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Variación injustificada

La variación injustificada (o variación geográfica ) en la prestación de servicios de atención médica es una variación en los patrones de práctica médica que no puede explicarse...

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La variación injustificada (o variación geográfica ) en la prestación de servicios de atención médica es una variación en los patrones de práctica médica que no puede explicarse por la enfermedad, la necesidad médica o los dictados de la medicina basada en la evidencia . Es una de las causas de la atención de bajo valor que a menudo ignoran los sistemas de salud. [ 1 ]

Definición

La variación injustificada (o variación geográfica) en la prestación de servicios de atención médica son diferencias que no pueden explicarse por preferencias personales, enfermedades, necesidades médicas o los dictados de la medicina basada en la evidencia. El término fue acuñado por el Dr. John Wennberg . [ 2 ] La variación injustificada revela tres áreas:

  • Uso excesivo de tratamientos (o sobreutilización) de tal manera que se produce más daño que beneficio [ 3 ] [ 4 ]
  • Uso insuficiente de tratamientos, de modo que no se proporcionan intervenciones rentables.
  • Desigualdad en la atención (un subconjunto de la subutilización) que provoca que parte de la población no acceda al tratamiento, posiblemente debido a su origen social.

La atención sensible a la oferta, que está fuertemente correlacionada con la capacidad de recursos del sistema de salud y generalmente se brinda en ausencia de evidencia médica y teoría clínica. También genera inequidad, ya que las personas de entornos más pobres suelen ser menos rentables o tienen necesidades más complejas. [ 5 ]

Historia

En 1938, en el Journal of the Royal Society of Medicine , J. Alison Glover publicó un artículo que mostraba variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía en los distritos escolares británicos. [ 6 ] En 1967, John (Jack) Wennberg analizó datos de Medicare para determinar la eficacia con la que los hospitales y los médicos prestaban servicios a sus comunidades. Encontró cuatro tipos de variación: el subuso de la atención eficaz, variaciones en los resultados atribuibles a la calidad de la atención, el mal uso de tratamientos sensibles a las preferencias y el uso excesivo de servicios sensibles a la oferta. [ 7 ]

Según Health Dialog , una empresa privada con fines de lucro dedicada a la gestión de enfermedades, que se creó para abordar la variación injustificada:

Si vives en el norte de Idaho y desarrollas dolor de espalda, es muy probable que te sometas a una cirugía para tratarlo. Sin embargo, si te mudas al extremo sur de Texas, las probabilidades de que te sometas a la misma cirugía se reducen a un factor de 6. La cirugía no es más efectiva en Idaho que en Texas. Simplemente, los médicos del noroeste son más propensos a recomendar la cirugía que los del sur de Texas. Este fenómeno, en el que los médicos ejercen la medicina de manera diferente según su lugar de origen, se denomina variación en los patrones de práctica. Y no se limita al tratamiento del dolor de espalda, ni siquiera a las decisiones quirúrgicas. También existe variación en el tratamiento de afecciones crónicas, como el uso de betabloqueantes para personas con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o las pruebas de lípidos para personas con diabetes. [ 8 ]

Wennberg y sus colegas del Centro Dartmouth para Ciencias Clínicas Evaluativas documentaron estas amplias variaciones en la práctica de la atención médica en Estados Unidos. Afirmaron que la mayor parte de esta variación es injustificada. Health Dialog se creó para abordar la variación injustificada en la atención médica: el uso excesivo, insuficiente y inadecuado de los servicios médicos. Wennberg y sus colegas concluyeron que si se pudiera reducir la variación injustificada en el sistema de salud estadounidense, la calidad de la atención mejoraría y los costos de la atención médica disminuirían. Los estudios han demostrado que si se pudiera reducir la variación injustificada en la población de Medicare, la calidad de la atención aumentaría drásticamente y los costos podrían reducirse hasta en un 30 %. [ 9 ]

Medida

La variación injustificada en la práctica médica es costosa y mortal, como señaló Martin Sipkoff en 9 maneras de reducir la variación injustificada . El análisis de datos de Medicare reveló que el gasto per cápita por afiliado en Miami era casi 2,5 veces mayor que en Minneapolis, incluso después de ajustar los datos por edad, sexo y raza. Según un informe de 2003 del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad, 57 000 personas morían anualmente porque los médicos estadounidenses no utilizaban la medicina basada en la evidencia para guiar su atención. [ 10 ]

«Literalmente nos estamos muriendo mientras esperamos que la práctica médica se ponga al día con el conocimiento médico», dijo Margaret O'Kane, presidenta del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA). El informe «El estado de la calidad de la atención médica 2003» señala que las muertes «no deben confundirse con las atribuibles a errores médicos o a la falta de acceso a la atención médica. Este informe muestra que mil estadounidenses mueren cada semana porque la atención que reciben no se corresponde con la atención que la ciencia médica nos indica que deberían recibir». [ 10 ]

Estados Unidos

Los estudios demuestran que las personas con diabetes deberían someterse a controles regulares de lípidos en sangre ; sin embargo, los pacientes en Chicago tienen un 50 % menos de probabilidades de recibir estas pruebas que los pacientes en Fort Lauderdale . Un paciente con cardiopatía en Bloomington, Indiana , tiene tres veces más probabilidades de someterse a una cirugía de bypass que un paciente similar en Albuquerque . En Miami , donde los servicios médicos son abundantes, Medicare paga más del doble por persona al año que en Minneapolis , sin diferencias perceptibles en la salud general ni en la esperanza de vida. [ 8 ]

Servicio Nacional de Salud de Inglaterra

En noviembre de 2010, el programa QIPP Right Care del Departamento de Salud publicó el primer Atlas de Variación en la Atención Médica del NHS, inspirado en el trabajo de Wennberg. [ 11 ] Los médicos seleccionaron 34 temas, por considerarlos importantes para su especialidad, que se clasificaron por área de atención primaria y, posteriormente, por organismo de contratación de servicios de salud. El Atlas se publicó para instar a los organismos de contratación a maximizar los resultados de salud y minimizar las desigualdades abordando la variación injustificada:

"La concienciación es el primer paso importante para identificar y abordar la variación injustificada; si se desconoce la existencia de variación, no puede tener lugar el debate sobre si es injustificada." [ 12 ] : 15

El atlas de 2010 reveló variaciones generalizadas en los resultados, la calidad, el coste y la actividad:

  • Una variación de dos veces entre las autoridades sanitarias estratégicas en la incidencia de amputaciones mayores por cada 1000 pacientes con diabetes tipo 2 registrada y una variación de cinco veces en el porcentaje de personas con diabetes que reciben los nueve procesos clave de atención recomendados por el NICE.
  • Una variación cuádruple en la tasa estandarizada directamente de admisiones electivas en personas diagnosticadas con epilepsia por cada 100.000 habitantes.
  • Una variación triple en el porcentaje de pacientes ingresados ​​en el hospital que pasan el 90% de su tiempo en una unidad de ictus.
  • Una variación cuádruple en los ingresos de urgencia por asma en niños y adultos jóvenes.
  • Una variación de seis veces en la provisión de reemplazo de cadera por cada 1000 personas necesitadas.
  • Una variación del doble en el gasto de hospitalización por cáncer por cada 1.000 habitantes.

En noviembre de 2011 se publicó un Atlas ampliado que analizaba la variación en 71 indicadores [ 13 ] , seguido de una serie de Atlas que profundizaban en temas específicos como la infancia y la juventud, la diabetes, la enfermedad renal y las enfermedades respiratorias. Otros Atlas se centran en temas como la enfermedad hepática, el diagnóstico, la donación de órganos y el trasplante [ 14 ] . La publicación de los atlas ha tenido una buena acogida en el NHS, entre grupos de pacientes y sociedades clínicas, así como en sistemas sanitarios de otros países [ 15 ] [ 16 ] .

En 2012, el Departamento de Salud publicó un mandato para la nueva Junta de Comisionamiento del NHS. En cuanto a la variación en la atención médica, el mandato encomendó a la junta la responsabilidad de "poner de relieve la variación" y "lograr avances significativos... en la reducción de la variación injustificada... El éxito se medirá no solo por el nivel promedio de mejora, sino también por el progreso en la reducción de las desigualdades en salud y la variación injustificada". [ 17 ] : 7, 13, 27

También se encontraron variaciones injustificadas en las tasas de COVID-19. En un estudio publicado en 2022 en el British Journal of Healthcare Management , [ 18 ] se halló una asociación significativa entre el desempleo prolongado y la probabilidad de muerte por COVID-19 en Inglaterra. Las áreas con mayor proporción de personas de origen negro, asiático y de minorías étnicas también tenían mayor probabilidad de presentar tasas más altas de hospitalizaciones y muertes por COVID-19.

Marco normativo para el personal de enfermería, partería y atención sanitaria, Inglaterra

En abril de 2016, Jane Cummings , Directora de Enfermería (CNO) de Inglaterra, lanzó un marco estratégico nacional para enfermeras, matronas y personal de atención en Inglaterra llamado Liderando el Cambio, Añadiendo Valor. [ 19 ] Este marco establece los 10 compromisos para enfermeras, matronas y personal de atención en Inglaterra para identificar y abordar la variación injustificada en la práctica de atención. El marco se basa en la estrategia anterior de la CNO 'Compasión en la Práctica' [ 20 ] e identifica el enfoque del personal de enfermería, partería y atención para cumplir con los objetivos triples de 'mejorar los resultados de salud, reducir la brecha de calidad de la atención y el uso eficaz de los recursos' tal como se establece en la Visión a Cinco Años del Departamento de Salud . [ 21 ] Las acciones para abordar la variación injustificada en la provisión de enfermería, partería y atención se sustentan en los valores de las 6 C de la Enfermería [ 22 ] y se está desarrollando un marco de habilidades y conocimientos para apoyar al personal en el cumplimiento de los 10 compromisos establecidos en el marco.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Gray, Muir (27-01-2017). " Atención sanitaria basada en el valor" . BMJ . 356 : j437. doi : 10.1136/bmj.j437 . ISSN 0959-8138 . PMID 28130219. S2CID 28359407 .   
  2. ↑ Wennberg, John E. (17 de marzo de 2011). "Es hora de abordar las variaciones injustificadas en la práctica" . BMJ . 342 d1513. doi : 10.1136/bmj.d1513 . ISSN 0959-8138 . PMID 21415111. S2CID 3579110 .   
  3. ↑ Berwick, Donald M. (2017-07-08). " Evitar el uso excesivo: la próxima frontera de la calidad" . The Lancet . 390 (10090): 102– 104. doi : 10.1016/S0140-6736(16)32570-3 . ISSN 0140-6736 . PMID 28077229. S2CID 20215238 .   
  4. ↑ Korenstein, Deborah; Chalmers, Kelsey; Srivastava, Divya; Saini, Vikas; Nagpal, Somil; Heath, Iona; Glasziou, Paul; Elshaug, Adam G.; Doust, Jenny (2017-07-08). "Evidencia de sobreuso de servicios médicos en todo el mundo" . The Lancet . 390 (10090): 156– 168. doi : 10.1016/S0140-6736(16)32585-5 . ISSN 0140-6736 . PMC 5708862. PMID 28077234 .   
  5. ↑ Variación injustificada. Diálogo sobre salud, healthdialog.com. Archivado el 11 de diciembre de 2007 en Wayback Machine .
  6. ↑ Wennberg, John (1 de febrero de 2008). "Comentario: Un agradecimiento especial a J. Alison Glover" . Revista Internacional de Epidemiología . 37 (1): 26–29 . doi : 10.1093/ije/dym262 . ISSN 0300-5771 . PMID 18245049 .  
  7. ↑ McCue, Michael T. (1 de febrero de 2003). "Restringiendo la variación" . Managed Healthcare Executive . Archivado del original el 18 de diciembre de 2007.
  8. 1 2 El Atlas de Atención Médica de Dartmouth, 1999.
  9. ↑ Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, et al. Las implicaciones de las variaciones regionales en el gasto de Medicare. Parte 1. Ann Intern Med. 2003; 138: 273-287.
  10. 1 2 Sipkoff, Martin (noviembre de 2003). "9 maneras de reducir la variación injustificada" . Managed Care Magazine . Archivado del original el 5 de diciembre de 2003.
  11. ↑ El Atlas de Variación en la Atención Sanitaria del NHS (PDF) (Informe). Noviembre de 2010. Consultado el 30 de septiembre de 2023 .
  12. ↑ El Atlas de Variación en la Atención Médica del NHS Archivado el 8 de diciembre de 2012 en Wayback Machine NHS, 2010
  13. ↑ El Atlas de Variación en la Atención Sanitaria del NHS (PDF) (Informe). Noviembre de 2011. Consultado el 30 de septiembre de 2023 .
  14. ↑ "Atlas de Variación" . Oficina para la Mejora de la Salud y las Disparidades . Consultado el 30 de septiembre de 2023 .
  15. ^ Hauge Pedersen, Marie; Breinholt Larsen, finlandés (25 de noviembre de 2015). Leer más en inglés sobre la variación en la atención sanitaria del NHS. Forbrugsvariationsprojektet - Delprojekt 4 (Informe) (en danés). Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Koncern Kvalitet, Región Midtjylland. ISBN 978-87-92400-71-0.
  16. ↑ DaSilva, Philip; Gray, JA Muir (noviembre de 2016). "Lecciones de inglés: ¿puede la publicación de un atlas de variación estimular el debate sobre la idoneidad de la atención?" (PDF) . Medical Journal of Australia . 205 (S10). doi : 10.5694/mja15.00896 . ISSN 0025-729X . 
  17. ↑ El mandato: Un mandato del Gobierno a la Junta de Comisionamiento del NHS: abril de 2013 a marzo de 2015 (PDF) (Informe). Departamento de Salud. Noviembre de 2013.
  18. ↑ Gharaibeh, Sara Abdul-Karim Qasim; Zarei, Mohammad Hossein (2022-04-02). "Variaciones socioeconómicas en las tasas de hospitalización y mortalidad por COVID-19 en Inglaterra" . British Journal of Healthcare Management . 28 (4): 1– 8. doi : 10.12968/bjhc.2022.0001 . ISSN 1358-0574 . S2CID 248192621 .  
  19. ↑ Marco de enfermería del NHS, mayo de 2016
  20. ↑ Compasión en la práctica NHS Diciembre de 2012
  21. ↑ Visión a cinco años del NHS, octubre de 2014
  22. ↑ "¿Cuáles son las 6 C de la enfermería?" . NursingNotes . 2015-11-05 . Consultado el 22-05-2021 .
  • Presentación sobre variación injustificada dhslides.org Dr. John Wennberg
  • La serie completa de Right Care Atlas está disponible para su descarga en formato PDF y como versión interactiva InstantAtlas en Right Care.
  • Phil DaSilva, codirector nacional de Right Care, conversa con Jack Wennberg sobre el Atlas del NHS.
  • Lista de lecturas esenciales de Right Care: Variaciones injustificadas en la atención sanitaria - con una introducción de Sir Muir Gray, septiembre de 2011.
  • Liderando el cambio, aportando valor: Un marco de trabajo para el personal de enfermería, partería y atención sanitaria.
  • Compasión en la práctica: personal de enfermería, partería y atención sanitaria: nuestra visión y estrategia.
  • Visión a cinco años del NHS

Publicaciones de noticias

  • El alto costo de la atención médica, Editorial del New York Times, 25 de noviembre de 2007
  • Estado de la salud en la nación, Maggie Mahar, Dartmouth Medicine, primavera de 2007.
  • Adivinanzas médicas: Desde la cirugía cardíaca hasta el tratamiento de la próstata, la industria médica sabe poco sobre qué tratamientos realmente funcionan, John Carey, Business Week, 29 de mayo de 2006.
  • Un estudio afirma que una menor atención médica podría ayudar a los enfermos crónicos, según Mary Jo Feldstein, del St. Louis Post Dispatch, 16 de mayo de 2006.
  • El dolor de espalda genera debate, Julie Appleby, USA Today, 17 de octubre de 2006.
  • Controlar la variación, Michael T. McCue, Managed Healthcare Executive, 1 de febrero de 2003
  • La atención médica varía ampliamente en los principales centros médicos: un estudio revela que la Universidad de Nueva York (NYU) y la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) utilizaron más servicios que la Clínica Mayo y la Universidad de California en San Francisco para pacientes similares. RON WINSLOW, Wall Street Journal, 16 de mayo de 2006 (se requiere suscripción).

Publicaciones académicas

  • Fisher, ES et al., Variaciones en la eficiencia longitudinal de los centros médicos académicos, Health Affairs, 7 de octubre de 2004
  • Modificación de variaciones injustificadas en la atención sanitaria: toma de decisiones compartida mediante herramientas de apoyo a la decisión del paciente: revisión de la evidencia científica sobre la toma de decisiones compartida , O'Connor, AM et al., Health Affairs, 7 de octubre de 2004.
  • Wennberg, JE et al., Uso de datos de reclamaciones de Medicare para monitorear el desempeño específico de los proveedores entre pacientes con enfermedades crónicas graves: los análisis de setenta y siete de los "mejores hospitales" de Estados Unidos documentan una amplia variación en la cantidad de atención brindada a pacientes con tres afecciones crónicas comunes , Health Affairs, 7 de octubre de 2004.
  • Fisher, ES et al., Las implicaciones de las variaciones regionales en el gasto de Medicare. Parte 1: El contenido, la calidad y la accesibilidad de la atención , The Annals of Internal Medicine, 2003; 138: 273-287.
  • Fisher, ES et al., Las implicaciones de las variaciones regionales en el gasto de Medicare. Parte 2: Resultados de salud y satisfacción con la atención , The Annals of Internal Medicine, 2003; 138: 288-298.
  • Wennberg, JE et al., Variaciones injustificadas en la prestación de atención médica: implicaciones para los centros médicos académicos , BMJ. 26 de octubre de 2002; 325(7370): 961–964.
  • Wennberg, JE, Geografía y el debate sobre la reforma de Medicare, JEWennberg, ES Fisher y JS Skinner, HealthAffairs, 13 de febrero de 2002.
  • Wennberg, JE et al., Uso de servicios hospitalarios y mortalidad entre beneficiarios de Medicare en Boston y New Haven . N Engl J Med 1989;321:116873.
  • Wennberg, JE et al., ¿ Están los servicios hospitalarios racionados en New Haven o sobreutilizados en Boston?, Lancet 1987;i:11858.
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