vaca. [ 24 ] El tratamiento quirúrgico es limitado en algunos casos debido a la insuficiencia de recursos financieros y disponibilidad. [ 24 ] Hay varios otros métodos que se pueden usar además de los medicamentos para reducir el dolor y la ansiedad del procedimiento, incluyendo la terapia de realidad virtual , la hipnosis y enfoques conductuales como las técnicas de distracción. [ 69 ]

Apoyo al paciente

Los pacientes con quemaduras requieren apoyo y cuidados, tanto fisiológicos como psicológicos. La insuficiencia respiratoria, la sepsis y la insuficiencia multiorgánica son frecuentes en pacientes hospitalizados con quemaduras. Para prevenir la hipotermia y mantener una temperatura corporal normal, los pacientes con quemaduras que afecten a más del 20 % de la superficie corporal deben permanecer en un ambiente con una temperatura igual o superior a 30 grados Celsius. [ 89 ]

El metabolismo en pacientes quemados se acelera debido a la actividad de todo el organismo y a los rápidos ciclos de sustratos de ácidos grasos, lo cual puede contrarrestarse con un aporte adecuado de energía, nutrientes y antioxidantes. La alimentación enteral, un día después de la reanimación, es necesaria para reducir el riesgo de infección, el tiempo de recuperación, las complicaciones no infecciosas, la estancia hospitalaria, el daño a largo plazo y la mortalidad. El control de los niveles de glucosa en sangre puede influir en la función hepática y la supervivencia.

El riesgo de tromboembolia es elevado, y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que no se resuelve con ventilación mecánica máxima es una complicación frecuente. Las cicatrices son secuelas a largo plazo de las quemaduras. Se requiere apoyo psicológico para afrontar las consecuencias de un incendio, mientras que para prevenir cicatrices y daños a largo plazo en la piel y otras estructuras corporales se recomienda consultar con especialistas en quemaduras, prevenir infecciones, consumir alimentos nutritivos, realizar una rehabilitación temprana e intensiva y usar prendas de compresión.

Pronóstico

El pronóstico es peor en aquellos con quemaduras más extensas, los ancianos y las mujeres. [ 2 ] La presencia de una lesión por inhalación de humo , otras lesiones significativas como fracturas de huesos largos y comorbilidades graves (por ejemplo, enfermedad cardíaca, diabetes, enfermedad psiquiátrica e intención suicida) también influyen en el pronóstico. [ 2 ] En promedio, de los ingresados ​​en centros de quemados en los Estados Unidos, el 4% muere, [ 4 ] y el resultado para los individuos depende de la extensión de la lesión por quemadura. Por ejemplo, los ingresados ​​con áreas de quemaduras de menos del 10% de la superficie corporal total (SCT) tuvieron una tasa de mortalidad de menos del 1%, mientras que los ingresados ​​con más del 90% de la SCT tuvieron una tasa de mortalidad del 85%. [ 90 ] En Afganistán, las personas con quemaduras de más del 60% de la SCT rara vez sobreviven. [ 4 ] La puntuación de Baux se ha utilizado históricamente para determinar el pronóstico de quemaduras graves. Sin embargo, con la mejora de la atención, ya no es muy precisa. [ 17 ] La puntuación se determina sumando el tamaño de la quemadura (%  de superficie corporal quemada) a la edad de la persona y considerando que es más o menos igual al riesgo de muerte. [ 17 ] Las quemaduras en 2013 resultaron en 1,2 millones de años vividos con discapacidad y 12,3 millones de años de vida ajustados por discapacidad . [ 13 ]

Complicaciones

Pueden ocurrir varias complicaciones, siendo las infecciones las más comunes. [ 4 ] En orden de frecuencia, las posibles complicaciones incluyen: neumonía , celulitis , infecciones del tracto urinario e insuficiencia respiratoria. [ 4 ] Los factores de riesgo de infección incluyen: quemaduras de más del 30 % de la superficie corporal total quemada, quemaduras de espesor total, edades extremas (jóvenes o ancianos) o quemaduras que afectan las piernas o el perineo. [ 91 ] La neumonía ocurre particularmente común en aquellos con lesiones por inhalación. [ 17 ]

La anemia secundaria a quemaduras de espesor total de más del 10 % de la superficie corporal total es común. [ 11 ] Las quemaduras eléctricas pueden provocar síndrome compartimental o rabdomiólisis debido a la destrucción muscular. [ 17 ] Se estima que la coagulación sanguínea en las venas de las piernas ocurre en el 6 al 25 % de las personas. [ 17 ] El estado hipermetabólico que puede persistir durante años después de una quemadura grave puede resultar en una disminución de la densidad ósea y una pérdida de masa muscular. [ 45 ] Los queloides pueden formarse después de una quemadura, particularmente en aquellos que son jóvenes y de piel oscura. [ 87 ] Después de una quemadura, los niños pueden tener un trauma psicológico significativo y experimentar trastorno de estrés postraumático . [ 92 ] Las cicatrices también pueden resultar en una alteración de la imagen corporal. [ 92 ] Para tratar las cicatrices hipertróficas (cicatrices elevadas, tensas, rígidas y con picazón) y limitar su efecto en la función física y las actividades cotidianas, se recomiendan láminas de silicona y prendas de compresión. [ 93 ] [ 94 ] [ 95 ] En el mundo en desarrollo, las quemaduras graves pueden provocar aislamiento social, pobreza extrema y abandono infantil . [ 20 ]

Epidemiología

Tasas de mortalidad por incendios

En 2015, el fuego y el calor provocaron 67 millones de lesiones. [ 7 ] Esto resultó en aproximadamente 2,9 millones de hospitalizaciones y 238.000 muertes. [ 13 ] Esta cifra es inferior a las 300.000 muertes registradas en 1990. [ 96 ] Esto la convierte en la cuarta causa principal de lesiones después de las colisiones de vehículos motorizados , las caídas y la violencia . [ 20 ] Alrededor del 90% de las quemaduras ocurren en el mundo en desarrollo . [ 20 ] Esto se ha atribuido en parte al hacinamiento y a una situación de cocina insegura. [ 20 ] En general, casi el 60% de las quemaduras mortales ocurren en el sudeste asiático con una tasa de 11,6 por cada 100.000. [ 4 ] El número de quemaduras mortales ha disminuido de 280.000 en 1990 a 176.000 en 2015. [ 97 ] [ 8 ]

En el mundo desarrollado, los hombres adultos tienen el doble de mortalidad por quemaduras que las mujeres. Esto se debe probablemente a sus ocupaciones de mayor riesgo y a sus actividades más arriesgadas. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, las mujeres tienen el doble de riesgo que los hombres. Esto suele estar relacionado con accidentes en la cocina o violencia doméstica. [ 20 ] En los niños, las muertes por quemaduras ocurren a una tasa más de diez veces mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados. [ 20 ] En general, en los niños es una de las quince principales causas de muerte. [ 5 ] Desde la década de 1980 hasta 2004, muchos países han visto una disminución tanto en las tasas de quemaduras mortales como en las quemaduras en general. [ 20 ]

países desarrollados

Se estima que 500.000 lesiones por quemaduras reciben tratamiento médico anualmente en los Estados Unidos. [ 44 ] Resultaron en aproximadamente 3.300 muertes en 2008. [ 5 ] La mayoría de las quemaduras (70%) y muertes por quemaduras ocurren en hombres. [ 2 ] [ 15 ] La mayor incidencia de quemaduras por fuego ocurre en aquellos de 18 a 35  años, mientras que la mayor incidencia de escaldaduras ocurre en niños menores de cinco años y adultos mayores de 65. [ 2 ] Las quemaduras eléctricas resultan en aproximadamente 1.000 muertes por año. [ 98 ] Los rayos resultan en la muerte de aproximadamente 60 personas al año. [ 19 ] En Europa, las quemaduras intencionales ocurren más comúnmente en hombres de mediana edad. [ 39 ]

países en desarrollo

En India , entre 700.000 y 800.000 personas al año sufren quemaduras graves, aunque muy pocas reciben atención en unidades especializadas en quemaduras. [ 99 ] Las tasas más altas se dan en mujeres de 16 a 35  años. [ 99 ] Parte de esta alta tasa está relacionada con cocinas inseguras y ropa holgada típica de India. [ 99 ] Se estima que un tercio de todas las quemaduras en India se deben a que la ropa se incendia con llamas abiertas. [ 100 ] Las quemaduras intencionadas también son una causa común y ocurren con alta frecuencia en mujeres jóvenes, como consecuencia de la violencia doméstica y las autolesiones. [ 20 ] [ 39 ]

Historia

Guillaume Dupuytren (1777–1835), quien desarrolló la clasificación por grados de quemaduras.

Las pinturas rupestres de hace más de 3500  años documentan quemaduras y su tratamiento. [ 14 ] Los primeros registros egipcios sobre el tratamiento de quemaduras describen apósitos preparados con leche de madres de bebés varones, [ 101 ] y el Papiro de Edwin Smith  del 1500 a. C. describe tratamientos con miel y ungüento de resina. [ 14 ] Muchos otros tratamientos se han utilizado a lo largo de los siglos, incluyendo el uso de hojas de té por los chinos documentado en el 600 a. C., grasa de cerdo y vinagre por Hipócrates documentado en el 400 a. C., y vino y mirra por Celso documentado en el siglo I d. C. [ 14 ] El barbero-cirujano francés Ambroise Paré fue el primero en describir diferentes grados de quemaduras en el siglo XVI. [ 102 ] Guillaume Dupuytren amplió estos grados a seis severidades diferentes en 1832. [ 14 ] [ 103 ]  

El primer hospital para tratar quemaduras abrió sus puertas en 1843 en Londres, Inglaterra, y el desarrollo de la atención moderna a las quemaduras comenzó a finales del siglo XIX y principios del XX. [ 14 ] [ 102 ] Durante la Primera Guerra Mundial, Henry D. Dakin y Alexis Carrel desarrollaron estándares para la limpieza y desinfección de quemaduras y heridas utilizando soluciones de hipoclorito de sodio , lo que redujo significativamente la mortalidad. [ 14 ] En la década de 1940, se reconoció la importancia de la escisión temprana y el injerto de piel, y casi al mismo tiempo, se desarrollaron la reanimación con fluidos y fórmulas para guiarla. [ 14 ] En la década de 1970, los investigadores demostraron la importancia del estado hipermetabólico que sigue a las quemaduras extensas. [ 14 ]

La "fórmula de Evans", descrita en 1952, fue la primera fórmula de reanimación para quemaduras basada en el peso corporal y la superficie corporal (SC) dañada. Las primeras 24 horas de tratamiento consisten en 1 ml/kg/% SC de cristaloides más 1 ml/kg/% SC de coloides más 2000 ml de glucosa en agua, y en las siguientes 24 horas, cristaloides a 0,5 ml/kg/% SC, coloides a 0,5 ml/kg/% SC y la misma cantidad de glucosa en agua. [ 104 ] [ 105 ]

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