Empoderar a los pacientes: el primer paso

La Sección 101 crea un crédito tributario reembolsable por un monto máximo equivalente al menor de los siguientes: el monto total pagado en primas durante un año fiscal o la suma de los límites mensuales para los meses en que el contribuyente o sus dependientes calificados sean elegibles. El límite mensual es una doceava parte de la suma de $2,000 ($4,000 si se presenta una declaración conjunta) y $500 por dependiente. Se puede reclamar un máximo de dos dependientes y el crédito se ajusta anualmente a la inflación. El crédito tributario solo se puede reclamar si el contribuyente, su cónyuge y sus dependientes han adquirido un plan de seguro médico calificado. Los contribuyentes con ingresos iguales o inferiores al 200% del nivel federal de pobreza (FPL) pueden reclamar el crédito en su totalidad. Por encima del 200% del FPL, el porcentaje del crédito que se puede reclamar disminuye en 1 punto porcentual por cada $1,000 ganados por encima del 200% del FPL. La Sección 102 ordena al Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) que cree un sistema de pago que permita que el crédito se abone directamente al proveedor de seguros para cubrir los gastos de las primas por adelantado. Según la Sección 103, las personas que cumplan los requisitos para Medicare, Medicaid, un programa estatal de seguro médico infantil (SCHIP), TRICARE, beneficios para veteranos, beneficios de salud para empleados federales (FEHBP) o un plan de salud grupal subvencionado por el empleador pueden optar por solicitar el crédito fiscal mencionado en lugar de recibir beneficios de dichos programas.

La Sección 104 crea una deducción fiscal detallada para las personas físicas equivalente al monto pagado en primas por el contribuyente para un seguro médico calificado en un año fiscal, siempre que la deducción no exceda el valor promedio de la exclusión nacional de salud para el seguro médico patrocinado por el empleador.

La Sección 105 prohíbe que los fondos autorizados por la Ley, así como los créditos fiscales y las deducciones del Código de Rentas Internas (IRC), se utilicen para pagar abortos o cualquier parte de los costos de los planes de seguro médico que cubren los procedimientos de aborto, con excepción de los casos en que el embarazo sea resultado de violación o incesto, o si la vida de la madre está en peligro. La Sección 106 prohíbe además que el gobierno federal discrimine a cualquier profesional de la salud, centro de salud, organización de atención médica o plan de seguro médico que no proporcione, pague, cubra o remita pacientes para abortos. Esta prohibición se extiende a los gobiernos estatales y locales que reciben asistencia financiera federal.

La Sección 107 elimina el impuesto especial del 25% sobre los planes de salud grupales no conformes, es decir, los planes que no cumplen con todos los requisitos de cobertura, y exime a estos planes de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), si cualquier empleado puede optar por que el empleador o la organización de empleados pague una contribución mínima del monto de la contribución a cualquier proveedor de seguro médico para la cobertura en lugar de recibir cobertura bajo el plan de salud grupal, y si cualquier cobertura proporcionada a un participante o beneficiario se considera un plan de salud grupal según la sección 9801 del IRC, que permite a los planes de salud grupales excluir a personas con condiciones preexistentes bajo ciertas circunstancias. Esto se extiende al FEHBP, en el que las contribuciones a todos los planes deben ser iguales independientemente del plan de beneficios en el que esté inscrito un empleado.

La Sección 108 prohíbe a los estados establecer leyes que impidan a los empleadores que tienen derecho a una exclusión de ingresos brutos, una deducción o un crédito fiscal para el impuesto federal sobre la renta por beneficios de salud, inscribir automáticamente a sus empleados en un plan de salud grupal, siempre y cuando los empleados se inscriban en el plan con las primas más bajas y tengan la opción de no participar en la inscripción automática al plan patrocinado por el empleador. Los empleadores deben otorgar a sus empleados un plazo de 30 días para que ejerzan su derecho a no participar, tras lo cual serán inscritos automáticamente.

La Sección 109 crea un nuevo crédito fiscal para pequeñas empresas destinado a la atención médica, en sustitución del que actualmente contempla la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (PPACA). El número de empleados en una "pequeña empresa", a efectos de este crédito fiscal, se incrementaría de 25 a 50. El crédito fiscal máximo permitido se modifica para que sea igual a $1,500 más que la suma pagada en primas por el contribuyente para un plan de inscripción automática en todos los ejercicios fiscales anteriores. Este crédito fiscal formará parte del crédito fiscal general para empresas.

La Sección 110 introduce varias modificaciones a diversas deducciones fiscales por gastos médicos. Los pagos capitados a médicos y los honorarios médicos prepagados se considerarán gastos médicos dentro de la deducción fiscal por gastos médicos. Las personas elegibles para recibir tratamiento en los sistemas de salud para veteranos e indígenas no se considerarán cubiertas por un plan de salud simplemente por recibir atención médica periódica de dichos sistemas, y por lo tanto, no serán elegibles para la deducción fiscal de la cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) por ese motivo.

La Sección 301 permite la creación de cooperativas interestatales entre gobiernos estatales, incluido el Distrito de Columbia (DC), para la venta de seguros de salud individuales. En estas cooperativas, las aseguradoras pueden elegir qué estado actúa como estado "principal", es decir, el estado cuyas leyes regulan al proveedor de seguros. Las leyes de cobertura de los estados "secundarios", que no son el estado principal, no se aplican a la aseguradora, salvo que el estado secundario le exija el pago de impuestos estatales no discriminatorios, el registro ante el Comisionado de Seguros estatal para fines legales, la presentación de informes financieros sobre su situación financiera, el cumplimiento de órdenes judiciales, la participación en cualquier asociación estatal de garantía de insolvencia de seguros y el cumplimiento de las leyes estatales relativas al fraude, el abuso y las prácticas injustas de liquidación de reclamaciones. Las aseguradoras están obligadas a revelar a los individuos en estados secundarios información sobre sus estados primarios y secundarios, y a presentar a los comisionados de seguros de dichos estados una copia del plan, incluyendo informes financieros trimestrales certificados por un contador público independiente, y una opinión sobre las reservas para pérdidas y gastos de ajuste de pérdidas emitida por un miembro de la AAA o un especialista calificado en reservas para pérdidas. Las aseguradoras no pueden ofrecer seguros de salud individuales en estados secundarios si el comisionado de seguros de esos estados no utiliza una fórmula de capital basada en el riesgo para determinar los requisitos de capital y superávit para las aseguradoras.

De forma similar a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (PPACA), las aseguradoras de estas cooperativas tienen prohibido, al renovar un plan, reclasificar o modificar las primas de los asegurados si su estado de salud cambia, salvo que las primas se modifiquen o se les apliquen descuentos por participar en un programa de bienestar. Los planes ofrecidos en el estado secundario también deben estar disponibles en el estado principal. Cualquier estado miembro de la cooperativa puede exigir a las aseguradoras que obtengan una licencia para operar en dicho estado. Los asegurados no pueden adquirir un seguro médico en un estado secundario si las primas del plan en el estado principal superan el 10 % de la prima promedio nacional.

Para que una aseguradora pueda brindar cobertura en un segundo estado, es necesario establecer un proceso de revisión independiente para las apelaciones de reclamaciones denegadas en el caso de personas con seguro médico individual. Los miembros del comité de revisión no deben tener ningún conflicto de interés familiar, financiero, profesional ni de otra índole en el proceso de revisión. Cada miembro debe ser un médico colegiado que ejerza en la misma especialidad que la afección del paciente que apela la reclamación. En las revisiones relacionadas con menores, al menos un revisor debe tener experiencia en pediatría. La remuneración que la aseguradora proporcione al revisor debe ser razonable y no estar relacionada con su decisión.

Las secciones 401, 402 y 403 exigen que los gobiernos estatales divulguen cómo pretenden cubrir al menos al 90% de los niños elegibles de bajos ingresos en programas de atención médica gubernamentales y planes de salud grupales, y que ofrezcan más de un plan de salud en SCHIP. Los estados tienen prohibido brindar cobertura a niños con ingresos familiares superiores al 300% del Nivel Federal de Pobreza (FPL). Para los niños en familias con ingresos superiores al 200%, los estados no pueden pagar la cobertura a menos que actualmente la proporcionen y continúen brindándola a al menos el 90% de los niños elegibles con ingresos inferiores al 200% del FPL. Estos requisitos se extienden a las mujeres embarazadas. La consideración de los ingresos de las personas y las familias debe basarse en sus ingresos brutos, o antes de impuestos. Excluyendo los requisitos de la Sección 2102 de la Ley de Seguridad Social, los requisitos de cobertura mínima y las limitaciones en el copago de los beneficiarios no se aplican a estos planes grupales. Si los planes no cubren inmunizaciones, atención médica para bebés y niños sanos, atención dental o servicios de emergencia, entonces los SCHIP deben proporcionar estos beneficios como beneficios suplementarios. Los pagos de primas a los planes grupales en un solo año fiscal se limitarán a un máximo equivalente al producto del gasto nacional per cápita en primas del año fiscal anterior, los Porcentajes Federales de Asistencia Médica (FMAP) del estado en ese año fiscal y el número de niños de bajos ingresos o mujeres embarazadas que reciben cobertura. Los niños no se inscribirán a menos que sus padres o tutores hayan sido informados de la cobertura y se les brinde al menos una oportunidad por año fiscal para cambiar de cobertura. Los planes de salud estatales deben indicar cómo notificarán a los beneficiarios potenciales, proporcionar dicha notificación durante las solicitudes de inscripción y publicar una descripción de las opciones de cobertura en un sitio web público. Se deberá presentar un comprobante de inscripción para niños de bajos ingresos en un plan de salud grupal cada seis meses. El monto per cápita pagado por el estado al proveedor del plan debe ser de al menos el 90 % del valor de los beneficios y debe ser uniforme en todos los planes ofrecidos.

La Sección 501 instruye al Secretario del HHS a emitir directrices de "mejores prácticas" para la atención médica como parte de un contrato con una organización calificada para la creación de consenso y en cooperación con organizaciones de especialidades médicas. Estas directrices se actualizarán cada dos años y estarán disponibles públicamente en internet. Si un demandado en cualquier litigio relacionado con la atención médica y el tratamiento de un individuo demuestra que el tratamiento se ajustó a las directrices, no será responsable a menos que el demandante demuestre la responsabilidad por otros medios. Las directrices no pueden presentarse como prueba de negligencia o desviación de la norma en ningún litigio relacionado con la atención médica, a menos que el demandante las haya presentado previamente. No se presumirá negligencia por parte de los proveedores de atención médica con respecto al tratamiento si este no se ajusta a las directrices.

La Sección 502 permite otorgar subvenciones a los estados para el desarrollo, la implementación y la evaluación de tribunales administrativos de atención médica, con el fin de resolver disputas relacionadas con lesiones presuntamente causadas por proveedores de atención médica. Antes de acudir al tribunal, las demandas serían revisadas por un panel de expertos compuesto por entre tres y siete profesionales de la salud o médicos con licencia, de la misma especialidad o una similar, siempre que los miembros del panel no tengan ninguna relación material, familiar, financiera o profesional con ninguna de las partes involucradas en la disputa. En disputas que involucren a menores, al menos un miembro del panel tendrá experiencia en pediatría. Si las partes presentes en una disputa ante el panel de expertos aceptan la determinación del panel sobre responsabilidad e indemnización, esta se pagará al demandante y este renunciará a cualquier otra acción legal contra los proveedores de atención médica involucrados. Si no hay acuerdo, la disputa se remite al tribunal administrativo de atención médica. Los estados están obligados a garantizar que los tribunales estén integrados por jueces especializados en atención médica, que estos tengan la facultad de dictar resoluciones vinculantes por escrito sobre estándares de atención, causalidad, indemnización y cuestiones conexas, que establezcan la negligencia grave como estándar legal para el tribunal, que permitan la admisión de pruebas y que prevean un proceso de apelación para que las decisiones del tribunal sean revisadas por un tribunal estatal. Si alguna de las partes no está satisfecha con la decisión del tribunal, tendrá derecho a presentar su demanda ante un tribunal estatal, pero al hacerlo perderá cualquier indemnización recibida durante el proceso del tribunal. Conforme al artículo 503, las indemnizaciones iguales o superiores a 50 000 dólares en una demanda relacionada con la atención médica pueden pagarse periódicamente en lugar de en su totalidad.

La Sección 601 permite que las primas y el copago en los planes de salud grupales varíen hasta en un 50% del valor de los beneficios del plan, según la participación, o la falta de ella, en cualquier programa de bienestar basado en estándares.

La Sección 701 tiene como objetivo aumentar la transparencia en el proceso de reclamación de seguros de salud. En un plazo de 30 días, las aseguradoras deben proporcionar a la parte que solicita un informe de reclamaciones la información relativa a la experiencia total de reclamaciones pagadas por mes, las primas totales pagadas por mes, el número total de empleados cubiertos mensualmente por nivel de cobertura, el importe total pendiente en dólares y una descripción e informe de reclamaciones individuales para las personas cuyas reclamaciones totales pagadas superen los 15 000 dólares durante los 12 meses anteriores a la fecha del informe. En un plazo de 10 días a partir de la recepción del informe de la aseguradora, la parte que lo recibe puede solicitar información adicional sobre las reclamaciones, a la que la aseguradora debe responder antes del día 15. Las aseguradoras no pueden divulgar ninguna información de salud protegida por la HIPAA ni por leyes federales o estatales más estrictas, pero deben informar al patrocinador o administrador del plan que se está reteniendo información de salud protegida y el motivo de dicha retención. Las aseguradoras no están obligadas a proporcionar informes a ningún empleador en particular más de dos veces en un período de 12 meses ni a ningún empleador con menos de 50 empleados.

La Sección 801 prohíbe al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) utilizar datos recopilados de investigaciones sobre la efectividad comparativa o sobre resultados centrados en el paciente para denegar la cobertura de un artículo o servicio en cualquier programa federal de atención médica. Estos métodos de investigación, realizados o financiados por el gobierno federal, deberán tener en cuenta las diferencias en la respuesta al tratamiento y las preferencias de los pacientes, incluidos los resultados informados por los pacientes, la genómica y la medicina personalizada, las necesidades específicas de las poblaciones con disparidades en salud y los beneficios indirectos para el paciente. La Sección 802 también ordena al Secretario del HHS que cree un proceso formalizado para el desarrollo de medidas de calidad basadas en el desempeño que se apliquen a los servicios médicos de Medicare.

La Sección 901 permite a los gobiernos estatales contratar a una entidad privada para establecer un sitio web denominado "Portal de Planes de Salud y Proveedores" con el fin de estandarizar y poner a disposición del público información sobre los seguros de salud disponibles en el estado, incluyendo información sobre precios y cobertura. Los portales no pueden inscribir directamente a las personas en planes de seguro de salud ni en un plan estatal de Medicaid o SCHIP. Las aseguradoras no pueden ofrecer planes de seguro de salud a través del portal si participaron en su creación o tienen algún interés en la propiedad del mismo. Los empleados de las aseguradoras no pueden ser directores ni funcionarios de la entidad privada que crea el portal ni del portal en sí. Con la excepción de no poder inscribir a las personas en planes, los portales de esta Ley son funcionalmente similares a los mercados de seguros de salud de la PPACA.

La Sección 1001 modifica la Sección 1802 de la Ley de Seguridad Social (Sección 5000A del Código de Rentas Internas) para permitir que los beneficiarios de Medicare contraten con cualquier profesional de la salud que preste servicios cubiertos por el programa Medicare. La participación en un contrato no convierte automáticamente al proveedor de atención médica en participante o no participante de Medicare, por lo que los pagos de reclamaciones realizados a proveedores no participantes se pagarán como si el proveedor participara. Los contratos deben incluir todos los términos del contrato y los beneficiarios no serán responsables de ningún pago que exceda lo estipulado en el contrato. Al firmar el contrato, el beneficiario acepta ser responsable de los pagos a los profesionales de la salud por los servicios acordados en el contrato, de presentar reclamaciones al Secretario y a los planes de seguro complementarios por los servicios cubiertos por Medicare, y reconoce que no se aplicarán límites ni otros incentivos de pago que de otro modo se aplicarían bajo Medicare al monto cobrado o pagado al beneficiario por los servicios. El contrato no puede celebrarse durante un período en el que el beneficiario esté experimentando una emergencia médica o una situación de atención médica urgente. Los beneficiarios pueden optar por incluir en el contrato una cláusula que permita al profesional sanitario presentar reclamaciones y asignar los pagos al profesional elegible en nombre del beneficiario. Las personas que reúnan los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid no tendrán acceso a esta cláusula contractual.

La Sección 1002 prohíbe a los estados, al Distrito de Columbia y a los territorios organizados no incorporados de los Estados Unidos establecer límites al monto de los cargos por los servicios prestados por profesionales de la salud.

La Sección 1003 prohíbe al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos y a los estados exigir a cualquier proveedor de atención médica que participe en cualquier plan de salud como condición para obtener la licencia en ese estado.

La Sección 1004 establece una deducción fiscal detallada para ciertos médicos. Los médicos elegibles deben estar certificados por la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia u otra junta de especialidad médica apropiada para la especialidad en la que ejercen. La deducción puede reclamarse si el médico contrae deudas como resultado de los requisitos de servicio de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA) en un hospital que debe cumplir con EMTALA. El monto de la deducción será igual al monto del baremo de tarifas de Medicare que se recibiría si el servicio se prestara bajo la Parte B de Medicare .

La Sección 1005 prohíbe al Secretario del HHS impedir que cualquier inscrito, participante o beneficiario de cualquier plan de beneficios de salud, con excepción de Medicaid y TRICARE, celebre cualquier contrato o acuerdo de atención médica con cualquier proveedor de atención médica.

Al igual que la PPACA, el título XI contiene disposiciones que autorizan programas de préstamos y reembolso de préstamos para ciertos estudiantes de medicina y médicos, con el fin de abordar la escasez de médicos de atención primaria.

La Sección 1201 exime de las leyes antimonopolio a los profesionales de la salud que negocian los términos contractuales de un plan de salud, en virtud del cual prestan servicios o atención médica cuyos beneficios están cubiertos por dicho plan. Esta exención no se aplica a los profesionales de la salud que negocian planes en Medicare, Medicaid, SCHIP, FEHBP ni en los sistemas de salud para veteranos e indígenas. Esta exención no otorga el derecho a participar en ninguna suspensión colectiva de servicios a pacientes que no esté permitida por la legislación vigente.