Puente (odontología)

Los puentes convencionales son aquellos que se apoyan sobre coronas de cobertura total , coronas de tres cuartos, coronas retenidas con postes, incrustaciones y onlays en los dientes pilares . En este tipo de puentes, los dientes pilares requieren preparación y reducción para soportar la prótesis. Los puentes convencionales se denominan según la forma en que el póntico (diente artificial) se fija al retenedor. ^{[ 5 ]}

Una alternativa al puente tradicional es el puente adhesivo o de resina (también llamado puente Maryland). Un puente de resina utiliza "alas" de retención en los lados del póntico que lo unen al esmalte grabado de los dientes pilares. Los dientes pilares requieren una preparación mínima o ninguna. Se utilizan con mayor frecuencia cuando los dientes pilares están completos y sanos (es decir, sin coronas ni empastes importantes ). ^{[ 4 ]} Los puentes de resina de un solo retenedor en voladizo presentan menos complicaciones que los puentes de resina de extremo a extremo con alas de retención en ambos lados. ^{[ 4 ]}

La incorporación de elementos de diferentes diseños de puentes convencionales. Un diseño combinado popular es el uso de un diseño fijo-fijo con un voladizo. ^{[ 3 ]}

Puentes que incorporan elementos de diseños de puentes convencionales y adhesivos. ^{[ 3 ]}

La selección adecuada de casos es importante al considerar la colocación de puentes fijos. Se deben discutir las expectativas del paciente y obtener un historial clínico completo. El reemplazo de dientes perdidos con puentes fijos no siempre está indicado, y se deben considerar tanto los factores del paciente como los factores restaurativos antes de decidir si la colocación de puentes fijos es apropiada. ^{[ 6 ]} La tasa de supervivencia de los puentes puede verse afectada por la extensión del puente necesaria, la posición propuesta del puente y el tamaño, la forma, el número y el estado de los dientes pilares planificados. ^{[ 7 ]} Además, cualquier enfermedad activa, incluyendo caries o enfermedad periodontal, debe ser tratada y seguida de un período de mantenimiento para asegurar que el paciente cumpla con el mantenimiento de una higiene bucal adecuada . ^{[ 8 ] [ 9 ]}

Los modelos de estudio montados en un articulador semiajustable con registro mediante arco facial son una ayuda útil para estudiar la oclusión antes de la colocación de una prótesis fija. También pueden utilizarse para practicar la preparación dental planificada. Posteriormente, se puede realizar un encerado diagnóstico para ayudar al paciente a visualizar la prótesis final y para construir un índice de silicona. Este índice puede utilizarse para fabricar una prótesis provisional. ^{[ 3 ] [ 10 ]}

Múltiples factores influyen en la selección de los dientes pilares adecuados. Estos incluyen el tamaño del diente pilar potencial, siendo preferible que los dientes más grandes tengan una mayor superficie para la retención, el uso de dientes con un estado periodontal estable, una angulación dental favorable, una posición dental favorable y una relación corona-raíz adecuada. ^{[ 1 ] [ 11 ]}

La selección cuidadosa del pilar es fundamental para el éxito de un puente dental. La prótesis debe ser capaz de soportar las fuerzas oclusales que normalmente recibiría el diente ausente, así como su carga oclusal habitual. Estas fuerzas se transmiten al/los pilar/es a través de la prótesis. ^{[ 3 ]}

Para la colocación de puentes dentales se prefieren los dientes vitales a los tratados endodónticamente. Los dientes tratados endodónticamente han perdido gran parte de su estructura, lo que los debilita y reduce su capacidad para tolerar cargas oclusales adicionales. Algunos estudios han demostrado que las coronas con postes tienen una mayor tasa de fracaso. ^{[ 3 ]}

Para puentes adheridos con resina, los dientes pilares idealmente deben estar sin restauraciones y tener suficiente esmalte para soportar el retenedor metálico. Además, debe haber suficiente espacio para alojar el conector con un ancho mínimo de 0,7 mm y una altura de 2 mm. Es aceptable que el pilar esté mínimamente restaurado con pequeñas restauraciones de composite, siempre que estén sanas. Se recomienda reemplazar las restauraciones de composite antiguas antes de la cementación para proporcionar una fuerza de adhesión óptima a través de la capa de óxido. ^{[ 4 ]}

Los dientes con enfermedad activa, como caries o enfermedad periodontal, no deben utilizarse como pilares hasta que la enfermedad se haya estabilizado. Una vez estabilizados, los dientes con compromiso periodontal pueden utilizarse como pilares, según la relación corona-raíz que se describe a continuación. ^{[ 3 ]}

La ley de Ante establece que las raíces de los dientes pilares deben tener una superficie periodontal combinada en tres dimensiones mayor que la de las estructuras radiculares faltantes de los dientes reemplazados con un puente, y se utiliza en el diseño de puentes dentales. Esta ley sigue siendo controvertida en cuanto a la evidencia clínica que la respalda. ^{[ 4 ]}

La relación corona-raíz es la distancia desde la superficie oclusal/incisal del diente hasta la cresta alveolar en relación con la longitud de la raíz dentro del hueso. La relación mínima corona-raíz se considera de 1:1, aunque la más favorable es de 2:3. A medida que disminuye la proporción de diente soportada por hueso, aumenta el efecto de palanca. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

La configuración de la raíz debe tenerse en cuenta al seleccionar los pilares. Las raíces divergentes de los dientes posteriores proporcionan mayor soporte en comparación con las raíces convergentes, fusionadas o cónicas. Las raíces que se curvan apicalmente proporcionan mayor soporte en comparación con aquellas que tienen una conicidad fija. ^{[ 4 ]}

El número de pilares necesarios depende tanto de la posición del diente a reemplazar como de la longitud del tramo. Los diseños en voladizo que utilizan un solo pilar son la opción preferida para reemplazar un solo diente en la zona anterior y también pueden utilizarse en la zona posterior. ^{[ 3 ]}

Se debe evaluar la oclusión del póntico con el diente antagonista. Esto puede determinar qué tipo de diseño es el más apropiado y, por lo tanto, cuántos pilares se requieren. ^{[ 3 ]} Para puentes adheridos con resina, el póntico debe tener un contacto ligero en posición intercuspídea (PIC) y ningún contacto en excursiones laterales. ^{[ 4 ] [ 10 ]}

Pueden producirse fuerzas de torsión cuando el póntico se encuentra fuera de la línea del eje interpilar, ya que actúa como una palanca. Esto es particularmente aplicable a puentes de gran extensión que reemplazan múltiples dientes anteriores. ^{[ 4 ]}

La deflexión varía directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del espesor oclusogingival del póntico. Cuanto mayor sea la longitud del tramo, mayor será la deflexión. La magnitud de la deflexión es 8 veces mayor cuando la longitud del tramo aumenta a 2 pónticos, y aumenta a 27 veces mayor con 3 pónticos en comparación con un solo póntico. Es probable que una mayor longitud del tramo provoque que los pilares se vean sometidos a mayores fuerzas de torsión. Cuanto más delgado sea el póntico, mayor será la deflexión. Si el espesor del póntico se reduce en un 50%, esto provoca un aumento de 8 veces en la deflexión. Elegir pónticos con una mayor dimensión oclusogingival y utilizar aleaciones de alta resistencia a la fluencia para construir la prótesis ayudará a reducir la deflexión. ^{[ 4 ]}

1. Sustitución de un solo diente o de un pequeño espacio interdental.
2. Buen estado de salud bucal y motivación del paciente para mantener la salud bucal. ^{[ 10 ]}
3. El estado periodontal de la dentición restante se encuentra en un nivel estable y satisfactorio. ^{[ 10 ]}
4. Dientes pilares de buena calidad con restauraciones mínimas y suficiente superficie y esmalte presentes para la adhesión. ^{[ 11 ]}
5. Férulas para dientes con compromiso periodontal para mejorar la estabilidad oclusal, la comodidad y disminuir la movilidad. (Los dientes con compromiso periodontal también son una contraindicación). ^{[ 11 ]}
6. Como método de retención fija después de un tratamiento de ortodoncia o una extracción. ^{[ 11 ]}
7. Paciente no apto para implantes. Esto puede deberse a niveles óseos insuficientes, al costo o a que el paciente no desea recibir implantes. ^{[ 11 ]}

1. El tamaño de la zona del sillín es demasiado largo. ^{[ 12 ]}
2. Pacientes con parafunción, por ejemplo, bruxismo. ^{[ 12 ]}
3. La movilidad dental aumenta el riesgo de desprendimiento. ^{[ 11 ]}
4. Dientes mal alineados que resultan en una estética deficiente y una vía de inserción común. ^{[ 11 ]}
5. La calidad inadecuada del diente pilar puede, por ejemplo, tener una superficie reducida, esmalte reducido o estar muy restaurado. ^{[ 11 ]}
6. Mayor riesgo de caries debido a la mayor dificultad para mantener la higiene bucal alrededor del puente dental. ^{[ 11 ]}
7. Mayor riesgo de pérdida de vitalidad.
8. Alergia a aleaciones de metales base, por ejemplo, níquel ^{[ 11 ].}
9. Escasa motivación del paciente. Enfermedad dental activa (caries, enfermedad periodontal) y mala higiene bucal. ^{[ 4 ]}

La resina acrílica fue el primer material de recubrimiento utilizado para ayudar a restaurar la estética de coronas y puentes. El objetivo era mantener un color similar al de los dientes naturales al adherirlo a la superficie labial de coronas/puentes metálicos; sin embargo, las prótesis dentales recubiertas de resina carecían de estabilidad y resistencia a la abrasión. ^{[ 17 ]} Posteriormente se introdujo la porcelana fusionada a metal (PFM); la porcelana se compone de dos capas (una opaca para cubrir la subestructura metálica y otra translúcida para proporcionar una ilusión de esmalte ). Aún así, varios investigadores consideran la PFM el estándar de oro, ya que se ha informado que tiene un 95 % de éxito durante un período de 10 años, razón por la cual los nuevos tipos de restauraciones totalmente cerámicas generalmente se comparan con las coronas/puentes de PFM para evaluar su éxito y durabilidad. ^{[ 22 ]} Sin embargo, las restauraciones de PFM pueden mostrar un color gris en los márgenes cervicales del diente mostrando la subestructura metálica.

Las cerámicas IPs Emax ofrecen altas propiedades estéticas, razón por la cual su uso se ha vuelto cada vez más popular. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para determinar la longevidad de Emax en puentes; algunos informes han encontrado una supervivencia aceptable a corto plazo, pero una supervivencia desfavorable a mediano plazo. ^{[ 23 ]} La mayoría de las fallas de restauraciones se reportaron en la región de los dientes posteriores. IPs Emax está disponible como lingotes prensados ​​o como sistema CAD/CAM IPs Emax . ^{[ 24 ]} No se recomienda el uso de Emax en coronas o puentes para pacientes que sufren de bruxismo . ^{[ 25 ]}

La zirconia se utiliza en puentes fijos anteriores y posteriores, y también en implantes. La zirconia se fabrica utilizando la tecnología CAD/CAM dental. ^{[ 26 ]} Tiene una alta resistencia mecánica y puede soportar altas fuerzas oclusales en comparación con los materiales totalmente cerámicos. ^{[ 27 ]} Además, puede resistir la propagación de grietas en el material del núcleo; sin embargo, las grietas a menudo ocurren en el material de recubrimiento, lo que lleva a su fractura tanto en puentes soportados por dientes como por implantes. ^{[ 28 ] [ 29 ]} Los informes encontraron que los conectores diseñados de 3×3  mm en puentes de zirconia aumentaron la resistencia a la fractura en un 20 %. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

Aunque el uso de prótesis fijas de cerámica ha sido popular debido a que logra una apariencia muy natural y estética, una revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente para respaldar o refutar la efectividad de los materiales cerámicos para el tratamiento protésico fijo en comparación con los metal-cerámicos. ^{[ 32 ]}

1. Mala higiene bucal: Al igual que con cualquier prótesis fija, incluidos los puentes, mantener una buena higiene bucal para prevenir la formación de placa alrededor del puente es fundamental. Esto garantizará un rendimiento prolongado. Un estudio que examinó la salud gingival alrededor de los puentes fijos entre 14 días y 6 meses después de su colocación encontró que las superficies retenían más placa, causando inflamación gingival independientemente del material de fabricación del puente, a diferencia de las coronas individuales , que no mostraron el mismo efecto. ^{[ 40 ] [ 41 ]}
2. Fallos mecánicos: Estos fallos pueden ocurrir debido a la pérdida de retención del puente por cementación, construcción o preparación inadecuadas. ^{[ 42 ] [ 43 ]}

La fractura del recubrimiento metálico o del póntico también puede provocar fallos mecánicos. La fractura en los conectores de los puentes en el lado gingival es un hallazgo común en la mayoría de los puentes totalmente cerámicos. ^{[ 44 ]}

1. Fallos biológicos: Estos pueden ocurrir debido a caries en el diente (una de las causas más comunes de fallos en coronas y puentes ^{[ 9 ]} ) o debido a lesiones pulpares. Problemas con los dientes pilares, como fracturas dentales, caries secundarias o enfermedad periodontal, pueden causar molestias y ejercer presión sobre los tejidos blandos circundantes, lo que también puede provocar un fallo biológico del puente.
2. Fallos estéticos: Estos pueden ocurrir en el momento de la cementación e incluyen: falta de coincidencia de color, rugosidad de los márgenes o contorno dental inadecuado.

Los problemas estéticos también pueden producirse con el tiempo, por ejemplo, debido al desgaste de los dientes, la recesión gingival o el desplazamiento de los dientes.

1. Problemas con los dientes pilares: Los dientes pilares afectados por caries secundarias, pérdida de vitalidad o enfermedad periodontal pueden provocar el fracaso del puente. ^{[ 42 ]}

Las fallas en los puentes provocan complicaciones clínicas y los pacientes pueden presentar:

1. Dolor en la cavidad bucal
2. Sensibilidad, sangrado e inflamación de las encías ^{[ 42 ]}
3. Mal aliento y alteraciones del gusto.

El manejo de las fallas de puentes depende de la extensión y el tipo de falla, y estas pueden prevenirse mediante la elaboración de un plan de tratamiento integral con el paciente, así como haciendo hincapié regularmente en la importancia de mantener un excelente nivel de higiene bucal después de la colocación del puente. También debe reforzarse la importancia de limpiar debajo del póntico, mediante el uso de dispositivos de limpieza interdental , ya que el control de la placa alrededor de las restauraciones fijas es más difícil. ^{[ 9 ]}

Las opciones de gestión incluyen:

1. Mantener el puente bajo observación/revisión
2. Reparar, reemplazar o eliminar la falla ^{[ 9 ]}