Prueba de esfuerzo cardíaco

Una prueba de esfuerzo cardíaco es un examen cardiológico que evalúa la respuesta del sistema cardiovascular al estrés externo en un entorno clínico controlado. Esta respuesta al estrés puede inducirse mediante ejercicio físico (generalmente en una cinta de correr ) o estimulación farmacológica intravenosa de la frecuencia cardíaca. ^{[ 1 ]}

A medida que el corazón trabaja cada vez más (se somete a estrés), se monitoriza mediante un electrocardiograma (ECG). Este mide los ritmos eléctricos del corazón y la electrofisiología en general . El personal clínico monitoriza simultáneamente la frecuencia del pulso, la presión arterial y síntomas como molestias en el pecho o fatiga. El personal clínico interrogará al paciente durante todo el procedimiento, formulando preguntas relacionadas con el dolor y las molestias percibidas. Las anomalías en la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ECG o el empeoramiento de los síntomas físicos podrían indicar una enfermedad de las arterias coronarias . ^{[ 2 ]}

Las pruebas de esfuerzo no diagnostican con precisión todos los casos de enfermedad de las arterias coronarias y, a menudo, pueden indicar su presencia en personas que no la padecen. La prueba también puede detectar anomalías cardíacas como arritmias y afecciones que afectan la conducción eléctrica dentro del corazón, como diversos tipos de bloqueos fasciculares. ^{[ 3 ]}

Una prueba de esfuerzo "normal" no ofrece ninguna garantía sustancial de que una futura placa coronaria inestable no se rompa y bloquee una arteria, provocando un infarto . Como ocurre con todos los procedimientos de diagnóstico médico, los datos solo corresponden a un momento específico. Una de las principales razones por las que la prueba de esfuerzo no se considera un método fiable para la detección de la enfermedad arterial coronaria es que, por lo general, solo detecta arterias con estrechamiento severo (aproximadamente un 70 % o más). ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

Una prueba de esfuerzo puede ir acompañada de una ecocardiografía . ^{[ 7 ]} La ecocardiografía se realiza tanto antes como después del ejercicio para poder comparar las diferencias estructurales.

Se realiza un ecocardiograma en reposo antes de la prueba de esfuerzo. Las imágenes de ultrasonido obtenidas son similares a las obtenidas durante un ecocardiograma de superficie completa, comúnmente denominado ecocardiograma transtorácico . El paciente se somete a estrés mediante ejercicio o mediante la administración de sustancias químicas (a menudo dobutamina ). Una vez alcanzada la frecuencia cardíaca objetivo, se obtienen imágenes de ecocardiograma de esfuerzo. Posteriormente, se comparan ambas imágenes para evaluar posibles anomalías en el movimiento de la pared cardíaca. Esto se utiliza para detectar la enfermedad coronaria obstructiva. ^{[ 8 ]}

Ver

Cuando también se miden los gases respiratorios (por ejemplo, la saturación de oxígeno y el consumo máximo de oxígeno), la prueba se denomina a menudo prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP o CPX). Las indicaciones habituales para una prueba de esfuerzo cardiopulmonar incluyen la evaluación de la disnea, la evaluación preoperatoria para un trasplante de corazón y el pronóstico y la valoración del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca.

La prueba también es común en la ciencia del deporte para medir el consumo máximo de oxígeno de los atletas, V̇O₂ máx . _[ 9 ^{] En 2016} , la Asociación Americana del Corazón publicó una declaración científica oficial que abogaba por que la aptitud cardiorrespiratoria , cuantificable como V̇O₂ _máx y medida durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar, se categorizara como un signo vital clínico y se evaluara de forma rutinaria como parte de la práctica clínica. ^{[ 10 ]}

La prueba CPX se puede realizar en una cinta de correr o en un cicloergómetro . En sujetos no entrenados, el V̇O₂ _máx es entre un 10 % y un 20 % menor al usar un cicloergómetro en comparación con una cinta de correr. ^{[ 11 ]}

Una prueba de esfuerzo nuclear utiliza una gammacámara para obtener imágenes de radioisótopos inyectados en el torrente sanguíneo. El ejemplo más conocido es la gammagrafía de perfusión miocárdica . Normalmente, se inyecta un radiotrazador ( Tc-99 sestamibi , Myoview o cloruro de talio 201 ) durante la prueba. Tras un periodo de espera adecuado para asegurar la correcta distribución del radiotrazador, se obtienen imágenes con una gammacámara para capturar el flujo sanguíneo. Las imágenes obtenidas antes y después del ejercicio se analizan para evaluar el estado de las arterias coronarias del paciente. Al mostrar las cantidades relativas de radioisótopo dentro del músculo cardíaco, las pruebas de esfuerzo nuclear identifican con mayor precisión las áreas regionales de flujo sanguíneo reducido. ^{[ 12 ]}

El estrés y el posible daño cardíaco derivado del ejercicio durante la prueba constituyen un problema en pacientes con anomalías en el ECG en reposo o en pacientes con discapacidad motora grave. Se puede utilizar estimulación farmacológica con vasodilatadores como dipiridamol o adenosina , o agentes cronotrópicos positivos como la dobutamina . El personal que realiza la prueba puede incluir un radiólogo cardíaco , un médico de medicina nuclear , un técnico en medicina nuclear, un técnico en cardiología, un cardiólogo y/o una enfermera. La dosis típica de radiación recibida durante este procedimiento puede oscilar entre 9,4 y 40,7 milisieverts . ^{[ 13 ]}

La Asociación Americana del Corazón recomienda la prueba de esfuerzo con ECG en cinta rodante como primera opción para pacientes con riesgo medio de enfermedad coronaria según factores de riesgo como tabaquismo, antecedentes familiares de estenosis de la arteria coronaria, hipertensión, diabetes y colesterol alto. En 2013, en sus "Estándares de ejercicio para pruebas y entrenamiento", la AHA indicó que el análisis de QRS de alta frecuencia durante la prueba de esfuerzo con ECG en cinta rodante tiene un rendimiento útil para la detección de la enfermedad coronaria. ^{[ 14 ]}

• La prueba de esfuerzo de perfusión (con sestamibi marcado con 99mTc ^{[ 15 ]} ) es apropiada para pacientes seleccionados, especialmente aquellos con un electrocardiograma en reposo anormal.
• La ecografía intracoronaria o la angiografía pueden proporcionar más información, pero son invasivas y conllevan el riesgo de complicaciones asociadas con los procedimientos de cateterismo cardíaco . ^{[ 16 ]}

El enfoque común para las pruebas de esfuerzo recomendado por el Colegio Americano de Cardiología ^{[ 17 ] [ 18 ]} y la Asociación Americana del Corazón ^{[ 19 ]} incluye varios métodos para evaluar la salud cardíaca. Estos métodos proporcionan información para el diagnóstico y el manejo de afecciones cardíacas. Dos de las pruebas de esfuerzo principales que se utilizan son la prueba de esfuerzo en cinta rodante con parámetros electrocardiográficos / electrofisiológicos y la prueba nuclear, cada una con valores únicos de sensibilidad y especificidad.

La prueba de cinta rodante, empleando el protocolo de Bruce modificado , ^{[ 20 ]} demuestra un rango de sensibilidad de alrededor del 73-90% y un rango de especificidad de alrededor del 50-74%. La sensibilidad se refiere al porcentaje de individuos con la afección correctamente identificada por la prueba, mientras que la especificidad denota el porcentaje de individuos sin la afección correctamente identificados como no afectados. ^{[ 21 ]} La prueba de esfuerzo nuclear exhibe una sensibilidad del 81% y una especificidad que oscila entre el 85 y el 95%. ^{[ 22 ]}

Para llegar a la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba, la interpretación del resultado de la prueba de esfuerzo requiere la integración de la probabilidad pretest del paciente con la sensibilidad y especificidad de la prueba. Este método, introducido inicialmente por Diamond y Forrester en la década de 1970, proporciona una estimación de la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba. ^{[ 23 ] [ 24 ]} Las pruebas de esfuerzo tienen limitaciones para evaluar la importancia y la naturaleza de los problemas cardíacos; deben considerarse en contexto, como una evaluación inicial que puede conducir a otros enfoques diagnósticos en el manejo más amplio de las enfermedades cardíacas. ^{[ 25 ]}

Según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., el primer síntoma común de la enfermedad de las arterias coronarias es un infarto de miocardio. Según la Asociación Americana del Corazón, un porcentaje significativo de personas, aproximadamente el 65 % de los hombres y el 47 % de las mujeres, presentan un infarto de miocardio o un paro cardíaco súbito como primer síntoma de enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, las pruebas de esfuerzo realizadas poco antes de estos eventos pueden no ser muy relevantes para predecir un infarto en la mayoría de las personas evaluadas. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

La prueba de imagen cardíaca de esfuerzo no se recomienda para pacientes asintomáticos de bajo riesgo como parte de su atención rutinaria. ^{[ 28 ]} Algunas estimaciones muestran que dicha prueba representa el 45 % de las pruebas de imagen cardíaca de esfuerzo, y la evidencia no muestra que esto resulte en mejores resultados para los pacientes. ^{[ 28 ]} A menos que estén presentes marcadores de alto riesgo, como diabetes en pacientes mayores de 40 años, enfermedad arterial periférica o un riesgo de enfermedad coronaria superior al 2 % anual, la mayoría de las sociedades de salud no recomiendan la prueba como procedimiento de rutina. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}

Las contraindicaciones absolutas para la prueba de esfuerzo cardíaco incluyen:

• Infarto agudo de miocardio en las últimas 48 horas
• Angina inestable que aún no se ha estabilizado con tratamiento médico.
• Arritmia cardíaca no controlada , que puede tener respuestas hemodinámicas significativas (por ejemplo, taquicardia ventricular ).
• Estenosis aórtica sintomática grave , disección aórtica , embolia pulmonar y pericarditis.
• Enfermedades coronarias multivaso que presentan un alto riesgo de producir un infarto agudo de miocardio.
• Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada o controlada de forma inadecuada ^{[ 32 ]}
• Hipertensión no controlada (presión arterial > 200/110 mmHg) ^{[ 32 ]}
• Hipertensión pulmonar grave ^{[ 32 ]}
• Disección aórtica aguda ^{[ 32 ]}
• Enfermo agudo por cualquier motivo ^{[ 32 ]}

Indicaciones para la terminación: Una prueba de esfuerzo cardíaco debe terminarse antes de su finalización en las siguientes circunstancias: ^{[ 33 ] [ 34 ]}

Las indicaciones absolutas para la rescisión del contrato incluyen:

• La presión arterial sistólica disminuye en más de 10 mmHg con el aumento de la carga de trabajo, o cae por debajo del valor basal en la misma posición, con otros indicios de isquemia .
• Aumento de los síntomas del sistema nervioso: mareos, ataxia o presíncope .
• Dolor anginoso de moderado a severo (superior a 3 en la escala estándar de 4 puntos ^{[ 34 ]} )
• Signos de perfusión deficiente, ^{[ 33 ]} por ejemplo cianosis o palidez ^{[ 34 ]}
• Solicitud del sujeto de prueba
• Dificultades técnicas (por ejemplo, dificultades para medir la presión arterial o el EGC ^{[ 34 ]} )
• Elevación del segmento ST superior a 1 mm en derivaciones aVR, V1 _o sin onda Q.
• Taquicardia ventricular sostenida

Entre los indicios relativos para la terminación se incluyen:

• La presión arterial sistólica disminuye en más de 10 mmHg con el aumento de la intensidad del ejercicio, o cae por debajo del valor inicial en la misma posición, sin otras evidencias de isquemia.
• Cambios en el segmento ST o QRS, ^{[ 34 ]} p. ej., más de 2 mm ^{[ 33 ]} horizontal o descendente ^{[ 34 ]} depresión del segmento ST en derivaciones sin onda Q, o desplazamiento marcado del eje
• Arritmias distintas de la taquicardia ventricular sostenida, por ejemplo, contracciones ventriculares prematuras , tanto multifocales como triples; bloqueo cardíaco; taquicardia supraventricular o bradiarritmias ^{[ 34 ].}
• Retraso de la conducción intraventricular o bloqueo de rama del haz de His o que no se puede distinguir de la taquicardia ventricular.
• Aumento del dolor en el pecho
• Fatiga, dificultad para respirar, sibilancias, claudicación o calambres en las piernas.
• Respuesta hipertensiva (presión arterial sistólica > 250 mmHg o presión arterial diastólica > 115 mmHg)

Los efectos secundarios de las pruebas de esfuerzo cardíaco pueden incluir:

• Palpitaciones, dolor en el pecho, infarto de miocardio, dificultad para respirar, dolor de cabeza, náuseas o fatiga.
• La adenosina y el dipiridamol pueden causar hipotensión leve.
• Dado que los trazadores radiactivos utilizados para esta prueba son químicamente cancerígenos, el uso frecuente de estas pruebas conlleva un pequeño riesgo de cáncer. ^{[ 35 ]}

Las pruebas de esfuerzo farmacológicas se basan en el fenómeno de robo coronario . Se utilizan vasodilatadores para dilatar los vasos coronarios, lo que provoca un aumento de la velocidad y el flujo sanguíneo en los vasos normales y una menor respuesta en los vasos estenóticos. Esta diferencia en la respuesta produce un robo de flujo y los defectos de perfusión aparecen en las gammagrafías cardíacas o como cambios en el segmento ST. ^{[ 36 ]}

La elección de los agentes farmacológicos de estrés utilizados en la prueba depende de factores como las posibles interacciones farmacológicas con otros tratamientos y las enfermedades concomitantes.

Los fármacos como la adenosina, el regadenosón (Lexiscan) o el dipiridamol se utilizan generalmente cuando un paciente no puede alcanzar un nivel de esfuerzo adecuado con el ejercicio en cinta rodante, o cuando presenta hipertensión mal controlada o bloqueo de rama izquierda . Sin embargo, una prueba de esfuerzo puede proporcionar más información sobre la tolerancia al ejercicio que una prueba de esfuerzo farmacológica. ^{[ 37 ]}

Entre los agentes más utilizados se incluyen:

• Vasodilatadores que actúan como agonistas del receptor de adenosina , como la propia adenosina y el dipiridamol (Persantine), ^{[ 38 ]} que actúa indirectamente en el receptor.
• El regadenosón (Lexiscan) actúa específicamente sobre el receptor de adenosina A2A , afectando así más al corazón que a los pulmones.
• Dobutamina  : Los efectos de los beta-agonistas como la dobutamina pueden revertirse mediante la administración de betabloqueantes como el propranolol .

El regadenosón o la dobutamina se utilizan frecuentemente en pacientes con enfermedad respiratoria reactiva grave ( asma o EPOC ), ya que la adenosina y el dipiridamol pueden provocar una exacerbación aguda de estas afecciones. Si el asma del paciente se trata con un inhalador, este debe utilizarse como tratamiento previo a la inyección del agente farmacológico para la prueba de esfuerzo. Además, si el paciente presenta sibilancias activas, el médico debe evaluar los beneficios frente a los riesgos de realizar una prueba de esfuerzo, especialmente fuera del ámbito hospitalario. La cafeína suele suspenderse 24 horas antes de una prueba de esfuerzo con adenosina, ya que es un antagonista competitivo del receptor de adenosina A2A y puede atenuar los efectos vasodilatadores de la adenosina.

La aminofilina puede utilizarse para atenuar las reacciones adversas graves y/o persistentes a la adenosina y al regadenosón. ^{[ 39 ]}

La prueba de esfuerzo cardíaco, utilizada desde la década de 1960, tiene una historia arraigada en la evaluación diagnóstica y pronóstica de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria . Ha evolucionado para evaluar la isquemia miocárdica inducible como indicador de resultados adversos. Los factores que influyen en el riesgo de mortalidad han cambiado con el tiempo debido a la disminución de los síntomas de angina, la creciente prevalencia de afecciones como la diabetes y la obesidad , y el aumento de las pruebas farmacológicas para pacientes que no pueden realizar ejercicio durante las pruebas de esfuerzo. ^{[ 40 ]}

• Síndrome de robo cardíaco
• Puntuación de la cinta de correr de Duke
• Prueba de pasos de Harvard
• Equivalente metabólico
• Robert A. Bruce
• Trama de 9 paneles de Wasserman

• Preparación para la prueba de esfuerzo físico. Archivado el 28/02/2021 en Wayback Machine.
• "Una sencilla prueba de tolerancia al ejercicio para evaluar la eficiencia circulatoria con tablas estándar para individuos normales", Revista Americana de Ciencias Médicas
• "Terapia médica óptima con o sin ICP para la enfermedad coronaria estable", New England Journal of Medicine
• Información sobre la prueba de esfuerzo de la Asociación Americana del Corazón.
• Información sobre la prueba de esfuerzo nuclear en NIH MedLine.