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Articulo de referencia

DIU de cobre

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Un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre , también conocido como espiral intrauterina, espiral de cobre o DIU no hormonal , es un método anticonceptivo reversible de larga duración y uno de los métodos anticonceptivos más eficaces disponibles. [ 4 ] [ 3 ] También puede utilizarse como anticoncepción de emergencia dentro de los cinco días posteriores a una relación sexual sin protección . [ 3 ] El dispositivo se coloca en el útero y dura hasta doce años, dependiendo de la cantidad de cobre presente en él. [ 3 ] [ 1 ] Puede utilizarse como anticonceptivo independientemente de la edad o de embarazos previos, y puede colocarse inmediatamente después de un parto vaginal, una cesárea o un aborto quirúrgico. [ 5 ] [ 6 ] Tras su extracción, la fertilidad se recupera rápidamente. [ 1 ]

Los efectos secundarios comunes incluyen menstruaciones abundantes y aumento de los cólicos menstruales (dismenorrea). En raras ocasiones, el dispositivo puede salirse o perforar la pared uterina. [ 3 ] [ 1 ]

El DIU de cobre se desarrolló inicialmente en Alemania a principios del siglo XX, pero su uso médico se generalizó en la década de 1970. [ 1 ] Está incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [ 7 ] [ 8 ]

Usos médicos

Los DIU de cobre son un método anticonceptivo reversible de larga duración y uno de los métodos anticonceptivos más eficaces disponibles. [ 4 ] [ 9 ] El tipo de armazón y la cantidad de cobre en el dispositivo pueden afectar la eficacia de los diferentes modelos de DIU de cobre. [ 10 ]

El DIU de cobre es eficaz como anticonceptivo tan pronto como se inserta y pierde eficacia cuando se retira o si se coloca incorrectamente. [ 11 ] La eficacia del DIU de cobre (tasa de fallo del 0,8 %) es comparable a la esterilización tubárica (tasa de fallo del 0,5 %) durante el primer año. [ 12 ] [ 13 ] [ 11 ] Las tasas de fallo para los diferentes modelos varían entre el 0,1 y el 2,2 % después de un año de uso. Los modelos en forma de T con una superficie de cobre de 380 mm²  tienen las tasas de fallo más bajas. El TCu 380A (Paragard) tiene una tasa de fallo de un año del 0,8 % y una tasa de fallo acumulada a 12 años del 2,2 %. [ 10 ] A lo largo de 12 años de uso, los modelos con menor superficie de cobre tienen tasas de fallo más altas. El TCu 220A tiene una tasa de fallo a 12 años del 5,8 %. El DIU GyneFix sin marco tiene una tasa de fallo inferior al 1 % anual. [ 14 ] Una revisión de 2008 de los DIU de cobre en forma de T disponibles recomendó que el TCu 380A y el TCu 280S se utilizaran como primera opción para los DIU de cobre, ya que estos dos modelos tienen las tasas de fallo más bajas y la mayor vida útil. [ 10 ] A nivel mundial, los modelos de DIU más antiguos con tasas de eficacia más bajas ya no se fabrican. [ 15 ]    

Aunque solo están aprobados por los organismos reguladores por un máximo de 12 años, algunos dispositivos pueden ser eficaces con un uso continuo durante hasta 20 años. [ 16 ]

Debido a que no contiene hormonas, el DIU de cobre no altera el ritmo del ciclo menstrual de una persona ni impide la ovulación. [ 4 ]

anticoncepción de emergencia

Se descubrió por primera vez en 1976 que el DIU de cobre podía usarse como método anticonceptivo de emergencia (AE). [ 17 ] [ 18 ] El DIU de cobre es el método anticonceptivo de emergencia más eficaz, más eficaz que los anticonceptivos hormonales orales de emergencia, incluidos la mifepristona , el acetato de ulipristal y el levonorgestrel . [ 19 ] [ 20 ] La eficacia no se ve afectada por el peso de la usuaria. [ 11 ] La tasa de embarazo entre quienes usan el DIU de cobre como método anticonceptivo de emergencia es del 0,09 %. Puede usarse como método anticonceptivo de emergencia hasta cinco días después de una relación sexual sin protección y su eficacia no disminuye durante esos cinco días. [ 21 ] Una ventaja adicional del uso del DIU de cobre como método anticonceptivo de emergencia es que puede usarse como método anticonceptivo durante 10 a 12 años después de su inserción. [ 21 ]

Extracción y retorno a la fertilidad

La extracción del DIU de cobre debe ser realizada por un médico cualificado. [ 22 ] Se ha demostrado que la fertilidad regresa a los niveles previos rápidamente después de la extracción del dispositivo. [ 23 ]

Efectos secundarios y complicaciones

Complicaciones

Las complicaciones más comunes relacionadas con el DIU de cobre son la expulsión, la perforación y la infección. La infertilidad tras la interrupción del uso y las dificultades para amamantar durante su utilización no están asociadas con el DIU de cobre. [ 11 ] [ 23 ]

Las tasas de expulsión pueden variar del 2,2 % al 11,4 % de las usuarias desde el primer año hasta el décimo año. El TCu  380A puede tener tasas de expulsión más bajas que otros modelos, y el DIU de cobre sin marco tiene una tasa de expulsión similar a la de los modelos con marco. [ 24 ] [ 25 ] La expulsión es más probable con la colocación inmediata o temprana posparto o posaborto. [ 26 ] [ 27 ] En el período posparto, la expulsión es menos probable cuando el dispositivo se coloca menos de diez  minutos después del alumbramiento de la placenta, o cuando se inserta después de una cesárea . [ 16 ] Flujo vaginal inusual, calambres o dolor, sangrado entre períodos , sangrado poscoital (después de las relaciones sexuales), dolor durante el coito (dispareunia), o la ausencia o el alargamiento de los hilos pueden ser signos de una posible expulsión. [ 23 ] Al igual que con la extracción intencional, el dispositivo es inmediatamente ineficaz después de la expulsión. Si se inserta un DIU de cobre después de una expulsión, el riesgo de reexpulsión se ha estimado en un estudio en aproximadamente un tercio de los casos después de un año. [ 28 ] La resonancia magnética (RM) puede provocar el desplazamiento de un DIU de cobre, por lo que se recomienda comprobar la ubicación del DIU antes y después de la RM. [ 29 ]

Ecografía transvaginal que muestra un DIU de cobre perforado como una línea hiperecogénica (brillante) a la derecha, a 3 centímetros del útero a la izquierda. El DIU está rodeado por un granuloma hipoecogénico (oscuro) de cuerpo extraño .

La perforación del dispositivo a través de la pared uterina suele ocurrir en el momento de la inserción, aunque puede ocurrir espontáneamente durante el período de uso. Las estimaciones de la tasa de perforación varían de 1,1 por cada 1000 a 1 por cada 3000 inserciones de DIU de cobre. [ 1 ] [ 11 ] La perforación puede ser ligeramente más frecuente en personas que utilizan el DIU de cobre durante la lactancia. [ 30 ]

Debido a su mecanismo de acción inflamatorio, un DIU de cobre que se ha perforado completamente generalmente requiere extracción quirúrgica debido a la formación de adherencias densas alrededor del dispositivo. Un dispositivo incrustado en la pared uterina puede extraerse por histeroscopia o cirugía. [ 1 ] [ 16 ]

La inserción de un DIU de cobre conlleva un riesgo transitorio de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) durante 21  días, aunque esto casi siempre se da en el contexto de una infección por gonorrea o clamidia no diagnosticada en el momento de la inserción. Esto ocurre en menos de 1 de cada 100 inserciones. Después de este período, no hay un mayor riesgo de EIP asociado con el uso de DIU de cobre. [ 16 ] [ 31 ] [ 11 ] [ 32 ] [ 23 ] La inserción posparto de un DIU de cobre no se asocia con un mayor riesgo de infección, siempre que el parto no haya sido complicado por una infección como la corioamnionitis . [ 16 ]

Durante la extracción, el dispositivo puede romperse, lo que puede causar perforación de la pared uterina y potencialmente provocar complicaciones más graves, incluida la infertilidad. [ 33 ] En casos raros, el DIU puede ser expulsado involuntariamente del útero, por ejemplo, debido a un traumatismo físico como un accidente automovilístico. [ 34 ]

Efectos secundarios

Los efectos secundarios más comunes reportados con el uso del DIU de cobre son el aumento del sangrado menstrual y los cólicos menstruales, los cuales pueden remitir después de 3 a 6 meses de uso. Con menor frecuencia, puede ocurrir sangrado intermenstrual , especialmente en los primeros 3 a 6 meses de uso. [ 11 ] [ 23 ] [ 35 ] El aumento en el volumen de sangre menstrual varía en diferentes estudios, pero se reporta que es tan bajo como 20% y tan alto como 55%; sin embargo, no hay evidencia de un cambio concomitante en la ferritina , la hemoglobina o el hematocrito . [ 1 ] [ 11 ]

La menorragia (aumento del sangrado menstrual) y la dismenorrea (sangrado menstrual doloroso) se tratan generalmente con medicamentos AINE, incluidos naproxeno , ibuprofeno y ácido mefenámico . [ 36 ] [ 16 ]

Fallo del anticonceptivo

Ecografía transvaginal que muestra un DIU de cobre colocado en la ubicación óptima dentro del útero.

El riesgo absoluto de embarazo ectópico con el uso de DIU de cobre es menor que sin anticoncepción porque funciona principalmente mediante la prevención de la concepción. El cobre inhibe la migración y la viabilidad de los espermatozoides, lo que previene la fecundación. [ 11 ] Sin embargo, cuando se produce un embarazo con un DIU de cobre colocado, un mayor porcentaje de esos embarazos son ectópicos, del 3% al 6%, un aumento de dos a seis veces. Esto corresponde a una tasa absoluta de embarazo ectópico en usuarias de DIU de cobre de 0,2–0,4 por 1000 personas-año, en comparación con 3 por 1000 personas-año en la población que no usa anticoncepción. [ 37 ] [ 11 ] [ 1 ]

Si el embarazo continúa con el DIU colocado, existe un mayor riesgo de complicaciones, como parto prematuro, corioamnionitis y aborto espontáneo. Si se retira el DIU, estos riesgos son menores, especialmente los de hemorragia y aborto espontáneo; la tasa de aborto espontáneo se aproxima a la de la población general, según la población estudiada. [ 37 ] [ 1 ] [ 11 ]

Las tasas de fallo generales con el DIU de cobre son bajas y dependen principalmente de la superficie de cobre en el dispositivo. Después de 12 años de uso continuo, el  dispositivo TCu 380A tiene una tasa de embarazo acumulada del 1,7 %. [ 1 ] El TCu 380A es más eficaz que el MLCu375, MLCu350, TCu220 y TCu200. El TCu 380S es más eficaz que el TCu 380A. [ 38 ] El dispositivo sin marco tiene tasas de fallo similares a las de los dispositivos convencionales. [ 14 ]

Contraindicaciones

El DIU de cobre se considera seguro y eficaz durante la lactancia y en mujeres que nunca han estado embarazadas. En los Criterios de Elegibilidad Médica para el Uso de Anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) , se enumeran las contraindicaciones de categoría 3 (el riesgo suele ser mayor que el beneficio) y de categoría 4 (riesgo inaceptable para la salud) para el DIU de cobre. Las contraindicaciones de categoría 3 incluyen VIH/SIDA no tratado , exposición reciente y recurrente a gonorrea o clamidia sin tratamiento adecuado, enfermedad trofoblástica gestacional benigna y cáncer de ovario . Las contraindicaciones de categoría 4, además del embarazo y las infecciones activas del tracto genital (p. ej., tuberculosis pélvica , infecciones de transmisión sexual, endometritis ), incluyen enfermedad trofoblástica gestacional maligna, sangrado uterino anormal , cáncer de cuello uterino activo , enfermedad de Wilson y cáncer de endometrio activo . La infección por VIH no es una contraindicación en sí misma, siempre que esté tratada. No se conocen interacciones farmacológicas entre el DIU de cobre y los medicamentos antirretrovirales. [ 16 ] [ 39 ] [ 40 ]

Descripción del dispositivo

Una variedad de DIU

Existen diversos modelos de DIU de cobre disponibles en todo el mundo. La mayoría de los dispositivos de cobre consisten en un núcleo de plástico ( polietileno ) recubierto de un alambre de cobre. [ 10 ] Muchos de estos dispositivos tienen forma de T, similar a la del DIU hormonal . Sin embargo, también existen DIU de cobre "sin marco", el más popular de los cuales se comercializa como GyneFix. Los primeros DIU de cobre tenían cobre solo alrededor del tallo vertical, pero los modelos más recientes incorporan fundas de cobre que envuelven también los brazos horizontales, aumentando así la superficie de cobre y, por consiguiente, su eficacia. [ 41 ] [ 42 ]

Inserción

Un DIU de cobre puede insertarse en cualquier fase del ciclo menstrual , siempre que se pueda descartar el embarazo de forma fiable. Puede insertarse en el período posparto inmediato (poco después del alumbramiento de la placenta ) y después de un aborto médico , quirúrgico o espontáneo inducido, siempre que se pueda descartar de forma fiable una infección del tracto genital. [ 27 ] [ 11 ] [ 43 ] [ 5 ] [ 26 ] Se recomienda tomar AINE antes del procedimiento y utilizar anestesia local para reducir el dolor en el momento de la inserción. [ 15 ] [ 44 ] [ 31 ]

DIU sin marco

DIU sin marco Gynefix 200

El DIU sin marco elimina el uso del marco que da a los DIU convencionales su característica forma de T. Este cambio de diseño se realizó para reducir las molestias y el riesgo de expulsión asociados con los DIU anteriores; sin un marco sólido, el DIU sin marco debería amoldarse a la forma del útero. Puede reducir las tasas de expulsión y de abandono en comparación con los DIU de cobre con marco. [ 45 ]

Gynefix es la única marca de DIU sin marco disponible actualmente. Consiste en tubos huecos de cobre unidos a un hilo de polipropileno . Se inserta a través del cuello uterino con un aplicador especial que ancla el hilo al fondo (parte superior) del útero ; luego, el hilo se corta dejando un extremo colgando fuera del cuello uterino, de forma similar a los DIU con marco, o se introduce en el canal cervical para mayor comodidad de la paciente. Al tirar de este extremo, se libera el anclaje y se puede extraer el dispositivo. Esto requiere más fuerza que la extracción de un DIU en forma de T, pero produce una incomodidad comparable al momento de la extracción. [ 46 ]

Mecanismo de acción

Diagrama que muestra un DIU de cobre colocado en el útero.

El mecanismo de acción principal del DIU de cobre es prevenir la fertilización. [ 11 ] [ 23 ] [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ] El cobre provoca una respuesta inflamatoria localizada, que es espermicida y hace que el endometrio sea inhóspito. [ 11 ] [ 23 ] [ 16 ] [ 47 ]

Los espermatozoides que ingresan a la cavidad uterina y al moco cervical son consumidos por los fagocitos locales y también son eliminados directamente por los iones de cobre y el contenido lisosomal . La presencia de iones de cobre altera la motilidad de los espermatozoides, lo que hace improbable la fecundación. [ 1 ]

Aunque no es un mecanismo de acción principal, el cobre puede interrumpir la implantación embrionaria, [ 11 ] [ 50 ] especialmente cuando se usa para la anticoncepción de emergencia . [ 51 ] [ 52 ] Sin embargo, si se produce la implantación, no hay evidencia de que el cobre afecte el desarrollo posterior de un embarazo o cause falla embrionaria. [ 11 ] [ 47 ] Por lo tanto, el DIU de cobre se considera un verdadero anticonceptivo y no un abortivo . [ 11 ] [ 23 ]

Uso

A nivel mundial, el DIU es el método anticonceptivo reversible más utilizado. A partir de 2020, 161  millones de personas usaron DIU en todo el mundo (incluidos DIU hormonales y no hormonales). A partir de 2020Los DIU fueron el método anticonceptivo más popular en catorce países, principalmente en Asia Central y Oriental. [ 53 ]

En Europa, a partir de 2006La prevalencia de DIU de cobre osciló entre menos del 5 % en el Reino Unido, Alemania y Austria y más del 10 % en Dinamarca y los Estados bálticos. [ 54 ]

Historia

Los precursores de los DIU se describieron por primera vez a principios del siglo XX. Desarrollados a partir de pesarios con tallo o horquilla , que estaban hechos de caucho o metal firme y tenían un anclaje en el cuello uterino, el tallo de estos dispositivos se extendía hacia la cavidad uterina. Se asociaron con altas tasas de infección del tracto genital, especialmente gonorrea , y no se adoptaron ampliamente. [ 55 ]

El primer dispositivo intrauterino contenido completamente dentro del útero fue descrito en una publicación alemana en 1909 por Richard Richter, quien informó sobre un dispositivo en forma de anillo hecho de suturas de seda con dos extremos que sobresalían del orificio cervical externo para su extracción. Karl Pust describió un diseño similar, enrollando firmemente los extremos libres de la sutura y uniéndolos a un disco de vidrio que cubría el orificio cervical externo. Se fabricaron versiones de reemplazo utilizando sutura de seda enrollada en forma de anillo e incrustada en una cápsula de gelatina, que se insertaba en el útero, donde la gelatina se disolvía. [ 55 ]

En 1929, Ernst Gräfenberg, de Alemania, publicó un informe sobre un DIU fabricado con suturas de seda ( anillo de Gräfenberg ), inicialmente con una pequeña cantidad de alambre de plata adherida para su visualización mediante rayos X, y posteriormente completamente cubierto de alambre de plata. Debido a que la plata se absorbía sistémicamente y se depositaba en otros tejidos, causando una decoloración conocida como argiria , el dispositivo se rediseñó con una aleación de cobre, níquel y zinc (entonces llamada plata alemana , también conocida como alpaca). Su uso fue generalizado en el Reino Unido y la Commonwealth , pero se desaconsejó en Estados Unidos y Europa debido al riesgo percibido de infección, cáncer e ineficacia. [ 56 ] [ 55 ]

En 1934, el médico japonés Tenrei Ōta desarrolló una variante del anillo de Gräfenberg que incorporaba una estructura de soporte en el centro. La adición de este disco central redujo la tasa de expulsión del DIU y aumentó su superficie. Si bien su investigación se vio obstaculizada por la postura del gobierno fascista contra la anticoncepción y la necesidad de permanecer oculto, tras la Segunda Guerra Mundial retomó el desarrollo de los DIU. El oro y la plata, materiales utilizados por Gräfenberg, escaseaban en el Japón de la posguerra, lo que llevó a Ōta a recurrir a otros metales, como la seda y el nailon. A finales de la década de 1950, se utilizaban en Japón 32 formas diferentes de marco, y estudios más amplios no mostraron ninguna relación entre estos dispositivos y el desarrollo de cáncer de endometrio , una preocupación teórica debido a las propiedades inflamatorias de los metales en el útero. Los dispositivos de Ōta se utilizaron en Japón hasta la década de 1980. [ 57 ] [ 55 ]

El primer dispositivo de plástico fue desarrollado por Lazar Margulies y probado por primera vez en 1959; consistía en un anillo de polietileno relleno de una solución radiopaca. Su apariencia dio origen al término coloquial "espiral", que persiste a pesar del cambio de apariencia de los DIU modernos. Debido a su tamaño (6  mm), era necesario dilatar el cuello uterino antes de la inserción, era mal tolerado y el dispositivo era propenso a la expulsión. Margulies lo modificó añadiéndole una cola con cuentas en 1962. [ 41 ] [ 55 ]

El Lippes Loop, un dispositivo de plástico ligeramente más pequeño con una cola de monofilamento, se introdujo en 1962 y ganó popularidad frente al dispositivo Margulies. [ 58 ]

El acero inoxidable se introdujo como alternativa a la aleación de cobre-níquel-zinc en las décadas de 1960 y 1970, [ 55 ] y posteriormente se utilizó ampliamente en China debido a sus bajos costos de fabricación. El gobierno chino prohibió la producción de DIU de acero en 1993 debido a las altas tasas de fallo (hasta un 10 % anual). [ 15 ] [ 59 ]

El obstetra estadounidense Howard Tatum concibió el DIU de plástico en forma de T en 1967, [ 60 ] pero su alta tasa de fracaso (aproximadamente 18%) lo hizo inviable. [ 55 ] [ 61 ] Poco después, Jaime Zipper , un médico chileno, descubrió que la aleación de níquel y plata tenía propiedades espermicidas debido a su porcentaje de cobre, y añadió una vaina de cobre a la T de plástico, reduciendo la tasa de fracaso a aproximadamente el 1%. [ 55 ] [ 58 ] [ 62 ] Se descubrió que los dispositivos que contenían cobre podían fabricarse en tamaños más pequeños sin comprometer la eficacia, lo que resultaba en menos efectos secundarios como dolor y sangrado. [ 15 ] Los dispositivos en forma de T tenían tasas de expulsión más bajas debido a su mayor similitud con la forma del útero. [ 63 ]

Tatum desarrolló muchos modelos diferentes del DIU de cobre. Creó el TCu  220  C, que tenía anillos de cobre en lugar de un filamento de cobre, lo que prevenía la pérdida de metal y aumentaba la vida útil del dispositivo. Los DIU de cobre-T de segunda generación también se introdujeron en la década de 1970. Estos dispositivos tenían mayores superficies de cobre y, por primera vez, lograron consistentemente tasas de efectividad superiores al 99 %. [ 15 ] El modelo final desarrollado por Tatum, el TCu  380A, fue aprobado por la FDA de EE. UU. en 1984 y es el modelo más recomendado en la actualidad. [ 10 ] [ 64 ]

Referencias

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    Anticoncepción de emergencia poscoital Otros métodos Otro método de anticoncepción de emergencia es la inserción de un DIU de cobre, en cualquier momento durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual y hasta 5 días después de la ovulación. La tasa de fracaso (en un pequeño número de estudios) es muy baja, 0,1%. 34,35 Este método definitivamente previene la implantación, pero no es adecuado para mujeres que no son candidatas a la anticoncepción intrauterina, por ejemplo, múltiples parejas sexuales o víctimas de violación. El uso de un DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia es costoso, pero no si se mantiene como método anticonceptivo continuo.
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