necrosis avascular

La necrosis avascular ( NAV ), también llamada osteonecrosis o infarto óseo , es la muerte del tejido óseo debido a la interrupción del suministro de sangre . ^{[ 1 ]} Al principio, puede no haber síntomas. ^{[ 1 ]} Gradualmente puede desarrollarse dolor articular , lo que puede limitar la capacidad de movimiento de la persona. ^{[ 1 ]} Las complicaciones pueden incluir el colapso del hueso o de la superficie articular cercana . ^{[ 1 ]}

Los factores de riesgo incluyen fracturas óseas , luxaciones articulares , alcoholismo y el uso de esteroides en dosis altas . ^{[ 1 ]} La afección también puede ocurrir sin ninguna razón clara. ^{[ 1 ]} El hueso más comúnmente afectado es el fémur (hueso del muslo). ^{[ 1 ]} Otros sitios relativamente comunes incluyen el hueso del brazo, la rodilla, el hombro y el tobillo. ^{[ 1 ]} El diagnóstico generalmente se realiza mediante imágenes médicas como rayos X , tomografía computarizada o resonancia magnética . ^{[ 1 ]} Raramente se puede utilizar una biopsia . ^{[ 1 ]}

Los tratamientos pueden incluir medicamentos, no apoyar la pierna afectada, estiramientos y cirugía. ^{[ 1 ]} La mayoría de las veces, finalmente se requiere cirugía, la cual puede incluir descompresión central , osteotomía , injertos óseos o reemplazo articular . ^{[ 1 ]}

En Estados Unidos se producen aproximadamente 15 000 casos al año. ^{[ 4 ]} Las personas de entre 30 y 50 años son las más afectadas. ^{[ 3 ]} Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. ^{[ 4 ]}

En muchos casos, se presenta dolor e incomodidad en una articulación que aumenta con el tiempo. Puede afectar cualquier hueso y, en aproximadamente la mitad de las personas afectadas, se dañan múltiples zonas. ^{[ 5 ]}

La necrosis avascular afecta con mayor frecuencia los extremos de los huesos largos , como el fémur . Otros sitios comunes incluyen el húmero (brazo), ^{[ 6 ] [ 7 ]} las rodillas, ^{[ 8 ] [ 9 ]} los hombros, ^{[ 6 ] [ 7 ]} los tobillos y la mandíbula . ^{[ 10 ]}

Los principales factores de riesgo son las fracturas óseas , las luxaciones articulares , el alcoholismo y el uso de esteroides en dosis altas . ^{[ 1 ]} Otros factores de riesgo incluyen la radioterapia , la quimioterapia y el trasplante de órganos . ^{[ 1 ]} La osteonecrosis también se asocia con cáncer, lupus , enfermedad de células falciformes , ^{[ 11 ]} infección por VIH , enfermedad de Gaucher y enfermedad de Caisson ( osteonecrosis disbárica ). ^{[ 1 ] [ 12 ]} Los bisfosfonatos se asocian con osteonecrosis de la mandíbula (hueso de la mandíbula). ^{[ 13 ]} La afección también puede ocurrir sin ninguna razón clara. ^{[ 1 ]}

La exposición prolongada y repetida a altas presiones (como la que experimentan los buzos comerciales y militares ) se ha relacionado con la AVN, aunque la relación no se comprende bien. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

En niños, la osteonecrosis avascular puede tener varias causas. Puede ocurrir en la cadera como parte del síndrome de Legg-Calvé-Perthes [ ^{16 ] y también puede ocurrir como resultado del tratamiento de una neoplasia maligna ,} como la leucemia linfoblástica aguda y el alotrasplante ^{[ 17 ]} .

Las células hematopoyéticas son las más sensibles a la baja oxigenación y son las primeras en morir tras la reducción o eliminación del suministro de sangre, generalmente en un plazo de 12 horas. ^{[ 2 ]} La evidencia experimental sugiere que las células óseas ( osteocitos , osteoclastos , osteoblastos , etc.) mueren en un plazo de 12 a 48 horas, y que las células adiposas de la médula ósea mueren en un plazo de 5 días. ^{[ 2 ]}

Tras la reperfusión , la reparación ósea se produce en dos fases. Primero, se produce la angiogénesis y el desplazamiento de células mesenquimales indiferenciadas desde el tejido óseo vivo adyacente hacia los espacios medulares muertos, así como la entrada de macrófagos que degradan los restos celulares y grasos muertos. ^{[ 2 ]} Segundo, se produce la diferenciación celular de las células mesenquimales en osteoblastos o fibroblastos . ^{[ 2 ]} En condiciones favorables, el volumen mineral inorgánico restante forma una estructura para el establecimiento de tejido óseo nuevo y completamente funcional. ^{[ 2 ]}

En las etapas iniciales, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética son las herramientas de diagnóstico preferidas. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

Las imágenes de rayos X de la necrosis avascular en las etapas tempranas generalmente aparecen normales. En etapas posteriores, aparece relativamente más radiopaca debido a que el hueso vivo cercano se reabsorbe secundariamente a la hiperemia reactiva . ^{[ 2 ]} El hueso necrótico en sí no muestra un aumento de la opacidad radiográfica, ya que el hueso muerto no puede sufrir reabsorción ósea, la cual es llevada a cabo por osteoclastos vivos . ^{[ 2 ]} Los signos radiográficos tardíos también incluyen un área de radiolucidez después del colapso del hueso subcondral ( signo de la media luna ) y regiones anulares de radiodensidad resultantes de la saponificación y calcificación de la grasa de la médula después de infartos medulares.

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  Radiografía de necrosis avascular total de la cabeza del húmero derecho. Mujer de 81 años con diabetes de larga evolución.
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  Radiografía de necrosis avascular de la cabeza femoral izquierda. Hombre de 45 años con SIDA .
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  Resonancia magnética nuclear de necrosis avascular de la cabeza femoral izquierda. Hombre de 45 años con SIDA.
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  El signo de la hendidura de vacío intravertebral (flecha blanca) es un signo de necrosis avascular. La necrosis avascular de un cuerpo vertebral después de una fractura por compresión vertebral se denomina enfermedad de Kümmel . ^{[ 20 ]}
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  Patología de la necrosis avascular, con una fotografía de un corte transversal del hueso afectado en la parte superior izquierda. La zona reactiva muestra trébalos irregulares con lagunas vacías y fibrosis del espacio medular.

Se pueden utilizar diversos métodos para tratar la enfermedad, ^{[ 5 ]} siendo el más común el reemplazo total de cadera (RTC). Sin embargo, los RTC presentan varias desventajas, como largos periodos de recuperación y la vida útil de las articulaciones de la cadera (a menudo entre 20 y 30 años). ^{[ 22 ]} Los RTC son un tratamiento eficaz en la población de edad avanzada; sin embargo, en personas más jóvenes, pueden desgastarse antes del final de la vida. ^{[ 22 ]}

Otras técnicas, como el recubrimiento metal-metal, pueden no ser adecuadas en todos los casos de necrosis avascular; su idoneidad depende de la magnitud del daño sufrido por la cabeza femoral. ^{[ 23 ]} Los bisfosfonatos , que reducen la tasa de degradación ósea, pueden prevenir el colapso (específicamente de la cadera) debido a la necrosis avascular. ^{[ 24 ]}

El grado de discapacidad resultante de la necrosis avascular depende de la parte del hueso afectada, la extensión del área involucrada y la eficacia con la que el hueso se regenera. El proceso de regeneración ósea tiene lugar tras una lesión, así como durante el crecimiento normal. ^{[ 23 ]} Normalmente, el hueso se degrada y regenera continuamente: el hueso viejo se reabsorbe y se reemplaza por hueso nuevo. Este proceso mantiene el esqueleto fuerte y le ayuda a mantener un equilibrio mineral. ^{[ 23 ]} Sin embargo, en el curso de la necrosis avascular, el proceso de curación suele ser ineficaz y los tejidos óseos se degradan más rápido de lo que el cuerpo puede repararlos. Si no se trata, la enfermedad progresa, el hueso colapsa ^{[ 28 ]} y la superficie articular se deteriora, lo que provoca dolor y artritis. ^{[ 1 ]}

La necrosis avascular suele afectar a personas de entre 30 y 50 años; en Estados Unidos, entre 10.000 y 20.000 personas desarrollan necrosis avascular de la cabeza del fémur cada año.

Se han identificado casos de necrosis avascular en algunos atletas de alto perfil. Terminó abruptamente la carrera del corredor de fútbol americano Bo Jackson en 1991. Los médicos descubrieron que Jackson había perdido todo el cartílago que sostenía su cadera mientras se sometía a pruebas después de una lesión de cadera que sufrió en el campo durante un partido de los Playoffs de la NFL de 1991. [ ^{29 ] La} necrosis avascular de la cadera también se identificó en un chequeo médico de rutina al mariscal de campo Brett Favre después de su intercambio a los Green Bay Packers en 1992. ^{[ 30 ]} Sin embargo, Favre continuaría teniendo una larga carrera en los Packers.

Otro atleta de alto perfil fue el ciclista estadounidense Floyd Landis , ^{[ 31 ]} ganador del Tour de Francia de 2006 , título que posteriormente fue retirado de su palmarés por los organismos rectores del ciclismo después de que sus muestras de sangre dieran positivo por sustancias prohibidas. ^{[ 32 ]} Durante ese Tour, a Landis se le permitieron inyecciones de cortisona para ayudar a controlar su dolencia, a pesar de que la cortisona también era una sustancia prohibida en el ciclismo profesional en ese momento. ^{[ 33 ]}

Rafael Nadal continuó con éxito su carrera tenística después de someterse a una cirugía por el síndrome de Müller-Weiss (osteonecrosis del hueso navicular del pie). ^{[ 34 ]} El youtuber Steve Wallis ha revelado que padece esta afección en la cadera.

• Los esqueletos de cachalote pueden mostrar daños por necrosis avascular causada por descompresión. ^{[ 35 ]}

Transmisión en vivo de Steve Wallis, Paso 2, 19 de diciembre de 2020 https://www.youtube.com/live/5cOJC4ZE-Mo?si=BSgkpYNOTxM4QgGD

• Osteonecrosis / Necrosis avascular en el Instituto Nacional de Salud
• Osteonecrosis / Necrosis avascular en el Manual Merck para pacientes
• Osteonecrosis / Necrosis avascular en el Manual Merck para profesionales médicos