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Erradicación de la malaria

Número estimado de muertes por malaria por cada 100.000 personas por país [ 1 ] La malaria , la enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos causada por parásitos del género ...

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Número estimado de muertes por malaria por cada 100.000 personas por país [ 1 ]

La malaria , la enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos causada por parásitos del género Plasmodium , se ha eliminado con éxito o se ha reducido significativamente en muchas regiones del mundo, pero sigue estando muy extendida en otras. La mayor parte de Europa , América del Norte , Australia , el norte de África y el Caribe , junto con partes de América del Sur , Asia y el sur de África , están ahora libres de malaria, [ 2 ] mientras que gran parte de la zona central de África sigue experimentando altos niveles de transmisión.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la "eliminación" (o "libre de malaria") como la ausencia de transmisión doméstica (casos autóctonos) durante los últimos tres años. También define las etapas de "preeliminación" y "eliminación" cuando un país tiene menos de 5 o 1 caso por cada 1000 personas en riesgo al año, respectivamente. En 2021, el total de la financiación internacional y nacional para el control y la eliminación de la malaria fue de 3500 millones de dólares, apenas la mitad de lo que se estima necesario. [ 3 ] Según UNICEF , para lograr el objetivo de un mundo libre de malaria, la financiación anual debería duplicarse con creces para alcanzar la meta de 6800 millones de dólares. [ 3 ]

En algunas partes del mundo con niveles de vida en aumento, la eliminación de la malaria fue a menudo un beneficio colateral de la introducción de mosquiteros y mejores condiciones de saneamiento. [ 4 ] Una variedad de intervenciones, generalmente simultáneas, representan las mejores prácticas. Estas incluyen medicamentos antipalúdicos para prevenir o tratar la infección; mejoras en la infraestructura de salud pública para diagnosticar, aislar y tratar a las personas infectadas; mosquiteros y otros métodos destinados a evitar que los mosquitos piquen a los humanos; y estrategias de control de vectores [ 5 ] tales como larvicida con insecticidas, controles ecológicos tales como el drenaje de criaderos de mosquitos o la introducción de peces para que se alimenten de las larvas y la fumigación residual intradomiciliaria (FRI) con insecticidas.

Desarrollo del control de la malaria

Epidemiología premoderna

La malaria ha afectado gravemente a los humanos desde la Revolución Neolítica , aproximadamente 10.000 años antes del presente. [ 6 ] Sociedades antiguas como la egipcia y la griega se vieron afectadas por la enfermedad, y en el siglo IV a. C. era ampliamente conocida como una enfermedad mortal en Grecia, aunque su causa aún no se comprendía. [ 7 ] La malaria era frecuente en el Imperio Romano , y los eruditos romanos asociaban la enfermedad con las tierras pantanosas o ciénagas donde era particularmente propensa. [ 8 ] [ 9 ] Fue de esos romanos de donde se originó el nombre "malaria". La llamaban malaria (que literalmente significa "mal aire") porque creían que la enfermedad era una especie de miasma que se propagaba por el aire, como lo concibieron originalmente los antiguos griegos . Desde entonces, durante siglos hubo consenso médico en que la malaria se propagaba debido al miasma, el mal aire. Sin embargo, en el África occidental medieval , específicamente en Djenné , la gente pudo relacionar los mosquitos con la malaria. [ 10 ]

Los misioneros españoles en las Américas de los siglos XVI al XIX observaron a los indígenas cerca de Loxa ( Ecuador ) tratando la fiebre con polvo de " corteza peruana " (más tarde se estableció que provenía de cualquiera de varios árboles del género Cinchona ). [ 11 ] Los indígenas quechuas de Ecuador la usaban para reducir los temblores causados ​​por escalofríos intensos. [ 12 ] El hermano jesuita Agostino Salumbrino (1561-1642), quien vivió en Lima y era boticario de profesión, observó a los quechuas usando la corteza del árbol de cinchona para ese propósito. Si bien su efecto en el tratamiento de la malaria (y por lo tanto los escalofríos inducidos por la malaria) no estaba relacionado con su efecto en el control de los escalofríos por el frío, no obstante era eficaz para la malaria. El uso de la corteza del "árbol de la fiebre" fue introducido en la medicina europea por los misioneros jesuitas ( corteza de los jesuitas ). [ 13 ] Se atribuye al jesuita Bernabé de Cobo (1582–1657), quien exploró México y Perú, el haber llevado la corteza de cinchona a Europa. La trajo de Lima a España, y luego a Roma y otras partes de Italia , en 1632. Francesco Torti escribió en 1712 que solo la "fiebre intermitente" respondía bien a la corteza del árbol de la fiebre. [ 14 ] Este trabajo finalmente estableció la naturaleza específica de la corteza de cinchona y propició su uso generalizado en medicina. [ 15 ]

Preparación original de acetato de quinina por Pelletier. Circa 1820.

Siglos XIX-principios del XX

Quinina

En el siglo XIX, se desarrollaron los primeros fármacos para tratar la malaria, y se identificó por primera vez a los parásitos como su origen. El químico francés Pierre Joseph Pelletier y el farmacéutico francés Joseph Bienaimé Caventou separaron en 1820 los alcaloides cinconina y quinina de la corteza en polvo del árbol de la fiebre, lo que permitió la creación de dosis estandarizadas de los principios activos. [ 16 ] Antes de 1820, la corteza simplemente se secaba, se molía hasta obtener un polvo fino y se mezclaba con un líquido (generalmente vino) para beber. [ 17 ]

Corteza de cinchona officinalis , un tratamiento antiguo para la malaria conocido como corteza peruana.

Manuel Incra Mamani, originario de Bolivia, pasó cuatro años recolectando semillas de quina en los Andes bolivianos , muy apreciadas por su quinina pero cuya exportación estaba prohibida. [ 18 ] Se las proporcionó a un comerciante inglés, Charles Ledger , quien las envió a su hermano en Inglaterra para que las vendiera. [ 19 ] Ledger las vendió al gobierno holandés, que cultivó 20 000 árboles de Cinchona ledgeriana en Java (Indonesia). A finales del siglo XIX, los holandeses habían establecido un monopolio mundial sobre su suministro. [ 20 ]

Aislamiento e identificación de parásitos de la malaria

En 1834, en la Guayana Británica , el médico alemán Carl Warburg inventó un medicamento antipirético : la « Tintura de Warburg ». Este remedio secreto y patentado contenía quinina y varias hierbas . Se realizaron ensayos en Europa durante las décadas de 1840 y 1850. Fue adoptado oficialmente por el Imperio Austríaco en 1847. Muchos eminentes profesionales médicos lo consideraban un antipalúdico más eficaz que la quinina. También era más económico. El gobierno británico suministró la Tintura de Warburg a las tropas en la India y otras colonias. [ 21 ]

En 1880, el médico francés Charles Louis Alphonse Laveran , que trabajaba en el hospital militar de Constantina, Argelia , observó parásitos pigmentados dentro de los glóbulos rojos de personas afectadas por la malaria. Presenció la liberación de microgametos flagelados por parte de los parásitos y se convenció de que los flagelos móviles eran microorganismos parásitos . Observó que la quinina eliminaba los parásitos de la sangre. Laveran denominó a este organismo microscópico Oscillaria malariae y propuso que la malaria era causada por este protozoo . [ 22 ] Este descubrimiento siguió siendo controvertido hasta el desarrollo de la lente de inmersión en aceite en 1884 y de métodos de tinción superiores en 1890-1891. Laveran recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1907 "en reconocimiento a su trabajo sobre el papel que desempeñan los protozoos en la etiología de las enfermedades". [ 23 ]

Dibujo de Laveran de parásitos pigmentados y la exflagelación de gametocitos masculinos.

Teoría de la relación mosquito-malaria y primeros intentos de control

La idea de que la malaria era causada por el "mal aire" o miasma fue aceptada por la medicina hasta el siglo XIX. La teoría de que la enfermedad se transmitía por mosquitos se desarrolló en la segunda mitad del siglo, y al principio fue recibida con controversia hasta que se demostró su veracidad en 1897. [ 24 ]

En 1882, el médico angloamericano Albert Freeman Africanus King propuso erradicar la malaria de Washington, D.C., rodeando la ciudad con una malla metálica tan alta como el Monumento a Washington . Muchos lo tomaron como una broma, en parte porque, en aquel entonces, la relación entre la malaria y los mosquitos solo había sido planteada como hipótesis por unos pocos médicos. [ 25 ]

En 1896, un brote de malaria en Uxbridge, Massachusetts, impulsó al Dr. Leonard White, funcionario de salud pública , a redactar un informe para la Junta Estatal de Salud, lo que dio lugar a un estudio sobre la relación entre mosquitos y malaria y a los primeros esfuerzos para prevenir esta enfermedad. El patólogo estatal de Massachusetts, Theobald Smith, solicitó al hijo de White que recolectara muestras de mosquitos para su posterior análisis y que los ciudadanos instalaran mosquiteras en las ventanas y drenaran los depósitos de agua. [ 26 ]

El británico Sir Ronald Ross , cirujano del ejército que trabajaba en Secunderabad , India , demostró en 1897 que la malaria se transmite por mosquitos , un hecho que ahora se conmemora con el Día Mundial del Mosquito . [ 27 ] Logró encontrar parásitos de la malaria pigmentados en un mosquito al que alimentó artificialmente con la sangre de un paciente con malaria que presentaba medias lunas. Continuó su investigación sobre la malaria demostrando que ciertas especies de mosquitos ( Culex fatigans ) transmiten la malaria a los gorriones y aisló parásitos de la malaria de las glándulas salivales de mosquitos que se habían alimentado de aves infectadas. [ 28 ] Informó de esto a la Asociación Médica Británica en Edimburgo en 1898. [ 25 ]

Las evidencias científicas de Ross fueron pronto reforzadas por biólogos italianos como Giovanni Battista Grassi , Amico Bignami y Giuseppe Bastianelli , quienes descubrieron que el parásito de la malaria humana se transmitía por la picadura de un mosquito hembra. En 1899 informaron de la infección de Plasmodium falciparum con el mosquito Anopheles claviger [ 29 ]. Sin embargo, la importancia práctica de validar la teoría, es decir, que el control del mosquito vector debería ser una estrategia de manejo eficaz para la malaria, no fue comprendida por la comunidad médica y el público. Por lo tanto, en 1900 Patrick Manson demostró clínicamente que la picadura de mosquitos anofelinos infectados invariablemente resultaba en malaria. [ 30 ]. Adquirió mosquitos infectados cuidadosamente criados de Bignami y Bastianelli en Roma. Manson infectó a su propio hijo, P. Thurburn Manson, con malaria, y P. Thurburn dio un relato detallado de sus fiebres palúdicas y tratamiento en la Escuela de Medicina Tropical de Londres . Como resumió, el ensayo clínico de Manson demostró que la solución práctica a la infección por malaria era evitar las zonas donde abundan los mosquitos, destruir sus hábitats y protegerse de las picaduras. [ 31 ]

Control de mosquitos

Miembros de la Comisión de Malaria de la Sociedad de Naciones recolectando larvas en el delta del Danubio , 1929.

En 1904, el jefe de saneamiento del proyecto de construcción del Canal de Panamá, el coronel William C. Gorgas , fumigó edificios, roció los criaderos de insectos, instaló mosquiteras y mallas en las ventanas , y drenó el agua estancada para minimizar la propagación de la fiebre amarilla y la malaria en las obras del proyecto, tras comprobarse la teoría de la transmisión de la malaria por mosquitos. A pesar de la oposición de la comisión del proyecto (un miembro calificó sus ideas de "descabelladas"), Gorgas persistió, y después de dos años de intenso trabajo, el problema de las enfermedades transmitidas por mosquitos en el proyecto quedó prácticamente erradicado . [ 32 ] [ 33 ]

En 1930, el entomólogo estadounidense Raymond Corbett Shannon descubrió mosquitos africanos Anopheles gambiae portadores de enfermedades, que vivían en Brasil (el análisis de ADN reveló posteriormente que la especie era A. arabiensis ). [ 34 ] La introducción de este vector causó la mayor epidemia de malaria jamás vista en el Nuevo Mundo . Sin embargo, la erradicación completa de A. gambiae del noreste de Brasil y, por ende, del Nuevo Mundo, se logró en 1940 mediante la aplicación sistemática del compuesto con arsénico verde de París en los criaderos y de la fumigación con piretro en los lugares de descanso de los adultos. [ 35 ]

La malaria fue común en Estados Unidos, pero el país la eliminó de la mayor parte del territorio a principios del siglo XX mediante programas de control de vectores, que combinaban la vigilancia y el tratamiento de personas infectadas, el drenaje de zonas de reproducción de mosquitos en humedales para la agricultura y otros cambios en las prácticas de gestión del agua , así como avances en el saneamiento, incluyendo un mayor uso de ventanas de vidrio y mosquiteras en las viviendas. [ 36 ] El Programa Nacional de Erradicación de la Malaria (1947-1952) redujo la incidencia de la malaria en Estados Unidos hasta tal punto que el programa se dio por finalizado oficialmente. [ 37 ]

Pulverización residual en interiores

Se atribuye al químico austriaco Othmar Zeidler la primera síntesis de DDT (diclorodifeniltricloroetano) en 1874. [ 38 ] Las propiedades insecticidas del DDT fueron identificadas en 1939 por el químico Paul Hermann Müller de Geigy Pharmaceutical . Por su descubrimiento del DDT como veneno de contacto contra varios artrópodos , recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1948. [ 39 ]

Estudios de la Fundación Rockefeller demostraron en México que el DDT seguía siendo efectivo durante seis a ocho semanas si se rociaba en las paredes y techos interiores de casas y otros edificios. [ 40 ] La primera prueba de campo antipalúdica en la que se aplicó DDT residual a las superficies interiores de todas las viviendas y dependencias se llevó a cabo en el centro de Italia en la primavera de 1944. El objetivo era determinar el efecto residual del rocío sobre la densidad de anofelinos en ausencia de otras medidas de control. La fumigación comenzó en Castel Volturno y, después de unos meses, en el delta del Tíber . Se confirmó la eficacia sin precedentes del producto químico: el nuevo insecticida fue capaz de erradicar la malaria erradicando los mosquitos. [ 41 ] Al final de la Segunda Guerra Mundial, se llevó a cabo en Italia un programa masivo de control de la malaria basado en la fumigación con DDT. En Cerdeña , la segunda isla más grande del Mediterráneo, entre 1946 y 1951, la Fundación Rockefeller llevó a cabo un experimento a gran escala para probar la viabilidad de la estrategia de "erradicación de especies" en un vector endémico de la malaria. [ 42 ]

El concepto de erradicación prevaleció en 1955 en la Octava Asamblea Mundial de la Salud : el DDT fue adoptado como herramienta principal en la lucha contra la malaria. [ 43 ] La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional apoya la fumigación con DDT en interiores como un componente vital de los programas de control de la malaria y ha iniciado programas de fumigación con DDT y otros insecticidas en países tropicales. [ 44 ] A partir de 2006, la Organización Mundial de la Salud recomienda 12 insecticidas en operaciones de fumigación intradomiciliaria, incluyendo DDT y los piretroides ciflutrina y deltametrina . Este uso de salud pública de pequeñas cantidades de DDT está permitido bajo el Convenio de Estocolmo , que prohíbe su uso agrícola. Un problema con todas las formas de fumigación intradomiciliaria es la resistencia a los insecticidas . Los mosquitos afectados por la fumigación intradomiciliaria tienden a descansar y vivir en interiores, y debido a la irritación causada por la fumigación, sus descendientes tienden a descansar y vivir al aire libre, lo que significa que son menos afectados por la fumigación intradomiciliaria. Las comunidades que usaban mosquiteros tratados con insecticida, además de la fumigación residual intradomiciliaria con insecticidas "no piretroides", encontraron reducciones asociadas en la malaria. [ 45 ] Además, el uso de insecticidas "piretroides" además de la fumigación residual intradomiciliaria no resultó en un beneficio adicional detectable en las comunidades que usaban mosquiteros tratados con insecticida. [ 45 ]

mosquiteras insecticidas

Las mosquiteras tratadas con insecticidas —conocidas como mosquiteras tratadas con insecticida (MTI) o mosquiteros— fueron desarrolladas y probadas en la década de 1980 para la prevención de la malaria por P. Carnevale y su equipo en Bobo-Dioulasso, Burkina Faso . Se estima que las MTI son el doble de efectivas que las mosquiteras sin tratar, [ 46 ] y ofrecen más del 70% de protección en comparación con no usar ninguna mosquitera. [ 47 ] Estas mosquiteras se tratan por inmersión con un insecticida piretroide sintético como la deltametrina o la permetrina, que duplica la protección con respecto a una mosquitera sin tratar al matar y repeler a los mosquitos. Para una máxima efectividad, las MTI deben reimpregnarse con insecticida cada seis meses. Este proceso plantea un problema logístico importante en las zonas rurales. Las mosquiteras impregnadas con insecticida de larga duración (LLIN) más modernas han reemplazado a las mosquiteras impregnadas con insecticida (ITN) en la mayoría de los países, y las mosquiteras de doble agente, que suelen utilizar alfa-cipermetrina y clorfenapir , están empezando a utilizarse en respuesta a los informes de resistencia de los mosquitos. [ 48 ] [ 49 ]

According to one study comparing methods to prevent malaria between 2000 and 2015 in sub-Saharan Africa, the combined methods prevented approximately six hundred sixty three million cases, and ITNs in particular prevented about sixty eight percent of those cases (around four hundred fifty one million).[50] It is also one of the most cost-effective methods of prevention. These nets can often be obtained for around $2.50–$3.50 (2–3 euros) from the United Nations, the World Health Organization (WHO), and others. ITNs have been shown to be the most cost-effective prevention method against malaria and are part of WHO's Millennium Development Goals (MDGs).[51] Generally LLINs are purchased by donor groups and delivered through in-country distribution networks.

ITNs protect people sleeping under them and simultaneously kill mosquitoes that contact the nets. Some protection is provided to others by this method, including people sleeping in the same room but not under the net. However, mathematical modeling has suggested that disease transmission may be exacerbated after bed nets have lost their insecticidal properties under certain circumstances.[52] Although ITN users are still protected by the physical barrier of the netting, non-users could experience an increased bite rate as mosquitoes are deflected away from the non-lethal bed net users.[52] The modeling suggests that this could increase transmission when the human population density is high or at lower human densities when mosquitoes are more adept at locating their blood meals.[52]

In December 2019 it was reported that West African populations of Anopheles gambiae include mutants with higher levels of sensory appendage protein 2 (a type of chemosensory protein in the legs), which binds to pyrethroids, sequestering them and so preventing them from functioning, thus making the mosquitoes with this mutation more likely to survive contact with bednets.[53]

A review of 22 randomized controlled trials of ITNs[54] found (for Plasmodium falciparum malaria) that ITNs can reduce deaths in children by one fifth and episodes of malaria by half.

Más concretamente, en zonas con malaria estable, los mosquiteros tratados con insecticida redujeron la incidencia de episodios de malaria no complicada en un 50 % en comparación con la ausencia de mosquiteros y en un 39 % en comparación con los mosquiteros no tratados; y en zonas con malaria inestable, en un 62 % en comparación con la ausencia de mosquiteros y en un 43 % en comparación con los mosquiteros no tratados. Por lo tanto, el estudio calculó que por cada 1000 niños protegidos por mosquiteros tratados con insecticida, se salvarían 5,5 vidas al año.

Durante los años 1999 y 2010 se registraron las densidades de abundancia de hembras de Anopheles gambiae en viviendas de todo el oeste de Kenia. Este conjunto de datos se combinó con los datos espaciales del uso de mosquiteros para determinar la correlación. Los resultados mostraron que, entre 2008 y 2010, la densidad de población relativa de hembras de Anopheles gambiae disminuyó del 90,6 % al 60,7 %. [ 55 ] La conclusión de este estudio mostró que, a medida que aumentaba el número de viviendas que utilizaban mosquiteros tratados con insecticida, disminuía la densidad de población de hembras de Anopheles gambiae. Sin embargo, este resultado varió de una región a otra en función del entorno local.

Un estudio de 2019 publicado en PLoS ONE reveló que una campaña para distribuir mosquiteros en la República Democrática del Congo produjo una disminución del 41 % en la mortalidad infantil en menores de cinco años que vivían en zonas con alto riesgo de malaria. [ 56 ]

Distribución

Una madre etíope con un mosquitero tratado con un insecticida de larga duración.

Si bien algunos expertos sostienen que las organizaciones internacionales deberían distribuir gratuitamente mosquiteros impregnados con insecticida (ITN) y mosquiteros impregnados con insecticida de larga duración (LLIN) para maximizar la cobertura (ya que esta política reduciría las barreras de precio), otros insisten en que el copago entre la organización internacional y los beneficiarios fomentaría un mayor uso de los mosquiteros (argumentando que las personas valoran más un bien si lo pagan). Además, quienes defienden el copago argumentan que esta política garantiza que los mosquiteros se asignen de manera eficiente a las personas que más los necesitan (o que son más vulnerables a la infección). Según ellos, mediante un "efecto de selección", las personas que más necesitan los mosquiteros optarán por comprarlos, mientras que quienes menos los necesitan no los comprarán.

Sin embargo, un estudio de ensayo controlado aleatorio sobre la adopción de mosquiteros impregnados de insecticida (MTI) entre mujeres embarazadas en Kenia , realizado por las economistas Pascaline Dupas y Jessica Cohen, encontró que el copago no necesariamente aumenta la intensidad de uso de los MTI ni induce su adopción por parte de las personas más vulnerables a la infección, en comparación con una política de distribución gratuita. [ 57 ] [ 58 ] En algunos casos, el copago puede disminuir la demanda de mosquiteros al establecer una barrera de precio. Los hallazgos de Dupas y Cohen respaldan el argumento de que la distribución gratuita de MTI puede ser más efectiva que el copago para aumentar la cobertura y salvar vidas. En un análisis de costo-efectividad, Dupas y Cohen señalan que "el copago es, en el mejor de los casos, marginalmente más rentable que la distribución gratuita, pero la distribución gratuita conduce a muchas más vidas salvadas". [ 57 ]

Los investigadores basan sus conclusiones sobre la rentabilidad de la distribución gratuita en los beneficios indirectos comprobados del mayor uso de mosquiteros impregnados de insecticida (MTI). [ 59 ] Los MTI protegen a las personas o los hogares que los usan y protegen a las personas de la comunidad circundante de dos maneras. [ 60 ]

  • En primer lugar, los mosquiteros impregnados con insecticida matan directamente a los mosquitos adultos infectados con el parásito de la malaria, lo que aumenta su tasa de mortalidad y, por lo tanto, puede disminuir la frecuencia con la que una persona en la comunidad es picada por un mosquito infectado. [ 61 ]
  • En segundo lugar, ciertos parásitos de la malaria requieren días para desarrollarse en las glándulas salivales del mosquito vector. Este proceso puede acelerarse o ralentizarse por el clima; más específicamente por el calor. [ 62 ] Plasmodium falciparum , por ejemplo, el parásito responsable de la mayoría de las muertes en el África subsahariana , tarda 8 días en madurar. Por lo tanto, la transmisión de la malaria a los humanos no se produce hasta aproximadamente el décimo día, aunque requiere alimentarse de sangre a intervalos de 2 a 5 días. [ 63 ] Al matar a los mosquitos antes de la maduración del parásito de la malaria, los mosquiteros impregnados con insecticida pueden reducir el número de encuentros de mosquitos infectados con humanos. [ 61 ]

Cuando se distribuye una gran cantidad de mosquiteros en una zona residencial, sus aditivos químicos ayudan a reducir la cantidad de mosquitos en el ambiente. Con menos mosquitos, las probabilidades de infección por malaria disminuyen significativamente tanto para quienes reciben los mosquiteros como para quienes no. (En otras palabras, la importancia del efecto de barrera física de los mosquiteros impregnados con insecticida disminuye en relación con el efecto de externalidad positiva que generan al crear un ambiente libre de mosquitos cuando estos se concentran en gran medida en un grupo residencial o comunidad).

Los mosquiteros impregnados de insecticida estándar deben reemplazarse o volver a tratarse con insecticida después de seis lavados y, por lo tanto, no se consideran una solución conveniente y eficaz a largo plazo para el problema de la malaria. [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ]

Como resultado, las industrias de mosquiteros y pesticidas desarrollaron los llamados mosquiteros insecticidas de larga duración (LLIN), que también utilizan insecticidas piretroides. Existen tres tipos de LLIN : mosquiteros de poliéster, que tienen el insecticida adherido a la superficie externa de la fibra mediante una resina; polietileno, que tiene el insecticida incorporado a la fibra; y polipropileno, que también tiene el insecticida incorporado a la fibra. Todos los tipos se pueden lavar al menos 20 veces, pero la durabilidad física varía. Un estudio realizado en Tanzania concluyó que la vida útil efectiva de los mosquiteros de poliéster era de 2 a 3 años; [ 67 ] con los LLIN de polietileno existen datos que respaldan una vida útil de más de 5 años, con ensayos que muestran mosquiteros que seguían siendo efectivos después de 7 años. [ 68 ]

modificaciones de la vivienda

La vivienda es un factor de riesgo para la malaria y modificar la casa como medida de prevención puede ser una estrategia sostenible que no dependa de la eficacia de insecticidas como los piretroides. [ 69 ] [ 70 ] El entorno físico dentro y fuera de la casa que puede aumentar la densidad de mosquitos son consideraciones. Ejemplos de posibles modificaciones incluyen qué tan cerca está la casa de los criaderos de mosquitos, el drenaje y el suministro de agua cerca de la casa, la disponibilidad de lugares de descanso de mosquitos (vegetación alrededor de la casa), la proximidad al ganado y animales domésticos, y mejoras físicas o modificaciones al diseño de la casa para evitar que los mosquitos entren, [ 69 ] como mosquiteros en las ventanas .

Además de instalar mosquiteras en las ventanas, las medidas de protección de las viviendas incluyen la instalación de mosquiteras en techos, puertas y aleros. En 2021, el Grupo de Desarrollo de Directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó condicionalmente la instalación de mosquiteras en las viviendas de esta manera para reducir la transmisión de la malaria. [ 71 ] Sin embargo, la OMS señala que existen consideraciones locales que deben abordarse al incorporar estas técnicas. Estas consideraciones incluyen el método de entrega, el mantenimiento, el diseño de la vivienda, la viabilidad, las necesidades de recursos y la escalabilidad. [ 71 ]

Varios estudios han sugerido que la instalación de mosquiteras en las casas puede tener un efecto significativo en la transmisión de la malaria. Además de la barrera protectora que proporcionan, no requiere cambios de comportamiento diarios en el hogar. [ 72 ] La instalación de mosquiteras en los aleros también puede tener un efecto protector a nivel comunitario, reduciendo en última instancia la densidad de mosquitos en las casas vecinas que no cuentan con esta intervención. [ 72 ]

En algunos casos, los estudios han utilizado mosquiteros tratados con insecticida (p. ej., transflutrina) o sin tratar para disuadir la entrada de mosquitos. [ 72 ] Una intervención ampliamente utilizada es el In2Care BV EaveTube. En 2021, In2Care BV recibió financiación de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) para desarrollar un tubo de ventilación que se instalaría en las paredes de las viviendas. [ 73 ] Cuando los mosquitos se acercan a las casas, el objetivo es que se encuentren con estos EaveTubes. Dentro de estos EaveTubes hay un mosquitero tratado con insecticida que es letal para los mosquitos resistentes a los insecticidas. [ 73 ] Este método de control de mosquitos se denomina método de atracción letal para la casa. La OMS está evaluando actualmente la eficacia de este producto para su uso generalizado. [ 74 ]

Administración masiva de medicamentos

La administración masiva de medicamentos (AMM) implica la administración de fármacos a toda la población de un área, independientemente de su estado de salud. [ 75 ] Un subtipo, conocido como quimioprofilaxis (o quimioprevención) estacional de la malaria, consiste en administrar medicamentos para prevenir la malaria a las personas vulnerables a las complicaciones de la enfermedad (como niños menores de 5 años o mujeres embarazadas). [ 76 ] Esto puede realizarse durante ciertas estaciones, cuando los mosquitos tienen mayor probabilidad de transmitir la enfermedad. Se ha demostrado que la vacunación contra la malaria, cuando se combina con la quimioprevención estacional, previene más casos de malaria que la vacunación sola. [ 77 ]

Una revisión Cochrane de 2021 sobre el uso de la administración comunitaria de ivermectina encontró que, hasta la fecha, la evidencia de baja calidad no muestra un efecto significativo en la reducción de la incidencia de la transmisión de malaria por la administración comunitaria de ivermectina. [ 78 ]

Administración de fármacos dirigida a mosquitos

Una posible forma de reducir la carga de la malaria es atacar la infección en los mosquitos, antes de que ingrese al huésped mamífero (durante la esporogenia). [ 79 ] Se pueden usar fármacos para este propósito que tienen perfiles de toxicidad inaceptables en humanos. Por ejemplo, los derivados de aminoquinolina muestran toxicidad en humanos, [ 80 ] pero esto no se ha demostrado en mosquitos. La primaquina es particularmente efectiva contra los gametocitos de Plasmodium . De igual manera, las pirroloquinazolinediaminas muestran toxicidad inaceptable en mamíferos, [ 81 ] pero se desconoce si esto ocurre en los mosquitos. Se ha demostrado que la pironaridina, la tiostreptona y la pirimetamina reducen drásticamente la formación de ooquinetos en P. berghei , mientras que el artefenomel, el NPC-1161B y la isoquina terc-butílica reducen la exflagelación en P. falciparum . [ 82 ]

Otros métodos de control de mosquitos

Se han probado varios métodos para reducir las picaduras de mosquitos y frenar la propagación de la malaria. Los esfuerzos para disminuir las larvas de mosquito reduciendo la disponibilidad de agua abierta donde se desarrollan, o añadiendo sustancias para disminuir su desarrollo, son efectivos en algunos lugares. [ 83 ] Los dispositivos electrónicos repelentes de mosquitos, que emiten sonidos de muy alta frecuencia que supuestamente ahuyentan a las mosquitas, no cuentan con evidencia que respalde su efectividad. Existe evidencia de baja certeza de que la nebulización pueda tener un efecto en la transmisión de la malaria. [ 84 ] La aplicación manual de insecticidas químicos o microbianos en cuerpos de agua con baja distribución de larvas puede reducir la transmisión de la malaria. [ 85 ] No hay suficiente evidencia para determinar si los peces larvívoros pueden disminuir la densidad de mosquitos y la transmisión en el área. [ 86 ]

Historia de los esfuerzos de erradicación a nivel mundial

Programas de la OMS (1953-1969)

Sello postal pakistaní de 1962 que promueve el programa de erradicación de la malaria.

En 1953, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha un programa antipalúdico en algunas zonas de Liberia como proyecto piloto para determinar la viabilidad de la erradicación de la malaria en el África tropical. Sin embargo, estos proyectos encontraron dificultades que presagiaron el abandono generalizado de los esfuerzos de erradicación de la malaria en toda el África tropical a mediados de la década de 1960. [ 87 ]

En 1955, la OMS lanzó el Programa Mundial de Erradicación de la Malaria (PMEM). [ 88 ] El programa se basó principalmente en el DDT para el control de mosquitos y en el diagnóstico y tratamiento rápidos para romper el ciclo de transmisión. [ 89 ] El programa eliminó la enfermedad en "América del Norte, Europa, la antigua Unión Soviética ", [ 90 ] y en " Taiwán , gran parte del Caribe , los Balcanes , partes del norte de África, la región norte de Australia y una gran franja del Pacífico Sur" [ 91 ] y redujo drásticamente la mortalidad en Sri Lanka e India. [ 92 ]

Sin embargo, la falta de sostenibilidad del programa, el aumento de la tolerancia de los mosquitos al DDT y el aumento de la tolerancia de los parásitos llevaron a un resurgimiento. En muchas áreas, los éxitos iniciales se revirtieron parcial o totalmente, y en algunos casos las tasas de transmisión aumentaron. [ 93 ] Los expertos vinculan el resurgimiento de la malaria a múltiples factores, incluyendo el liderazgo deficiente, la gestión y la financiación de los programas de control de la malaria; la pobreza; los disturbios civiles; y el aumento del riego . La evolución de la resistencia a los fármacos de primera generación (por ejemplo, la cloroquina ) y a los insecticidas exacerbó la situación. [ 94 ] [ 95 ] El programa logró eliminar la malaria solo en áreas con "un alto nivel socioeconómico, sistemas de salud bien organizados y una transmisión de malaria relativamente menos intensa o estacional". [ 90 ]

Por ejemplo, en Sri Lanka , el programa redujo los casos de aproximadamente un millón por año antes de la fumigación a solo 18 en 1963 [ 96 ] [ 97 ] y 29 en 1964. Posteriormente, el programa se detuvo para ahorrar dinero y la malaria repuntó a 600 000 casos en 1968 y el primer trimestre de 1969. El país reanudó el control de vectores con DDT, pero los mosquitos habían desarrollado resistencia en el ínterin, presumiblemente debido al uso agrícola continuo. El programa cambió a malatión , pero a pesar de los éxitos iniciales, la malaria continuó su resurgimiento en la década de 1980. [ 92 ] [ 98 ] Sri Lanka finalmente logró el estatus de libre de malaria en 2016. [ 99 ]

Debido a la resistencia de los vectores y parásitos y otros factores, la viabilidad de erradicar la malaria con la estrategia utilizada en ese momento y los recursos disponibles llevaron a una disminución del apoyo al programa. [ 100 ] La OMS suspendió el programa en 1969 [ 88 ] [ 100 ] y la atención se centró en el control y tratamiento de la enfermedad. Los programas de fumigación (especialmente con DDT) se redujeron debido a preocupaciones sobre la seguridad y los efectos ambientales, así como a problemas en la implementación administrativa, gerencial y financiera. [ 93 ] Los esfuerzos se desplazaron de la fumigación al uso de mosquiteros impregnados con insecticidas y otras intervenciones. [ 90 ] [ 101 ]

siglo XXI

Prevalencia de la malaria, a partir de 2009

En el siglo XXI, varias organizaciones lanzaron iniciativas para controlar o erradicar la malaria. En 2000, las Naciones Unidas incluyeron el control de la malaria entre los objetivos clave de salud de los Objetivos de Desarrollo del Milenio . La meta 6C tenía como objetivo revertir el aumento mundial de la incidencia de la malaria para 2015, con metas específicas para niños menores de cinco años. [ 102 ] Una de las metas del Objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU de 2015 era poner fin a la epidemia de malaria en todos los países para 2030.

Grabación en vídeo de una serie de presentaciones realizadas en 2010 sobre los esfuerzos de la humanidad para erradicar la malaria.

Desde 2002, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria ha distribuido mosquiteros tratados con insecticida para prevenir la transmisión por mosquitos, ha realizado pruebas y tratado casos de malaria y ha brindado atención preventiva, llegando a cientos de millones de personas. [ 103 ] En 2006, la organización Malaria No More estableció el objetivo público de eliminar la malaria de África para 2015, y la organización afirmó que planeaba disolverse si se lograba ese objetivo. [ 104 ] En 2025, la organización seguía activa. [ 105 ] En 2007, el Día Mundial de la Malaria fue establecido por la 60.ª sesión de la Asamblea Mundial de la Salud , y en 2025, continúa celebrándose anualmente. [ 106 ]

En 2008, la Fundación Clinton, con sede en Estados Unidos , trabajó para gestionar la demanda y estabilizar los precios en el mercado de la artemisinina , [ 107 ] y desde entonces ha apoyado otros programas destinados a combatir la malaria. [ 108 ] Otros esfuerzos, como el Proyecto Atlas de la Malaria , se centraron en analizar la información climática y meteorológica necesaria para predecir con precisión la propagación de la malaria en función de la disponibilidad de hábitats de parásitos portadores de la malaria. [ 109 ] El Comité Asesor de Políticas de Malaria (MPAC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se formó en 2012, "para brindar asesoramiento estratégico y aportes técnicos a la OMS sobre todos los aspectos del control y la eliminación de la malaria". [ 110 ]

En 2015, la OMS se fijó como objetivo una reducción del 90 % en las muertes por malaria para 2030, [ 111 ] y Bill Gates dijo en 2016 que creía que la erradicación mundial sería posible para 2040. [ 112 ] Según el Informe Mundial sobre la Malaria de 2015 de la OMS, la tasa de mortalidad mundial por malaria se redujo en un 60 % entre 2000 y 2015. La OMS se fijó como objetivo una reducción adicional del 90 % entre 2015 y 2030, [ 113 ] con una reducción del 40 % y la erradicación en 10 países para 2020. [ 114 ] Sin embargo, no se alcanzó el objetivo de 2020, con un ligero aumento de casos en comparación con 2015. [ 115 ] Además, UNICEF informó que el número de muertes por malaria para todas las edades aumentó en un 10 % entre 2019 y 2020, en parte debido a las interrupciones de los servicios relacionadas con la COVID-19 pandemia, antes de experimentar un ligero descenso en 2021. [ 116 ]

Antes de 2016, el Fondo Mundial contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria había proporcionado 659 millones de mosquiteros tratados con insecticida (ITN), apoyo organizado y educación para prevenir la malaria. Los desafíos son altos debido a la falta de fondos, la frágil estructura de salud y la población indígena remota que puede ser difícil de alcanzar y educar. La mayor parte de la población indígena depende del autodiagnóstico, el autotratamiento, los curanderos y la medicina tradicional. La OMS solicitó fondos a la Fundación Gates que favoreció la acción de erradicación de la malaria en 2007. [ 117 ] Seis países, los Emiratos Árabes Unidos, Marruecos, Armenia, Turkmenistán, Kirguistán y Sri Lanka lograron no tener casos endémicos de malaria durante tres años consecutivos y fueron certificados libres de malaria por la OMS a pesar del estancamiento de la financiación en 2010. [ 102 ] La financiación es esencial para financiar el costo de los medicamentos y la hospitalización no puede ser sostenida por los países pobres donde la enfermedad está ampliamente extendida. El objetivo de erradicación no se ha cumplido; Sin embargo, la tasa de disminución de la enfermedad es considerable.

Si bien se estimó que 31 de los 92 países endémicos estaban encaminados a alcanzar los objetivos de la OMS para 2020, 15 países informaron un aumento del 40 % o más entre 2015 y 2020. [ 118 ] Entre 2000 y el 30 de junio de 2021, doce países fueron certificados por la OMS como libres de malaria. Argentina y Argelia fueron declaradas libres de malaria en 2019. [ 115 ] [ 119 ] El Salvador y China fueron declarados libres de malaria en el primer semestre de 2021. [ 120 ] [ 121 ]

Se observaron disparidades regionales: el sudeste asiático estaba en camino de cumplir los objetivos de la OMS para 2020, mientras que África, América, el Mediterráneo Oriental y las regiones del Pacífico Occidental estaban fuera de camino. [ 115 ] Los seis países de la subregión del Gran Mekong tienen como objetivo la eliminación de la malaria transmitida por P. falciparum para 2025 y la eliminación de toda la malaria para 2030, habiendo logrado una reducción del 97 % y del 90 % de los casos respectivamente desde 2000. [ 115 ] Antes del Día Mundial de la Malaria , el 25 de abril de 2021, la OMS nombró a 25 países en los que está trabajando para eliminar la malaria para 2025 como parte de su iniciativa E-2025. [ 122 ]

Un desafío importante para la eliminación de la malaria es la persistencia de la enfermedad en las regiones fronterizas, lo que hace que la cooperación internacional sea crucial. [ 123 ]

En 2018, la OMS anunció que Paraguay estaba libre de malaria, después de un esfuerzo nacional de erradicación de la malaria que comenzó en 1950. [ 124 ]

En marzo de 2023, la OMS certificó a Azerbaiyán y Tayikistán como libres de malaria, [ 125 ] y a Belice en junio de 2023. [ 126 ] Cabo Verde fue certificado en enero de 2024, elevando a 44 el número total de países y territorios certificados como libres de malaria. [ 127 ] En octubre de 2024, la OMS certificó a Egipto como libre de malaria. [ 128 ]

Desde el año 2000, el apoyo a la erradicación de la malaria aumentó, aunque algunos actores de la comunidad sanitaria mundial (incluidas voces dentro de la OMS) consideran que la erradicación de la malaria es un objetivo prematuro y sugieren que establecer plazos estrictos para su erradicación puede ser contraproducente, ya que es probable que no se cumplan. [ 129 ]

Posible erradicación de la malaria para el año 2050.

Los expertos afirman que la malaria podría eliminarse como enfermedad salvaje en humanos para el año 2050. Un grupo de expertos de renombre mundial (41 en total) en campos como la malariología, la biomedicina, la economía y las políticas de salud abogaron por una mayor financiación, un repositorio central de datos para gestionar los brotes locales de malaria y la capacitación del personal necesario para llevar a cabo el plan. Los detalles se publican en The Lancet . El informe hace referencia al conocimiento actual, a investigaciones recientes y a cuestiones financieras para describir un plan sólido. [ 130 ]

El número de países donde la malaria era endémica se redujo de 200 a 86 entre 1900 y 2017. Para 2020, se produjo una reducción adicional de otros 20 países. Ante los indicios de un posible logro práctico, los países y las regiones están planificando nuevos avances. Mediante el uso de técnicas de diagnóstico óptimas, tratamientos eficaces y la reducción de vectores, el mundo debería estar prácticamente libre de malaria para 2050. Esto requerirá mejoras técnicas en la eficiencia organizativa y una mayor inversión. [ 131 ]

Eliminación nacional de la malaria

Hasta julio de 2025, la OMS había certificado a 47 países y territorios como libres de malaria dentro de sus fronteras, e incluyó otros 60 países en una lista complementaria donde se afirma que la malaria nunca existió o desapareció sin medidas específicas. La OMS define como países libres de malaria aquellos que han logrado al menos tres años consecutivos sin casos autóctonos. [ 99 ]

Véase también

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