cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética ( CAD ) es una complicación aguda de la diabetes mellitus que puede ser mortal . ^{[ 1 ]} Los signos y síntomas pueden incluir vómitos , dolor abdominal , respiración profunda y jadeante , aumento de la micción , debilidad, confusión y, ocasionalmente , pérdida del conocimiento . ^{[ 1 ]} El aliento de una persona puede adquirir un olor característico afrutado o a acetona. ^{[ 1 ]} El inicio de los síntomas suele ser rápido. ^{[ 1 ]} Las personas sin un diagnóstico previo de diabetes pueden desarrollar CAD como primer síntoma evidente. ^{[ 1 ]}

La cetoacidosis diabética (CAD) ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1 , pero también puede presentarse en personas con otros tipos de diabetes bajo ciertas circunstancias. ^{[ 1 ]} Los desencadenantes pueden incluir infecciones , administración incorrecta de insulina , accidentes cerebrovasculares y ciertos medicamentos como los esteroides . ^{[ 1 ]} La CAD se produce por una deficiencia de insulina; en respuesta, el cuerpo comienza a quemar ácidos grasos , lo que produce cuerpos cetónicos ácidos . ^{[ 3 ]} La CAD generalmente se diagnostica cuando las pruebas detectan niveles altos de glucosa en sangre , pH sanguíneo bajo y cetoácidos en la sangre o la orina. ^{[ 1 ]}

El tratamiento principal de la cetoacidosis diabética (CAD) consiste en la administración de líquidos intravenosos e insulina. ^{[ 1 ]} Según la gravedad, la insulina puede administrarse por vía intravenosa o mediante inyección subcutánea . ^{[ 3 ]} Por lo general, también se necesita potasio para prevenir la hipopotasemia . [ ^{1 ] Durante} todo el tratamiento, se deben controlar regularmente los niveles de glucosa y potasio en sangre. ^{[ 1 ]} Deben identificarse las causas subyacentes de la CAD. ^{[ 6 ]} En pacientes con pH sanguíneo muy bajo y en estado crítico, se puede administrar bicarbonato de sodio ; sin embargo, su beneficio no está claro y, por lo general, no se recomienda. ^{[ 1 ] [ 6 ]}

Las tasas de CAD varían en todo el mundo. ^{[ 5 ]} Cada año, alrededor del 4% de los diabéticos tipo 1 en el Reino Unido desarrollan CAD, frente al 25% de los diabéticos tipo 1 en Malasia . ^{[ 1 ] [ 5 ]} La CAD se describió por primera vez en 1886 y siguió siendo una afección universalmente mortal hasta la introducción de la terapia con insulina en la década de 1920. ^{[ 7 ]} Con un tratamiento adecuado y oportuno, el riesgo de muerte es entre <1% y 5%. ^{[ 1 ] [ 6 ]}

La primera descripción completa de la cetoacidosis diabética se atribuye a Julius Dreschfeld , un patólogo germano-británico que trabajaba en Manchester , Reino Unido. En su descripción, que presentó en una conferencia en 1886 en el Royal College of Physicians de Londres, se basó en informes de Adolf Kussmaul, además de describir las principales cetonas, acetoacetato y β-hidroxibutirato, y su determinación química. ^{[ 8 ]} La afección siguió siendo casi universalmente mortal hasta el descubrimiento de la insulina en la década de 1920; para la década de 1930, la mortalidad había descendido al 29 por ciento, ^{[ 7 ]} y para la década de 1950 se había reducido a menos del 10 por ciento. ^{[ 9 ]} La entidad del edema cerebral debido a la CAD fue descrita en 1936 por un equipo de médicos de Filadelfia. ^{[ 10 ] [ 11 ]}

Numerosos estudios de investigación desde la década de 1950 se han centrado en el tratamiento ideal para la cetoacidosis diabética. Una proporción significativa de estos estudios se ha llevado a cabo en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee y en la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory . ^{[ 9 ]} Las opciones de tratamiento estudiadas han incluido insulina intravenosa, subcutánea o intramuscular en dosis altas o bajas (por ejemplo, el " régimen de Alberti " ^{[ 12 ]} ), suplementación con potasio, necesidad de una dosis de carga de insulina y la pertinencia del uso de terapia con bicarbonato en la cetoacidosis diabética moderada. ^{[ 9 ]} Varias preguntas siguen sin respuesta, como si la administración de bicarbonato en la cetoacidosis diabética grave marca alguna diferencia real en el curso clínico y si se necesita una dosis de carga de insulina en adultos. ^{[ 9 ]}

Los síntomas de un episodio de cetoacidosis diabética suelen evolucionar en un período de aproximadamente 24 horas. Los síntomas predominantes son náuseas y vómitos, sed intensa, producción excesiva de orina y dolor abdominal que puede ser severo. ^{[ 13 ] [ 14 ]} En la cetoacidosis diabética grave, la respiración se vuelve rápida y profunda, jadeante, llamada " respiración de Kussmaul ". ^{[ 15 ] [ 16 ]} El abdomen puede estar sensible hasta el punto de que se puede sospechar una afección abdominal grave , como pancreatitis aguda , apendicitis o perforación gastrointestinal . ^{[ 16 ]} El vómito de sangre alterada que se asemeja a posos de café ocurre en una minoría de personas y tiende a originarse por erosión del esófago . ^{[ 7 ]} En la cetoacidosis diabética grave, puede haber confusión o una marcada disminución del estado de alerta , incluyendo coma . ^{[ 6 ] [ 16 ]}

En la exploración física suele haber evidencia clínica de deshidratación , como sequedad bucal y disminución de la turgencia cutánea . ^{[ 17 ]} Si la deshidratación es lo suficientemente profunda como para causar una disminución del volumen sanguíneo circulante, puede observarse una frecuencia cardíaca rápida y una presión arterial baja . A menudo, se presenta un olor cetósico, que suele describirse como afrutado o a caramelos de pera . ^{[ 1 ] [ 16 ]} El olor se debe a la presencia de acetona . ^{[ 18 ]} Si hay respiración de Kussmaul, esto se refleja en un aumento de la frecuencia respiratoria . ^{[ 16 ]}

Los niños pequeños con cetoacidosis diabética (CAD) son relativamente propensos a la inflamación cerebral , también llamada edema cerebral, que puede causar dolor de cabeza, coma, pérdida del reflejo pupilar a la luz y puede progresar hasta la muerte. ^{[ 19 ]} Ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 niños con CAD y es más raro en adultos. ^{[ 3 ] [ 16 ] [ 20 ]}

La cetoacidosis diabética (CAD) se presenta con mayor frecuencia en personas que saben que tienen diabetes, pero también puede ser la primera manifestación en alguien que no tenía un diagnóstico previo de diabetes. A menudo existe un problema subyacente específico que ha provocado el episodio de CAD; este puede ser una enfermedad intercurrente ( neumonía , influenza , gastroenteritis , una infección del tracto urinario ), embarazo , administración inadecuada de insulina (por ejemplo, un dispositivo de pluma de insulina defectuoso), infarto de miocardio (ataque cardíaco), accidente cerebrovascular o consumo de cocaína . Los jóvenes con episodios recurrentes de CAD pueden tener un trastorno alimentario subyacente o pueden estar usando una cantidad insuficiente de insulina por temor a que les cause aumento de peso . ^{[ 16 ]}

La cetoacidosis diabética puede ocurrir en personas con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 o en aquellas que, tras investigaciones adicionales, presentan características de diabetes tipo 2 (p. ej., obesidad , antecedentes familiares importantes ); esto es más común en personas africanas, afroamericanas e hispanas. ^{[ 21 ]} Su condición se denomina entonces "diabetes tipo 2 con predisposición a la cetosis". ^{[ 3 ] [ 22 ]}

Los fármacos de la clase de la gliflozina (inhibidores de SGLT2 ), que se utilizan generalmente para la diabetes tipo 2, se han asociado con casos de cetoacidosis diabética en los que los niveles de glucosa en sangre pueden no estar significativamente elevados ("CAD euglucémica"). ^{[ 23 ]} Si bien este es un evento adverso relativamente poco común, se cree que es más frecuente si una persona que recibe un inhibidor de SGLT2 y también insulina ha reducido o omitido dosis de insulina. Además, puede desencadenarse por una enfermedad aguda grave, deshidratación, ejercicio intenso, cirugía, dietas bajas en carbohidratos o consumo excesivo de alcohol . ^{[ 23 ]} Los mecanismos propuestos para la "CAD euglucémica" inducida por los inhibidores de SGLT2 incluyen un aumento de la cetosis debido a la depleción de volumen combinada con una deficiencia relativa de insulina y un exceso de glucagón . ^{[ 24 ]} Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse antes de la cirugía y solo reiniciarse cuando sea seguro hacerlo. ^{[ 25 ]} Los inhibidores de SGLT2 pueden usarse en personas con diabetes tipo 1, pero la posibilidad de cetoacidosis requiere un manejo de riesgos específico. ^{[ 26 ]} Específicamente, no deben usarse si alguien también está siguiendo una dieta baja en carbohidratos o cetogénica . ^{[ 27 ]}

La cetoacidosis diabética surge debido a una falta de insulina en el cuerpo. ^{[ 28 ]} La falta de insulina y la elevación correspondiente del glucagón conducen a una mayor liberación de glucosa por el hígado (un proceso que normalmente es suprimido por la insulina) a partir del glucógeno a través de la glucogenólisis y también a través de la gluconeogénesis . ^{[ 29 ]} Los altos niveles de glucosa se derraman en la orina, arrastrando agua y solutos (como sodio y potasio ) junto con ella en un proceso conocido como diuresis osmótica . ^{[ 3 ]} Esto conduce a poliuria , deshidratación y polidipsia . La ausencia de insulina también conduce a la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo ( lipólisis ), que el hígado convierte en acetil-CoA a través de un proceso llamado betaoxidación .

El acetil-CoA se metaboliza en cuerpos cetónicos en estados de deficiencia energética severa, como la inanición, mediante un proceso llamado cetogénesis , cuyos productos finales son el acetoacetato y el β-hidroxibutirato. Estos cuerpos cetónicos pueden servir como fuente de energía en ausencia del suministro de glucosa mediado por la insulina y constituyen un mecanismo de protección en caso de inanición. Sin embargo, los cuerpos cetónicos tienen un pKa bajo y, por lo tanto, acidifican la sangre ( acidosis metabólica ). El cuerpo inicialmente amortigua el cambio con el sistema amortiguador de bicarbonato , pero este sistema se ve rápidamente sobrepasado y otros mecanismos deben actuar para compensar la acidosis. ^{[ 3 ]} Uno de estos mecanismos es la hiperventilación para disminuir los niveles de dióxido de carbono en sangre (una forma de alcalosis respiratoria compensatoria ). Esta hiperventilación, en su forma extrema, puede observarse como respiración de Kussmaul . ^{[ 16 ]}

En diversas situaciones, como una infección, la demanda de insulina aumenta, pero el páncreas, que ya no funciona correctamente, no puede satisfacerla. Los niveles de glucosa en sangre aumentan, se produce deshidratación y la resistencia a los efectos normales de la insulina se incrementa aún más, creando un círculo vicioso . ^{[ 3 ] [ 7 ]}

Como resultado de los mecanismos mencionados, el adulto promedio con cetoacidosis diabética presenta una deficiencia total de agua corporal de aproximadamente 6  litros (o 100  mL/kg), además de deficiencias sustanciales de sodio, potasio , cloruro , fosfato , magnesio y calcio . Los niveles de glucosa suelen superar los 13,8  mmol/L o 250  mg/dL. ^{[ 30 ]}

La cetoacidosis diabética (CAD) es común en la diabetes tipo 1, ya que esta forma de diabetes se asocia con una falta absoluta de producción de insulina por los islotes de Langerhans . En la diabetes tipo 2, la producción de insulina está presente, pero es insuficiente para cubrir las necesidades del organismo debido a la resistencia a la insulina de los órganos diana. Normalmente, estas cantidades de insulina son suficientes para suprimir la cetogénesis. Si la CAD se presenta en una persona con diabetes tipo 2, su condición se denomina "diabetes tipo 2 propensa a la cetosis". ^{[ 22 ]} El mecanismo exacto de este fenómeno no está claro, pero existe evidencia tanto de alteración en la secreción de insulina como en su acción. ^{[ 3 ] [ 22 ]} Una vez tratada la afección, se reanuda la producción de insulina y, a menudo, la persona puede retomar la dieta o el tratamiento con comprimidos, como se recomienda normalmente en la diabetes tipo 2. ^{[ 3 ]}

El estado clínico de la cetoacidosis diabética se asocia, además de lo anterior, con la liberación de varias hormonas contrarreguladoras como el glucagón y la adrenalina , así como de citocinas , estas últimas provocando un aumento de los marcadores de inflamación , incluso en ausencia de infección . ^{[ 3 ] [ 31 ]}

El edema cerebral, que es la complicación más peligrosa de la CAD, probablemente sea el resultado de varios factores. Algunos autores sugieren que es el resultado de una reposición de líquidos excesiva, pero la complicación puede desarrollarse antes de que se haya iniciado el tratamiento. ^{[ 20 ] [ 10 ]} Es más probable en aquellos con CAD más grave, ^{[ 31 ]} y en el primer episodio de CAD. ^{[ 20 ]} Los factores probables en el desarrollo del edema cerebral son la deshidratación, la acidosis y los bajos niveles de dióxido de carbono; además, el aumento del nivel de inflamación y coagulación puede, junto con estos factores, conducir a una disminución del flujo sanguíneo a partes del cerebro, que luego se inflaman una vez que se ha iniciado la reposición de líquidos. ^{[ 20 ]} La inflamación del tejido cerebral conduce a un aumento de la presión intracraneal que finalmente conduce a la muerte. ^{[ 31 ] [ 10 ]}

La entidad de diabetes tipo 2 propensa a la cetosis se describió por primera vez en su totalidad en 1987 después de varios informes de casos previos. Inicialmente se pensó que era una forma de diabetes de inicio en la madurez en jóvenes , ^{[ 32 ]} y pasó por varios otros nombres descriptivos (como "diabetes tipo 1 idiopática", "diabetes de Flatbush", "diabetes atípica" y "diabetes tipo 1.5") antes de que se adoptara la terminología actual de "diabetes tipo 2 propensa a la cetosis". ^{[ 3 ] [ 22 ]}

Se ha reportado predominantemente en etnias no blancas en afroamericanos, hispanos, africanos negros y caribeños negros. ^{[ 33 ] [ 34 ]} Existe un vínculo con la deficiencia de G6PD . ^{[ 35 ]}

Los ataques de cetoacidosis diabética (CAD) pueden prevenirse en cierta medida en personas con diabetes mediante el cumplimiento de las "reglas para los días de enfermedad"; ^{[ 6 ]} estas son instrucciones claras para los pacientes sobre cómo tratarse cuando se sienten mal. Las instrucciones incluyen consejos sobre cuánta insulina adicional tomar cuando los niveles de azúcar parecen descontrolados, una dieta de fácil digestión rica en sal y carbohidratos, medios para suprimir la fiebre y tratar las infecciones, y recomendaciones sobre cuándo solicitar ayuda médica. ^{[ 3 ]}

Las personas con diabetes pueden controlar sus propios niveles de cetonas cuando se sienten mal y buscar ayuda si están elevados. ^{[ 38 ]}

El objetivo principal en el tratamiento de la cetoacidosis diabética es reponer los líquidos y electrolitos perdidos, a la vez que se suprimen los niveles elevados de glucosa en sangre y la producción de cetonas con insulina. Puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en una unidad o sala de cuidados intermedios similar para una observación minuciosa. ^{[ 6 ]}

La cetoacidosis diabética ocurre en 4,6–8,0 por cada 1000 personas con diabetes anualmente. ^{[ 30 ]} Las tasas entre las personas con diabetes tipo 1 son más altas, con aproximadamente un 4% en el Reino Unido que desarrolla CAD al año, mientras que en Malasia la condición afecta a aproximadamente un 25% al ​​año. ^{[ 1 ] [ 5 ]} En los Estados Unidos, se producen 135 000 ingresos hospitalarios anualmente como resultado de la CAD, con un costo estimado de $2400  millones o un cuarto a la mitad del costo total de la atención de las personas con diabetes tipo 1. Ha habido una tendencia creciente documentada en los ingresos hospitalarios. ^{[ 3 ]} El riesgo aumenta en aquellos con un factor de riesgo continuo, como un trastorno alimentario, y aquellos que no pueden costear la insulina. ^{[ 3 ]} Alrededor del 30% de los niños con diabetes tipo 1 reciben su diagnóstico después de un episodio de CAD. ^{[ 42 ]} Un estatus socioeconómico más bajo y una mayor privación a nivel de área se asocian con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes mellitus tipo 1. ^{[ 43 ]}

Anteriormente considerada universalmente fatal, el riesgo de muerte con un tratamiento adecuado y oportuno es entre <1% y 5%. ^{[ 1 ] [ 6 ]} Sin embargo, a pesar de las bajas tasas de mortalidad aguda, un episodio de CAD sigue siendo un predictor significativo de muerte en los siguientes 12 meses. ^{[ 44 ]} Hasta el 1% de los niños con CAD desarrollan una complicación conocida como edema cerebral . ^{[ 2 ]} Las tasas de edema cerebral en niños estadounidenses con CAD han aumentado del 0,4% en 2002 al 0,7% en 2012. ^{[ 45 ]} Entre 2 y 5 de cada 10 niños que desarrollan inflamación cerebral morirán como resultado. ^{[ 10 ]}