Corona (restauración dental)

Las aleaciones nobles y de alta nobleza utilizadas en la fundición de coronas generalmente se basan en aleaciones de oro . El oro no se utiliza en su forma pura, ya que es demasiado blando y tiene poca resistencia mecánica. Otros metales incluidos en las aleaciones de oro son cobre , platino , paladio , zinc , indio y níquel . Todos los tipos de aleaciones de fundición de oro utilizadas en prostodoncia (Tipo I - IV) se clasifican según su porcentaje de contenido de oro y dureza, siendo el Tipo I el más blando y el Tipo IV el más duro. Generalmente, las aleaciones de Tipo III y IV (62 - 78% y 60 - 70% de contenido de oro respectivamente) se utilizan en la fundición de coronas completas, ya que son lo suficientemente duras para soportar las fuerzas oclusales. Las coronas de oro (también conocidas como coronas de oro laminar ) generalmente se indican para los dientes posteriores por razones estéticas. Son duraderas en su función y resistentes en secciones delgadas, por lo que requieren una preparación dental mínima. ^{[ 9 ]} También tienen propiedades de desgaste similares al esmalte, por lo que no es probable que causen un desgaste excesivo al diente opuesto. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]} Tienen buena precisión dimensional cuando se funden, lo que minimiza el tiempo en el sillón/cita y pueden ser relativamente fáciles de pulir si se requieren cambios. ^{[ 10 ]} También se utilizan aleaciones a base de paladio. Estas se introdujeron como una alternativa más barata a las aleaciones de oro en la década de 1970. ^{[ 7 ]} El paladio tiene un fuerte efecto blanqueador que da a la mayoría de sus aleaciones una apariencia plateada.

Las aleaciones de metales base fundidos rara vez se utilizan para fabricar coronas totalmente metálicas. Se emplean con mayor frecuencia como aleaciones de unión en coronas metalocerámicas. En comparación con las aleaciones nobles y de alta nobleza, son más resistentes y duras; se pueden utilizar en secciones más delgadas (0,3 mm en lugar de 0,5 mm), pero son más difíciles de ajustar y tienen mayor probabilidad de causar un desgaste excesivo en los dientes antagonistas reales. ^{[ 10 ]} Además, pueden presentar problemas en personas con alergia al níquel . ^{[ 7 ]}

Las aleaciones de metales base más comunes utilizadas en odontología son:

• Plata-paladio
• Plata-paladio-cobre
• Níquel-cromo
• Níquel-cromo-berilio
• Cobalto-cromo
• Titanio

El titanio y sus aleaciones son altamente biocompatibles. Su resistencia, rigidez y ductilidad son similares a las de otras aleaciones de fundición utilizadas en odontología. El titanio también forma fácilmente una capa de óxido en su superficie, lo que le confiere propiedades anticorrosivas y le permite adherirse a la cerámica, una propiedad útil en la fabricación de coronas metalocerámicas. ^{[ 10 ] [ 13 ]}

Las cerámicas a base de sílice son muy estéticas debido a su alto contenido de vidrio y excelentes propiedades ópticas gracias a la adición de partículas de relleno que mejoran la opalescencia y la fluorescencia, lo que permite imitar el color del esmalte y la dentina naturales. Sin embargo, estas cerámicas presentan una baja resistencia mecánica, por lo que suelen utilizarse para recubrir estructuras subyacentes más resistentes.

Algunos ejemplos son el vidrio de aluminosilicato , por ejemplo el feldespático , la porcelana sintética y la cerámica reforzada con leucita .

Las propiedades mecánicas pueden mejorarse mediante la adición de partículas de relleno, como el disilicato de litio , y por ello se denominan vitrocerámicas. Las vitrocerámicas pueden utilizarse solas para realizar restauraciones totalmente cerámicas, ya sea como una sola pieza (denominadas monocapa) o como subestructura para el posterior recubrimiento (o estratificación) con porcelana feldespática más débil (restauraciones denominadas bicapa).

La alúmina (óxido de aluminio) se introdujo como subestructura dental (núcleo) en 1989, cuando el material se moldeaba por colada , se sinterizaba y se infiltraba con vidrio. Más recientemente, los núcleos de alúmina infiltrados con vidrio se producen mediante deposición electroforética , un proceso rápido de nanofabricación. Durante este proceso, las partículas de una suspensión se transportan a la superficie de un modelo dental mediante una corriente eléctrica, formando así un núcleo en verde de ajuste preciso en segundos. Posteriormente, se recortan los márgenes y el núcleo en verde se sinteriza y se infiltra con vidrio. La alúmina infiltrada con vidrio presenta una resistencia de adhesión a la porcelana significativamente mayor que los núcleos de zirconia y alúmina sin vidrio producidos mediante CAD/CAM.

Los núcleos de alúmina sin vidrio se producen mediante el fresado de bloques presinterizados del material utilizando una técnica dental CAD/CAM. Los núcleos sin vidrio deben ser de mayor tamaño para compensar la contracción que se produce al sinterizarse por completo. ^{[ 14 ]} Posteriormente, los núcleos fresados ​​se sinterizan y se contraen hasta alcanzar el tamaño correcto.

Todos los núcleos de alúmina están recubiertos con porcelana feldespática similar al tejido dental para lograr un color y una forma realistas. ^{[ 14 ]} Los artistas dentales, llamados ceramistas, pueden personalizar el aspecto de estas coronas según las necesidades de cada paciente y dentista. Los núcleos de alúmina tienen mejor translucidez que la zirconia, pero peor que el disilicato de litio.

La zirconia estabilizada con itria , también conocida simplemente como zirconia, es una cerámica muy dura que se utiliza como material base resistente en algunas restauraciones totalmente cerámicas. La zirconia es relativamente nueva en odontología y, por consiguiente, los datos clínicos publicados son limitados. La zirconia utilizada en odontología es óxido de circonio (ZrO₂ ₎ estabilizado con óxido de itrio . La zirconia estabilizada con itria también se conoce como YSZ.

La subestructura de zirconia (núcleo) se diseña generalmente a partir de una representación digital de la boca del paciente, que se obtiene mediante un escaneo digital tridimensional del paciente, una impresión o un modelo. El núcleo se fresa a partir de un bloque de zirconia en estado blando presinterizado. Una vez fresada, la zirconia se sinteriza en un horno donde se contrae un 20 % y alcanza su resistencia máxima de 850–1000 MPa . Recientemente, se ha informado de una resistencia de zirconia para restauraciones dentales de hasta 1200 MPa . ^{[ 15 ]} La estructura del núcleo de zirconia se puede recubrir con porcelana feldespática similar al tejido dental para crear el color y la forma final del diente. Debido a que la fuerza de adhesión de la porcelana en capas fusionada a la zirconia no es fuerte, se produce frecuentemente el astillamiento de la cerámica de recubrimiento convencional, ^{[ 16 ]} las coronas y puentes se fabrican cada vez más con coronas monolíticas de zirconia producidas a partir de un bloque de zirconia con color y estructura graduados, y recubiertas con una fina capa de tintes de glaseado. Las restauraciones protésicas estéticas, con reflejo natural, color desde el interior y gradientes de color influenciados por la anatomía interna del núcleo dentinario, se pueden lograr mejor con zirconia recubierta, en lugar de con coronas de zirconia monolítica. En la producción de restauraciones dentales hechas específicamente para un paciente, los técnicos dentales con sus habilidades para resolver problemas, destreza y habilidades cognitivas eran hasta hace poco la única manera de proporcionar la estética, la individualidad y el arte requeridos con porcelana. El temor a que las porcelanas de zirconia monocomponente convencionales se astillen a largo plazo y la presión de precios sobre la aplicación manual de la porcelana son posibles factores que impulsan las restauraciones de zirconia monolítica. Sin embargo, con la aplicación de porcelana multicomponente, el astillamiento ya no es un problema, ^{[ 17 ]}Especialmente con restauraciones protésicas miméticas, donde la corona sigue un modelo del diente natural en dos capas: una capa de dentina histoanatómica que imita la forma de la dentición del paciente y una capa de esmalte. Estas restauraciones, que imitan la estructura de los dientes naturales mediante el diseño cognitivo del núcleo de dentina, presentan un nuevo paradigma de producción para fabricar restauraciones naturales de zirconia recubierta utilizando una porcelana de alta resistencia con CAD/CAM. Estas coronas se producen con un núcleo de zirconia tetragonal del color del diente, sobre el cual se ha aplicado una capa de porcelana translúcida de alta resistencia y posteriormente fresada a medida. En la sutil cooperación entre la zirconia del color de la dentina y la porcelana de recubrimiento, la zirconia brilla a través de la capa de porcelana translúcida, sobre todo cuanto más delgada es esta última. Esto crea una dinámica de color natural con color "desde el interior", como se encuentra en los elementos naturales, en lugar de color "en el exterior", como ocurre con la zirconia monolítica. En consecuencia, en términos de estética y dureza, el diente natural se asemeja más que las coronas fabricadas con zirconia monolítica sólida. Esto implica que el núcleo histoanatómico de la dentina es clave para lograr coronas estéticas.

La zirconia es la cerámica más dura conocida en la industria y el material más resistente utilizado en odontología; debe fabricarse mediante un proceso CAD/CAM , no con la tecnología dental manual convencional. ^{[ 18 ]} Debido a esto, la zirconia monolítica no se desgasta como el desgaste vertical normal de 25-75 micras del esmalte natural y la porcelana; no existen datos clínicos sobre si, como consecuencia, las coronas de zirconia demasiado altas dañarán la dentición opuesta a largo plazo. Aunque en las pruebas de desgaste de dos cuerpos de zirconia monolítica, recubierta y glaseada y sus antagonistas de esmalte correspondientes mostraron un desgaste similar, se observaron al menos el doble de microfisuras de esmalte extensas y ramificadas en las muestras opuestas a la zirconia monolítica. ^{[ 19 ]}

Las coronas monolíticas de zirconia tienden a ser opacas, de alto valor y carecen de translucidez y fluorescencia . Por razones estéticas, muchos dentistas no las utilizan en los dientes anteriores (frontales). Estas coronas se fabrican a partir de un bloque de zirconia con gradación de color y estructura, recubierto con una fina capa de esmalte que también les confiere cierta fluorescencia. La corona de zirconia con gradación presenta una zona cervical más oscura, compuesta de zirconia tetragonal; una zona bucal con el color principal del diente; y un borde incisal translúcido, compuesto de zirconia cúbica. El técnico dental solo debe ajustar la altura del bloque de zirconia para que la corona se adapte a las diferentes zonas de color. Si bien externamente el gradiente de color imita el de los dientes naturales, aún se aleja de sus propiedades ópticas, físicas y estéticas.

En gran medida, la selección de materiales en odontología determina la resistencia y la apariencia de una corona. Algunos materiales de zirconia monolítica producen las coronas más resistentes en odontología (la resistencia registrada para algunos materiales de coronas de zirconia es cercana a 1200 MPa ), ^{[ 15 ]} pero estas coronas no suelen considerarse lo suficientemente naturales para su uso en la parte frontal de la boca. Aunque no son tan resistentes, algunos de los nuevos materiales de zirconia tienen mejor apariencia, pero generalmente aún no son tan buenos como las coronas de porcelana fusionada. Por el contrario, cuando la porcelana se fusiona con alúmina infiltrada con vidrio, las coronas tienen una apariencia muy natural y son muy resistentes, aunque no tan resistentes como las coronas de zirconia monolítica.

Se dice que las coronas de zirconia son menos abrasivas para los dientes opuestos que las coronas de metal-cerámica. ^{[ 20 ]}

Otras propiedades del material de la corona que deben considerarse son la conductividad térmica y la radiolucidez. La estabilidad o holgura del ajuste en el diente preparado y el espacio de cemento en el margen a veces están relacionados con la selección de materiales, aunque estas propiedades de la corona también suelen estar relacionadas con el sistema y los procedimientos de fabricación.

Otro material monolítico, el disilicato de litio , produce coronas reforzadas con leucita extremadamente translúcidas que a menudo se ven demasiado grises en la boca. Para solucionar esto, los colorantes polivalentes de tono claro adquieren una apariencia blanca brillante claramente artificial.

Sin embargo, las investigaciones han demostrado que el tono del diente de soporte o pilar influye significativamente en la apariencia final de las coronas de disilicato de litio. Las bases descoloridas pueden afectar negativamente la estética de la restauración. Se ha sugerido el uso de núcleos o revestimientos cerámicos opacos para mitigar este problema, mejorando la coincidencia de color y la apariencia general. ^{[ 21 ]}

Teóricamente, cuanto más paralelas sean las paredes opuestas de una preparación, mayor será la retención. Sin embargo, esto es prácticamente imposible de lograr clínicamente. Es habitual que las preparaciones para coronas de cobertura total presenten una ligera conicidad o convergencia en dirección oclusal. Esto permite inspeccionar visualmente la preparación, prevenir socavados, compensar las imprecisiones en la fabricación de la corona y permitir, durante la cementación, que el exceso de cemento escape, con el objetivo final de optimizar el asentamiento de la corona en la preparación. Generalmente, las paredes axiales preparadas con fresas de alta velocidad de conicidad larga presentan una conicidad de 2-3° en cada pared y una conicidad total de 4-6° en la preparación. A medida que aumenta la conicidad, disminuye la retención, por lo que esta debe mantenerse al mínimo, garantizando la eliminación de socavados. Se considera que una conicidad total de 16° es clínicamente factible y permite cumplir con los requisitos mencionados. Idealmente, la conicidad no debe superar los 20 grados, ya que afectaría negativamente la retención.

La longitud o altura oclusogingival de la preparación de la corona afecta tanto a la resistencia como a la retención. Generalmente, cuanto más alta es la preparación, mayor es la superficie. Para que la corona tenga suficiente retención, la longitud de la preparación debe ser mayor que la altura formada por el arco del modelo que pivota alrededor de un punto en el margen del lado opuesto a la restauración. El arco se ve afectado por el diámetro del diente preparado; por lo tanto, cuanto menor sea el diámetro, menor deberá ser la longitud de la corona para resistir la remoción. La retención de dientes de paredes cortas y diámetro amplio puede mejorarse colocando surcos en las paredes axiales, lo que tiene el efecto de reducir el tamaño del arco.

La retención puede mejorarse limitando geométricamente el número de trayectorias por las que la corona puede desprenderse de la pieza dental, alcanzándose la máxima retención cuando solo existe una trayectoria de desplazamiento. La resistencia puede mejorarse insertando componentes como ranuras.

Para las aleaciones de oro, debe haber un espacio libre de 1,5 mm, mientras que las coronas metalocerámicas y las coronas totalmente cerámicas requieren 2,0  mm. El espacio oclusal debe seguir el contorno natural del diente; de ​​lo contrario, podrían quedar zonas de la restauración donde el material sea demasiado delgado.

Para los dientes posteriores, se requiere un bisel ancho en las cúspides funcionales: cúspides palatinas para los dientes maxilares y cúspides bucales para los dientes mandibulares. Si este bisel en la cúspide funcional no está presente y la corona se moldea para replicar el tamaño correcto del diente, el volumen de material puede ser insuficiente para soportar las superficies oclusales.

Esto debería proporcionar el grosor suficiente para el material elegido. Dependiendo del tipo de corona que se vaya a colocar, existe un grosor mínimo de preparación. Generalmente, las coronas totalmente metálicas requieren al menos 0,5 mm, mientras que las coronas metalocerámicas y totalmente cerámicas requieren al menos 1,2 mm.

Los dientes tratados endodónticamente, especialmente aquellos con poco tejido dental sano, son propensos a fracturarse . El éxito clínico de estos dientes depende no solo de un tratamiento de conducto adecuado, sino también del tipo de tratamiento restaurador utilizado, incluyendo el uso de un sistema de poste y núcleo y el tipo de restauración extracoronal seleccionada. Algunas evidencias abogan por el uso de una férula para optimizar el comportamiento biomecánico de los dientes con tratamiento de conducto, especialmente cuando se requiere un sistema de poste y núcleo. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

En odontología, el efecto férula es, según la definición de Sorensen y Engelman (1990), un "collar metálico de 360° de la corona que rodea las paredes paralelas de la dentina extendiéndose coronalmente hasta el hombro de la preparación". ^{[ 28 ]} Al igual que la férula de un lápiz que rodea la unión entre la goma y el cuerpo del lápiz, se cree que el efecto férula minimiza la concentración de tensiones en la unión del poste y el núcleo, proporcionando en última instancia un efecto protector contra fracturas. También reduce la transmisión de tensión a la raíz debido a las fuerzas no axiales aplicadas por el poste durante la colocación o durante la función normal. La férula también puede ayudar a preservar el sellado hermético del cemento de fijación . Se ha sugerido que la protección adquirida mediante el uso de una férula se produce debido a que la férula resiste las fuerzas de palanca funcionales, el efecto de cuña de los postes cónicos y las fuerzas laterales durante la inserción del poste. ^{[ 28 ]} Para aprovechar al máximo el efecto de férula, la preparación debe permitir una banda continua de dentina que debe tener al menos 2  mm de altura desde el nivel del margen de la preparación y con un  espesor mínimo de 1 mm. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

Sin embargo, se ha demostrado que, si bien la ausencia de una férula de 360° puede aumentar el riesgo de fractura de dientes con tratamiento de conductos restaurados con postes y núcleos de fibra y coronas, tener paredes coronales insuficientes supone un riesgo aún mayor. ^{[ 27 ] [ 29 ] [ 30 ]}

Las coronas metálicas preformadas de acero inoxidable son el tratamiento de elección para la restauración de dientes primarios posteriores . Una revisión sistemática encontró que tiene la tasa de éxito más alta (96,1%). ^{[ 31 ]} Para aceptar una corona de acero inoxidable, toda la superficie oclusal debe reducirse en 1–1,5 mm y los contactos interproximales deben eliminarse cortando una porción mesial y distal delgada o cortando subgingivalmente sosteniendo la punta de una fresa delgada de alta velocidad a 15–20° con respecto al eje longitudinal del diente, para evitar la creación de un hombro. No se requiere preparación de las superficies bucales o linguales/palatinas. ^{[ 32 ]} Las coronas de acero inoxidable pueden hacerse estéticas mediante el recubrimiento de composite utilizando la técnica de cara abierta o el recubrimiento de composite realizado después del arenado de las coronas de acero inoxidable. También, el recubrimiento de composite puede hacerse después de preparar surcos de retención en la superficie bucal de las coronas de acero inoxidable. ^{[ 33 ]} 

La técnica de Hall es un tratamiento no invasivo para dientes primarios posteriores cariados, en el que la caries se sella bajo una corona preformada de acero inoxidable. Esta técnica no requiere preparación del diente. ^{[ 34 ] [ 35 ]}

Las coronas temporales se pueden clasificar como de corto plazo , si se usan durante unos días; de mediano plazo , si su uso previsto es de varias semanas; y de largo plazo , si su uso previsto es de varios meses. La duración de la provisionalización suele depender de la complejidad del tratamiento restaurador planificado. Las coronas temporales de corto plazo son generalmente adecuadas para casos restauradores sencillos, mientras que los casos complejos que involucran más de un diente suelen requerir coronas temporales de largo plazo. ^{[ 10 ] [ 36 ] [ 38 ]}

Las coronas temporales pueden ser directas , si las fabrica el dentista en la clínica, o indirectas, si se elaboran fuera de la clínica, generalmente en un laboratorio dental. Por lo general, las coronas temporales directas se utilizan a corto plazo. Cuando se requiere una provisionalización a medio o largo plazo, se debe considerar el uso de coronas temporales indirectas. ^{[ 10 ]}

Existen diversos materiales que pueden utilizarse para la fabricación de coronas temporales. Las coronas temporales directas se elaboran con coronas preformadas de metal o plástico, resinas de polimerización química o fotopolimerizables, o resinas compuestas. Las restauraciones indirectas se fabrican con acrílico de polimerización química, acrílico de polimerización térmica o se funden en metal. ^{[ 36 ]}