Servicios médicos generales

Los servicios médicos generales ( SMG ) son la gama de atención médica que prestan los médicos generales (médicos de cabecera o médicos de familia) como parte del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido. El NHS especifica lo que se espera que hagan los médicos generales, como contratistas independientes , y proporciona financiación para este trabajo a través de acuerdos conocidos como Contrato de Servicios Médicos Generales . Actualmente, el contrato SMG es un acuerdo a nivel nacional en el Reino Unido con pequeñas diferencias negociadas por cada uno de los cuatro departamentos de salud del Reino Unido. En 2013, el 60 % de las consultas tenían un contrato SMG como su contrato principal. El contrato tiene subsecciones y no todas son obligatorias. Las otras formas de contrato son los contratos de Servicios Médicos Personales o los contratos de Servicios Médicos de Proveedores Alternativos. Están diseñados para incentivar a las consultas a ofrecer servicios que van más allá del contrato estándar. Los contratos de Servicios Médicos de Proveedores Alternativos, a diferencia de los otros contratos, pueden adjudicarse a cualquier persona, no solo a los médicos generales, no especifican los servicios esenciales estándar y tienen una duración limitada. ^{[ 1 ]} Se emite un nuevo contrato cada año.

El horario laboral habitual, de 8:00 a 18:30 de lunes a viernes, está especificado en el contrato.

La contratación nacional de servicios médicos generales (de médicos de cabecera) se remonta a la Ley del Seguro Nacional de 1911, que introdujo un fondo común (similar a la "suma global" actual) para pagar a los médicos de cabecera mediante un sistema de capitación basado en las tradiciones de las sociedades mutualistas .

El plan era administrado por comités de seguros locales que abarcaban condados y conurbaciones, los cuales contaban con un panel de médicos dispuestos a trabajar bajo el plan. Los médicos del panel estaban sujetos a "términos de servicio" que posteriormente se incorporaron directamente al contrato de médicos generales del NHS. ^{[ 2 ]} La "nacionalización de la medicina de clubes y los seguros locales en 1912 por parte de Lloyd George fue el precursor del NHS en 1948". ^{[ 3 ]} Lloyd George, al proponer aumentar de 6 a 9 chelines por persona el pago anual propuesto a los médicos generales del panel, insistió: "Si se aumenta la remuneración, debe mejorarse el servicio. Hasta el momento, el médico no ha recibido una remuneración adecuada y, por lo tanto, no hemos tenido derecho a esperar que preste un servicio completo. En muchísimos casos, ha prestado sus servicios gratuitamente o por una remuneración totalmente insuficiente. No hay nadie aquí que no conozca a médicos que han estado atendiendo a personas pobres sin ningún tipo de honorario ni recompensa". ^{[ 4 ]}

En 1924 se llegó a un acuerdo entre la Asociación Médica Británica y el Ministerio de Salud por el cual los honorarios per cápita constituirían el 50% de los ingresos de un médico general, pero solo ocuparían 2/7 de su tiempo, generándose el resto de los ingresos de forma privada. ^{[ 5 ]}

El significado de contratista independiente en relación con los médicos generales no siempre ha estado muy claro, pero generalmente se ha vinculado a su rechazo al estatus de asalariado. Se ha argumentado que su comportamiento rara vez ha sido el de emprendedores autónomos, sino más bien el de profesionales asalariados que enfatizan y defienden la importancia de su autonomía. ^{[ 5 ]}

Los acuerdos contractuales de los médicos de cabecera se establecieron originalmente con los consejos ejecutivos locales , y luego con sus sucesores , los comités de médicos de familia , las autoridades de servicios de salud familiar y los fideicomisos de atención primaria . En Inglaterra, el contrato ahora es entre el consultorio médico y el NHS England . En Escocia, los consultorios médicos tienen contrato con las juntas de salud. ^{[ 6 ]} En agosto de 2014 se acordó que los médicos de cabecera en Escocia tendrían un contrato separado, cuyas negociaciones estaban en curso y que entraría en vigor a partir de 2017/18. Se propone que dejen de emplear personal en los consultorios y avancen «lo más posible hacia un modelo asalariado sin perder su estatus de independientes». ^{[ 7 ]}

El Informe Beveridge de 1942 impulsó el Libro Blanco del Ministro de Salud conservador Henry Willink, que apoyaba la idea de los servicios de médicos generales asalariados en los centros de salud. La Ley del Seguro Nacional de 1946, bajo el Ministro de Salud laborista Aneurin Bevan , que sentó las bases del NHS, redujo el papel clínico de los médicos generales en los hospitales y su participación en cuestiones de salud pública. Los honorarios per cápita se basaban en el número de pacientes que el médico general tenía en su lista. Las propuestas para convertir a los médicos generales en profesionales asalariados fueron rechazadas por la profesión en 1948. En 1951, la capitación comenzó a basarse en el número de médicos, en lugar de pacientes.

Desde 1948 hasta 2004, el contrato era individual. Prácticamente todos los médicos de atención primaria tenían un contrato personal con el Servicio Nacional de Salud (NHS) local y los pacientes estaban registrados con un médico específico. Existía una cláusula que establecía que «un médico es responsable de garantizar la prestación a sus pacientes de los servicios mencionados… durante todo el día en que su nombre figure en la lista médica». ^{[ 8 ]}

En 1953, se estimaba que los médicos generales realizaban entre 12 y 30 visitas domiciliarias diarias y atendían entre 15 y 50 pacientes en sus consultorios. ^{[ 9 ]}

El Colegio de Médicos de Familia se fundó en noviembre de 1952 y se convirtió en un actor cada vez más importante en las negociaciones sobre el contrato de los médicos de familia. Impulsó el desarrollo de la formación de posgrado para los médicos que deseaban dedicarse a la medicina general.

En 1965, los médicos de cabecera exigieron un nuevo contrato y amenazaron con una dimisión masiva del NHS. Una de sus quejas era que no existían disposiciones para la mejora de las prácticas. Un médico de cabecera que empleaba a una secretaria o enfermera no cobraba más que aquellos que realizaban las tareas mínimas. Sin embargo, el principal problema radicaba en la comparación con el salario y el estatus de los consultores hospitalarios. Los ingresos profesionales de un consultor en ese momento eran un 48 % superiores a los de un médico de cabecera. ^{[ 5 ]} La Asociación Médica Socialista se quejó de que el papel del médico de familia como pilar fundamental del NHS, tal como se preveía en la Ley del NHS, no se había cumplido. La situación inversa se había desarrollado gradualmente, y la medicina general se describía ahora con frecuencia como una «industria artesanal». ^{[ 10 ]} La BMA formuló una Carta para el Servicio de Médicos de Familia. Exigía: «Para brindar el mejor servicio a sus pacientes, el médico de familia debe:

• Dedique el tiempo necesario a cada paciente.
• Ser capaz de mantenerse al día.
• Tener total libertad clínica.
• Disponer de instalaciones adecuadas y bien equipadas.
• Tener a su disposición todos los recursos diagnósticos, servicios sociales y ayuda complementaria que necesite.
• Se le anima a adquirir habilidades y experiencia en campos especializados.
• Recibir una remuneración adecuada mediante un método que le resulte aceptable y que le motive a dar lo mejor de sí mismo por sus pacientes.
• "Tener una jornada laboral que le deje algo de tiempo libre". ^{[ 10 ]}

El contrato resultante de 1966 abordó las principales quejas de los médicos de cabecera y previó instalaciones mejor equipadas y con más personal (subvencionadas por el estado), mayor autonomía profesional, una asignación básica para cualquier médico de cabecera con una lista de más de 1000 pacientes y disposiciones de pensión. Se introdujeron honorarios por servicio para las intervenciones relacionadas con la prevención de enfermedades. Hubo una considerable presión por parte de los médicos para que se introdujeran cargos para los pacientes, pero el Ministro, Kenneth Robinson , y la dirección de la BMA se resistieron a ello. ^{[ 5 ]} A pesar de algunos cambios, el principio de capitación y el fondo común sobrevivieron. El nuevo sistema de pago, conocido como el libro rojo, permitía a los médicos reclamar al NHS el 70 % de los costes de personal y el 100 % del coste de sus instalaciones. Los servicios de maternidad y anticoncepción eran servicios opcionales que conllevaban pagos adicionales. Se permitía a los médicos de cabecera ejercer de forma privada, tener nombramientos a tiempo parcial en hospitales u otros puestos dentro del NHS, trabajar en la industria o para una compañía de seguros, aunque pocos realizaban mucho trabajo privado. ^{[ 11 ]}

En 1976, el parlamento aprobó una ley que exigía a los médicos que quisieran convertirse en médicos principales de medicina general completar una formación profesional. ^{[ 9 ]}

El gobierno conservador de Margaret Thatcher, a partir de 1979, buscó formas de reformar el NHS, con un mayor protagonismo del sector privado, y de limitar el gasto sanitario, sin temor a enfrentarse al sindicato médico, la Asociación Médica Británica (BMA). El contrato de 1990, impuesto por Kenneth Clarke tras su rechazo en votación, vinculó más estrechamente la remuneración de los médicos de cabecera al rendimiento. Se destinó más dinero a la capitación y menos a la asignación básica de la práctica, en consonancia con el entusiasmo general del gobierno de Thatcher por la competencia, un entusiasmo que no compartían muchos médicos de cabecera. El número de miembros profesionales en la autoridad de servicios de salud familiar era considerablemente menor que en el caso del comité de médicos de familia . ^{[ 5 ]} Los términos y condiciones de la prestación de servicios médicos primarios estaban estrictamente especificados. El «Libro Rojo» (Declaración de Honorarios y Asignaciones) detallaba las tarifas de pago para cada tratamiento individual. Se establecieron objetivos para las citologías cervicales y las vacunaciones. Los médicos de cabecera estaban obligados a realizar revisiones médicas a los pacientes nuevos, a los pacientes mayores de 75 años y a aquellos que no habían consultado a un médico de cabecera en los últimos 3 años.

El programa GP Fundholding les proporcionó, por primera vez, un presupuesto para la contratación de servicios. Además, en 1997, el gobierno introdujo un nuevo contrato de servicios personales negociado localmente para los médicos de cabecera, que les permitía recibir un salario fijo, cobrar por sesión o trabajar como suplentes.

El nuevo contrato GMS entró en vigor en abril de 2004, abolió el "Libro Rojo" y dio lugar a un aumento significativo, aunque temporal, de los ingresos de algunas consultas. Cada consulta recibe una parte de un importe total destinado a la atención primaria en las consultas GMS (la "Suma Global"). Esta parte se determina en función del tamaño de la lista de pacientes de la consulta, ajustado por edad y sexo de los pacientes (los niños, las mujeres y las personas mayores tienen mayor ponderación que los hombres jóvenes porque generan una mayor carga de trabajo). Además, la consulta recibe un ajuste por ruralidad (una mayor ruralidad implica mayores gastos), por el coste de la contratación de personal (el "Factor de Fuerzas del Mercado"), que refleja las diferencias en los salarios entre zonas (por ejemplo, es más caro contratar a una enfermera en Londres que en Perth), la tasa de rotación de la lista de pacientes y por la morbilidad medida por la Encuesta de Salud de Inglaterra .

La aplicación de la fórmula a esta "Suma Global" reducida habría supuesto grandes cambios en los ingresos de los médicos de cabecera, y pérdidas de ingresos para muchos de ellos. A través de sus organizaciones representativas, los médicos de cabecera lograron obtener una concesión. Recibieron una "Garantía de Ingresos Mínimos para la Consulta", que protegía temporalmente los niveles de ingresos anteriores de quienes, de otro modo, habrían salido perjudicados. Esta garantía se fue retirando con el tiempo debido a la inflación y a la reducción de los aumentos salariales.

Al mismo tiempo, el Gobierno introdujo el Marco de Calidad y Resultados (QOF, por sus siglas en inglés), diseñado para incentivar a los médicos de cabecera a trabajar más y cumplir con los requisitos gubernamentales (146 indicadores) para obtener puntos (con diferentes cantidades por indicador) que se traducen en mayores ingresos. El dinero destinado al QOF se extrajo del «Fondo Global», por lo que en realidad no se trata de fondos adicionales.

La participación en el QOF es voluntaria, pero dado que los estándares cambian cada año, prácticamente todos los centros participantes deben realizar más trabajo anualmente para obtener los mismos ingresos. Sin embargo, la considerable carga de trabajo adicional del QOF ha propiciado mejoras sustanciales en la detección de factores de riesgo en la comunidad por parte de la atención primaria, especialmente en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular. ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]}

El Programa de Trabajo en Colaboración (WiPP, por sus siglas en inglés) se puso en marcha en el marco del contrato de 2004 para apoyar a los médicos de atención primaria, proporcionándoles ideas innovadoras sobre cómo mejorar los servicios para el público.

El nuevo contrato obligó a casi todos los médicos de cabecera a renunciar a la prestación de servicios de urgencias nocturnas y de fin de semana , principalmente porque el coste de ofrecer un servicio de calidad era aproximadamente el doble de la financiación asignada por el paciente, pero también porque el gobierno estableció estándares (todas las llamadas debían ser atendidas en 60 segundos, etc.) que los profesionales no podían cumplir. Las inevitables consecuencias de la financiación insuficiente sistemática de los servicios de atención primaria fuera del horario habitual y su prestación por el proveedor más barato culminaron con el caso del Dr. Ubani , aunque ha habido muchos otros. Quizás debería servir como advertencia sobre los riesgos inherentes al modelo de atención médica de "la oferta más baja, el proveedor más barato".

A series of amendments have followed each year – each time reducing income for the current workload, and tying existing pay to new targets (adding new QoF indicators, making them harder to meet, extending working hours). This combined with the other workload factors (increasing consultation length, increasing consultation frequency, ageing population (see Office for National Statistics) increasing medical complexity, and transfer of work from hospital means that GP workload is rising 5% year on year as GP income falls – concealed largely by the rise of "half-time GPs" working 40 hours a week which makes pay look artificially high.

The contract changes for 2015/16 in England were announced in September 2014 and formulated in the National Health Service (General Medical Services Contracts) Regulations 2015 (SI 2016/1862). Main changes included a named, accountable GP for all patients, publication of GPs' average net earnings and expansion and improvement of online services. Practices have to help anyone who wants it to sign up for patient-facing services.^[15] All practices were required to have a patient participation group^[16] According to Jeremy Hunt the right to a named GP turned into a tick-box exercise as there were not enough GPs.^[17]

GP practices in England will receive £85.35 per weighted patient under the 2017 Contract, an increase of 5.9% from 2016/17.^[18]

The 2019 contract will run for 5 years. £405 million of funding has been confirmed for 2019/20. The contract provides changes to the rurality index payment and London adjustment payment, so that rurality index payments will only apply to patients living inside a GP's catchment area and the London adjustment payment will only apply to patients actually living in London. Babylon Health complained that this penalised their GP at Hand operation which had invested in technology in order to serve patients over a wide geographic area.^[19] According to the BMA the deal will guarantee a minimum 2% uplift for GP and staff pay and expenses this year.^[20]

• There is an incentive of £2 a patient for practices to join geographically based primary care networks.
• There will be funding for pharmacists, physiotherapists, paramedics, physician associates and social prescribing support workers to support practices.
• Los centros de salud estarán obligados a ofrecer una cita por cada 3000 pacientes al día para reserva directa a través del NHS 111. Richard Vautrey describió los cambios como los más significativos en 15 años. ^{[ 21 ]}
• Por primera vez, la indemnización estatal se extiende a los médicos de cabecera y al personal de las consultas.
• Se prohíbe a las prácticas publicitar o alojar servicios privados. ^{[ 22 ]}

Los pagos per cápita, que representan aproximadamente el 60 % de los ingresos de una consulta típica, ^{[ 1 ]} se calculan mediante una fórmula desarrollada por el profesor Roy Carr-Hill. «Esta fórmula tiene en cuenta, junto con otras características de la consulta, la edad, el sexo y el estado de salud de cada paciente, y calcula un número "ponderado" de pacientes según sus necesidades. Esto significa que dos consultas con el mismo número de pacientes pueden tener cifras ponderadas muy diferentes debido a las grandes diferencias en las características y el estado de salud de los pacientes, y, como resultado, estas consultas, que pueden parecer similares en cuanto al número de pacientes, podrían recibir niveles de financiación muy diferentes». ^{[ 23 ]}

Esto incluye la edad y el sexo del paciente, que se utilizan para reflejar la frecuencia de las visitas a domicilio y al quirófano, la tasa de mortalidad estandarizada y la enfermedad crónica estandarizada para pacientes menores de 65 años, el número de pacientes recién registrados, el número de pacientes en residencias y centros de enfermería, la ruralidad y el coste de vida, especialmente en Londres. ^{[ 24 ]}

En 2019, los médicos de cabecera cobraban una media de 150 libras por cada paciente de su lista. En 2018, en Inglaterra se registraron 3,6 millones de pacientes más que la población total. La Autoridad contra el Fraude del NHS investigará los casos en los que los pacientes registrados no hayan visitado a su médico durante cinco años. Richard Vautrey declaró: «Algunos de ellos serán personas que han fallecido recientemente o que han abandonado el país; otros pueden ser personas sin hogar o simplemente no figurar en las estadísticas gubernamentales, y nos preocuparía cualquier insinuación de que las discrepancias se deban a un engaño deliberado por parte de médicos de cabecera que trabajan arduamente». ^{[ 25 ]}

Además de los médicos de cabecera en el GMS, la atención primaria también se presta a través de contratos de Servicios Médicos Personales (PMS) y Servicios Médicos de Proveedores Alternativos (APMS).

Los Servicios Médicos Personales (PMS, por sus siglas en inglés) se probaron por primera vez en abril de 1998 y se convirtieron en una opción permanente en abril de 2004. El profesional o entidad de salud y el fideicomiso de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés) firman un contrato local. El objetivo principal de este contrato es brindar a los médicos generales la opción de recibir un salario fijo. Los Servicios Médicos de Proveedores Alternativos (APMS, por sus siglas en inglés) son servicios de atención primaria proporcionados por contratistas externos (como compañías de salud estadounidenses).

Un estudio publicado en 2015 por el Journal of the Royal Society of Medicine reveló que 347 de los 8300 consultorios de medicina general en Inglaterra operaban bajo contratos de "servicios médicos de proveedores alternativos". El estudio concluyó que la introducción de este tipo de contrato no había mejorado la calidad y podría haber derivado en una peor atención. Los resultados mostraron que los proveedores de APMS obtuvieron resultados significativamente peores en 13 de los 17 indicadores (p=<0,01 en cada uno) durante los años comprendidos entre 2008/09 y 2012/13, y fueron significativamente peores que la medicina general tradicional en tres de los cinco años para otros dos indicadores. ^{[ 26 ]}

En 2013/14, los ingresos brutos promedio de un médico general que ejercía solo fueron de 107.200 libras esterlinas. En consultorios con seis o más médicos generales, el promedio fue de 99.100 libras esterlinas. ^{[ 27 ]}