Pago por servicio

El modelo de pago por servicio ( FFS , por sus siglas en inglés) consiste en que el proveedor de servicios recibe un pago por cada servicio prestado, independientemente del resultado. ^{[ 1 ]} Se suele analizar en el contexto de los modelos de pago a médicos, pero también puede aplicarse a patentes y bienes raíces.

En el sector sanitario, el pago por servicio (FFS) incentiva la actividad, lo que significa que los médicos y otros proveedores de atención sanitaria se ven incentivados a prestar más servicios, lo que puede llevar a una sobreatención y a un aumento de los pagos. ^{[ 2 ]} Sin embargo, el FFS ofrece a los médicos autonomía en la práctica y puede contribuir a un mejor acceso para los pacientes. ^{[ 2} ] No obstante, la evidencia sobre la eficacia del FFS para mejorar la calidad de la atención sanitaria es mixta, sin pruebas concluyentes de que estos programas tengan éxito o fracasen. ^{[ 3 ] El} FFS es potencialmente inflacionario al elevar los costes de la atención sanitaria. ^{[ 4 ]} Del mismo modo, cuando los pacientes están protegidos del pago ( coparticipación en los costes ) por la cobertura del seguro médico , se ven incentivados a aceptar cualquier servicio médico que pueda ser beneficioso. El pago por servicio eleva los costes y desalienta la eficiencia de la atención integrada . Se han intentado, recomendado o iniciado diversos esfuerzos de reforma para reducir su influencia (como la transición hacia los pagos agrupados y la capitación ). En la capitación, los médicos no se ven incentivados a realizar procedimientos, incluidos los necesarios, porque no reciben ningún pago adicional por realizarlos.

El pago por servicio (FFS) es el método de pago dominante para los médicos en Estados Unidos ^{[ 5 ]} y Canadá ^{[ 6 ]} . En el sistema de salud japonés , el FFS se combina con un mecanismo nacional de fijación de precios ( fijación de tarifas para todos los pagadores ) para controlar los costos ^{[ 7 ] .}

El sistema de pago por servicio (FFS) crea un posible conflicto de intereses financieros con los pacientes, ya que incentiva la sobreutilización , ^{[ 8 ]} —tratamientos con un volumen o costo excesivamente inapropiado. ^{[ 9 ]}

El sistema de pago por servicio (FFS) no incentiva a los médicos a retener servicios. ^{[ 10 ]} Si las facturas se pagan bajo el sistema FFS mediante un tercero, los pacientes (junto con los médicos) no tienen ningún incentivo para considerar el costo del tratamiento. ^{[ 11 ]} Los pacientes pueden agradecer los servicios pagados por terceros porque "cuando las personas están exentas del costo de un producto o servicio deseable, lo utilizan más". ^{[ 12 ]}

La evidencia sugiere que los médicos de atención primaria pagados bajo un modelo de pago por servicio tienden a tratar a los pacientes con más procedimientos que aquellos pagados bajo capitación o un salario. ^{[ 13 ]} El pago por servicio incentiva a los médicos de atención primaria a invertir en clínicas de radiología y a realizar autoderivaciones de médicos para generar ingresos. ^{[ 14 ]}

Si bien la mayoría de las prácticas han sucumbido a la necesidad de atender a más pacientes y aumentar los procedimientos de pago por servicio para mantener los ingresos, cada vez más médicos buscan modelos de práctica alternativos como una mejor solución. Además de los modelos de reembolso basados ​​en el valor, como los programas de pago por desempeño y las organizaciones de atención responsable, hay un resurgimiento del interés en los modelos de práctica de atención personalizada y pago directo. ^{[ 15 ]} Cuando los pacientes tienen mayor acceso a sus médicos y los médicos tienen más tiempo para dedicarles, la utilización de servicios como imágenes y pruebas disminuye.

El FFS es una barrera para la atención coordinada o integrada , ejemplificada por la Clínica Mayo , porque recompensa a los médicos individuales por realizar tratamientos separados. ^{[ 16 ] [ 17 ]} El FFS tampoco paga a los proveedores por prestar atención a los pacientes más costosos, ^{[ 18 ]} que podrían beneficiarse de intervenciones como llamadas telefónicas que pueden hacer innecesarias algunas hospitalizaciones y llamadas al 911. ^{[ 18 ] [ 19 ]} En EE. UU., el FFS es el principal método de pago. ^{[ 5 ]} Los ejecutivos lamentan los cambios en la atención administrada, creyendo que el FFS convirtió a "médicos trabajadores y orientados a la productividad en empleados asalariados complacientes". ^{[ 5 ] [ 10 ]} Los médicos generales tienen menos autonomía después de cambiar de un modelo FFS a la atención integrada. ^{[ 20 ]} Los pacientes, cuando se les traslada de un modelo FFS, pueden ver restringidas sus opciones de médicos, como sucedió en el intento de los Países Bajos de pasar a la atención coordinada. ^{[ 20 ]}

Cuando los médicos no pueden facturar un servicio, esto actúa como un desincentivo para realizarlo si existen otras opciones facturables. La derivación electrónica , en la que un especialista evalúa datos médicos (como análisis de laboratorio o fotografías) para diagnosticar a un paciente en lugar de verlo en persona, a menudo mejoraría la calidad de la atención médica y reduciría los costos. Sin embargo, "en el contexto del pago por servicio privado, la pérdida de ingresos del especialista es una barrera importante para la derivación electrónica, una barrera que podría superarse si los planes de salud compensaran a los especialistas por el tiempo dedicado a gestionar las derivaciones electrónicas". ^{[ 21 ]}

En Canadá , la proporción de servicios facturados bajo el sistema de pago por servicio (FFS) cambió sustancialmente entre 1990 y 2010. ^{[ 22 ]} Se pagó menos por la atención a pacientes menores de 55 años, mientras que para los mayores de 65, el pago por servicios de diagnóstico aumentó drásticamente. ^{[ 22 ]}

El cambio del modelo de pago por servicio (FFS) al de pago por desempeño introduce incentivos de calidad y eficiencia en lugar de recompensar únicamente la cantidad. ^{[ 17 ]} Además de la Clínica Mayo, otros sistemas de atención médica sirven como alternativas de atención coordinada/integrada al modelo FFS, como el Geisinger Health System del centro-sur de Pensilvania, cuyos médicos, residentes y becarios reciben un salario con la posibilidad de bonificaciones según el desempeño del paciente, Intermountain Healthcare de Utah , la Clínica Cleveland y Kaiser Permanente . ^{[ 14 ]} La atención coordinada puede producir ahorros de costos de alrededor del 50% en comparación con los programas FFS, pero los ahorros a largo plazo para los pagadores pueden no superar el 40%. ^{[ 20 ]}

Un objetivo de las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés), parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 (PPACA, por sus siglas en inglés), es pasar del pago por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) a la atención integrada. ^{[ 23 ]} Sin embargo, las ACO se ajustan en gran medida a un marco de FFS y no abandonan el modelo por completo. ^{[ 24 ]} Este enfoque sugiere que los legisladores están tratando de evitar provocar una protesta pública, como sucedió con la atención administrada en la década de 1990 al incentivar a los proveedores a brindar menos atención. ^{[ 24 ]} La PPACA tiene como objetivo primero alejar a Medicare del FFS y luego a otros pagadores. ^{[ 25 ]} Un estudio suizo mostró que los médicos querían aumentos salariales significativos para dejar el FFS y adoptar un modelo de atención integrada, y los pacientes querían primas más bajas antes de elegir uno, resultados que sugieren dificultades para los objetivos de la PPACA. ^{[ 20 ]}

En China, donde el sistema de pago por servicio (FFS) resultó en una atención médica costosa, ineficiente y de baja calidad, con una degeneración de la ética médica , se han iniciado reformas para reajustar los incentivos de los proveedores de atención médica. ^{[ 4 ]} Se está experimentando con nuevos modelos de pago y las recomendaciones incluyen un fortalecimiento de la ética médica, modificaciones a los motivos de lucro de los proveedores y, si los hospitales mantienen su motivación de lucro, separar a los médicos del objetivo de obtener ganancias. ^{[ 4 ]}

En Estados Unidos, en la década de 1990, el cambio del sistema de pago por servicio (FFS) a la capitación pura provocó una fuerte reacción por parte de pacientes y proveedores de atención médica. ^{[ 17 ]} La capitación pura paga una tarifa fija por paciente, independientemente de la enfermedad, lo que incentiva a los médicos a evitar a los pacientes más costosos. ^{[ 26 ]} Para evitar los inconvenientes del FFS y la capitación pura, se han propuesto modelos de pago por episodio de atención y pago por atención integral. ^{[ 26 ]} En 2009, Massachusetts , con los costos de atención médica más altos del país, contó con un grupo de diez expertos en atención médica que trabajaron bajo mandato legislativo para elaborar un plan para abordar los costos (la Comisión de Reforma de Pagos de Massachusetts); concluyeron unánimemente que el modelo FFS debía eliminarse. ^{[ 18 ]} Su plan incluía un cambio del FFS a un sistema de pago global que tenía similitudes con un sistema de capitación. ^{[ 18 ]}

En 2014, Maryland creó una comisión independiente que estableció un sistema de ingresos fijos, o presupuesto global, para los hospitales del estado. Tanto las aseguradoras públicas como las privadas contribuyen a un fondo común. Cada hospital cuenta con un ingreso anual estable que puede utilizar para planificar. Los presupuestos se basaron originalmente en el número de pacientes y procedimientos reportados en 2013, con ajustes anuales por inflación y cambios demográficos. En adelante, a los hospitales les conviene evitar procedimientos innecesarios y adoptar programas preventivos que reduzcan las enfermedades crónicas y los reingresos. En sus primeros cinco años, el nuevo sistema de pago de Maryland ahorró aproximadamente 1400 millones de dólares en costos de Medicare en comparación con otros estados. Además, disminuyeron las tasas de enfermedades nosocomiales prevenibles. ^{[ 27 ]}

Se observó una diferencia aún más notable durante la pandemia de COVID-19, ya que los hospitales que cobran por servicio prestaron menos servicios electivos de los que dependían para su financiación. Una evaluación de los efectos financieros de la COVID-19: perspectivas hospitalarias para el resto de 2021 predijo que los ingresos hospitalarios podrían mantenerse hasta un 80 por ciento por debajo de los niveles prepandémicos. En contraste, los ingresos hospitalarios por atención ambulatoria disminuyeron solo un 14,6 por ciento y los ingresos por hospitalización un 1,6 por ciento en los hospitales de Maryland, considerando el período de enero a julio de 2019 y 2020. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

Medicare en los EE. UU. es un programa de pago por servicio. ^{[ 29 ]} La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), en su informe de mediados de 2011 al Congreso, solicitó un mecanismo para que los beneficiarios de Medicare tuvieran desincentivos para someterse a atención innecesaria. ^{[ 30 ]}

La Oficina de Patentes y Marcas de los Estados Unidos opera bajo un modelo de pago por servicio. ^{[ 31 ]}

En el sector inmobiliario, el modelo de pago por servicio a un agente ofrece una alternativa al pago de comisiones. En este modelo, el agente puede cobrar por las visitas a las propiedades u otros servicios. ^{[ 32 ]}

• Pago agrupado
• organización de mantenimiento de la salud
• Organización de proveedores preferidos