Terapia de ejercicios graduales

La terapia de ejercicio gradual ( GET , por sus siglas en inglés) es un programa de actividad física que comienza muy lentamente y aumenta gradualmente con el tiempo, concebido como tratamiento para la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC). La mayoría de los organismos de salud pública, incluidos los CDC y el NICE , la consideran ineficaz y su seguridad es cuestionada. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]} Sin embargo, la GET aún cuenta con el apoyo de una minoría de médicos y organizaciones.

Un programa de ejercicio gradual comienza con una evaluación por parte de un fisioterapeuta o fisiólogo del ejercicio de las capacidades actuales del paciente y la definición de objetivos. A continuación, el paciente comienza a ejercitarse a un nivel acorde a sus capacidades. El paciente y el terapeuta aumentan la duración de las sesiones, generalmente entre un 10 % y un 20 % cada 1 o 2 semanas, hasta que el paciente pueda realizar 30 minutos de ejercicio ligero cinco veces por semana. Posteriormente, se incrementa la intensidad si se desea. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

El ejercicio puede ser cualquier actividad que se pueda ajustar, como caminar, trotar , nadar o usar máquinas de ejercicio; estas actividades se pueden combinar para añadir variedad. Aumentar la intensidad puede ser más difícil que aumentar la duración, y se puede utilizar un monitor de frecuencia cardíaca para controlar la intensidad. Si el ejercicio agrava los síntomas del paciente , se le puede recomendar que interrumpa los aumentos hasta que los síntomas vuelvan a ser manejables. ^{[ 4 ] [ 5 ]} En otros casos, se espera que el paciente continúe con aumentos fijos de actividad independientemente del grado de malestar posterior al esfuerzo que experimente. ^{[ 7 ]}

Se les informa a los pacientes que si el ejercicio provoca síntomas, se trata de una respuesta típica al aumento de la actividad física, y no de un proceso patológico que cause daño permanente. Los efectos adversos pueden aumentar si el profesional no está familiarizado con el SFC o si el ejercicio no se incrementa adecuadamente. ^{[ 4 ]}

La GET se basa en el modelo desacreditado de que las personas con EM/SFC evitan el esfuerzo físico por temor a desencadenar síntomas como dolor y fatiga, lo que provoca descondicionamiento y un mayor empeoramiento de los síntomas. ^{[ 2 ] [ 8 ]} También se afirma que centrarse excesivamente en los síntomas y atribuir la enfermedad a factores biológicos perpetúa la enfermedad. ^{[ 8 ] [ 5 ]}

Este modelo carece de evidencia, contradice la experiencia del paciente y no tiene en cuenta la evidencia biológica de que el SFC/EM es una afección médica grave. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]} Además, los problemas de salud mental o el desacondicionamiento no causan el SFC/EM. ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

La terapia de ejercicio gradual se considera generalmente un estándar de atención ineficaz y obsoleto que puede empeorar la condición. ^{[ 2 ]} La GET no permite a los pacientes aumentar sus niveles de actividad (medidos objetivamente mediante actigrafía ) ^{[ 14 ]} ni regresar al trabajo. ^{[ 15 ]}

Los principales organismos de salud pública desaconsejan el GET. Los CDC dejaron de recomendar el GET en 2017, ^{[ 16 ]} y afirman que las personas con EM/SFC no toleran el ejercicio vigoroso. La guía de NICE de 2021 para EM/SFC eliminó el ejercicio gradual, que se recomendaba en la versión anterior de 2007, ^{[ 17 ]} y advierte contra "cualquier programa que... utilice incrementos fijos en la actividad física o el ejercicio, por ejemplo, la terapia de ejercicio gradual". ^{[ 18 ] [ 7 ]} Según NICE, los estudios sobre GET han sido de mala o muy mala calidad.

Dos departamentos regionales de salud, en el estado de Nueva York y Victoria , Australia, afirman que la GET es ineficaz y potencialmente peligrosa. ^{[ 12 ] [ 11 ]} Las recomendaciones de consenso de la Clínica Mayo para el tratamiento del EM/SFC también se oponen a la GET. ^{[ 2 ]}

Las organizaciones de pacientes con EM/SFC se oponen firmemente a la GET porque no están de acuerdo en que los problemas de salud mental sean la causa de su enfermedad y porque muchos pacientes informan anecdóticamente de daños debido a la GET. ^{[ 8 ]}

En 2015, el Real Colegio Australiano de Médicos Generales seguía apoyando el ejercicio gradual para el SFC. ^{[ 4 ]}

La investigación disponible sobre GET es de baja o muy baja calidad. ^{[ 7 ] [ 2 ]} Estos estudios generalmente tienen un seguimiento limitado de los efectos adversos, ^{[ 3 ] [ 2 ]} emplean definiciones obsoletas de EM/SFC que no requieren malestar post-esfuerzo, ^{[ 3 ]} y se basan en medidas de resultados subjetivas autoinformadas dentro de ensayos no ciegos, lo que los hace propensos a los efectos placebo. ^{[ 15 ]}

El estudio más grande sobre GET, el ensayo PACE de 2011 , informó que GET y la terapia cognitivo-conductual eran seguras y dieron como resultado la recuperación para el 22% de los participantes y la mejoría para el 60%. Desde entonces, ha habido un debate considerable sobre la validez de los resultados. Las medidas de resultado se modificaron a mitad del ensayo sin una justificación clara. ^{[ 19 ]} Cuando se volvieron a analizar los datos utilizando el protocolo original, la tasa de mejoría fue solo del 21%, y la recuperación fue de apenas el 4%. ^{[ 19 ]} Si bien los participantes del ensayo informaron una mejoría subjetiva, no hubo una mejoría clínicamente significativa en la condición física según la prueba de caminata de 6 minutos, un resultado objetivo. ^{[ 15 ]}

Una revisión de 2022 encargada por los CDC concluyó que la evidencia débil sugiere que el GET tiene beneficios "de pequeños a moderados", incluyendo reducción de la fatiga, disminución de la depresión y la ansiedad, y mejor sueño. Indicó que estos resultados tienen una relevancia incierta para las personas con EM/SFC grave, un diagnóstico según los criterios modernos, o malestar post-esfuerzo. Según la revisión, la evidencia limitada sugiere que el GET no es perjudicial, pero que la notificación de los efectos adversos fue "subóptima". ^{[ 20 ]}

Una revisión Cochrane de 2019 de 8 estudios concluyó que la GET "probablemente" reduce la fatiga, pero que la evidencia sobre la efectividad a largo plazo y los posibles daños es muy limitada. Los estudios analizados emplearon definiciones antiguas del SFC , por lo que los efectos en las cohortes de pacientes actuales pueden ser diferentes. ^{[ 6 ]} Un análisis independiente de los mismos estudios llegó a la conclusión opuesta basándose en la falta de fiabilidad de los resultados subjetivos en ensayos no enmascarados, la falta de mejoras objetivas en la aptitud física y el empleo, y el seguimiento insuficiente de los eventos adversos. ^{[ 15 ]}

La Asociación ME afirma que la GET provoca un empeoramiento en una fracción significativa de pacientes: entre el 30 % y el 50 % según los cuestionarios autoinformados por los pacientes. ^{[ 21 ]} Según las recomendaciones de Mayo Clinic Proceedings , entre el 54 % y el 74 % informaron haber sufrido daños. ^{[ 2 ]}

La terapia de ejercicio gradual también se ha probado en casos de COVID persistente ; un estudio retrospectivo mostró que la adherencia predijo los resultados, lo que implica cierta utilidad de la terapia de ejercicio gradual en este grupo de pacientes. ^{[ 22 ]}