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Reconstrucción de tórax

La reconstrucción de tórax , también conocida como cirugía de reasignación de género , se refiere a diversos procedimientos quirúrgicos para reconstruir el pecho mediante la ext...

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La reconstrucción de tórax , también conocida como cirugía de reasignación de género , se refiere a diversos procedimientos quirúrgicos para reconstruir el pecho mediante la extirpación de tejido mamario o la modificación de los pezones y las areolas con el fin de mitigar la disforia de género . Los hombres transgénero y las personas no binarias pueden optar por la reconstrucción de tórax como parte de su transición , y también se utiliza para tratar casos de ginecomastia en hombres cisgénero.

La extirpación de tejido mamario en la reconstrucción del tórax es un tipo de mastectomía llamada mastectomía subcutánea (debajo de la piel). Este tipo de mastectomía extirpa tejido del interior de la mama ( tejido subcutáneo ), así como el exceso de piel. Posteriormente, el cirujano remodela el tórax, modificando el tamaño y la posición de las areolas y los pezones según sea necesario o según lo indique la paciente.

Quienes se someten a una reconstrucción de tórax pueden optar por no usar injertos de pezón, con la intención de tener un pecho completamente liso y sin pezones, o bien, tatuárselos posteriormente . [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]

Historia

El modelo alemán Benjamin Melzer (izquierda) ha calificado la cirugía de reasignación de género como "la cirugía más importante para todos los hombres trans ".

En 1942, [ 4 ] el médico y autor británico Michael Dillon se sometió a una mastectomía de tórax como parte de su transición a hombre. Esta sería una de las primeras de las 13 cirugías de afirmación de género de Dillon . Todas fueron realizadas por Harold Gillies , un cirujano plástico neozelandés, [ 5 ] a quien a veces se le conoce como "el padre de la cirugía plástica moderna". [ 6 ] Es posible que esta haya sido la primera cirugía de tórax realizada.

A mediados de la década de 1970, el cirujano de Chicago Michael Brownstein (graduado de la UCSF ) abrió una consulta de cirugía plástica en San Francisco. [ 7 ] En 1978, Michael Brownstein realizó su primera cirugía reconstructiva de tórax a petición de un hombre trans (de mujer a hombre) identificado como "John L." [ 7 ] La cirugía fue un éxito y, poco después, "los hombres trans acudían a él en masa, incluyendo algunos que no habían recibido ningún tipo de asesoramiento de género". [ 7 ] Brownstein continuó realizando cirugías plásticas hasta que el abogado defensor especializado en mala praxis médica, Paul Walker, lo contactó, alegando que estaba violando los Estándares de Atención. A raíz de esto, Brownstein solicitó derivaciones de pacientes trans y se hizo conocido por sus "resultados sobresalientes". [ 7 ] Brownstein se convirtió en un cirujano de renombre mundial, [ 8 ] [ 9 ] con pacientes como Lou Sullivan [ 7 ] en 1980 [ 10 ] [ 11 ] y Chaz Bono en 2009. [ 12 ] Brownstein se jubiló en 2013, "después de 35 años al servicio de las comunidades transgénero y no conformes con el género ". [ 9 ]

Desde aquellas primeras cirugías, la práctica quirúrgica ha evolucionado significativamente. Si bien los primeros procedimientos quirúrgicos se asemejaban a las cirugías de reducción mamaria, a menudo no alcanzaban los objetivos de masculinización de los pacientes transgénero. El cambio hacia los procedimientos de mastectomía subcutánea ha permitido un contorno torácico masculino superior y un mejor manejo del exceso de piel. [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]

La cirugía de tórax como tratamiento de afirmación de género

En Estados Unidos, la adopción de la reconstrucción de tórax como parte comúnmente accesible de la transición de género es en gran medida un fenómeno del siglo XXI. Un informe de 2009 de la Campaña de Derechos Humanos citó varias pólizas de seguro contemporáneas con cláusulas que excluían explícitamente la atención de afirmación de género, [ 16 ] así como un informe de 2003 que encontró que casi un tercio de las personas transgénero estudiadas habían experimentado discriminación al obtener atención médica, incluyendo la obtención de seguro médico. [ 17 ] Antes de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible en 2010, la disforia de género podía tratarse como una "condición preexistente", para la cual los planes de seguro podían negar la cobertura. [ 18 ] Desde entonces, la cobertura ha variado significativamente entre estados y entre planes de seguro.

En 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos revocó la prohibición de la cobertura de Medicare para cirugías de afirmación de género. [ 19 ] Esto probablemente explica el aumento drástico en las cirugías de masculinización de tórax y las consultas de atención de afirmación de género en general que se produjo inmediatamente después. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]

En 2019, un grupo de cirujanos plásticos emitió una carta condenando las denegaciones de cobertura de seguros para los injertos de pezón gratuitos, que se habían vuelto más comunes. [ 23 ] Un análisis posterior de 2020 encontró una cobertura generalmente inconsistente entre los diferentes códigos de diagnóstico para la cirugía de tórax, de los cuales a menudo se necesitan varios. [ 20 ]

A partir de 2026, los republicanos continúan intentando limitar el acceso a la atención médica de afirmación de género, incluidas las cirugías, y un informe de 2025 de la AMA revela que al 55% de los pacientes que buscaron cirugía de afirmación de género el año pasado se les negó la cobertura. [ 24 ]

Pacientes

Un paciente seis días después de someterse a una cirugía de reasignación de género.

Los candidatos a la cirugía de reconstrucción de tórax desean un tórax plano, que puede o no incluir la masculinización. Estos candidatos pueden incluir hombres cisgénero con ginecomastia; hombres transgénero en transición médica con disforia de pecho; y personas no binarias con senos. [ 25 ]

En los hombres cisgénero, la ginecomastia es una malformación mamaria común caracterizada por un exceso de tejido mamario, que puede requerir intervención quirúrgica. Las causas de la ginecomastia pueden variar, pero pueden incluir efectos secundarios de medicamentos o factores genéticos. [ 26 ]

Tanto en hombres cisgénero como en personas asignadas como mujeres al nacer con género masculino, masculino o no binario, su tejido mamario puede causar disforia de género , o malestar asociado con la inconsistencia entre el género y la apariencia física. Por el contrario, después de la cirugía, los pacientes pueden experimentar alivio o alegría al ver que la apariencia de su pecho coincide con su género, lo que se denomina euforia de género . [ 27 ] La reconstrucción de tórax también elimina la necesidad de usar fajas compresoras , que pueden ser dolorosas o incómodas para algunas personas y pueden provocar problemas de salud crónicos si se usan con frecuencia durante un período prolongado. Por esta razón, la reconstrucción de tórax se considera la principal cirugía de afirmación de género para hombres transgénero y, a menudo, es la única intervención quirúrgica que buscan. [ 28 ]

En ciertos lugares, en pacientes transgénero, someterse a una cirugía de afirmación de género, como la reconstrucción de tórax, puede ser necesario para cambiar su género en los documentos legales. [ 28 ]

Indicaciones

personas transgénero

Además de las pruebas de detección estándar relacionadas con la seguridad de la administración de anestesia, los pacientes que buscan una reconstrucción de tórax como parte de su transición de género generalmente deben cumplir con los requisitos de elegibilidad relacionados con el progreso de su transición para poder someterse a la cirugía. Un requisito común es que el paciente haya estado en terapia de reemplazo hormonal (TRH) de afirmación de género, en este caso, testosterona, durante un tiempo suficiente. [ 29 ] Otro requisito común es que los pacientes tengan una carta de apoyo de un profesional de la salud mental , que confirme que el paciente está en un estado mental sano para elegir someterse a la cirugía y que la cirugía es en su mejor interés. También se puede requerir que los pacientes hayan vivido como su género experimentado (en lugar de su sexo de nacimiento) durante un cierto período de tiempo.

El protocolo clínico más vigente de la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH) , a partir de 2022, establece que se requieren 6 meses de terapia hormonal y no más de una carta de un profesional de la salud mental calificado para la cirugía. [ 30 ] Las recomendaciones anteriores exigían dos cartas de recomendación para la cirugía de afirmación de género, al menos una de las cuales debía ser de un profesional de la salud mental con experiencia en el diagnóstico del trastorno de identidad de género (ahora reconocido como disforia de género ), que conociera al paciente desde hacía más de un año. [ 31 ] [ 32 ]

En Estados Unidos, estos requisitos provendrían del seguro médico del paciente. No todos los planes de seguro cubren la cirugía de afirmación de género, y la cobertura de seguro para la misma ha mejorado con el tiempo. [ 33 ] Varias organizaciones médicas, incluyendo la Asociación Médica Estadounidense , [ 34 ] la Asociación Estadounidense de Psicología , [ 35 ] y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales [ 36 ] han emitido declaraciones que afirman que no cubrir las cirugías de afirmación de género es una forma de discriminación.

menores transgénero

La cirugía de afirmación de género generalmente no se realiza en niños menores de 18 años, aunque en casos excepcionales puede realizarse en adolescentes si los profesionales de la salud consideran que existe un beneficio inusual al realizarla o un riesgo al no realizarla. [ 37 ] Los tratamientos preferidos para niños incluyen bloqueadores de la pubertad [ 38 ] y terapia hormonal de afirmación de género , que reduce la necesidad de cirugía futura al prevenir el crecimiento de las mamas. [ 39 ]

personas cisgénero

En el caso de la ginecomastia en hombres cisgénero, la reconstrucción torácica suele ser la última opción de tratamiento que se considera.

La ginecomastia es muy común en adolescentes, con una incidencia máxima alrededor de los 13-14 años. [ 40 ] [ 41 ] Sin embargo, en el 75-90% de los adolescentes se resuelve espontáneamente, y a los 17 años, solo el 10% seguirá padeciéndola. [ 40 ] [ 42 ] Por lo tanto, en varones adolescentes, se recomienda posponer la cirugía hasta que se complete la pubertad. [ 43 ]

También existen varias opciones de medicación, incluidos los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) tamoxifeno , raloxifeno y clomifeno , [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] e inhibidores de la aromatasa (IA) como anastrozol [ 47 ] [ 46 ] aunque estos no están aprobados actualmente para la ginecomastia por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE . UU. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] Los casos causados ​​por desequilibrios hormonales también pueden tratarse tratando directamente los desequilibrios hormonales. [ 46 ] Por lo tanto, se recomienda el tratamiento quirúrgico si el tratamiento farmacológico ha fracasado. [ 45 ]

En 2019, 24 123 pacientes varones se sometieron a tratamiento quirúrgico para la ginecomastia en Estados Unidos. El 35 % de estos pacientes tenían entre 20 y 29 años, y el 60 % eran menores de 29 años en el momento de la operación. Con un coste medio por cirujano de 4123 dólares, la cirugía de ginecomastia fue también la undécima cirugía estética masculina más costosa de 2019. [ 48 ]

Procedimientos

Para la masculinización del pecho se pueden utilizar diversos procedimientos, según la anatomía del paciente y sus objetivos quirúrgicos. A diferencia de la mastectomía o la reducción mamaria convencionales , muchos pacientes priorizan la reducción del tamaño del pecho o la masculinización por encima de la conservación de la función o la sensibilidad. Por lo tanto, muchos procedimientos quirúrgicos para la masculinización del pecho buscan optimizar la extirpación del tejido mamario y maximizar el control sobre la apariencia del complejo areola-pezón, minimizando al mismo tiempo las cicatrices visibles.

Dependiendo del tamaño del tórax de la paciente, el grado de exceso de piel, la elasticidad de la piel y la posición del complejo areola-pezón (CAP), [ 49 ] los cirujanos suelen elegir entre tres procedimientos: doble incisión con injertos de pezón libres, abordaje periareolar y abordaje quirúrgico en ojo de cerradura. [ 13 ] Sin embargo, existen muchas variantes de estos, dependiendo de los objetivos de la paciente. [ 50 ] [ 13 ] Este proceso de toma de decisiones es particularmente relevante para las pacientes transgénero, quienes tienen mayor probabilidad de presentar ptosis, exceso de piel o piel de mala calidad debido a la compresión de su tejido mamario. [ 15 ] [ 14 ]

Doble incisión

Uno de los procedimientos de reconstrucción de tórax más comunes, la doble incisión, implica una incisión por encima y por debajo de la masa mamaria, la extirpación del tejido graso y glandular, y el cierre de la piel. Este método deja cicatrices a lo largo del contorno inferior de los músculos pectorales, que se extienden desde las axilas hasta el pectoral medial. [ 15 ] La doble incisión suele ir acompañada de injertos de pezón libres para crear pezones de aspecto masculino, lo que resulta en un segundo conjunto de cicatrices alrededor de la areola.

La cirugía de doble incisión es más común que otros procedimientos porque se puede realizar en una gama más amplia de tamaños de mama y en piel con poca elasticidad, y particularmente para pacientes con mamas más grandes, los injertos de pezón libres pueden ofrecer un mayor control sobre la apariencia final que otros métodos. [ 13 ] [ 51 ] [ 28 ]

Injertos de pezón gratuitos

Los injertos de pezón libres eliminan por completo la areola y luego la vuelven a unir. La areola y el pezón se extraen del tejido mamario, cortando a lo largo de la circunferencia y eliminando la capa superior de carne del resto del tejido. Después de la reconstrucción del pecho, se injertan los pezones, lo que permite una posición más típica del pezón masculino. [ 51 ] A menudo se reduce el tamaño de las areolas, así como el de los propios pezones, ya que las areolas femeninas suelen tener una circunferencia mayor y los pezones sobresalen más. Algunos pacientes también pueden solicitar formas específicas para los pezones que se volverán a unir, como corazones o estrellas; algunos cirujanos pueden no tener reparos en proporcionar este servicio, mientras que otros pueden sentirse menos capacitados o experimentados en la creación de pechos de cirugía de tórax "no binarios". [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]

Tras la cirugía, los injertos de pezón conllevan el riesgo de rechazo. En estos casos, el pezón suele tatuarse con fines estéticos o pueden aplicarse procedimientos quirúrgicos adicionales. La sensibilidad en los pezones injertados suele recuperarse con el tiempo. Sin embargo, dado que el procedimiento secciona los nervios que inervan el complejo areola-pezón, las receptoras pueden experimentar una pérdida total o parcial de la sensibilidad . [ 52 ]

Ojo de cerradura

Un hombre transgénero cuatro años después de una cirugía de reasignación de género mínimamente invasiva (cirugía de pecho con incisión en forma de ojo de cerradura), 2014.

Para senos pequeños con alta elasticidad cutánea, se puede realizar una incisión periareolar. Esta consiste en una incisión circular alrededor de la areola, combinada con una incisión circular interna para extirpar el exceso de tejido. Al estirar la piel hacia el centro, se produce cierta arruga, que suele desaparecer con el tiempo. La línea de la cicatriz presenta una tensión considerable, por lo que, para evitar que se extienda, se requiere una sutura de fijación permanente. Dejar la dermis externa (piel viva) debajo de la areola extirpada favorece su supervivencia.

La incisión en forma de ojo de cerradura (es decir, llave maestra) amplía aún más la incisión periareolar mediante un cierre vertical por debajo (en forma de piruleta), que se produce después de estirar la piel no deseada de lado a lado y eliminar el exceso. [ 53 ]

A la incisión en forma de ancla se le suma una incisión transversal, generalmente en el pliegue inframamario, para extirpar aún más el exceso de piel. No se recomienda el uso de paños quirúrgicos ni de compresas. Este procedimiento se reserva para senos mucho más grandes o con una superficie topográfica mayor, como en mujeres con atrofia mamaria posparto.

El complejo areola-pezón puede estar sostenido por un pedículo, lo cual tiene la ventaja de mantener intacta cierta sensibilidad y irrigación sanguínea, pero puede tener la desventaja de que, cuando el pedículo tiene un volumen suficiente, no proporciona el aspecto plano que la mayoría de los pacientes FTM desean.

"T" invertida

Otra opción es una incisión inframamaria transversal con injertos de areola y pezón libres. Si la piel queda demasiado abultada, las alternativas son extender la incisión lateralmente (como si se tratara de una oreja de perro) o realizar una incisión vertical en la línea media (en forma de T invertida).

Al igual que con la doble incisión, para los injertos de pezón libres, la areola se recorta a un diámetro acordado y el pezón se secciona con una escisión en forma de cuña y se reconstituye.

Recuperación y complicaciones

La recuperación de la reconstrucción torácica suele durar de seis a ocho semanas, la primera de las cuales se monitoriza de cerca para evitar complicaciones quirúrgicas como hematoma , seroma , infección y rechazo. Las tasas de estas complicaciones varían según el procedimiento utilizado, pero generalmente son inferiores al 5%, y los procedimientos de injerto de pezón se asocian con menos complicaciones en general. [ 13 ] [ 14 ] Para minimizar la acumulación de líquido, los pacientes son dados de alta con compresión torácica y, en ocasiones, drenajes, [ 15 ] que se retiran después de una semana. Para minimizar el riesgo de hipertrofia cicatricial, se suele aconsejar a los pacientes que no levanten objetos pesados ​​por encima de la cabeza durante cuatro a seis semanas. [ 49 ]

Tras la recuperación, algunos pacientes requerirán una revisión quirúrgica, generalmente relacionada con el exceso de tejido cerca de los extremos laterales de las incisiones inframamarias, conocido como "orejas de perro". El rechazo del pezón y el desarrollo de cicatrices queloides o hipertróficas también suelen requerir una revisión quirúrgica.

"Oreja de perro"

Ocasionalmente, las extremidades laterales pueden ser bastante largas, y la expresión que usan los médicos es "perseguir una oreja de perro" hacia la axila (o axila). Una oreja de perro puede ocurrir cuando la piel en el borde o esquina de una incisión "se desborda", cuando hay demasiada acumulación, generalmente en un ángulo mayor de 30 grados. Esto generalmente se hace más evidente después de varios meses de cicatrización, y puede ser causado por cosas como el aumento de peso (el exceso de piel o grasa que cambia la forma en áreas como el torso, las caderas, el estómago o los glúteos, también puede ocurrir a lo largo de la línea de incisión), o debido a "mala planificación y ejecución quirúrgica". [ 54 ] También es más común en pacientes con obesidad. [ 28 ] Usar una incisión curva puede reducir las posibilidades de que se desarrollen orejas de perro porque requiere menos acumulación de piel, pero a algunos pacientes no les gusta la apariencia de la cicatriz curva porque puede imitar la apariencia de los senos.

No es infrecuente que un cirujano revise las líneas de incisión después de 3 o más meses de asentamiento si se observan algunas áreas problemáticas residuales. Otras revisiones pueden incluir cambios en "irregularidades leves", como la remodelación del pezón que se haya estirado "desformado" debido a un movimiento excesivo del brazo por encima de la cabeza, o una "sobreextensión" general durante el proceso de cicatrización (que también puede causar asimetría), abultamientos o arrugas (típicamente a lo largo de las líneas de incisión), injertos de pezón fallidos (que pueden resultar en que uno o ambos pezones "no se integren" al pecho en proceso de cicatrización del paciente), o patrones de cicatrización con los que el paciente no esté satisfecho. [ 55 ]

Cultura

En 2017, el modelo alemán Benjamin Melzer afirmó que la cirugía de reasignación de género era "la cirugía más importante para todos los hombres trans". [ 56 ] Fue una de las 11 cirugías a las que se sometió durante su transición. Justo después de terminar su proceso de recuperación, Melzer fue a una piscina pública y se zambulló en el agua solo con pantalones cortos, lo que describió como "lo mejor". [ 56 ]

El actor canadiense Elliot Page se sometió a la cirugía alrededor de marzo de 2021; declaró: "Ha transformado por completo mi vida... [Es] no solo un cambio de vida, sino una salvación". [ 57 ]

Véase también

Referencias

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