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hidromorfona

La hidromorfona , también conocida como dihidromorfinona , y vendida bajo la marca Dilaudid, entre otras, es un opioide morfinano utilizado para tratar el dolor moderado a inten...

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La hidromorfona , también conocida como dihidromorfinona , y vendida bajo la marca Dilaudid, entre otras, es un opioide morfinano utilizado para tratar el dolor moderado a intenso . [ 6 ] Por lo general, su uso a largo plazo solo se recomienda para el dolor causado por el cáncer . [ 8 ] Puede administrarse por vía oral o mediante inyección intravenosa , intramuscular o subcutánea . [ 6 ] Sus efectos suelen comenzar en media hora y duran hasta cinco horas. [ 6 ] Una revisión Cochrane de 2016 (actualizada en 2021) encontró poca diferencia en el beneficio entre la hidromorfona y otros opioides para el dolor oncológico. [ 9 ]

Los efectos secundarios comunes incluyen mareos , euforia , somnolencia , náuseas , picazón y estreñimiento . [ 6 ] Los efectos secundarios graves pueden incluir abuso , hipotensión , convulsiones , depresión respiratoria y síndrome serotoninérgico . [ 6 ] La disminución rápida de la dosis puede provocar síndrome de abstinencia de opioides . [ 6 ] Generalmente, no se recomienda su uso durante el embarazo o la lactancia . [ 1 ] La hidromorfona ejerce sus efectos activando los receptores opioides , principalmente en el cerebro y la médula espinal. [ 6 ]  2 mg de hidromorfona IV equivalen a aproximadamente 10  mg de morfina IV. [ 8 ]

La hidromorfona fue patentada en 1923. [ 10 ] La hidromorfona se elabora a partir de la morfina . [ 11 ] La hidromorfona es una alternativa terapéutica en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [ 12 ] Está disponible como medicamento genérico . [ 6 ] En 2022, fue el 233.º medicamento más recetado en Estados Unidos, con más de 1  millón de recetas. [ 13 ] [ 14 ]

Efectos secundarios

Los efectos adversos de la hidromorfona son similares a los de otros analgésicos opioides potentes como la morfina y la heroína . Los principales riesgos de la hidromorfona incluyen depresión respiratoria dependiente de la dosis , retención urinaria, broncoespasmo y, en ocasiones, depresión circulatoria. [ 15 ] Los efectos secundarios más comunes incluyen aturdimiento , mareo , nistagmo , sedación , picazón , estreñimiento , náuseas , vómitos , dolor de cabeza , sudoración y alucinaciones . [ 15 ] Estos síntomas son comunes en pacientes ambulatorios y en aquellos que no experimentan dolor intenso.

El uso simultáneo de hidromorfona con otros opioides, relajantes musculares , tranquilizantes, sedantes y anestésicos generales puede deprimir significativamente la respiración, progresando a coma o muerte. Tomar benzodiazepinas (p. ej., diazepam ) junto con hidromorfona puede aumentar los efectos secundarios como mareos y dificultad para concentrarse. [ 16 ] Si se requiere el uso simultáneo de estos fármacos, puede ser necesario ajustar la dosis. [ 17 ]

Un problema particular que puede ocurrir con la hidromorfona es su administración accidental en lugar de morfina debido a una confusión entre los nombres similares, ya sea al momento de la prescripción o al dispensar el medicamento. Esto ha provocado varias muertes y ha generado peticiones para que la hidromorfona se distribuya en un envase claramente diferente al de la morfina para evitar confusiones. [ 18 ] [ 19 ]

Las sobredosis masivas son poco frecuentes en personas tolerantes a los opioides, pero cuando ocurren, pueden provocar un colapso del sistema circulatorio. Los síntomas de sobredosis incluyen depresión respiratoria, somnolencia que puede derivar en coma y, en ocasiones, en la muerte, flacidez muscular, bradicardia e hipotensión . En el hospital, las personas con sobredosis de hidromorfona reciben cuidados de apoyo, como ventilación asistida para proporcionar oxígeno y descontaminación intestinal mediante carbón activado a través de una sonda nasogástrica. También se pueden administrar antagonistas de los opioides , como la naloxona , simultáneamente con la oxigenoterapia. La naloxona actúa revirtiendo los efectos de la hidromorfona y se administra únicamente en presencia de depresión respiratoria y circulatoria significativas. [ 17 ]

Los antojos de azúcar asociados al consumo de hidromorfona son el resultado de una caída brusca de la glucosa tras una hiperglucemia transitoria después de la inyección, o de una disminución menos pronunciada del azúcar en sangre durante un período de horas, al igual que ocurre con la morfina, la heroína , la codeína y otros opioides.

Desequilibrio hormonal

Al igual que otros opioides, la hidromorfona (especialmente durante el uso crónico intenso) suele causar hipogonadismo temporal o desequilibrio hormonal . [ 20 ]

Neurotoxicidad

En el contexto de uso prolongado, dosis altas y/o disfunción renal, la hidromorfona se ha asociado con síntomas neuroexcitatorios como temblor , mioclonías , agitación y disfunción cognitiva . [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] Esta toxicidad es menor que la asociada con otras clases de opioides, como la clase de petidinas sintéticas en particular.

Retiro

Los usuarios de hidromorfona pueden experimentar síntomas dolorosos si se suspende el medicamento. [ 24 ] Algunas personas no toleran los síntomas, lo que resulta en un consumo continuo del medicamento. [ 24 ] Los síntomas de la abstinencia de opioides no son fáciles de descifrar, ya que existen diferencias entre las conductas de búsqueda de drogas y los verdaderos efectos de la abstinencia. [ 25 ] Los síntomas asociados con la abstinencia de hidromorfona incluyen: [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]

En el entorno clínico, la secreción excesiva de lágrimas, los bostezos y la dilatación de las pupilas son presentaciones útiles para diagnosticar la abstinencia de opioides. [ 27 ] La hidromorfona es un analgésico de acción rápida; sin embargo, algunas formulaciones pueden durar hasta varias horas. Los pacientes que dejan de tomar este medicamento abruptamente pueden experimentar síntomas de abstinencia, [ 26 ] [ 28 ] que pueden comenzar dentro de las horas de tomar la última dosis de hidromorfona y durar hasta varias semanas. [ 24 ] Los síntomas de abstinencia en personas que dejaron de tomar el opioide pueden controlarse mediante el uso de opioides o coadyuvantes no opioides. [ 29 ] La metadona es un opioide comúnmente utilizado para este tipo de terapia. Sin embargo, la selección de la terapia debe adaptarse a cada persona específica. [ 30 ] La metadona también se utiliza para la desintoxicación en personas que tienen adicción a los opiáceos, como la heroína o drogas similares a la morfina. [ 30 ] Puede administrarse por vía oral o intramuscular. Existe controversia sobre si se debe incluir algún opioide (como la metadona) en el tratamiento de los síntomas de abstinencia de opioides, ya que estos agentes también pueden causar recaídas cuando se suspende la terapia. [ 24 ] La clonidina es un coadyuvante no opioide que puede utilizarse en situaciones en las que no se desea el uso de opioides, como en pacientes con hipertensión arterial . [ 31 ]

Interacciones

Los depresores del SNC pueden potenciar los efectos depresores de la hidromorfona, como otros opioides , anestésicos , sedantes , hipnóticos , barbitúricos , benzodiazepinas , fenotiazinas , hidrato de cloral , dimenhidrinato y glutetimida . El efecto depresor de la hidromorfona también puede verse potenciado por los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los antihistamínicos de primera generación (p. ej., bromfeniramina , prometazina , difenhidramina , clorfenamina ), los betabloqueantes y el alcohol . Cuando se contempla la terapia combinada, se debe reducir la dosis de uno o ambos fármacos. [ 21 ]

Farmacología

La hidromorfona es un agonista μ-opioide semisintético . Como cetona hidrogenada de la morfina, comparte las propiedades farmacológicas típicas de los analgésicos opioides . La hidromorfona y los opioides relacionados producen sus principales efectos en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal . Estos incluyen analgesia , somnolencia, confusión mental, cambios en el estado de ánimo, euforia o disforia , depresión respiratoria, supresión de la tos, disminución de la motilidad gastrointestinal, náuseas, vómitos, aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, aumento de la presión biliar y aumento de la constricción pupilar. [ 28 ]

Formulaciones

La hidromorfona está disponible en formulaciones parenterales, rectales, subcutáneas y orales, y también puede administrarse mediante inyección epidural o intratecal . [ 36 ] La hidromorfona también se ha administrado mediante nebulización para tratar la disnea , pero no se utiliza como vía para el control del dolor debido a su baja biodisponibilidad . [ 37 ] Los sistemas de administración transdérmica también están en consideración para inducir analgesia cutánea local. [ 38 ]

Las soluciones acuosas concentradas de hidrocloruro de hidromorfona tienen un índice de refracción visiblemente diferente al del agua pura, la solución salina isotónica al 9‰ (0,9 %) y similares, especialmente cuando se almacenan en ampollas y viales transparentes, y pueden adquirir una ligera decoloración ámbar transparente al exponerse a la luz; según se informa, esto no afecta la potencia de la solución, pero las 14-dihidromorfinonas como la hidromorfona, la oximorfona y sus derivados vienen con instrucciones para protegerlas de la luz. [ 39 ] Las ampollas de solución que hayan desarrollado un precipitado deben desecharse. [ 39 ]

Los sistemas de administración intratecal de fármacos alimentados por batería se implantan para el dolor crónico cuando se descartan otras opciones, como la cirugía y la farmacoterapia tradicional, siempre que el paciente sea considerado apto en términos de cualquier contraindicación, tanto fisiológica como psicológica. [ 40 ]

Una versión de liberación prolongada (una vez al día) de hidromorfona está disponible en los Estados Unidos. [ 41 ] Anteriormente, una versión de liberación prolongada de hidromorfona, Palladone, estaba disponible antes de ser retirada voluntariamente del mercado después de que una advertencia de la FDA en julio de 2005 alertara sobre un alto potencial de sobredosis cuando se tomaba con alcohol. A marzo de 2010, todavía está disponible en el Reino Unido bajo la marca Palladone SR, en Nepal bajo la marca Opidol y en la mayoría de los demás países europeos, [ 42 ] En Canadá, la hidromorfonacon receta está disponible tanto como nombre comercial (Hydro morph Contin ) como en formulaciones genéricas ( Apo-Hydro morphone CR ) . [ 43 ]

Farmacocinética

La modificación química de la molécula de morfina a hidromorfona resulta en una mayor liposolubilidad y una mayor capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica , lo que produce una penetración más rápida y completa en el sistema nervioso central. Por miligramo, se considera que la hidromorfona es cinco veces más potente que la morfina; si bien la relación de conversión puede variar de 4 a 8 veces, cinco veces es el valor típico en el uso clínico. [ 44 ] [ 45 ]

Los pacientes con anomalías renales deben tener precaución al administrar hidromorfona. En aquellos con insuficiencia renal, la semivida de la hidromorfona puede aumentar hasta 40 horas. La semivida típica de la hidromorfona intravenosa es de 2,3 horas. [ 46 ] Las concentraciones plasmáticas máximas suelen alcanzarse entre 30 y 60 minutos después de la administración oral. [ 47 ]

El inicio de acción de la hidromorfona administrada por vía intravenosa es inferior a 5 minutos y dentro de los 30 minutos de la administración oral (liberación inmediata). [ 37 ]

Metabolismo

Mientras que otros opioides de su clase, como la codeína o la oxicodona, se metabolizan a través de las enzimas CYP450, la hidromorfona no. [ 48 ] La hidromorfona se metaboliza extensamente en el hígado a hidromorfona-3-glucurónido, que no tiene efectos analgésicos. De manera similar a lo observado con el metabolito de la morfina, la morfina-3-glucurónido, una acumulación en los niveles de hidromorfona-3-glucurónido puede producir efectos neurotóxicos excitatorios como inquietud, mioclonías e hiperalgesia . Los pacientes con insuficiencia renal y los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de acumulación de metabolitos. [ 49 ]

Química

Con una fórmula de C 17 H 19 NO 3 y un peso molecular de 285,343, ambos idénticos a la morfina, la hidromorfona puede considerarse un isómero estructural de la morfina y es una cetona hidrogenada de la misma. [ 50 ]

La hidromorfona se obtiene a partir de la morfina mediante una transposición directa (mediante calentamiento por reflujo de una solución acuosa alcohólica o ácida de morfina en presencia de un catalizador de platino o paladio) o mediante reducción a dihidromorfina (generalmente por hidrogenación catalítica ), seguida de oxidación con benzofenona en presencia de terc -butóxido de potasio o terc -butóxido de aluminio ( oxidación de Oppenauer ). El grupo cetona en la posición 6 puede sustituirse por un grupo metileno mediante la reacción de Wittig para producir 6-metilendihidrodesoximorfina , que es 80 veces más potente que la morfina. [ 51 ]

La hidromorfona es más soluble en agua que la morfina; por lo tanto, se pueden preparar soluciones de hidromorfona para administrar el fármaco en un menor volumen de agua. La sal de clorhidrato es soluble en tres partes de agua, mientras que un gramo de clorhidrato de morfina se disuelve en 16  ml de agua; para todos los fines comunes, el polvo puro para uso hospitalario puede utilizarse para producir soluciones de concentración prácticamente arbitraria. Cuando el polvo apareció en la calle, este volumen tan pequeño necesario para una dosis significa que las sobredosis son probables para quienes lo confunden con heroína u otros narcóticos en polvo, especialmente aquellos que han sido diluidos antes de su consumo. [ 52 ]

bacterias

Se ha demostrado que algunas bacterias pueden transformar la morfina en fármacos estrechamente relacionados, como la hidromorfona y la dihidromorfina, entre otros. La bacteria Pseudomonas putida serotipo M10 produce una morfinona reductasa dependiente de NADH de origen natural que actúa sobre enlaces 7,8 insaturados. Como resultado, cuando estas bacterias viven en una solución acuosa que contiene morfina, se forman cantidades significativas de hidromorfona, ya que es un metabolito intermedio en este proceso; lo mismo ocurre con la codeína, que se transforma en hidrocodona. [ 53 ]

Historia

La hidromorfona se sintetizó por primera vez en Alemania en 1921 y posteriormente se patentó en 1923. [ 10 ] [ 54 ] Se introdujo en el mercado masivo en 1926 bajo la marca Dilaudid , [ 55 ] lo que indica su derivación y grado de similitud con la morfina (a través del láudano ).

Sociedad y cultura

Nombres

La hidromorfona es conocida en varios países del mundo con los nombres comerciales Hydal, Dimorphone, Exalgo, Sophidone LP, Dilaudid, Hydrostat, Hydromorfan, Hydromorphan, Hymorphan, Laudicon, Opidol, Palladone, Hydromorph Contin y otros. Una versión de liberación prolongada de hidromorfona, llamada Palladone, estuvo disponible por un corto tiempo en los Estados Unidos antes de ser retirada voluntariamente del mercado después de que una advertencia de la FDA en julio de 2005 alertara sobre un alto potencial de sobredosis cuando se tomaba con alcohol. [ 56 ] A marzo de 2010, todavía está disponible en Nepal con el nombre comercial Opidol, en el Reino Unido con el nombre comercial Palladone SR y en la mayoría de los demás países europeos.

También ha habido una versión de liberación prolongada de hidromorfona de administración diaria disponible en Australia bajo la marca Jurnista desde mayo de 2009. [ 57 ]

En Estados Unidos, la principal agencia de control de drogas, la Administración para el Control de Drogas (DEA), informa de un aumento en las cuotas anuales de producción agregada de hidromorfona de 766 kilogramos (1689 libras) en 1998 a 3300 kilogramos (7300 libras) en 2006, y un aumento en las prescripciones durante este período del 289 %, de aproximadamente 470 000 a 1 830 000. La cuota de producción de 2013 fue de 5968 kilogramos (13 157 libras) . [ 58 ]  

Al igual que todos los opioides utilizados para la analgesia, la hidromorfona puede crear hábito y figura en la Lista II de la Ley de Sustancias Controladas de Estados Unidos de 1970 , así como en niveles similares en las leyes de drogas de prácticamente todos los demás países. También está incluida en la Convención Única sobre Estupefacientes. El código ACSCN de la DEA para la hidromorfona es 9150.

La hidromorfona figura en la Ley alemana de Sustancias Tóxicas (Betäubungsmittelgesetz) como un medicamento sujeto a las restricciones más estrictas; su control es similar en Austria (Suchtgift) según la Ley Federal de Sustancias Tóxicas (SMG) y en Suiza (BetmG). La Ley sobre el Uso Indebido de Drogas de 1971 (Reino Unido) y leyes similares en Francia, Canadá, Australia, Italia, República Checa, Croacia, Eslovenia, Suecia, Polonia, España, Grecia, Rusia y otros países la regulan de manera similar, al igual que las normativas de prácticamente todos los demás países.

Uso en ejecuciones

En 2009, Ohio aprobó el uso de una inyección intramuscular de 500  mg de hidromorfona y una dosis supraterapéutica de midazolam como método alternativo para llevar a cabo ejecuciones mediante inyección letal cuando no se puede encontrar una vena adecuada para la inyección intravenosa. [ 59 ]

Uso veterinario

La hidromorfona se utiliza como analgésico intravenoso en gatos y perros. Su potencia es de 5 a 10 veces mayor que la de la morfina cuando se administra por vía intravenosa, y la duración de su efecto depende de la dosis, oscilando entre 1 y 8 horas. La recuperación anestésica puede prolongarse con el uso prolongado de hidromorfona. La hidromorfona no es tan eficaz como la morfina cuando se administra por vía subcutánea en gatos o epidural en gatos y perros. En caballos, la hidromorfona proporciona analgesia hasta por 12 horas cuando se administra por vía intravenosa, y también es eficaz cuando se administra por vía intramuscular. La hidromorfona presenta mínimos efectos adversos en caballos en comparación con otros opioides como la morfina. [ 60 ]

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  • ¿ Cuándo un médico especialista en dolor se convierte en un traficante de drogas?, The New York Times , junio de 2007
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