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Bronquiolitis

La bronquiolitis es la inflamación de las vías respiratorias pequeñas, también conocidas como bronquiolos , en los pulmones . La bronquiolitis aguda es causada por una infección...

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La bronquiolitis es la inflamación de las vías respiratorias pequeñas, también conocidas como bronquiolos , en los pulmones . La bronquiolitis aguda es causada por una infección viral y suele afectar a niños menores de dos años. [ 5 ] Los síntomas pueden incluir fiebre , tos, secreción nasal o rinorrea y sibilancias . [ 1 ] Los casos más graves pueden estar asociados con aleteo nasal , quejidos o dificultad respiratoria. [ 1 ] Si el niño no ha podido alimentarse adecuadamente debido a la enfermedad, pueden presentarse signos de deshidratación . [ 1 ]

La bronquiolitis crónica es más común en adultos y tiene diversas causas, una de las cuales es la bronquiolitis obliterante . [ 5 ] [ 6 ] A menudo, cuando se habla de bronquiolitis, se hace referencia a la bronquiolitis aguda en niños. [ 5 ]

La bronquiolitis aguda suele ser consecuencia de una infección viral por el virus sincitial respiratorio (VSR) (59,2 % de los casos) o el rinovirus humano (19,3 % de los casos). [ 7 ] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas. [ 1 ] No se requieren de forma rutinaria pruebas como una radiografía de tórax o pruebas virales , pero pueden utilizarse para descartar otras enfermedades. [ 2 ]

No existe un medicamento específico para tratar la bronquiolitis. [ 3 ] [ 8 ] El tratamiento sintomático en casa suele ser eficaz y la mayoría de los niños no requieren hospitalización. [ 1 ] Esto puede incluir antipiréticos como el paracetamol para la fiebre y aspiración nasal para la congestión nasal, ambos disponibles sin receta. [ 1 ] En ocasiones, en casos más graves, se requiere hospitalización para recibir oxígeno , especialmente mediante cánula nasal de alto flujo, o líquidos intravenosos . [ 1 ]

Explicación en vídeo

Entre el 10 % y el 30 % de los niños menores de dos años se ven afectados por la bronquiolitis en algún momento. [ 1 ] [ 2 ] Suele presentarse durante el invierno en el hemisferio norte . [ 1 ] Es la principal causa de hospitalizaciones en menores de un año en Estados Unidos. [ 9 ] [ 8 ] El riesgo de muerte entre quienes son hospitalizados es extremadamente bajo, alrededor del 1 %. [ 4 ] Los primeros brotes de esta afección se describieron en la década de 1940. [ 10 ]

Signos y síntomas

La bronquiolitis se presenta típicamente en niños menores de dos años y se caracteriza por síntomas de una enfermedad respiratoria, a veces denominada pródromo viral . [ 1 ]

Los signos de la enfermedad incluyen: [ 9 ]

Algunos signos de enfermedad grave incluyen: [ 11 ]

  • aumento del esfuerzo respiratorio (como el uso de músculos respiratorios accesorios, retracción costal y esternal, tracción traqueal)
  • Retracción severa de la pared torácica ( signo de Hoover )
  • presencia de aleteo nasal y/o gruñidos
  • taquipnea grave o aumento de la respiración
  • hipoxia (niveles bajos de oxígeno)
  • cianosis (piel azulada)
  • letargo y disminución de la actividad
  • Alimentación deficiente (menos de la mitad de la ingesta habitual de líquidos en las 24 horas previas)

Estos síntomas pueden desarrollarse en un lapso de uno a tres días. [ 1 ] Los crepitantes o sibilancias son hallazgos típicos al auscultar el tórax con un estetoscopio. Ocasionalmente, las sibilancias pueden escucharse sin estetoscopio. El niño también puede experimentar apnea , o pausas breves en la respiración, pero esto puede ocurrir debido a muchas afecciones que no son solo bronquiolitis. Después de la enfermedad aguda, es común que las vías respiratorias permanezcan sensibles durante varias semanas, lo que provoca tos y sibilancias recurrentes. [ 1 ]

Causas

La bronquiolitis es causada con mayor frecuencia por el virus sincitial respiratorio [ 7 ] (VSR, también conocido como neumovirus humano). Otros agentes que causan esta enfermedad incluyen, entre otros, el metapneumovirus humano , la influenza , la parainfluenza , el coronavirus , el adenovirus , el rinovirus y el micoplasma . [ 12 ] [ 13 ]

El VRS es la causa más común de bronquiolitis aguda en niños.

Factores de riesgo

Los niños tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad respiratoria grave si tienen alguno de los siguientes factores de riesgo adicionales: [ 8 ] [ 9 ] [ 13 ] [ 14 ]

Se ha demostrado que las intervenciones dirigidas, lideradas por la comunidad y coproducidas para aliviar la carga sanitaria de la bronquiolitis son eficaces. [ 15 ]

Diagnóstico

El diagnóstico suele realizarse mediante la historia clínica y el examen físico. La radiografía de tórax a veces es útil para descartar neumonía bacteriana , pero no está indicada en casos rutinarios. [ 1 ] La radiografía de tórax también puede ser útil en personas con insuficiencia respiratoria inminente. [ 16 ] No se recomiendan pruebas adicionales como hemocultivos, hemograma completo y análisis de electrolitos para uso rutinario, aunque pueden ser útiles en niños con múltiples comorbilidades o signos de sepsis o neumonía. [ 8 ] [ 16 ] Se pueden realizar análisis de electrolitos si existe preocupación por la deshidratación. [ 1 ]

Radiografía de un niño con VRS que muestra la típica congestión perihiliar bilateral de la bronquiolitis. Las flechas señalan la porción anormal de la radiografía, donde se observa una congestión perihiliar algodonosa.

Se pueden realizar pruebas para la causa viral específica, pero tienen poco efecto en el manejo y, por lo tanto, no se recomiendan de forma rutinaria. [ 17 ] La pandemia de COVID ha llevado a un mayor número de pruebas virales para descartar la COVID como causa de la infección. En ese momento, los proveedores a menudo también agregan una prueba de gripe y VRS para completar. [ 18 ] La prueba de VRS mediante inmunofluorescencia directa de un hisopado nasal tuvo una sensibilidad del 61 % y una especificidad del 89 % , por lo que no siempre es precisa. [ 13 ] [ 16 ] La identificación de aquellos que son positivos para VRS puede ayudar a los proveedores a recomendar precauciones de aislamiento en el hospital o en el hogar para evitar la propagación de la infección a otras personas. [ 8 ] La identificación del virus puede ayudar a reducir el uso de antibióticos porque los antibióticos no se recomiendan para enfermedades virales como la bronquiolitis. [ 16 ]

Es poco común que los lactantes con bronquiolitis presenten una coinfección bacteriana [ 19 ] . Los lactantes con bronquiolitis de entre dos y tres meses de edad presentan una segunda infección bacteriana (generalmente una infección del tracto urinario ) en menos del 6 % de los casos [ 20 ] . Al realizar un análisis de orina, los lactantes con bronquiolitis presentaron una infección del tracto urinario concomitante en el 0,8 % de los casos [ 21 ] .

Diagnóstico diferencial

Hay muchas enfermedades infantiles que pueden presentarse con síntomas respiratorios, en particular tos persistente, secreción nasal y sibilancias. [ 9 ] [ 22 ] La bronquiolitis puede diferenciarse de algunas de estas por el patrón característico de síntomas febriles previos de las vías respiratorias superiores que duran de 1 a 3 días con tos persistente asociada, aumento del trabajo respiratorio y sibilancias. [ 22 ] Sin embargo, algunos lactantes pueden presentarse sin fiebre (30% de los casos) o pueden presentar apnea sin otros signos o con un aumento de peso deficiente antes del inicio de los síntomas. [ 22 ] En tales casos, las pruebas de laboratorio adicionales y las imágenes radiográficas pueden ser útiles. [ 9 ] [ 22 ] Los siguientes son algunos otros diagnósticos a considerar en un lactante que presenta signos de bronquiolitis: [ 1 ]

Prevención

La prevención de la bronquiolitis depende en gran medida de medidas para reducir la propagación de los virus que causan infecciones respiratorias (es decir, lavarse las manos y evitar la exposición a personas sintomáticas con infecciones respiratorias). [ 8 ] [ 9 ] Las directrices son contradictorias en cuanto al uso de guantes, delantales o equipos de protección personal . [ 8 ]

Lavarse las manos puede ayudar a reducir la propagación de la bronquiolitis.

Una forma de mejorar el sistema inmunitario es alimentar al lactante con leche materna, especialmente durante el primer mes de vida. [ 14 ] [ 23 ] Se ha demostrado que las infecciones respiratorias son significativamente menos frecuentes entre los lactantes amamantados y los lactantes hospitalizados con RSV positivo que recibieron lactancia materna exclusiva tuvieron estancias hospitalarias más cortas que los lactantes que no recibieron lactancia materna o recibieron lactancia materna parcial. [ 9 ] Las guías recomiendan la lactancia materna exclusiva para los lactantes durante los primeros 6 meses de vida para evitar la infección por bronquiolitis. [ 9 ]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado dos vacunas contra el VRS para adultos de 60 años o más: Arexvy ( GSK plc ) y Abrysvo ( Pfizer ). [ 24 ] Abrysvo también está aprobada para la inmunización de mujeres embarazadas entre las 32 y 36 semanas de gestación para la prevención de la enfermedad del tracto respiratorio inferior (ETRI) y la ERI grave causada por el virus sincitial respiratorio (VRS) en lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. [ 25 ] No está claro cuán efectivas serán estas vacunas para prevenir la infección por bronquiolitis, ya que son nuevas, aunque la FDA las aprobó debido al claro beneficio que han demostrado en los ensayos clínicos. [ 25 ]

Nirsevimab , un anticuerpo monoclonal contra el VRS, está aprobado por la FDA para todos los niños menores de 8 meses durante su primera temporada de VRS. [ 24 ] Además, a los niños de 8 a 19 meses con mayor riesgo se les puede recomendar recibir Nirsevimab al comenzar su segunda temporada de VRS si presentan factores de riesgo elevados de infección por VRS. [ 26 ] [ 27 ]

Un segundo anticuerpo monoclonal, Palivizumab , puede administrarse para prevenir la bronquiolitis en lactantes menores de un año nacidos prematuramente que presentan cardiopatía subyacente o enfermedad pulmonar crónica asociada a la prematuridad. [ 9 ] No se debe administrar Palivizumab a lactantes prematuros sanos nacidos después de las 29 semanas de gestación, ya que los riesgos superan los beneficios. [ 9 ]

Se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco aumenta tanto las tasas de enfermedades respiratorias inferiores en lactantes como el riesgo y la gravedad de la bronquiolitis. [ 9 ] El humo del tabaco permanece en el ambiente durante períodos prolongados y en la ropa incluso cuando se fuma fuera del hogar. [ 9 ] Las guías recomiendan que los padres estén completamente informados sobre los riesgos de la exposición al humo del tabaco en niños con bronquiolitis. [ 9 ] [ 22 ]

Gestión

El tratamiento de la bronquiolitis generalmente se centra en la hidratación y los síntomas en lugar de la infección en sí, ya que la infección seguirá su curso. Las complicaciones de la bronquiolitis suelen ser consecuencia de los propios síntomas. [ 28 ] Sin tratamiento activo, los casos se resolvieron en aproximadamente ocho a quince días. [ 29 ] Los niños con síntomas graves, especialmente con dificultad para alimentarse o deshidratación, pueden requerir hospitalización. [ 8 ] La saturación de oxígeno inferior al 90 %-92 %, medida con oximetría de pulso, también se utiliza con frecuencia como indicador de la necesidad de hospitalización. [ 8 ] Los lactantes de alto riesgo, la apnea , la cianosis , la desnutrición y la incertidumbre diagnóstica son indicaciones adicionales para la hospitalización. [ 8 ]

La mayoría de las guías recomiendan líquidos suficientes y apoyo nutricional para los niños afectados junto con aspiración nasal frecuente. [ 8 ] Las medidas para las que las recomendaciones fueron mixtas incluyen solución salina hipertónica nebulizada, epinefrina nebulizada y fisioterapia torácica . [ 1 ] [ 8 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] Los tratamientos que la evidencia no respalda incluyen salbutamol , esteroides , antibióticos , antivirales y heliox . [ 1 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]

Gestión ambulatoria

Nutrición

Mantener la hidratación es una parte importante del manejo de la bronquiolitis. [ 9 ] [ 16 ] [ 36 ] Los lactantes con síntomas pulmonares leves pueden requerir solo observación si la alimentación no se ve afectada. [ 9 ] Sin embargo, la ingesta oral puede verse afectada por las secreciones nasales y el aumento del trabajo respiratorio. [ 9 ] La alimentación deficiente o la deshidratación, definida como menos del 50 % de la ingesta habitual, se cita a menudo como una indicación para la hospitalización. [ 8 ]

Respiración/ Oxígeno

Los niños deben ser monitoreados de cerca para detectar cambios en su capacidad para respirar. Se puede utilizar la aspiración nasal en casa para disminuir la congestión nasal y abrir las vías respiratorias. [ 1 ]

El suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos es una de las principales preocupaciones durante la bronquiolitis grave y la saturación de oxígeno suele estar estrechamente relacionada tanto con la necesidad de hospitalización como con la duración de la estancia hospitalaria en niños con bronquiolitis. [ 16 ] Sin embargo, la saturación de oxígeno es un predictor deficiente de la dificultad respiratoria. [ 9 ] La precisión de la oximetría de pulso es limitada en el rango del 76 % al 90 % y existe una correlación débil entre la saturación de oxígeno y la dificultad respiratoria, ya que la hipoxemia breve es común en lactantes sanos. [ 9 ] [ 16 ] Además, la oximetría de pulso se asocia con frecuentes falsas alarmas y estrés y fatiga parental . [ 9 ]

Aspiración nasal

Los bebés respiran por la nariz y la bronquiolitis causa congestión de las vías respiratorias con secreciones que pueden dificultar la alimentación y la respiración. [ 37 ] La aspiración nasal es una medida de apoyo muy común que se usa en casa para disminuir la congestión nasal. [ 38 ] No se ha estudiado ampliamente en la literatura, pero puede usarse para disminuir las secreciones en la nariz y se ha demostrado ligeramente eficaz en un ensayo experimental. [ 38 ] Se puede comprar una pera de aspiración nasal sin receta y las instrucciones de uso pueden ser explicadas por un profesional de la salud o en el reverso de la caja. Las guías clínicas indican que la aspiración rutinaria es segura y puede proporcionar alivio a los bebés, lo que les permite comer y dormir más cómodamente. [ 9 ]

En esas mismas guías clínicas, se afirma que la aspiración profunda, que a menudo se realiza en el hospital, no se recomienda ya que puede provocar una mayor duración de la estancia hospitalaria en niños con bronquiolitis. [ 9 ]

Gestión de pacientes hospitalizados/hospitalarios

Nutrición/Terapia de fluidos

Cuando los niños experimentan alimentación deficiente o deshidratación, el niño puede ser ingresado en el hospital. [ 9 ] [ 22 ] [ 16 ] Aproximadamente el 50% de los lactantes que son hospitalizados debido a bronquiolitis requieren terapia de fluidos. [ 39 ] Hay dos enfoques principales para la terapia de fluidos: terapia de fluidos intravenosos (IV) y terapia de fluidos por sonda enteral ( nasogástrica u orogástrica ). [ 39 ] Ambos enfoques de terapia de fluidos se asocian con una duración similar de la estancia hospitalaria. [ 39 ] La terapia de fluidos por sonda enteral puede reducir el riesgo de complicaciones locales, pero la evidencia a favor o en contra de cada enfoque no es clara. [ 39 ] El riesgo de hiponatremia y retención de líquidos causadas por la atención médica es mínimo con el uso de fluidos isotónicos como la solución salina normal . [ 9 ]

Oxígeno

Cánula nasal

Si los niños tienen problemas para mantener su saturación de oxígeno con aire ambiente, los médicos pueden optar por administrar oxígeno adicional a los niños con bronquiolitis si su saturación de oxígeno es inferior al 90 %. [ 9 ] [ 22 ] [ 16 ] Además, los médicos pueden optar por utilizar la oximetría de pulso continua en estas personas para monitorizarlas. [ 9 ]

El uso de cánula nasal humidificada, calentada y de alto flujo puede ser una terapia inicial segura para disminuir el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación . [ 9 ] [ 40 ] [ 41 ] La cánula nasal de alto flujo aún puede usarse en casos graves antes de la intubación. [ 22 ] [ 42 ] El uso de CPAP tiene evidencia muy limitada para mejorar la respiración (una frecuencia respiratoria disminuida) y no reduce la necesidad de ventilación mecánica. [ 43 ]

Las pruebas de gases en sangre no se recomiendan de forma rutinaria para las personas hospitalizadas con la enfermedad. [ 16 ] [ 22 ] Sin embargo, en personas con dificultad respiratoria grave que empeora o insuficiencia respiratoria inminente, se puede considerar la realización de una prueba de gases en sangre capilar. [ 22 ]

Evidencia contradictoria

solución salina hipertónica

Las guías desaconsejan el uso de solución salina hipertónica nebulizada en el servicio de urgencias para niños con bronquiolitis, pero se puede administrar a niños hospitalizados. [ 9 ] [ 16 ]

La solución salina hipertónica nebulizada (3%) tiene evidencia limitada de beneficio y los estudios previos carecen de consistencia y estandarización. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] No reduce la tasa de hospitalización cuando la terapia se administra en el servicio de urgencias o en el ámbito ambulatorio. [ 9 ] Una revisión de 2017 encontró evidencia tentativa de que reduce el riesgo de hospitalización, la duración de la estancia hospitalaria y mejoró la gravedad de los síntomas. [ 44 ] [ 47 ] Los efectos secundarios fueron leves y se resolvieron espontáneamente. [ 44 ]

Broncodilatadores

Las guías desaconsejan el uso de broncodilatadores en niños con bronquiolitis, ya que la evidencia no respalda un cambio en los resultados con dicho uso. [ 9 ] [ 22 ] [ 48 ] [ 49 ] Además, existen efectos adversos en el uso de broncodilatadores en niños, como taquicardia y temblores , así como un aumento en el costo de la consulta médica. [ 50 ] [ 48 ]

Varios estudios han demostrado que la broncodilatación con agentes β-adrenérgicos como el salbutamol puede mejorar los síntomas brevemente, pero no afecta el curso general de la enfermedad ni reduce la necesidad de hospitalización. [ 9 ]

Sin embargo, existen recomendaciones contradictorias sobre el uso de una prueba con un broncodilatador, especialmente en aquellos con antecedentes de sibilancias previas. [ 8 ] [ 9 ] [ 16 ] Es probable que las sibilancias asociadas a la bronquiolitis no se alivien eficazmente con broncodilatadores, ya que son causadas por la obstrucción de las vías respiratorias y el taponamiento de los pequeños diámetros de las vías respiratorias por detritos luminales, no por broncoespasmo como en las sibilancias asociadas al asma que los broncodilatadores suelen tratar bien. [ 48 ] Si un médico sospecha que la enfermedad reactiva de las vías respiratorias o el asma pueden ser un componente de la enfermedad, se puede administrar un broncodilatador. [ 9 ]

Los inhaladores anticolinérgicos , como el bromuro de ipratropio , tienen, en el mejor de los casos, un efecto modesto a corto plazo y no se recomiendan para el tratamiento. [ 22 ] [ 51 ] [ 52 ]

Epinefrina

El estado actual de la evidencia sugiere que la epinefrina nebulizada no está indicada para niños con bronquiolitis excepto como terapia de rescate de prueba para casos graves. [ 9 ] [ 22 ]

La epinefrina es un agonista adrenérgico α y β que se utiliza para tratar otras enfermedades de las vías respiratorias superiores, como el crup , en forma de solución nebulizada. [ 53 ] Las guías actuales no respaldan el uso ambulatorio de epinefrina en la bronquiolitis debido a la falta de un beneficio sostenido sustancial. [ 9 ]

Una revisión de 2017 encontró que la epinefrina inhalada con corticosteroides no modificó la necesidad de hospitalización ni el tiempo de estancia hospitalaria. [ 54 ] Otros estudios sugieren un efecto sinérgico de la epinefrina con corticosteroides, pero no han demostrado beneficios de forma consistente en ensayos clínicos. [ 9 ] Las guías actualmente desaconsejan su uso. [ 9 ] [ 8 ]

Tratamientos ineficaces

Ensayos experimentales

Actualmente, otros medicamentos aún no cuentan con evidencia que respalde su uso, aunque se han estudiado para su uso en la bronquiolitis. [ 9 ] [ 65 ] Los ensayos experimentales con nuevos medicamentos antivirales en adultos son prometedores, pero aún no está claro si se presentará el mismo beneficio. [ 16 ]

  • El surfactante tuvo efectos favorables en lactantes gravemente críticos en cuanto a la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI; sin embargo, los estudios fueron escasos y de tamaño reducido. [ 66 ] [ 12 ]
  • La fisioterapia torácica , como la vibración o la percusión, para promover la limpieza de las vías respiratorias puede reducir ligeramente la duración de la oxigenoterapia, pero no hay evidencia que demuestre otros beneficios. [ 9 ] [ 67 ] [ 68 ] Las personas con dificultad para eliminar las secreciones debido a trastornos subyacentes como la atrofia muscular espinal o la traqueomalacia grave pueden ser candidatas a la fisioterapia torácica. [ 22 ]
  • El heliox , una mezcla de oxígeno y el gas inerte helio, puede ser beneficioso en lactantes con bronquiolitis aguda grave por VRS que requieren CPAP, pero la evidencia general es escasa. [ 30 ] [ 69 ]
  • No se ha encontrado que la ADNasa sea eficaz, pero podría desempeñar un papel en la bronquiolitis grave complicada por atelectasia . [ 70 ]
  • No existen revisiones sistemáticas ni ensayos controlados sobre la eficacia de los descongestionantes nasales, como la xilometazolina , para el tratamiento de la bronquiolitis. [ 12 ]
  • En general, la evidencia es insuficiente para respaldar el uso de la medicina alternativa. [ 71 ] Existe evidencia tentativa sobre la medicina herbal china , la vitamina D , la N-acetilcisteína y el magnesio , pero esto es insuficiente para recomendar su uso. [ 71 ]

Epidemiología

Exudado inflamatorio agudo que ocluye la luz del bronquiolo e inflamación aguda de parte de la pared del bronquiolo.
Lámina histológica : Exudado inflamatorio agudo que ocluye la luz del bronquiolo e inflamación aguda de parte de la pared bronquiolar. Muestra a nivel celular la inflamación que se produce en el bronquiolo de un niño con bronquiolitis.

La bronquiolitis afecta típicamente a lactantes y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. [ 16 ] Es la principal causa de ingreso hospitalario por enfermedad respiratoria entre los lactantes en los Estados Unidos y representa una de cada 13 consultas de atención primaria. [ 8 ] La bronquiolitis representa el 3 % de las visitas a urgencias de niños menores de 2 años. [ 12 ] La bronquiolitis es la infección de las vías respiratorias inferiores y la causa más frecuente de hospitalización en lactantes en todo el mundo. [ 16 ]

Pandemia de COVID-19

La pandemia de COVID-19 cambió rápidamente la transmisión y la presentación a partir de finales de 2019. [ 18 ] [ 72 ] Durante la pandemia, hubo una fuerte disminución en los casos de bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias, lo que probablemente se deba al distanciamiento social y otras precauciones. [ 18 ] Después de que se levantaron el distanciamiento social y otras precauciones, hubo aumentos en los casos de VRS y bronquiolitis en todo el mundo en diversos grados. [ 18 ] [ 72 ] No hay evidencia clara sobre cómo la COVID-19 afectará la bronquiolitis en el futuro. La evidencia reciente sugiere que la bronquiolitis todavía representa una gran carga de enfermedad tanto para los proveedores de atención primaria como para los servicios de urgencias, y la estacionalidad de la enfermedad ha resurgido. [ 72 ] [ 73 ] Antes, durante y después de la pandemia, los grupos de casos de bronquiolitis surgieron consistentemente en áreas más pobres. [ 72 ]

Referencias

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